Procesele imunopatologice sunt modificări patologice ale organelor sistemului imunitar și tulburări ale răspunsului imun.
Principalele forme de afectare a răspunsului imunitar sunt insuficiența ( imunodeficiența ) și severitatea excesivă ( alergia ).
Sistemul imunitar include organe și țesuturi în care are loc maturarea (diferențierea) limfocitelor T și B. Distingeți între organele primare și secundare ale sistemului imunitar.
I. Organe primare ale sistemului imunitar
II. Organe secundare ale sistemului imunitar
Structuri MALT
În organele primare ( centrale ) , are loc prima etapă de diferențiere a limfocitelor, înainte ca acestea să interacționeze cu antigenul ( etapa diferențierii independente de antigen ). În același timp, limfocitele T se maturizează în timus (după involuția timusului, epiteliul scuamos stratificat își preia rolul), limfocitele B - în măduva osoasă roșie.
Organele secundare ( periferice ) asigură maturarea ulterioară a limfocitelor T și B după interacțiunea lor cu antigenele ( etapa diferențierii dependente de antigen ). În ganglionii limfatici și în țesutul limfoid al splinei , atât limfocitele T, cât și limfocitele B se diferențiază. În structurile MALT și formațiunile limfoide facultative, în principal limfocitele B se maturizează, în structurile SALT - în principal limfocitele T.
MALT-structuri (MALT este o abreviere pentru țesutul limfoid asociat mucoasei în limba engleză ) - țesut limfoid al membranelor mucoase ale tractului digestiv, tractului respirator și genito-urinar, conjunctivă. Structurile MALT includ (1) amigdalele inelului Waldeer-Pirogov , (2) apendicele cecului, (3) peticele lui Peyer și (4) foliculi solitari.
Structurile SALT (SALT - din limba engleză skin-associated lymphoid tissue ) sunt grupuri mici de celule imunocompetente în jurul vaselor mici din straturile papilare și reticulare ale dermei.
Formațiunile limfoide facultative sunt numite structuri limfoide sub formă de foliculi solitari care apar numai în timpul proceselor patologice în acele organe în care țesutul limfoid este în mod normal absent. De exemplu, foliculii limfoizi se formează în tractul portal al ficatului în hepatita virală cronică C, în glanda tiroidă în tiroidita autoimună sau în mucoasa gastrică în helicobacterioză.
Timusul suferă atrofie fiziologică ( involuție în vârstă ). În acest caz, în primul rând, volumul țesutului limfoid al organului scade. Involuția timusului legată de vârstă începe la vârsta de 5-7 ani și se finalizează în principal de perioada pubertară (pubertate). Parenchimul timusului este înlocuit cu țesut adipos alb ( lipomatoză timică ). Cu toate acestea, mici fragmente ale parenchimului activ persistă de-a lungul vieții unei persoane. Funcția timusului în perioada postinvolutivă trece la țesuturile tegumentare căptușite cu epiteliu scuamos stratificat (piele, unele mucoase, în primul rând mucoasa bucală). O ilustrare clară a acestui lucru este modificările imunității în sindromul DiGeorge . Starea de imunodeficiență în această boală, cauzată de hipoplazia congenitală a timusului, persistă în primii cinci ani de viață ai unui copil. În anii următori, dacă pacientul nu moare din cauza manifestărilor de imunodeficiență, funcția sistemului imunitar este restabilită datorită faptului că celulele epiteliului scuamos stratificat (squamos) dobândesc capacitatea de a produce hormoni timici și, din această cauză, atrage precursorii limfocitelor T din măduva osoasă, asigurând maturarea acestora în țesuturile de acoperire.
În timus pot apărea o varietate de procese patologice: (1) inflamație (timita), (2) tumori benigne și maligne, (3) malformații. Cu toate acestea, cele mai importante sunt (4) leziunile dependente de glucocorticoizi - transformarea accidentală și hiperplazia asociată glucocorticoizilor .
Glucocorticoizii (hormonii zonei fasciculare a cortexului suprarenal) sunt factori de diferențiere (adică factori care promovează maturarea) pentru toate limfocitele, inclusiv limfocitele timice.
1. Hormonii glucocorticoizi în concentrație normală inhibă reproducerea (proliferarea) limfocitelor și promovează diferențierea acestora.
