Limfomul mediastinal primar cu celule B mari (PMBL) se referă la tumorile extraganglionare primare și provine din celulele B ale timusului medular.
Limfomul difuz cu celule B mari (DLBCL) este un grup heterogen de tumori limfatice cu diferite manifestări clinice, morfologice, imunofenotipice, citogenetice și răspunsuri diferite la terapie. Substratul tumorii sunt celule limfoide B mari, cu atipism și polimorfism pronunțat, cu o dimensiune a nucleului de două sau mai multe ori mai mare decât dimensiunea unui nucleu limfocit mic. Celulele tumorale în cele mai multe cazuri sunt localizate difuz, dar pot fi împrăștiate și printre limfocitele B mature, uneori pe fundalul unui mediu de celule T, sau formează acumulări focale.
DLBCL nodal este o boală cu o leziune primară și predominantă a ganglionilor limfatici.
DLBCL extranodal este o boală cu o leziune primară a oricărui organ, cu excepția ganglionilor limfatici.
Celulele B se formează în măduva osoasă , unde are loc rearanjarea primară a genelor care codifică sinteza imunoglobulinelor. Genele regiunii variabile a lanțurilor uşoare (k sau λ) sunt asamblate folosind conectarea (J) (J - joing), iar genele regiunii variabile a lanțurilor grele - folosind conectarea (J) și diverse (D) (D) - diversitate) segmente.
Celulele cu „rearanjare reușită” a genelor imunoglobulinei (celule B naive) părăsesc măduva osoasă și intră în organele limfoide secundare - ganglioni limfatici, amigdale, splină, plasturi Peyer. În acestea, celulele B expuse la antigen formează foliculi împreună cu celulele dendritice foliculare și celulele T. Ca urmare a acestui proces, în foliculii limfoizi secundari se formează centri germinativi. În centrul germinal al foliculilor secundari, celulele B naive care nu au un antigen adecvat și nu sunt capabile să producă un anticorp funcțional suferă apoptoză, de exemplu. Sunt pe moarte. Dar în celulele B cu antigene adecvate și capabile să producă un anticorp funcțional în centrul germinal, clasa imunoglobulinei comută ( IgM , IgD la IgG , IgA sau IgE ), precum și hipermutația somatică (substituția unei nucleotide în regiunile hipervariabile ale imunoglobuline), după care celulele B părăsesc foliculul, devenind celule plasmatice diferențiate terminal sau celule B cu memorie cu viață lungă. Eșecurile aleatorii în controlul acestor procese joacă un rol crucial în dezvoltarea tumorilor cu celule B, inclusiv DLBCL.
Patogenia DLBCL este puțin înțeleasă. Varietatea manifestărilor clinice și morfologice ale DLBCL, imunofenotip, sugerează că DLBCL nu este o singură formă nosologică, ci un grup de tumori limfatice cu o patogeneză similară, dar inegală.
Acest lucru este dovedit și de studiile de citogenetică moleculară din ultimii ani, care au făcut posibilă identificarea mai multor variante de DLBCL în funcție de nivelul de diferențiere a celulelor tumorale, tipurile de tulburări ale proceselor celulare și anomaliile cromozomiale.
Multe gene care reglează evenimentele din centrul germinativ sunt susceptibile de a juca un rol în patogeneza DLBCL, dar mecanismul studiat este o rearanjare a genei Bcl-6 cauzată de o comutare incorectă a clasei de imunoglobuline ale celulelor B în centrul germinal. Gena Bcl-BC-6 este localizată la locusul 3q27 și este exprimată exclusiv de celulele B ale centrului germinativ.
În condiții fiziologice, gena Bcl-6 se leagă de anumite secvențe ADN reglatoare, afectează transcripția altor gene implicate în activarea celulelor B și diferențierea terminală a limfocitelor. Când locusul 3q27 este rearanjat, diferențierea suplimentară a celulelor B în celule plasmatice este blocată, ceea ce duce la proliferarea necontrolată a celulelor B ale centrului germinal.
Limfomul difuz cu celule B mari este una dintre cele mai frecvente variante ale bolilor limfoproliferative adulte (30-50% din toate limfoamele non-Hodgkin). [1] La vârsta de 18 ani, frecvența acestei variante de tumoră agresivă cu celule B nu depășește 8-10%. Incidența DLBCL este în medie de 4-5 la 100.000 de locuitori pe an. Riscul de a dezvolta o tumoră crește odată cu vârsta și este semnificativ mai mare la persoanele care sunt seropozitive pentru virusul hepatitei C, în prezența virusului imunodeficienței umane (HIV) și în bolile autoimune. Bărbații și femeile primesc DLBCL cu frecvență aproximativ egală.
