| Hernie intervertebrală | |
|---|---|
| Imagine RMN a unei hernii intervertebrale în segmentul L4-L5. | |
| ICD-10 | M 51,2 |
| ICD-9 | 722,0 - 722,2 |
| OMIM | 603932 |
| BoliDB | 6861 |
| Medline Plus | 000442 |
| eMedicine | ortoped/138 radio/219 |
| Plasă | D007405 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Hernia intervertebrală (intervertebrală) ( hernia de disc) este o proeminență (extruziune) a nucleului discului intervertebral în canalul spinal ca urmare a unei încălcări a integrității inelului fibros.
Cele mai frecvente hernii ale discurilor intervertebrale ale coloanei vertebrale lombosacrale ( 150 de cazuri la 100.000 de locuitori pe an), herniile sunt mult mai puțin frecvente în coloana cervicală și cele mai rare în regiunea toracică .
Herniile necesită relativ rar intervenție chirurgicală, totuși în Statele Unite se efectuează peste 200.000 de intervenții anual, iar în Germania - 20.000 de intervenții. În 48% din cazuri, herniile sunt localizate la nivelul L5-S1 al regiunii lombo-sacrale, în 46% din cazuri - la nivelul L4-L5, restul de 6% - la alte niveluri sau la mai multe niveluri ale lombosacratului. regiune. O afecțiune mai puțin severă - proeminența nucleului discului intervertebral fără ruperea inelului fibros, se numește proeminență .
Degenerarea discului este in prezent principalul factor considerat cauza herniei. Dar factorii provocatori ai degenerării discului și ai herniei ulterioare nu sunt pe deplin înțeleși. Acest proces se datorează etiologiei multifactoriale. Există 3 factori: tulburări genetice, metabolice sau nutriționale și mecanice, datorate microtraumei constante și distrugerii treptate a structurilor discului intervertebral. [unu]
Cu toate acestea, nu numai factorii endogeni genetici, ci și influențele exogene determină natura și rata modificărilor degenerative ale discului. Activitatea fizică sub formă de ridicare de greutăți, sarcini de torsiune, adică ridicarea de greutăți în combinație cu răsucire, sau „golf”, conducerea unei mașini sunt identificate ca principalii factori de risc pentru degenerarea discului și hernia ulterioară.
La adulți, discul intervertebral nu are alimentare cu sânge, iar nutriția sa are loc osmotic, adică în timpul mișcării, de exemplu, la mers. În consecință, cu un stil de viață sedentar, discul nu are suficientă nutriție, iar în timp își pierde umiditatea și devine casant. Această fragilitate este afectată și de ereditate.
Există, de asemenea, o teorie declanșatoare a herniei. Potrivit ei, cauza principală este mușchii contractați, care, ca o menghină, comprimă discul intervertebral și interferează astfel cu alimentația sa normală. Consecința este o pierdere treptată a umidității de către disc și fragilitatea acestuia.
Totodată, fenomenul de proeminență a discului este fiziologic cu micile sale manifestări. Din acest motiv, o persoană este mai înaltă dimineața decât seara.
Majoritatea herniilor de disc apar la persoanele de vârstă activă. Ele sunt adesea însoțite de tulburări neurologice datorate comprimării rădăcinii coloanei vertebrale. Formarea unei hernii de disc este de obicei precedată de episoade de lombalgie, adesea asociate cu efort fizic. În timpul unui examen neurologic, probabil că se poate orienta în raport cu localizarea procesului compresiv de-a lungul lungimii și diametrului canalului rahidian, evaluând tema binecunoscută a tulburărilor neurologice.
Imagine clinică și topografică cu compresie a rădăcinilor coloanei lombare:
Sindroame de compresie a rădăcinilor nervilor spinali cervicali, care sunt de obicei comprimate în foramenul intervertebral deasupra vertebrei cu același nume:
Metoda de alegere pentru diagnosticarea herniei de disc este în prezent imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) sau tomografia computerizată multislice (MSCT). Dacă este necesar, se efectuează mielografie RM neinvazivă sau mielografie CT invazivă .
În cele mai multe cazuri, simptomele unei hernie intervertebrale scad în câteva săptămâni, ceea ce se poate datora resorbției lor spontane . Ulterior, are loc remisiunea și nu este necesară intervenția chirurgicală. Un studiu realizat de Vroomen și colab.(2002) a arătat că 73% dintre pacienți s-au îmbunătățit semnificativ fără intervenție chirurgicală în decurs de 12 săptămâni de la debutul simptomelor.
Cu toate acestea, însuși faptul de a ușura starea, în prezența unei hernie, nu exclude faptul de formare a consecințelor tipului de sindrom radicular (traumă și inflamație a rădăcinilor nervoase ale măduvei spinării)
Tratamentul chirurgical al herniei intervertebrale trebuie luat în considerare doar ca ultimă soluție și numai după încercări nereușite de tratament conservator, care nu a putut controla sindromul de durere.
Principala metodă de tratament conservator al herniei intervertebrale este terapia antiinflamatoare folosind medicamente antiinflamatoare (atât AINS , cât și hormonale), relaxante musculare [2] . Obiectivul principal al acestui tratament este reducerea inflamației la locul herniei pentru a reduce impactul acesteia asupra coloanei vertebrale. În același scop, injecțiile sunt utilizate în zona procesului inflamator - blocare. Blocajele sunt împărțite în paravertebrale (în mușchii care extind corpul) și epidurale (direct la hernia în sine). Blocajele epidurale sunt o procedură medicală complexă și necesită calificări înalte din partea unui specialist.
