Enuclearea prostatei cu laser cu holmiu este o metodă de tratare a hiperplaziei benigne de prostată , care se bazează pe îndepărtarea țesutului hiperplazic cu ajutorul radiațiilor laser formate dintr-un cristal de holmiu . Țesutul glandei nu este rezecat (decupat în bucăți mici), ci îndepărtat de-a lungul capsulei anatomice a glandei prostatei [1] .
Originile creării laserului cu holmiu au fost puse în laboratorul LITMO, sub îndrumarea prof. Altshuler G. B. În perioada 1980-1983, s-au efectuat lucrări experimentale privind efectul unui laser al acestei unde asupra țesuturilor vii. În urma unor experimente foarte lungi, ținând cont de cerințele Ministerului Sănătății al Federației Ruse, a fost creat un dispozitiv care a îndeplinit toate cerințele. Raza laser a fost introdusă în fibra optică (așa-numitul bisturiu laser). Primele mostre au fost furnizate clinicilor centrale ginecologice, stomatologice, oncologice si de urgenta din Sankt Petersburg. De asemenea, în clinicile de chirurgie facială au fost amplasate aparate cu caracter special. Rezultatul a depășit așteptările. În special acest dispozitiv s-a arătat în timpul operațiilor abdominale - suturi fără abces, 100% vindecare în 2-3 zile. Controlul acestui laser a fost dezvoltat în Federația Rusă în laboratorul LITMO datorită software-ului de calculator dezvoltat la acea vreme. Acest laborator specializat, cu o frecvență de șase luni, a susținut conferințe internaționale pentru a-și informa colegii străini despre realizările lor în cadrul lucrărilor practice în tehnologia laser pentru oameni, care a stârnit un mare interes în rândul corporațiilor de top din lume.
În anii 1980 a început dezvoltarea laserelor color pentru distrugerea calculilor vezicii [2] . Și deja mai aproape de anii 90, a fost dezvoltat primul laser cu holmiu. A fost creat de centrul Wellman pentru fotomedicină de la Massachusetts General Hospital (SUA) [3] .
Centrul activ al noului laser, adică substanța pe baza căreia s-a format fasciculul laser, a fost un cristal de holmiu. Datorită lui, lungimea de undă a laserului, care determină majoritatea proprietăților acestuia, s-a schimbat. Principalele caracteristici ale noului laser au fost adâncimea de absorbție și adâncimea impactului vizibil. Raportul dintre aceste două cantități determină siguranța laserului pentru pacient. Pentru holmiu, acest raport este aproximativ egal cu unu, ceea ce înseamnă că radiația laser nu pătrunde mai adânc decât zona de țesut alterat vizual [4] .
Primii care au remarcat promisiunea noii tehnologii au fost Dr. Stephen Dretler de la Spitalul General din Massachusetts , care a studiat utilizarea laserelor în litotritia de contact [2] și Dr. John Cabalin de la Universitatea Stanford. Dr. Kabalin a studiat efectul diferitelor tipuri de laser asupra țesuturilor și a constatat că un laser cu holmiu cu o putere de 50-80W este sigur, utilizarea lui nu duce la hemoragii severe și facilitează oprirea sângerării intraoperatorii [5] .
Apariția noilor tehnologii i-a inspirat pe oamenii de știință din multe țări să folosească laserul cu holmiu. Pionierii în aplicarea sa au fost oamenii de știință din Noua Zeelandă Peter Gilling (Peter Gilling) și Mark Fraundorfer (Mark Fraundorfer) de la clinica orașului Tauranga [6] .
CELAPÎn 1995, au efectuat prima Ablație Endoscopică Combinată cu Laser a Prostatei, sau CELAP (Ablația Endoscopică Combinată cu Laser a Prostatei). O caracteristică a acestei operații a fost că țesuturile hiperplaziei au fost tăiate cu un laser cu neodim , după care gâtul vezicii urinare sensibile și patul de prostată au fost tratate cu un laser cu holmiu [7] .
Acest tip de combinație a fost extrem de important, deoarece radiația laser cu neodim a pătruns în țesuturi la o mare adâncime și a afectat adesea țesutul sănătos. Laserul cu holmiu nu avea acest dezavantaj și putea fi utilizat eficient pentru lucrări fine, controlul hemostazei și îndepărtarea finală a țesuturilor adenomatoase [7] .
Primele CELAP au arătat că laserul cu holmiu a fost extrem de eficient în oprirea sângerării și a fost sigur chiar și pe țesuturile foarte sensibile [7] .
