| Diastaza dreptului abdominal | |
|---|---|
| ICD-10 | M62.0 _ |
| ICD-9 | 728,84 |
| Medline Plus | 001602 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Diastaza mușchilor drepti abdominali este o divergență a marginilor interioare ale acestor mușchi pe o distanță mai mare de 27 mm la nivelul ombilicului [1] , sau mai mult de 22 mm la un nivel de 3 cm deasupra buricului [2] ] din cauza slăbirii și întinderii liniei albe a abdomenului . Termenul „diastasis” provine din cuvântul grecesc διάστασις [K 1] , care înseamnă „divergență”.
Muschii drepti abdominali sunt doi muschi verticali situati intre arcul costal si osul pubian. Mușchii drepti și stângi sunt interconectați prin așa-numita linie albă - o membrană subțire și puternică a tendonului de culoare albă (de aceea este numită „linia albă”). Culoarea albă îi conferă o cantitate mare de proteine de colagen fibrilare (fibroase) durabile și absența fibrelor musculare. Linia albă are cea mai mare lățime în partea superioară și se îngustează treptat în jos, unde la unii oameni poate chiar să lipsească sub buric, în timp ce mușchii drepti și stângi pot fi în contact strâns unul cu celălalt. Potrivit lui G. Beer, lățimea normală a liniei albe la nivelul procesului xifoid este de până la 15 mm, la nivelul de 3 cm deasupra buricului până la 22 mm și la nivelul de 2 cm sub ombilic. până la 16 mm [2] .
În regiunea ombilicală, linia albă are o gaură rotunjită cu un diametru de până la 10 mm în normă. Prin acest inel trec vase mari în perioada embrionară, care sunt șterse după naștere. Inelul ombilical este închis de o fascie ombilicală (membrană de țesut conjunctiv) destul de subțire [3] . Dacă inelul ombilical este întins cu mai mult de 10 mm, există riscul de a dezvolta o hernie ombilicală .
Sub diastază înțelegeți slăbirea și subțierea liniei albe, atunci când încetează să țină mușchii drepti abdominali în poziția corectă și încep să diverge în lateral. Diastaza de 20 mm sau mai mult este recunoscută ca fiind semnificativă clinic [4] .
Diastaza mușchilor drepti apare la trei categorii de pacienți.
La bărbați, diastaza este asociată cu vârsta înaintată, fluctuațiile de greutate, ridicarea greutăților, un stil de viață complet sedentar, slăbiciune ereditară a mușchilor abdominali, distensie abdominală cronică sau recurentă și afecțiuni care pot cauza presiune intraabdominală ridicată. Diastaza apare și la bărbații infectați cu HIV cu lipodistrofie [4] .
Cea mai frecventă în practica clinică este diastaza asociată cu sarcina. Majoritatea femeilor au o astfel de diastază în al treilea trimestru de sarcină, este tranzitorie (temporar), iar în majoritatea cazurilor se rezolvă de la sine în primul an după naștere. Cu toate acestea, în aproximativ 30% dintre acestea, diastaza postpartum a mușchilor drepti persistă permanent [5] .
Astfel, în această problemă, diastaza postpartum la femei este, fără îndoială, dominantă și de cea mai mare importanță practică.
Dezvoltarea diastazei mușchilor drepti pe măsură ce sarcina progresează este un fenomen natural și aproape fiziologic. Conform literaturii de specialitate, în al treilea trimestru de sarcină, diastaza mușchilor drepti apare în 66% până la 100% din cazuri [6] [7] . O creștere a volumului uterului gravid duce la o creștere a presiunii intraabdominale și la întinderea peretelui abdominal anterior. În plus, dezvoltarea diastazei este facilitată de o scădere a puterii colagenului țesutului conjunctiv ca urmare a modificărilor fiziologice din corpul unei femei gravide. Faptul este că în timpul sarcinii în corpul unei femei, producția de hormon relaxină crește brusc [8] . Funcția biologică a acestui hormon este de a inhiba sinteza colagenului și de a stimula descompunerea acestuia. După cum știți, baza rezistenței țesutului conjunctiv este colagenul. În consecință, o scădere a cantității de colagen din țesuturi este necesară pentru a pregăti nașterea pentru a asigura întinderea maximă a canalului de naștere. Dar acțiunea relaxinei nu se limitează la țesuturile de colagen ale canalului de naștere, ea are un efect general asupra organismului [9] , inclusiv asupra țesuturilor peretelui abdominal anterior.
S-a evidențiat o corelație directă între diastaza și prezența unor caracteristici precum vârsta femeii, obezitatea , operația cezariană , sarcina multiplă , macrosomia fetală (făt mare), prezența mușchilor flosci, polihidramnios (producția în exces de lichid amniotic ), precum precum și numărul sarcinilor anterioare [10 ] .
S-a demonstrat că marginile mușchilor drepti încep să diverge în lateral, începând din a 14-a săptămână de sarcină, iar acest proces continuă până în momentul nașterii [11] . Reducerea diastazei începe imediat după naștere, și continuă într-un ritm rapid până la 2 luni, după care acest proces de recuperare încetinește foarte mult [12] . Dacă diastaza există de un an sau mai mult, nu se poate aștepta auto-vindecarea naturală.
