Coagularea cu laser a retinei (RLC) este o metodă modernă de tratare a bolilor retinei și coroidei (coroidă) bazată pe deteriorarea termică de către un laser în domeniul vizibil sau în infraroșu apropiat. Fotocoagularea cu laser a retinei previne adesea dezlipirea retinei sau fixează retina după detașarea retinei, încetinește sau oprește scurgerea lichidului sub retină din coroidă și tratează leziunile vasculare retiniene. [unu]
În 1956, G. Meyer-Schvickerath a folosit pentru prima dată un coagulator cu arc cu xenon pentru fotocoagularea țesuturilor oculare.
În 1960, T. Maiman a creat primul laser rubin din lume, care a găsit ulterior o largă aplicație în oftalmologie, datorită posibilității de tratament neinvaziv al structurilor interne ale ochiului.
În 1970, H. Zweng a folosit pentru prima dată laserul argon cu lampă cu fantă în oftalmologie.
O descoperire importantă la începutul anilor 1990 a fost apariția unui laser Nd:YAG în stare solidă cu o dublare a frecvenței și o lungime de undă de 532 nm. Lungimea de undă de 532 nm a avut avantaje importante față de laserele cu argon. În primul rând, radiațiile de 532 nm au avut o siguranță mai mare atunci când sunt expuse la țesuturile din zona centrală a retinei - macula. În al doilea rând, tehnologia laser cu stare solidă a fost mai practică și mai compactă în comparație cu laserul cu argon [1] .
În 2001, a fost dezvoltată o nouă tehnică hardware pentru generarea de impulsuri laser scurte de microsecunde, care a făcut posibilă limitarea efectului termic în profunzime și reducerea încălzirii retinei exterioare. Această tehnică și-a găsit aplicarea în tratamentul subprag (nevătămător) al bolilor maculei (zona retinei responsabilă de vederea centrală). Efectul terapeutic al acestei expuneri este asigurat de fotostimularea epiteliului pigmentar și a stratului de coriocapilare, precum și de activarea factorilor biologici de restaurare intracelular beneficii și a citokinelor fără afectarea retinei și a vederii centrale. [unu]
În 2006, a fost pusă în producție prima unitate laser pentru oftalmologie cu poziționarea automată a impulsurilor laser pe baza oglinzilor de mare viteză și a unui set de șabloane. Laserul a fost numit PASCAL, de la PAttern SCAnning Laser, care se traduce prin „modele de scanare laser” [2] .
Următorul pas în dezvoltarea fotocoagulării automate cu laser a retinei a fost introducerea tehnologiei digitale de navigare a retinei în 2008: NAVILAS, de la Navigation Laser. Navigația retiniană a folosit aceleași oglinzi de mare viteză ca și tehnologia de scanare a modelelor, dar a inclus în plus fotografia retiniană, planificarea chirurgiei digitale și urmărirea continuă a poziției retinei în timpul intervenției chirurgicale pentru a asigura livrarea sigură și precisă a pulsului laser [1] [3] .
În 2019, tehnologia de navigație digitală a fost completată cu posibilitatea efectuării complet fără contact a procedurilor de coagulare a retinei cu laser [4] . Implementarea fără contact a procedurilor laser a redus și mai mult sentimentele negative ale pacientului și a redus riscul de contaminare încrucișată [1] [1] .
Cel mai adesea, fotocoagularea laser a retinei se realizează în regim ambulatoriu, dar poate fi efectuată și intraoperator în tratamentul chirurgical al dezlipirii retinei.
Fotocoagularea cu laser a retinei se poate realiza prin pupila (transpupilara), prin sclera (transsclerala) si cu ajutorul endosondelor laser.
Coagularea cu endolaser se efectuează în sala de operație pentru operația de dezlipire de retină. Folosește endosonde laser speciale care sunt introduse în cavitatea oculară a pacientului prin porturi chirurgicale, similare instrumentelor chirurgicale: canule, pensete sau vitreotom. Chirurgul folosește radiații laser pentru a „suda” retina înapoi la coroidă [5] .
Coagularea transsclerală se realizează, de regulă, cu lasere în domeniul infraroșu apropiat, cel mai adesea cu o lungime de undă de 810 nm. Gama de aproape IR este foarte penetrantă în comparație cu spectrul vizibil, astfel încât poate furniza energie mai eficient prin sclera. La efectuarea coagulării transsclerale se folosesc sonde chirurgicale pentru retinopexie) [5] .
Coagularea transpupilară a retinei în cele mai multe cazuri este utilizată în regim ambulatoriu, pentru a o efectua, laserul este instalat pe o lampă cu fantă, iar medicul folosește lentile de contact speciale pentru a fixa ochiul și pleoapele. Procedura poate dura de la câteva până la câteva zeci de minute, în funcție de cantitatea de intervenție și de experiența medicului. Atunci când efectuează coagularea transpupilară manuală, chirurgul direcționează manual fasciculul laser sau șablonul (în coagulare cu scanare model) către zonele afectate, încercând să evite zonele importante precum fovea și capul nervului optic [5] .
Coagularea transpupilară poate fi efectuată fără utilizarea unei lentile laser de contact.