2. Cu o lipsă de glucocorticoizi ( insuficiență suprarenală cronică ), există o proliferare crescută a limfocitelor ( hiperplazia țesutului limfoid asociată cu glucocorticoizi ), dar maturizarea lor nu are loc. Ca urmare, se formează un număr mare de limfocite defecte funcțional, prin urmare, se dezvoltă o stare de imunodeficiență. Organele limfoide (timus, ganglioni limfatici, amigdale, splina etc.) cresc. O creștere semnificativă a timusului este desemnată prin termenul de timomegalie ; o creștere a tuturor grupelor de ganglioni limfatici se numește limfadenopatie generalizată .
3. Cu o concentrație mare de glucocorticoizi în organism, ceea ce este tipic pentru sindromul de suferință cronică , limfocitele sub influența acestor hormoni sunt distruse de apoptoză (un exces de glucocorticoizi activează programul de apoptoză în limfocite). Acest lucru reduce numărul de limfocite și, în consecință, volumul de țesut limfoid. Reducerea timusului este desemnată prin termenul de transformare accidentală (din latină accidentalis - accidentală). Acest proces a fost numit „accidental”, deoarece motivele nu erau clare. Sindromul de suferință cronică însoțește diferite boli grave (tumori maligne, boli infecțioase). Transformarea accidentală a timusului contribuie la dezvoltarea unei stări de imunodeficiență, agravând cursul deja sever al bolii de bază.
În funcție de perioada de ontogeneză în care se dezvoltă insuficiența suprarenală cronică, se disting două forme de hiperplazie a țesutului limfoid asociată cu glucocorticoizi: (1) congenitală ( diateza limfatico-hipoplazică , status thymico-limfatic ) și (2) dobândită . Forma congenitală se dezvoltă în perioada prenatală, forma dobândită se dezvoltă în ontogeneza postnatală.
Pentru diateza limfatico-hipoplazică , pe lângă hiperplazia dishormonală a țesutului limfoid, sunt caracteristice malformații ale organelor interne, în primul rând ale inimii, sub formă de hipoplazie. La astfel de pacienți, în cazurile de stres semnificativ asupra mecanismelor de protecție și adaptare (boală gravă, traumatisme, intervenții chirurgicale, activitate fizică intensă), poate apărea moartea subită . Cauza sa este o deficiență a hormonilor glucocorticoizi în organism, în urma căreia se dezvoltă colapsul vascular și șocul .
Schema de morfogeneză a transformării accidentale propusă de T. E. Ivanovskaya a devenit larg răspândită în anatomia patologică rusă. Primele patru etape ale transformării accidentale sunt reversibile.
Etapa 1 - hiperplazia moderată a timusului în faza acută a sindromului de stres.
Etapa 2 - delimfatizarea focală (moartea limfocitelor) a cortexului lobulului timic.
Etapa 3 - delimfatizarea totală a cortexului ( etapa de inversare a stratului ). Limfocitele timice din medular predomină cantitativ peste timocitele cortexului, iar în secțiunile de țesut colorate cu hematoxilină și eozină devine mai închisă decât cea corticală (în condiții normale, invers).
Stadiul 4 - delimfatizarea totală a lobulilor timici (atât corticali cât și medular) și moartea celulelor epiteliale timice ( stadiul corpurilor gigantice ale lui Hassal ). În acest stadiu, corpurile lui Hassall, localizate în mod normal doar în medular, apar în întregul lobul, inclusiv în cortex. Sunt multe, sunt de diferite dimensiuni (polimorfismul corpurilor lui Hassall), unele dintre corpuri sunt puternic mărite (corpuri gigantice). Practic, corpurile lui Hassall sunt formate din detritus (celule epiteliale distruse), în timp ce în mod normal sunt formate din celule epiteliale keratinizate.
Etapa 5 - modificări atrofice ireversibile ale timusului.
Alergia ( reacții de hipersensibilitate ) este o manifestare a unui răspuns imun prea pronunțat. Antigenul care provoacă o alergie se numește alergen .
Reacțiile alergice sunt clasificate după cum urmează:
I. Natura alergenului
II. Viteza de dezvoltare a schimbărilor
Variante speciale de alergii de tip întârziat:
III. Mecanismul dezvoltării alergiei (S. Sell, 1978)
În funcție de natura alergenului, există reacții la exoalergeni, autoalergie și reacția grefă-versus-gazdă.
1. Alergie la antigeni externi (exoalergeni). Bolile care se dezvoltă în acest caz se numesc alergii exogene (de exemplu, astm bronșic alergic, febra fânului).