C83.3 Limfom cu celule mari (difuz) - reticulosarcom
- DLBCL mediastinal primar.
- DLBCL SNC primar.
- DLBCL intravascular.
- Granulomatoza limfomatoida.
- DLBCL primar al cavităților seroase.
-DLBCL cutanat primar, DLBCL tip membru inferior, DLBCL pozitiv EBV asociat inflamației cronice, (NOS).
-DLBCL cu predominanța celulelor T.
-+ EBV pozitiv mucoase și ulcer cutanat.
-ALK pozitiv DVKL.
-Plasmablast DON.
-HHV8 pozitiv DLN, NOS.
- Limfom cu celule mari cu rearanjare IRF4.
Limfom cu celule B, neclasificat, cu caracteristici ale DLBCL și limfomului Hodgkin clasic.
Diverse, nespecifice și determinate de localizarea primară, rata de creștere, extinderea tumorii, precum și prezența simptomelor de intoxicație.
-Plângeri și anamneză:
• Se recomandă ca la colectarea plângerilor și a anamnezei bolii să aflați următoarele:
1. când au apărut pentru prima dată anumite semne ale bolii;
2. dacă există simptome B (transpirație, scădere în greutate, febră 38,0 C și peste);
3. ce tratament a fost efectuat; dacă terapia a fost cu glucocorticosteroizi și/sau alte medicamente citostatice, precum și cu anticorpi monoclonali;
4. dacă în familie există un pacient cu limfom.
Nivelul de persuasiune al recomandărilor este A (nivelul de evidență este I .
Comentarii: colectarea plângerilor și anamneza va permite determinarea naturii evoluției bolii (DLBCL primar sau transformarea limfomului indolent). Cu DLBCL, plângerile pot fi variate în funcție de localizarea tumorii: creier, mediastin, intestin, stomac, orbită, rinichi, splină și așa mai departe. Având în vedere natura agresivă a bolii, istoricul medical este de obicei scurt.
- Se recomandă efectuarea tuturor testelor terapeutice generale de rutină: o analiză clinică de sânge cu determinarea hemoglobinei, eritrocitelor, trombocitelor, leucocitelor, numărând formula leucocitară și numărul de reticulocite; test biochimic de sânge, analize generale de urină, coagulogramă, electroforeza proteinelor serice din sânge, determinarea markerilor hepatitei virale B și C și HIV, test Coombs direct.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentariu: un test de sânge biochimic include determinarea obligatorie a următorilor parametri - LDH, acid uric, uree, creatinina, proteine totale, albumină, bilirubină, AST, ALT, fosfatază alcalină, electroliți, calciu. Testul Coombs direct se efectuează atunci când există semne clinice sau de laborator de hemoliză.
Se recomandă efectuarea unei biopsii a ganglionului sau a leziunii cu studii morfologice (citologice și histologice) și imunohistochimice.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentarii: diagnosticul de DLBCL se stabilește numai pe baza unui studiu morfologic al biopsiei. Examenul morfologic se efectuează folosind metode histologice și imunohistochimice. În unele cazuri, este necesar să se efectueze teste citologice, biologice moleculare și genetice. Un studiu citologic al puncțiilor sau frotiurilor ganglionilor limfatici sau altor focare tumorale nu este o bază suficientă pentru verificarea nosologică a limfoamelor. În cazuri excepționale (localizarea tumorii în zone anatomice greu accesibile), obiectul studiului poate fi material tisular obținut cu ajutorul unei biopsii „pistol” (“cor”).
Se recomandă examinarea histologică a biopsiei de trepan de măduvă osoasă.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentarii: Examenul morfologic al măduvei osoase (sternală sau de altă natură) nu este o examinare histologică a biopsiei de trepan.
punctate înlocuiește
În prezența limfocitozei, se recomandă efectuarea imunofenotipării (IFT) prin citometrie în flux.
Comentarii: IPT este obligatoriu în prezența limfocitozei în testul general de sânge (indiferent de numărul de leucocite), sau în mielogramă, precum și în predominanța celulelor limfoide, a limfocitelor atipice sau a celulelor cu morfologie blastica în pleurală, ascitică. sau alte fluide biologice. Efectuarea IPT vă permite să faceți rapid un diagnostic diferențial al tumorii și al limfocitozei reactive, ceea ce este important pentru determinarea tacticilor ulterioare pentru examinarea unui pacient. Materialul pentru IPT poate fi celule sanguine, măduvă osoasă, fluide de efuziune, lichid cefalorahidian, probe de țesut omogenizat (splină, ganglioni limfatici etc.), suspensie celulară obținută prin puncție cu ac fin aspirație a ganglionilor limfatici.
