Durerea neuropatică este un tip de durere care, spre deosebire de durerea obișnuită, nu apare ca urmare a unei reacții la deteriorarea fizică, ci ca urmare a excitării patologice a neuronilor din sistemul nervos periferic sau central responsabili de reacția la deteriorarea fizică a corpul (durere normală) [1] . Durerea neuropatică poate fi asociată cu senzații anormale (disestezie) sau durere cauzată de stimuli care în mod normal nu provoacă durere ( alodinie ). Poate fi permanent sau episodic. Acesta din urmă este piercing sau asemănător șocurilor electrice [2] . Calitățile comune includ arsură sau răceală, pielea de găină și ace, amorțeală și mâncărime. Cauza durerii neuropatice poate fi procese patologice din sistemul nervos periferic și central . Astfel, există neuropatie periferică, durere neuropatică de origine centrală și mixtă.
Durerea neuropatică afectează 7-8% din populația europeană și poate fi severă la 5% dintre oameni [3] .
Durerea neuropatică este de obicei cronică.
Pentru caracteristicile subiective ale NB, pacienții folosesc definiții precum ardere, înjunghiere, împușcare, tăiere. Aceste dureri se caracterizează printr-un complex de tulburări senzoriale specifice care pot fi împărțite în două grupe. Pe de o parte, acestea sunt simptome pozitive spontane (durere spontană, disestezii, parestezii ) și induse ( alodinie , hiperalgezie , hiperestezie, hiperpatie), pe de altă parte, simptome negative (hipestezie, hipalgezie) de pierdere a funcției structurilor deteriorate. NB se caracterizează printr-o combinație de simptome pozitive și negative care se modifică la același pacient în cursul bolii.
Foarte caracteristic tipului de durere neuropatică este fenomenul alodiniei - apariția durerii ca răspuns la un stimul care nu o provoacă la oamenii sănătoși. În astfel de cazuri, pacienții experimentează dureri severe la cea mai mică atingere, uneori chiar și cu o suflare de vânt.
Există alodinii termice și mecanice. Mecanica este împărțită în statică, care apare atunci când se aplică presiune într-un punct fix al pielii, și dinamică, care apare la mișcarea stimulilor (iritarea pielii cu o perie sau cu degetul).
În hiperalgezie , sensibilitatea la stimulii durerii este semnificativ mai mare decât era de așteptat în condiții normale. În hiperpatie, răspunsul subiectiv atât la stimuli nocivi, cât și la stimuli non-nocivi este excesiv și persistă adesea mult timp după ce stimulul a încetat. Senzațiile de gâdilat, furnicături nedureroase și alte astfel de senzații sunt denumite parestezii ; dacă aceste senzații provoacă durere, se numesc disestezii . Un exemplu tipic de NB este fenomenul de nevralgie (trigemen, postherpetic). Unul dintre simptomele caracteristice ale NB este cauzalgia - durere intensă persistentă de arsură, adesea de natură lancinantă, combinată cu alodinie și hiperpatie și adesea însoțită de tulburări vasculare și trofice. Combinația durerii arzătoare cu tulburări trofice severe, precum și eficacitatea în unele cazuri de blocaje simpatice, a condus la presupunerea că sistemul nervos simpatic este implicat în formarea acestei dureri. O astfel de durere se mai numește și durere susținută simpatic.
Semnele clinice ale NB sunt:
- absența unui motiv pentru iritarea directă a nociceptorilor la periferie (traumă, inflamație, ischemie );
- natura persistentă, prelungită a durerii;
- ineficacitatea analgezicelor pentru calmarea durerii;
- localizarea durerii în zona unui defect senzorial corespunzătoare leziunii oricărei părți a sistemului nervos;
- prezența fenomenelor dureroase dependente de stimul - alodinie , hiperalgezie, hiperestezie, hiperpatie;
- combinație cu tulburări autonome în zona durerii sub formă de flux sanguin redus, hiper- sau hipohidroză etc.;
- combinatie cu tulburari motorii;
- deteriorarea frecventă a stării de bine pe timp de noapte.
În plângerile pacienților, următoarele definiții sunt considerate descriptori patognomonici ai durerii: arsuri, împușcături, zvâcniri, tăieturi sau comparabile cu senzația de trecere a curentului electric.
NB se caracterizează prin tulburări comorbide, în special, tulburări de somn , tulburări de dispoziție sub formă de simptome de depresie și anxietate. Prevalența tulburărilor depresive și anxioase la pacienții cu NB este semnificativ mai mare decât în populația generală. La pacienții cu o combinație de durere cronică și depresie, calitatea vieții este mai proastă, iar intensitatea durerii este mai mare. Anxietatea este, de asemenea, o condiție comorbidă frecventă în NB. Pacienții cu durere cronică experimentează de obicei anxietate ca urmare a stresului de a trăi cu durere. Durerea poate provoca modificări ale nivelului de anxietate, iar anxietatea crescută poate crește percepția durerii [4] .
Durerea neuropatică de origine centrală se observă în leziunile măduvei spinării , scleroza multiplă și uneori în accidente vasculare cerebrale . Pe lângă diabet , cele mai frecvente cauze ale durerii în neuropatia periferică sunt infecția cu herpesvirus , neuropatia asociată cu HIV , lipsa anumitor substanțe nutritive, efectele toxinelor, sindromul paraneoplazic , tulburările sistemului imunitar, leziunile trunchiurilor nervoase. Polineuropatia periferică este cel mai frecvent simptom în boala Fabry . Durerea neuropatică este frecventă în cancer; este cauzată de impactul direct al tumorii asupra nervilor periferici (de exemplu, prin compresie) sau ca efect secundar al chimioterapiei , radioterapiei sau intervenției chirurgicale.