2. Autoalergie - alergie la auto-antigene (self antigens ) . Bolile bazate pe autoalergie sunt numite autoimune .
3. Reacția grefă-versus-gazdă (GVHD) este agresiunea factorilor imuni conținuți în transplant împotriva organelor și țesuturilor primitorului. GVHD se dezvoltă adesea în timpul transplantului de măduvă osoasă, este însoțită de afectarea diferitelor organe și poate duce la moartea pacientului. Există trei forme de GVHD: (1) adult ( boală omoloagă ), (2) copilărie ( boala runt ) și (3) perinatal ( sindromul Omenn ).
În funcție de rata de dezvoltare a schimbărilor, se disting reacțiile de tip imediat, întârziat și întârziat.
1. Alergia de tip imediat ( reacții de hipersensibilitate de tip imediat , reacții ANT , HNT ) se dezvoltă de obicei în câteva minute. Modificările tisulare sunt descrise prin termenul de inflamație imună acută ( alergică ) .
2. Alergie de tip întârziat (târzie). Reacțiile de tip tardiv se formează în decurs de 1-6 ore.
3. Alergiile de tip întârziat ( reacții de hipersensibilitate de tip întârziat , AZT , reacții HRT ) se dezvoltă după cel puțin 24 de ore. Modificările tisulare sunt denumite inflamații imune cronice ( alergice ) .
Variante speciale ale alergiei de tip întârziat sunt reacțiile imunității la transplant, reacțiile de tip tuberculină și hipersensibilitatea de contact.
1. Reacțiile imunității la transplant mai sunt numite și reacții de respingere a transplantului sau reacții gazdă versus-grefă (HCPT). Examenul microscopic evidențiază două tipuri de modificări ale grefei: (1) o reacție inflamatorie productivă (infiltrat limfohistiocitar) și (2) modificări alterative ale celulelor grefei până la moartea acestora. Sunt caracteristice contacte strânse între celulele infiltratului și celulele țesutului transplantat.
2. Reacțiile de tip tuberculină se dezvoltă cu teste alergice cutanate , cu ajutorul cărora puteți diagnostica severitatea răspunsului imun la un anumit antigen (de exemplu, teste cu tuberculină , brucellină și alte medicamente antigenice).
3. Hipersensibilitate de contact - o reacție de tip întârziat la punctul de contact al țesutului tegumentar (piele, mucoasă) și alergenul. Această formă de alergie stă la baza bolilor cum ar fi dermatita alergică de contact , cheilita alergică de contact și stomatita alergică de contact .
Potrivit lui S. Sell ( 1978 ), se disting șase tipuri de reacții alergice. Reacțiile de tip VI (inflamația granulomatoasă) sunt considerate în mod tradițional drept manifestări ale inflamației productive.
1. Reacții de tip I ( reacții reaginoase , reacții dependente de IgE ) - reacții alergice care se dezvoltă sub influența IgE ( reagins ). În acest caz, are loc degranularea mastocitelor (labrocite, bazofile tisulare), provocând apariția (1) edemului, (2) abundenței de microvase și (3) bronhospasmului. De obicei, necroza nu se dezvoltă. Prezența a numeroase granulocite eozinofile în țesut este caracteristică. Există două forme de reacții de reagină - anafilactice și atopice . O reacție anafilactică ( șoc anafilactic ) în anumite condiții se poate dezvolta la fiecare persoană. În schimb, atopia nu apare la toți oamenii, ci doar la indivizii predispuși. Reacțiile atopice stau la baza unor boli precum formele alergice de urticarie și edem Quincke, febra fânului (rinosinusopatie alergică), astmul bronșic atopic (neinfecțios-alergic), neurodermatita difuză, diateza atopică (diateza exudativ-catarală).
2. Reacții de tip II ( reacții citotoxice umorale ) - reacții alergice, în timpul cărora celulele țintă sunt afectate sub acțiunea factorilor imunitari umorali (imunoglobuline). Exemple tipice de reacții de tip II sunt interacțiunea „factorului reumatoid” (IgM la IgG fragmente FC în artrita reumatoidă) și „factorului lupus” (anticorpi antinucleari în lupusul eritematos sistemic) cu celulele corpului.
3. Reacții de tip III ( reacții imunocomplexe ) - leziuni tisulare care se dezvoltă sub influența unui exces de complexe imune complete circulante. Complexele imune complete sunt formate dintr-un antigen, anticorpi la acesta și proteine din complement. Principala manifestare a reacțiilor imunocomplex este vasculita imunocomplex . Cel mai adesea, capilarele glomerulilor renali sunt implicate în proces ( glomerulonefrită imunocomplex ). Inflamația complexului imun este caracterizată printr-o combinație de reacții alterative și exudative. Modificările alterative se manifestă, de regulă, prin necroza fibrinoidă a pereților vaselor de sânge și a țesutului perivascular. Formarea tipică a exudatului fibrinos și hemoragic.