În prezent, cele mai cunoscute sunt două clasificări ale diastazei mușchilor drepti abdominali: clasificarea lui R.P. Askerkhanov și clasificarea lui F. Nahas.
Clasificarea lui R.P. Askerkhanov [13] se referă la 1962 și se bazează pe măsurarea lățimii diastazei:
F. Nahas a elaborat o clasificare generală a slăbiciunii aponevrotice musculare și a proeminențelor peretelui abdominal anterior. El clasifică diastaza postpartum izolată a mușchilor drepti ca tip A.
| Tipul deformarii | Manifestari clinice | Corectia chirurgicala |
|---|---|---|
| Tip A | diastaza postpartum izolata dreptului abdominal | cusătura mușchilor drepti |
| Tip B | relaxarea peretelui abdominal lateral si inferior | plicatura suplimentara a aponevrozei muschiului oblic extern al abdomenului |
| Tip C | legătura prea laterală a mușchilor drepti cu arcul costal | convergența mușchilor drepti |
| Tip D | combinație de diastază recti cu o talie proastă | sutura muschilor drepti, transpunerea si plicatura muschiului oblic extern |
În ciuda absenței unui rol decisiv al măsurătorilor în diagnosticul și alegerea tacticilor pentru tratamentul diastazei, multe studii au fost dedicate studiului acestei probleme. În majoritatea cazurilor, divergența maximă a marginilor mușchilor nu depășește 5 cm [16] . Cu toate acestea, uneori diastaza poate atinge grade extreme de severitate [K 2] [K 3] .
La măsurarea divergenței mușchilor drepti abdominali, aceștia sunt inițial ghidați de date privind parametrii normali ai liniei albe. Deci, conform lui Rath [17] , lățimea normală a liniei albe este următoarea:
Sub 45 de ani:
Peste 45 de ani:
Un alt studiu binecunoscut, care a studiat lățimea normală a liniei albe, aparține cercetătorilor din Elveția: Gertrude Beer și colab. Potrivit acestora [2] , lățimea liniei albe la nivelul procesului xifoid este în mod normal de până la 15 mm, la nivelul de 3 cm deasupra buricului până la 22 mm și la nivelul de 2 cm sub nivelul buric până la 16 mm.
Există diferite abordări pentru diagnosticarea diastazei. În cele mai multe cazuri, diagnosticul poate fi pus clinic fără a recurge la metode instrumentale suplimentare. În acest caz, inspecția, palparea și măsurătorile simple sunt suficiente. Uneori, mai ales în scopuri științifice, sunt utilizate metode instrumentale și hardware suplimentare, precum ultrasunetele (ultrasunetele) sau CT (tomografia computerizată).
Examinarea în poziție în picioare face posibilă observarea diastazei în cazuri luminoase, când o femeie nu are grăsime subcutanată, iar mușchii ei sunt bine dezvoltați. În acest caz, diastaza este determinată vizual sub forma unui defect vertical între mușchii drepti. În cazul în care pacientul tensionează presa abdominală, în zona diastazei se observă o proeminență longitudinală în formă de chilă. O astfel de proeminență poate fi observată în mod deosebit dacă pacientului i se cere să își ridice capul și picioarele în decubit dorsal [K 4] .
Prin palpare, puteți simți marginile interioare ale mușchilor, puteți determina defectul vertical dintre ele și, dacă este necesar, puteți măsura chiar lățimea defectului cu o riglă.
Examinarea cu ultrasunete poate fi necesară în unele cazuri, de exemplu, dacă pacientul este supraponderal, când examinarea și palparea nu oferă o imagine clară fără ambiguitate. Ecografia vede clar straturile peretelui abdominal anterior și vă permite să măsurați cu precizie lățimea diastazei la diferite niveluri.
CT este utilizat în diagnosticul diastazei extrem de rar, în principal în cercetarea științifică.
Cursul diastazei este favorabil și nu dă complicații grave care pot amenința viața. Cu toate acestea, destul de des există tulburări funcționale care sunt rezultatul diastazei.
Faptul este că mușchii abdominali oferă stabilitate dinamică și control al coloanei vertebrale. În acest sens, ele funcționează ca un singur sistem funcțional. Atunci când mușchii dreptului abdominal nu sunt conectați corespunzător între ei prin aponevroza liniei albe, ei nu se pot contracta eficient. Mușchii membrelor în munca lor se bazează, printre altele, pe presiunea intraabdominală creată de presa abdominală. În prezența diastazei, mușchii lucrează necoordonat. În același timp, pentru a efectua o activitate fizică zilnică, organismul este obligat să redistribuie încărcătura asupra altor departamente, de exemplu, pe spate. În acest sens, pot apărea probleme precum [18] :
În plus, din tulburări funcționale suplimentare, se poate observa și apariția constipației.
