Herniorafia este o operație chirurgicală pentru tratamentul unei hernii a peretelui abdominal . Tratamentul chirurgical al herniei este singurul posibil [1] . Chirurgia herniei constă în două etape principale - repararea herniei, care include excizia sacului herniar și chirurgia plastică, care include închiderea orificiului herniar. Toate tehnicile pot fi împărțite în două grupe: tensiune și non-tension ( fără tensiune ) [2] .
O hernie a peretelui abdominal este proeminența organelor interne acoperite de peritoneu printr-o deschidere naturală sau patologică în stratul muscular-aponevrotic al peretelui abdominal [3] . Termenul latin hernie înseamnă ruperea unei părți a unei structuri. Herniile pot apărea în orice zonă a peretelui abdominal anterior. Herniile sunt izolate congenitale și dobândite, primare și postoperatorii (la locul unei intervenții chirurgicale efectuate anterior). Hernia este una dintre cele mai frecvente boli umane, care se observă la 2-4% din populația totală a Pământului.
În literatura de specialitate, sunt utilizați doi termeni principali pentru tratamentul chirurgical al unei hernii - „hernioplastie” ( hernioplastie ) - plastic hernie) și „repararea herniei” ( herniotomie - îndepărtarea unei hernii). Mai justificat numim operatia o reparatie de hernie cu indicarea metodei de chirurgie plastica a peretelui abdominal anterior.
O revoluție în chirurgia herniilor inghinale a fost făcută de E. Bassini în 1889, care a propus o metodă fundamentată patogenetic pentru tratamentul acestora. De atunci, au fost propuse multe metode și tehnici pentru tratamentul herniei inghinale. Cu toate acestea, toate, într-o măsură sau alta, s-au bazat pe metoda lui E. Bassini. Un dezavantaj comun al tuturor metodelor de reparare a herniei bazate pe tehnica clasică Bassini este că atunci când țesuturile (aponevrotice, musculare și ligamentare) sunt suturate, acestea sunt destul de puternic întinse, ceea ce duce în unele cazuri la erupția suturilor, formarea unui cicatrice inferioara si contribuie in continuare la recidiva.hernie .
În acest sens, în anii 40 ai secolului XX. a fost propusă o metodă, așa-numitele plastice multistrat conform Shouldice (Shouldice), care este în prezent „standardul de aur” în tratamentul herniilor cu țesuturi locale.
Începând cu anul 1984, Clinica Lichtenstein a început să efectueze intervenții chirurgicale după o nouă tehnică numită „tension free” („fără tensiune”). Principiul de bază al acestei tehnici este consolidarea întregului perete posterior al canalului inghinal cu un implant sintetic . În prezent, se poate susține că metoda Lichtenstein a devenit una dintre metodele moderne optime pentru tratamentul herniilor inghinale. Principalele sale avantaje:
Odată cu dezvoltarea și introducerea tehnologiei de chirurgie laparoscopică în anii 90 ai secolului trecut, s-au făcut o serie de încercări de succes de a combina accesul laparoscopic cu metoda de reparare protetică. Esența operației este întărirea fără tensiune a peretelui posterior al canalului inghinal prin implantare endoscopică de plasă [4] . Există două metode: „plastia preperitoneală transabdominală” (TAPP) și „plastia extraperitoneală totală” (TEP). O metodă nouă, dar nu atât de comună de hernioplastie laparoscopică este metoda herniorafiei laparoscopice conform metodei lui R. V. Myakonsky [5] .
În prezent, sunt cunoscute peste 300 de metode chirurgicale și modificări ale tratamentului herniilor peretelui abdominal anterior. Pentru a elimina defectul herniar, au fost dezvoltate numeroase tehnici – de la metode simple autoplastice folosind țesuturile proprii pacientului până la operații de reconstrucție complexe cu materiale artificiale. Pe baza acestui fapt, toate metodele de tratament chirurgical al herniilor peretelui abdominal anterior sunt combinate în două grupuri:
Toate materialele suplimentare, în funcție de origine, sunt împărțite în:
În primul grup, cele mai comune metode de creare a dublărilor aponevrotice și muscular-aponevrotice.
Operatia poate fi efectuata atat sub anestezie locala cat si sub anestezie generala . Deasupra pliului inghinal se face o incizie lungă de 5-8 cm.Se deschide canalul inghinal, se exfoliază aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului din mușchiul oblic intern. Cordonul spermatic este atent expus . Apoi sacul herniar este eliberat și deschis, conținutul său este introdus în cavitatea abdominală.
După aceea, începe faza de reconstrucție. Plasa sintetica se modeleaza in functie de dimensiunile peretelui posterior al canalului inghinal. Se decupează un orificiu pentru cordonul spermatic, plasa este plasată pe peretele din spate al canalului inghinal și se suturează la țesuturi: cu prima sutură la periostul osului pubian, apoi la ligamentul pupart. Plasa este apoi fixata de muschiul oblic intern cu o sutura intrerupta, avand grija sa nu se deterioreze nervul ilioinguinal . În ultima etapă, plasa este suturată în spatele cordonului spermatic [6] .