4. Reacții de tip IV ( reacții citotoxice celulare ) - reacții alergice în care celulele țintă sunt distruse sub influența celulelor ucigașe - limfocite T citotoxice și celule K. Limfocitele T ucigașe distrug doar acele celule la a căror antigene de suprafață sunt sensibilizate. Celulele K ("limfocite B ucigașe") distrug celulele țintă acoperite cu anticorpi ( citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi ).
5. Reacții de tip V ( reacții alergice ale autoanticorpilor ) - o modificare (pierdere sau creștere) a activității moleculelor de proteine sub influența autoanticorpilor. De exemplu, autoanticorpii la insulină sau receptorii de insulină ai celulelor le inactivează (neutralizează), ceea ce poate duce la dezvoltarea diabetului zaharat. Autoanticorpii împotriva tirocitelor foliculare, dimpotrivă, stimulează aceste celule prin receptori citolemici speciali și cresc producția lor de hormoni tiroidieni, care este cauza tireotoxicozei. Prin urmare, reacțiile de tip V pot fi împărțite în două variante: (1) reacții de neutralizare (inactivare) și (2) reacții de stimulare a activității proteinelor corpului.
Autoimunizarea ( răspunsul autoimun ) este un răspuns imun la auto-antigenele. Există (1) autoimunizări fiziologice (neînsoțite de leziuni tisulare) și (2) autoimunizări patologice ( autoalergie ), în care apar afectarea acelor structuri tisulare împotriva cărora este îndreptat răspunsul autoimun. Deteriorarea semnificativă a țesutului oricărui organ duce la dezvoltarea eșecului său funcțional. Deci, cu tiroidita autoimună , se formează hipotiroidismul (producție insuficientă de hormoni tiroidieni), cu agranulocitoză autoimună , se dezvoltă leucopenia ca urmare a distrugerii granulocitelor neutrofile ale sângelui în timpul răspunsului autoimun. Există două tipuri de factori autoimuni: (1) factori de autoimunitate celulară (limfocite ucigașe, în primul rând celule T ucigașe autosensibilizate) și (2) factori de răspuns autoimun umoral ( autoanticorpi ). Rolul principal în dezvoltarea leziunilor tisulare este jucat de factorii autoimuni celulari.
Patru mecanisme principale joacă un rol în dezvoltarea autoimunizării patologice: (1) modificarea autoantigenului normal (modificarea structurii autoantigenului), (2) sechestrarea autoantigenului din țesutul organului trans-barieră (ieșirea din elementele tisulare ale organelor trans-barierei dincolo de bariera histohematică atunci când aceasta este deteriorată), (3) mimica antigenică (asemănarea epitopilor autoantigenilor și exoantigenilor, ca urmare a căreia răspunsul imun la un antigen extern este însoțit de o încrucișare -reacție la un autoantigen similar) și (4) o deficiență a celulelor supresoare.
Bolile autoimune sunt boli în care autoalergia este veriga principală în patogeneză. Există trei grupe de boli autoimune: boli autoimune specifice de organ, nespecifice de organ și boli autoimune de tip intermediar. În bolile autoimune, în organul afectat se formează un infiltrat limfocitar sau limfoplasmocitar.
1. Bolile autoimune specifice organelor se dezvoltă ca urmare a leziunii barierelor histohematice și sunt caracterizate printr-o leziune primară a oricărui organ trans-barieră (de exemplu, glanda tiroidă cu tiroidita Hashimoto , timusul cu timita autoimună ).
2. Bolile autoimune nespecifice de organe se disting prin implicarea primară a multor organe în proces. În același timp, în unele cazuri, se formează o leziune autoimună în țesuturile conjunctive ( boli difuze ale țesutului conjunctiv ), în altele - în pereții vaselor de sânge ( vasculită sistemică ). Bolile difuze ale țesutului conjunctiv includ artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia sistemică, polimiozita (dermatomiozita), spondilita anchilozantă (spondilita anchilozantă). Dintre vasculitele sistemice , cele mai frecvente sunt poliarterita nodulară (periarterita nodulară), aortoarterita nespecifică Takayasu, arterita temporală Horton, granulomatoza Wegener. Mecanismul de conducere pentru dezvoltarea autoimunizării patologice în aceste boli este funcția insuficientă a celulelor supresoare.
3. Majoritatea bolilor autoimune de tip intermediar se bazează pe reacții alergice ale autoanticorpilor (reacții alergice de tip V).