Trebuie avut în vedere că diastaza mușchilor drepti abdominali nu este o hernie [19] [20] . Principala diferență dintre diastază și hernie este că la diastaza simplă nu există defecte (găuri) în linia albă. Linia albă poate fi întinsă, subțiată, dar nu există găuri în ea. În același timp, cu o hernie, există neapărat un defect (gaură) în linia albă. Prin această gaură de sub piele, organele cavității abdominale pot ieși.
În cazul în care diastaza mușchilor drepti este combinată cu o hernie, atunci există un defect herniar în linia albă întinsă, slăbită (vezi figura). Cel mai adesea, o hernie ombilicală este combinată cu diastaza [K 5] . Prezența unei hernie este o indicație suplimentară pentru intervenție chirurgicală, deoarece nu există nicio șansă de autovindecare cu o hernie. Intervenția chirurgicală pentru diastază îndepărtează simultan herniile ombilicale și alte hernii însoțitoare [21] .
În ciuda literaturii medicale extinse cu privire la problema diastazei, nu există o unitate de opinii în această problemă.
O serie de studii (nerandomizate) concluzionează că exercițiile fizice sunt eficiente în reducerea distanței dintre mușchii drepti. [23] [24] [25] [26] [27] [28] .
Alți autori au ajuns la concluzia că terapia cu efort pentru diastază nu dă rezultate satisfăcătoare. Astfel, într-un studiu al lui Emanuelson P. et al [29] s-a dovedit că 87% dintre pacienți au fost nemulțumiți de rezultatul programului de terapie cu exerciții fizice pentru tratamentul diastazei, iar după finalizarea acestui program, au decis să recurgă la tratament chirurgical. Mai mult, studii calitative (adică studii randomizate controlate efectuate conform standardelor biomedicale stricte) au concluzionat că nu există nici un efect al exercițiului asupra diastazei dreptului [30] .
Chiar și printre susținătorii exercițiilor de fizioterapie nu există un punct de vedere comun asupra problemei, ei nu au putut elabora un protocol general acceptat pentru utilizarea exercițiilor de fizioterapie pentru diastază. Nu este clar care exerciții pot fi considerate eficiente. Cele mai frecvent utilizate exerciții vizează antrenarea abdomenului (care vizează mușchii drepti și transversali), elaborând tehnica corectă de mișcare și ridicare de greutăți. Se acordă multă atenție antrenamentului mușchilor transversali (Pilates, antrenament funcțional, tehnica Tupler și utilizarea bandajelor și benzilor), Antrenamentul nobil (folosind ținerea manuală a mușchilor drepti în poziția corectă pe fondul fizic. activitate). O serie de autori recomandă evitarea exercițiilor care vizează direct mușchii drepti și evitarea oricărui stres accidental asupra acestor mușchi, cum ar fi ridicarea picioarelor în decubit, ridicarea greutății sau tusea severă [23] [24] .
Astfel, punctul de vedere exprimat de DR Benjamin și de coautori ar trebui considerat cel mai echilibrat. Pe baza unui studiu al datelor ample din literatură, ei au ajuns la concluzia că educația fizică poate sau nu ajuta la diastaza [31] .
În plus, există două programe comerciale populare pentru terapia cu exerciții pentru diastază:
În cazul în care a trecut 1 an sau mai mult de la naștere, diastaza nu va dispărea. În acest caz, intervenția chirurgicală este singura modalitate de a rezolva problema. În prezența unei hernii ombilicale asociate cu diastază [K 8] , operația este din nou singura opțiune.
Operația poate fi efectuată dacă:
Toate operațiile pentru diastază sunt împărțite în 2 grupuri mari:
Intervenția chirurgicală prin incizie se face în prezent numai în prezența laxității și a excesului de piele, atunci când un astfel de exces este planificat să fie îndepărtat. Operația prin incizie în cazurile în care îndepărtarea excesului de piele nu este necesară este învechită, deoarece nu este optimă din punct de vedere cosmetic (acest lucru este valabil mai ales pentru inciziile verticale de-a lungul liniei mediane - vezi foto).
În cazurile în care există flacabilitate și exces de piele, îndepărtarea pielii „în plus” este combinată cu eliminarea diastazei. Această operație combinată se numește „ abdominoplastie ”. Incizia pielii in timpul acestei operatii poate fi facuta in functie de situatia specifica, cel mai adesea se face o incizie orizontala deasupra uterului de-a lungul „liniei bikini”. În același timp, eliminarea diastazei se face întotdeauna în același mod - în direcția verticală, prin cusarea marginilor mușchilor drepti. În cazurile în care pacientul are o hernie concomitentă, hernia este îndepărtată simultan.
Aceste operatii se fac fara a face o incizie (prin intepaturi) sau printr-o incizie de lungime minima. Toate acțiunile sunt controlate pe ecranul monitorului, unde imaginea este transmisă de la camera video medicală. Desigur, operația fără incizie este mult mai benefică din punct de vedere cosmetic (vezi figura). În plus, un factor important este reducerea semnificativă a incidenței complicațiilor comparativ cu operația deschisă prin incizie [33] .
Operațiile endoscopice sunt posibile atât prin simpla sutură a marginilor mușchilor drepti [K 10] , cât și prin instalarea suplimentară a unei plase de hernie pe punctele potențial slabe [K 11] .