Se recomandă efectuarea unei puncție lombară urmată de analiză biochimică și examinarea microscopică a lichidului LCR.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentarii: dacă nu există neuroleucemie, atunci puncția lombară nu se repetă în viitor.
Se recomandă ca în caz de recidivă sau progresie a bolii să se recomande o rebiopsie obligatorie și un examen morfologic al ganglionilor sau focarelor afectate localizate extranodal.
Nivelul de putere de recomandare I (nivel de evidență - A)
Comentarii: o biopsie repetată va clarifica varianta morfologică de recidivă/progresie, exclude o leziune non-tumorală (de exemplu, tuberculoză, invazie fungică, a doua tumoare). Repetarea biopsiei este, de asemenea, indicată, în unele cazuri, în prezența leziunilor reziduale pentru a confirma sau exclude remisiunea.
Aspirația și trepanobiopsia repetată a măduvei osoase se recomandă pentru o evaluare planificată a rezultatelor tratamentului (cu afectarea inițială a măduvei osoase) și cu apariția citopeniei și febrei nemotivate clinic (indiferent de prezența leziunii inițiale).
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentarii: Aspiratul de măduvă osoasă poate fi informativ pentru evaluarea regenerării și modificărilor displazice ale mielopoiezei. La pacienții DLBCL cu afectare a măduvei osoase, examenul citologic al punctului pentru a evalua modificările volumului infiltrației tumorale nu este informativ.
Se recomanda efectuarea (la femeile aflate la varsta fertila) a unui test de sarcina.
Nivelul de putere de recomandare I (nivel de evidență - A).
Se recomandă efectuarea scanării CT a creierului, gâtului, toracelui, organelor abdominale și pelvisului mic, radiografie toracică în două proiecții (dacă CT este imposibilă), ecografie ganglionilor limfatici periferici, ganglioni intraabdominali și retroperitoneali, organe de cavitatea abdominală și pelvisul mic (dacă nu abilitatea de a efectua CT a acestor zone), ECG și ecocardiografie, examinarea endoscopică a stomacului și intestinelor dacă pacientul are plângeri care indică afectarea acestora.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentariu: Ecografia poate fi utilizată pentru a monitoriza tratamentul, dar nu este standardul pentru stadializarea bolii și evaluarea eficacității tratamentului.
Dacă există indicații, pot fi efectuate metode de cercetare suplimentare:
Se recomandă femeilor aflate la vârsta fertilă să consulte un medic ginecolog.
Nivelul de putere de recomandare I (nivel de evidență - A)
Se recomandă efectuarea scintigrafiei oaselor scheletului, CT sau RMN al creierului, PET.
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Comentarii: scintigrafie osoasa - daca este necesara excluderea leziunilor osoase, CT/RMN a creierului - daca este necesara excluderea leziunilor sistemului nervos central, PET - daca este imposibila determinarea leziunilor printr-o alta metoda
Se recomandă consultarea specialiștilor înrudiți în caz de indicații (excluderea tuberculozei, asigurarea beneficiilor ORL etc.).
Nivelul de putere de recomandare I (certitudinea dovezilor -A)
Stadializarea, formularea diagnosticului:
- Stadiul 1 (leziunea unui grup de ganglioni limfatici)
Stadiul -1E (leziune focală a unui segment sau zonă a unui organ non-limfatic)
-2 stadii (pierderea a mai mult de un grup de ganglioni limfatici situati pe o parte a diafragmei)
Etapa 2E (Implicarea locală a unui segment sau a unei zone a unui organ non-limfatic de către ganglionii limfatici regionali, cu sau fără implicarea altor ganglioni limfatici situati pe o parte a diafragmului)
Stadiul -2S (Înfrângerea a mai mult de un grup de ganglioni limfatici situati pe aceeași parte a diafragmei, în combinație cu o leziune a splinei)
-3 etapă (pierderea grupurilor de ganglioni limfatici situate pe ambele părți ale diafragmei)
Stadiul -3E (pierderea grupurilor de ganglioni limfatici situate pe ambele părți ale diafragmei, combinată cu afectarea locală a unui organ non-limfatic)
-Stadiul 3S (pierderea grupurilor de ganglioni limfatici situate pe ambele părți ale diafragmei, combinată cu afectarea splinei)
Stadiul 4 (leziune difuză sau diseminată a unuia sau mai multor organe sau țesuturi non-limfatice cu sau fără implicarea ganglionilor limfatici regionali și la distanță sau leziune izolată a unui organ non-limfatic cu implicarea ganglionilor limfatici la distanță în procesul patologic)
În formularea diagnosticului trebuie să se indice: ceea ce este afectat, starea pacientului conform scalei ECOG, Indicele International de Prognostic (IPI), stadiul bolii.