De bolile autoimune, este necesar să se distingă bolile pseudo-autoimune (boli cu tulburări autoimune), în care răspunsul autoimun emergent nu este un factor principal în patogeneză. O boală pseudo-autoimună tipică este reumatismul , afectarea tisulară în care se datorează în primul rând acțiunii factorilor de agresiune Streptococcus pyogenes , iar autoimunizarea patologică are o contribuție mai puțin semnificativă la dezvoltarea bolii.
Stările de imunodeficiență ( imunodeficiențe ) sunt modificări patologice caracterizate printr-o insuficiență a răspunsului imun. Ele reprezintă fundalul dezvoltării (1) proceselor infecțioase ( infecții oportuniste ), (2) tumorilor maligne și (3) a unor boli autoimune (cu lipsa imunității celulare umorale și intacte).
Imunodeficiențele primare sunt ereditare și dobândite în stările de imunodeficiență prenatală. Acestea includ (1) deficiențe primare ale imunității celulare (de exemplu, sindromul DiGeorge - hipoplazia timusului), (2) deficiențe primare ale imunității umorale (de exemplu, sindromul Bruton - absența completă a imunoglobulinelor), (3) deficiențe primare combinate , în care deficiența dezvoltă atât imunitatea celulară, cât și umorală (de exemplu, ataxie-telangiectazie Louis-Bar ), (4) defecte primare ale fagocitelor și (5) deficiențe de proteine ale complementului .
Imunodeficiențele secundare sunt stări de imunodeficiență care se dezvoltă în ontogeneza postnatală.
Acestea includ următoarele forme de imunodeficiență:
1. Imunodeficiență în suferință cronică. Stresul intens prelungit (sindromul de suferință cronică) este însoțit de o creștere a conținutului de hormoni glucocorticoizi din organism , care în concentrații mari au un efect imunosupresor.
2. Imunodeficiențe nozogene. Nosogenice (din greaca nosos - boala) sunt numite imunodeficiente, a caror dezvoltare este asociata cu orice boala grava. Cel mai adesea, o imunodeficiență secundară pronunțată se formează cu infecții virale (de exemplu, cu infecție cu HIV sau rujeolă), precum și cu neoplasme maligne.
3. Imunodeficiențe iatrogene. Imunodeficiențele iatrogenice (induse de tratament) apar, de regulă, odată cu administrarea de citostatice și utilizarea pe termen lung a preparatelor cu hormoni glucocorticoizi ( imunodeficiența medicamentoasă ). În unele cazuri, imunodeficiența se poate datora terapiei cu radiații ( imunodeficiența radiogenă ), atunci când cantități semnificative de țesut sunt expuse la radiații. Imunodeficiențele iatrogenice includ imunodeficiența postoperatorie la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală cu traumatisme tisulare chirurgicale masive și au fost operați sub anestezie generală. Vârful imunodeficienței postoperatorii apare la 2-3 zile după intervenție chirurgicală. Imunodeficiența postoperatorie explică creșterea frecvenței infecțiilor oportuniste și nosocomiale în această perioadă, în primul rând pneumonia postoperatorie.
4. Imunodeficiența legată de vârstă. Imunodeficiența legată de vârstă este cauzată de îmbătrânirea organismului.
5. Imunodeficiențe alimentare. Imunodeficiențele nutriționale duc la lipsa de proteine , vitamine și oligoelemente din alimente. Dintre oligoelemente, zincul și cobaltul sunt cele mai importante pentru funcționarea normală a sistemului imunitar .
6. Imunodeficiența gravidă fiziologică. În timpul sarcinii, sub influența hormonului placentar gonadotropinei corionice , apare o stare de imunodeficiență fiziologică. Gonadotropina corionică începe să fie secretată de celulele trofoblastice din a 8-a zi de sarcină. Imunodeficiența în timpul sarcinii este necesară pentru purtarea normală a fătului, deoarece ovulul fetal este străin de corpul mamei. În cursul patologic al sarcinii, se formează un răspuns imun la antigenele ovulului fetal și se dezvoltă o reacție de respingere. Respingerea acută se manifestă prin avort spontan (cu o vârstă gestațională de până la 28 de săptămâni) sau naștere prematură (cu o perioadă de gestație mai mare de 28 de săptămâni). Respingerea prelungită a ovulului fetal se caracterizează prin afectarea imunocomplexului organelor interne, în primul rând rinichilor, și se numește preeclampsie sau toxicoză tardivă a sarcinii .