Cu coagularea transpupilară navigațională NAVILAS, medicul nu trebuie să direcționeze manual fasciculul laser, deoarece laserul însuși îl poziționează în punctul potrivit, în conformitate cu planul de tratament, iar zonele importante sunt urmărite automat și protejate de loviturile laser [6] [ 7] .
Coagularea cu ajutorul unui oftalmoscop laser binocular este utilizată pentru pacienții imobilizați la pat și în tratamentul retinopatiei prematurității. Intervenția chirurgicală este adesea efectuată sub anestezie. Pacientul stă întins pe masa de operație, iar medicul, cu un oftalmoscop laser pe cap și folosind o lentilă specială fără contact, efectuează coagularea [5] .
Coagularea laser preventivă a retinei se realizează în prezența unor rupturi periferice și degenerescențe ale retinei care nu au tendință de autolimitare, combinate cu tracțiune vitreoretinală, cu o zonă de subțiere a retinei.
Citiri absolute:
Indicațiile relative sunt:
Indicațiile pentru coagularea cu laser după tipul de rețea din zona centrală a retinei sunt:
Indicația absolută pentru coagularea cu laser panretiniană a retinei (PRLKS) este:
Indicațiile relative pentru coagularea cu laser panretiniană a retinei (PRLKS) sunt:
Contraindicații pentru efectuarea coagulării panretiniene:
Se efectuează numai transpupilar pe o lampă cu fantă cu laser încorporat cu funcție de scanare a modelului. Sarcina tehnologiei de scanare a modelelor este de a accelera coagularea prin aplicarea mai multor impulsuri laser aproape simultan. Pentru aplicarea accelerată a impulsurilor laser, se utilizează un sistem pe oglinzi de mare viteză, o oglindă este responsabilă pentru poziția fasciculului laser de-a lungul axei X, cealaltă de-a lungul axei Y. Inițial, tehnologia a fost lansată pe piață de către compania americană OptiMedica.
Printre avantajele sistemelor laser de scanare tip model se numără: viteza, confortul pentru pacient, durerea redusă, expunerea la laser mai uniformă în comparație cu coagularea retinei cu un singur punct. Dezavantajele tehnologiei de scanare a modelelor: necesitatea de a utiliza o durată mai scurtă a pulsului, care are o bază de dovezi mai mică, sensibilitate la distorsiunile optice și mișcările pacientului.
Atunci când se efectuează fotocoagularea laser cu scanare tip model, chirurgul trebuie să fie conștient de faptul că utilizarea unei durate mai scurte a pulsului în comparație cu coagularea clasică cu laser duce la o scădere a difuziei axiale și laterale a căldurii. Acest efect pare a fi responsabil pentru reducerea senzației de durere, deoarece difuzia redusă a căldurii axiale duce la încălzirea limitată a terminațiilor nervoase dureroase din coroidă. În același timp, duce la modificări în evoluția coagulelor laser. Conform studiilor, coagularea efectuată la o expunere de 20 ms tinde să scadă în timp, în timp ce la o expunere de 100 ms tinde să se extindă. În acest sens, atunci când se efectuează coagularea prin scanare a modelului, se recomandă utilizarea unui diametru de spot mai mare, aplicarea mai densă a coagulelor laser și mai multe dintre ele [2] .
Conceptul de coagulare a retinei navigaționale se bazează pe ideea de planificare digitală preliminară a operațiunii: fotografiere - planificare - execuție - raport. În etapa de fotografiere, chirurgul face o fotografie preliminară a retinei pacientului, care servește drept bază pentru planificarea ulterioară a operației.
În timpul etapei de planificare, medicul poate importa imagini de la terți din alte dispozitive de diagnosticare, ceea ce permite o mai bună identificare a anomaliilor vasculare și a altor anomalii care necesită coagulare cu laser. În continuare, medicul evidențiază zonele de interdicție, care sunt urmărite de laser cu prioritate, aceste zone fiind blocate de expunerea la laser. În ultima etapă, medicul va evidenția zonele și zonele retinei care trebuie vizate cu un laser.
Următorul pas după planificare este faza de execuție. În timpul acesteia, sistemul poziționează automat fasciculul laser în acele zone care sunt evidențiate în plan și evită zonele blocate de expunerea la laser. Medicul controlează focalizarea laser, puterea radiației, durata pulsului și modul de modulare a radiației (micropuls sau continuu). Execuția fiecărui impuls laser are loc atunci când medicul apasă pedala, după care sistemul trece automat la secțiunea următoare. La sfârșitul operației se face o fotografie a rezultatului pentru control postoperator [8] .
Tehnologia de coagulare cu laser de navigație a făcut posibilă accelerarea suplimentară a operațiunii [9] , creșterea preciziei aplicării impulsurilor [6] [7] , creșterea eficienței și siguranței tratamentului cu laser [10] [11] [12] [ 13] , reduce numărul de ședințe de tratament cu laser necesare [ 14] , facilitează procedura pacientului, prin reducerea durerii [15] [16] . În același timp, tehnologia de navigație Navilas, spre deosebire de sistemele de scanare a tiparelor, are capacitatea de a utiliza orice durată a pulsului, ceea ce permite utilizarea celor mai solide protocoale de tratament clinic [17] .