Se disting următoarele mecanisme periferice ale durerii neuropatice:
1. Stimularea directă a neuronilor senzoriali (de exemplu, nevralgia trigemenului , care poate fi cauzată de compresia nervului de către vasele din regiunea unghiului ponto-cerebelos).
2. Sensibilizarea periferică a nociceptorilor de către mediatorii inflamatori și substanțele biologic active (substanța P, neurokinina A, peptida legată de gena calcitoninei), ducând la scăderea pragului de excitație al nociceptorilor și la creșterea nivelului de activitate al acestora, care se manifestă clinic. în hiperalgezie şi alodinie.
3. Activitatea spontană ectopică anormală a nervilor afectați, ale căror surse sunt zonele de demielinizare și regenerare a nervului, care poate provoca înjunghiere, împușcătură, dureri de arsură și parestezii . Se dezvoltă ca urmare a instabilității potențialului membranei datorită creșterii numărului și redistribuirii canalelor de sodiu rezistente la tetrodotoxină. NB independent de stimul spontan se explică prin activitatea excesivă a C-aferenților primari.
4. Excitarea încrucișată a fibrelor învecinate datorită transmiterii efaptice a unui impuls electric. În punctul de contact electric, fibrele de diferite diametre pot interacționa, în timp ce semnalul se propagă în ambele direcții. Se crede că acest mecanism stă la baza simptomelor durerii dependente de stimul și explică percepția anormală a stimulilor inofensivi în alodinie și hiperpatie.
5. Activitate crescută a receptorilor adrenergici pe membranele axonilor , ceea ce le face sensibile la catecolamine și norepinefrină eliberate de la terminațiile fibrelor simpatice postganglionare. Acest mecanism poate explica dependența durerii neurogene de stresul emoțional și schimbările în starea generală a corpului.
6. „Proces de spruting”, în urma căruia fibrele simpatice cresc în ganglionul spinal și împletesc corpurile neuronilor sensibili sub formă de coșuri, creând astfel posibilitatea transmiterii excitației simpatice conducătorilor sensibilității somatice.
Mecanismele centrale ale durerii neuropatice includ sensibilizarea centrală, deaferentarea, dezinhibarea, activarea căilor aferente suplimentare. Se crede că procesele neuroplastice apar în părțile centrale ale sistemului nervos în condiții de NB , în urma căreia se dezvoltă o stare de echilibru perturbat între procesele excitatorii și inhibitorii. Această afecțiune este descrisă sub denumirea generală „sensibilizare centrală”. Apare atunci când neuronii coarnelor posterioare primesc o „salvă” puternică de impulsuri de la nociceptori și se caracterizează prin trei caracteristici principale: un răspuns excesiv al neuronilor centrali la stimuli supraprag, apariția răspunsurilor la stimularea subprag și o extindere a zona de hiperalgezie dincolo de inervația nervului afectat. În același timp, în neuronii coarnelor posterioare (nucleii nervilor spinali) se pot dezvolta următoarele fenomene neurofiziologice:
- sumarea temporală și spațială a excitației;
- potențarea crescândă (fenomenul de „închidere”), în care neuronii devin mai sensibili la impulsurile ulterioare. Acest fenomen este mediat de receptorii NMDA ;
- răspunsul neuronilor la stimuli aplicați în afara zonei de inervație a acestora;
— potențare pe termen lung;
- relief central prelungit;
- depolarizare susținută;
- reducerea pragului de excitaţie, atunci când stimulii netoxici activează nociceptorii.
Activitatea spontană crescută a neuronilor este considerată principalul mecanism al durerii independente de stimul. Apariția fenomenelor dependente de stimul (alodinie, hiperalgezie) este asociată cu activarea anormală a neuronilor coarnelor posterioare de către fibrele A datorită germinării lor în plăcile exterioare ale cornului posterior (procesul de germinare), modificări ale compoziției neurochimice, şi influenţe inhibitorii centrale afectate.
Toate modificările activității neuronale descrise mai sus sunt caracteristice nu numai pentru celulele cornului dorsal al măduvei spinării, ci și pentru structurile suprasegmentare de sensibilitate la durere, inclusiv pentru cortexul cerebral.
Deaferentarea apare atunci când căile somatosenzoriale, cum ar fi un nerv, sunt deteriorate și constă în dezinhibarea neuronilor și transmiterea crescută a impulsurilor dureroase către structurile supraiacente ale SNC. Adică, activitatea neuronală este generată nu într-un neuron deteriorat, ci în neuronii de ordin superior. Exemple de acest tip de NB sunt polineuropatia diabetică (DPN) și nevralgia postherpetică.
Dezinhibarea este o deficiență a proceselor care inhibă transmiterea informațiilor nociceptive. Insuficiența funcțională a sistemelor antinociceptive descendente ale substanței cenușii periaqueductale, nucleii rafe, controlul inhibitor difuz nociceptiv (datorită medierii opiacee, serotoninergice, noradrenergice) poate determina caracteristicile finale ale sindromului dureresc (intensitate, durată etc.).
Activarea căilor aferente suplimentare (sau așa-numitele mascate, intacte la o persoană sănătoasă) are loc din cauza „blocării” fluxului de durere ascendentă (afectarea sistemului somatosenzorial). Acest mecanism este într-o oarecare măsură de natură compensatorie, deoarece pentru funcționarea normală a sistemelor antinociceptive este necesară menținerea fluxului de aferentare a durerii [4] .