Operatia se realizeaza sub anestezie endotraheala in conditii de relaxare musculara . Pentru procedura standard se folosesc 3 accesări. Primii 10 sau 5 mm, lângă buric pentru introducerea laparoscopului. Al doilea de 5 mm, în dreapta și sub buric, este principalul port de lucru pentru introducerea capsatorului pentru hernie și a altor instrumente. Al treilea 5 mm din stânga sub ombilic pentru introducerea clemei.
Folosind un ac special, se injectează dioxid de carbon în cavitatea abdominală până se atinge o presiune de 12 mm Hg. Se examinează întreaga cavitate abdominală, precum și hernia în sine, se stabilesc aspectul și forma acesteia. Pacientul este transferat în poziția Tradelenburg pentru a elibera zona ligamentelor inghinale și femurale de ambele părți. La femei se efectuează o revizuire a organelor pelvine. Pe baza examenului laparoscopic al herniei, medicul alege metoda de hernioplastie.
Apoi, peritoneul este tăiat într-o manieră arcuită cu foarfece, îndoindu-se în jurul fosei inghinale. Conținutul sacului herniar intră în cavitatea abdominală. Cu un instrument contondent, sacul herniar este separat de cordonul spermatic și fascia transversală. Apoi, în funcție de forma herniei (femurală sau inghinală), se modelează o plasă de polipropilenă, tăiată la dimensiunea necesară pentru a închide orificiul herniei și se fixează cu un capsator herniar.
Închiderea defectului (plasei) se realizează din interiorul cavității abdominale, ceea ce crește fiabilitatea protecției canalului inghinal sau a peretelui abdominal cu o creștere a presiunii intraabdominale. În plus, promovează o vindecare mai rapidă. Operația are loc fără recidive (manifestări repetate) și asigură recuperarea cât mai rapidă după operație. .
Este posibilă o metodă combinată, în care selecția și sutura sacului herniar se realizează printr-o incizie a pielii, iar plasa de plastic este accesibilă laparoscopic. Se folosește pentru sacii herniari mari și herniile inghino-scrotale, când izolarea laparoscopică a sacului herniar este dificilă, imposibilă din punct de vedere tehnic sau traumatică inutil [6] .
Tipul de hernioplastie laparoscopică rentabil, cu traumatism scăzut și atractiv din punct de vedere estetic [7] este metoda de herniorafie conform metodei lui R. V. Myakonsky [8] .
Avantajele metodei laparoscopice sunt reducerea morbidității operației și a perioadei postoperatorii, posibilitatea de a efectua intervenții simultane asupra organelor abdominale (colecistectomie) și hernioplastie pe ambele părți, revenirea precoce a pacienților la activitate viguroasă și o bună funcționare. efect cosmetic. În tratamentul herniilor ventrale, metodele de tensiune (cu țesuturi locale) sunt în prezent irelevante. Marea majoritate a operațiilor sunt efectuate folosind implanturi de plasă [9] . În funcție de locația plasei în raport cu straturile peretelui abdominal anterior, se disting patru grupuri:
Această din urmă metodă de plasare a plaselor este acum aproape întotdeauna efectuată laparoscopic.
Hernioplastia laparoscopică după metoda lui R.V. Myakonsky este o metodă de herniorafie care nu necesită utilizarea de endoproteze cu plasă [10] .
Introducerea protezelor sintetice ca material plastic în chirurgie a dus la apariția unor noi complicații care nu au fost observate anterior în repararea herniei cu țesuturi autologe:
În plastia cu utilizarea materialelor plastice suplimentare, plastia cu implanturi de plasă sintetică (proteze de plasă, ochiuri) este cea mai utilizată [11] . Istoria utilizării protezelor datează de aproximativ 100 de ani. Astfel, s-au folosit proteze metalice (fire de argint, tantal, oțel inoxidabil), proteze nemetalice (burete de polivinil, nailon, silastic, politetrafluoretilenă (PTFE), fibră de carbon, plasă de poliester, plasă de polipropilenă) [12] . În hernioplastia modernă, se folosesc și implanturi de plasă cu un cadru de nitinol , care, datorită celei mai recente tehnici, nu trebuie să fie fixate (cusute) și întinse. Cadrul de nitinol își păstrează forma și facilitează instalarea [13] . Cele mai comune sunt plasele de polipropilenă și politetrafluoretilena (PTFE).
Tipuri de proteze:
În prezent, protezele cu plasă sunt împărțite în cinci grupe, în funcție de densitate (greutate), măsurată în g/m²
Avantaje
Defecte