HoLAPUrmătorul pas pentru grupul Dr. Gilling a fost metoda HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate) - ablația cu laser holmiu a prostatei, sau de fapt evaporarea țesutului prostatei cu un laser. Autorii au observat o îmbunătățire aproape de două ori a chestionarului IPSS (International Prostate Scoring System), o accelerare semnificativă a debitului maxim de urină. În plus, probabilitatea complicațiilor a fost redusă de aproape zece ori, iar dacă după CELAP (chirurgie combinată) reintroducerea cateterului în perioada postoperatorie a fost necesară pentru nouă pacienți, atunci după ablația cu holmiu a fost necesară doar pentru unul. [7]
În ciuda avantajelor evidente ale HoLAP față de metodele existente, a durat mult mai mult timp și acesta a fost motivul cercetărilor ulterioare privind îmbunătățirea laserului cu holmiu și aplicațiile sale [7] .
HoLRPÎn 1996, același grup de cercetare condus de Dr. Gilling a descris tehnica HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) [7] - rezecția cu holmiu a prostatei. Cu un fascicul laser ca buclă în timpul rezecției transuretrale a prostatei, țesutul adenomului a fost tăiat în părți mici, tehnica în sine a fost foarte asemănătoare cu TUR a prostatei. În acest fel, aproximativ o treime din volumul țesuturilor glandelor a fost îndepărtată, restul a fost evaporat de un laser. Acesta a fost un dezavantaj serios al procedurii, deoarece multe țesuturi nu au fost supuse examinării histologice. Printre alte dezavantaje ale metodei a fost durata crescută a acesteia comparativ cu RTU [7] [8] .
O nouă eră în utilizarea laserului cu holmiu a venit odată cu inventarea morcelatorului - acesta a fost folosit pentru prima dată în 1996 în SUA de către ginecologi pentru a îndepărta formațiunile volumetrice de țesut conjunctiv din cavitatea abdominală. Tehnologia de morcelare a fost primită cu entuziasm în lumea medicală și a fost imediat aplicată de Dr. Gilling. Datorită capacității de a îndepărta volume semnificative de țesut folosind un morcelator, a devenit posibilă utilizarea unei tehnici fundamental noi, care a schimbat fundamental abordarea tratamentului chirurgical al adenomului [9] .
Modernitatea. HoLEPTehnica HoLEP descrisă de Gilling încă din 1996 a fost modificată, deoarece a devenit posibilă efectuarea unei exfolieri justificate anatomic a lobilor adenomului - enucleare. Părțile enucleate au fost deplasate în vezică, de unde au fost îndepărtate de un morcelator. Așa a apărut HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) - enuclearea cu laser holmiu. Tehnica HoLEP a fost corectă din punct de vedere anatomic, permițând să fie expus tot țesutul hiperplazic al prostatei, similar modului în care a fost expus în timpul adenomectomiei deschise, folosind un endoscop în felul unui deget care exfoliează prostata [10] . În același timp, riscul de deteriorare a capsulei prostatice a fost minim. Datorită acestei abordări inovatoare, timpul procedurii a fost redus semnificativ, iar alte caracteristici ale enucleării au putut fi aplicate la orice dimensiune a prostatei [11] [12] .
Tehnica în sine constă dintr-un număr de pași simpli [13] .
Primul pas este să introduceți un endoscop cu o fibră laser atașată la capăt în vezică. Vârful fibrei este fixat la capătul endoscopului. Toate acestea permit mâinilor chirurgului să fie eliberate de nevoia de a ține fibra laser.
Al doilea pas - începutul eliberării glandei - se fac incizii pe gâtul vezicii urinare. parcurgând toata grosimea tesutului adenomatos pana la atingerea capsulei prostatice – spre tuberculul seminal. Pe măsură ce capsula chirurgicală se apropie, inciziile se lărgesc pentru a enuclea lobul mijlociu al glandei în vezică. Începând de la capătul distal, lobul mijlociu este separat în mod direct de capsulă. După ce a finalizat selecția lobului mijlociu, acesta este împins în vezică cu ciocul endoscopului.
Al treilea pas este îndepărtarea lobilor laterali (laterali). Ele sunt îndepărtate pe rând prin incizii cu laser în pozițiile 11 (dreapta) și 5 (stânga) [1] [13] .
Când se folosește un laser cu holmiu, probabilitatea de sângerare gravă este aproape zero [14] , cu toate acestea, înainte de morcelare, este necesară coagularea tuturor vaselor de sângerare, chiar dacă natura sângerării este nesemnificativă. Coagularea se realizează prin distribuirea energiei laser prin retragerea fibrei laser [13] .
Morcelarea este un proces de aspirare a țesutului de către vârful tubului al unui dispozitiv special conceput, în interiorul căruia se află lame care taie țesutul care a căzut în tub, astfel este posibilă îndepărtarea unor formațiuni mari de țesut conjunctiv [13] .
Sistemul de spălare este conectat la cateterul uretral pentru o medie de 4-12 ore. Cateterul uretral a fost îndepărtat după o medie de 48 de ore [13] .