Cea mai recentă revizuire Cochrane a blocajelor epidurale cu corticosteroizi pentru durerile de spate și radiculopatie a constatat că diferența (ce?) între blocarea cu substanța activă și placebo a fost mai mică de 10% și nu poate fi considerată semnificativă clinic. Autorii au recomandat revizuirea ghidurilor clinice pentru utilizarea corticosteroizilor (blocante) în această patologie și utilizarea lor mai rar. [3]
După ce exacerbarea dispare, procesul inflamator continuă și datorită acesteia are loc liza , hernia scade în dimensiune. Procesul de reducere a dimensiunii herniei intervertebrale se numește resorbție [4] . Celulele imune recunosc nucleul pulpos bombat ca fiind străin și îl distrug, cu toate acestea, acest lucru este asociat cu edem inflamator și, cu o hernie nou formată, creează o presiune suplimentară asupra rădăcinii. [5]
Pe lângă terapia medicamentoasă, kinetoterapie joacă un rol semnificativ și adesea decisiv.
Există trei stări ale bolii în contextul intervenției chirurgicale: 1. Nu există indicații; 2. Citiri relative; 3. Citiri absolute.
Această împărțire este oarecum arbitrară, deoarece fiecare caz este individual și necesită o abordare individuală a tratamentului.
Până de curând, se folosea îndepărtarea unui disc intervertebral herniat prin laminectomie de nivelul corespunzător. De la apariția microscopului chirurgical, a devenit posibilă reducerea traumei abordului chirurgical și îndepărtarea herniei de disc printr-o fereastră de trepanare mai mică, astfel încât a apărut metoda de îndepărtare microchirurgicală intralaminară a herniei de disc, care este folosită și astăzi, fiind „standardul de aur” al tratamentului chirurgical al herniei de disc intervertebrale. Dezvoltarea ulterioară a metodelor urmează calea reducerii traumei chirurgicale, iar această dezvoltare este indisolubil legată de dezvoltarea tehnologiei medicale și a opticii. În prezent, îndepărtarea microchirurgicală este utilizată pe scară largă și au apărut multe opțiuni pentru îndepărtarea endoscopică a proeminenței herniei.
Metodă modernă minim invazivă de tratament neurochirurgical al herniei intervertebrale. În timpul operației, hernia este îndepărtată și segmentul operat este stabilizat folosind un sistem format din patru șuruburi de titan și două tije PEEK (PEK). Operația folosește un tub retractor (retractor), care permite operația să fie efectuată printr-o mică incizie fără a afecta mușchii spatelui (asemănător cu operațiile endoscopice).
În prima etapă a operației, cu ajutorul radiografiei intraoperatorii, se marchează zona în care se va efectua operația. Apoi se face o mică incizie pe piele (de aproximativ 2 cm lungime) și se pune un retractor. Printr-un retractor, folosind un microscop operator, o parte a articulației este îndepărtată, după care hernia devine vizibilă pentru chirurg, care apasă pe rădăcina nervoasă. Apoi hernia intervertebrală este îndepărtată. Spre deosebire de chirurgia endoscopică, datorită utilizării unui retractor de teacă și a unui microscop neurochirurgical de operare, medicul poate vedea o imagine 3D în loc de 2D și, de asemenea, are mai multă libertate în utilizarea diferitelor instrumente chirurgicale. Acest lucru afectează semnificativ calitatea operațiunii.
După îndepărtarea herniei intervertebrale se efectuează stabilizarea transpediculară percutanată cu tije PEEK a coloanei de sprijin mijlocie și posterioară. Toate implanturile stabilizatoare sunt instalate sub controlul unui intensificator de imagine (convertor electronic-optic, radiografie).
În urma acestei operații, cauza mecanică este eliminată - hernia intervertebrală. Segmentul operat este consolidat în mod fiabil, ținând cont de conservarea biomecanicii coloanei vertebrale. Chiar a doua zi după operație, pacientul poate deveni mai activ (să se ridice, să se așeze, să meargă). La trei zile după operație, pacientul poate părăsi spitalul și poate reveni la stilul de viață normal. Apoi, în perioada de implantare a implantului, care durează 3-4 luni, nu sunt recomandate (dar nu interzise) încărcările axiale extreme pe coloană. Reabilitarea specială după operație nu este necesară.
Îndepărtarea microchirurgicală a unei hernii de disc ( microdiscectomia ) este o operație care este o metodă eficientă de tratament chirurgical. Această metodă se efectuează la mărire mare folosind o lupă de operare sau cu ajutorul unui microscop operator. Principalul avantaj al acestei metode este capacitatea de a elimina o hernie de disc de orice densitate și orice locație. Mușchii paravertebrali sunt separați de arcadele vertebrale, se efectuează o rezecție economică a arcadelor vertebrale adiacente, o parte a articulației intervertebrale. O mărire mare vă permite să manipulați cu precizie și delicat canalul spinal, să eliminați orice variante posibile de hernie de disc intervertebrale cu o probabilitate minimă de deteriorare a structurilor nervoase ale canalului spinal. Operatia se realizeaza sub anestezie generala in pozitia pacientului pe burta, cu o incizie cutanata de 3-4 cm.Riscul de complicatii postoperatorii este minim. Neurochirurgia modernă implică activarea precoce a pacientului chiar a doua zi. Durata medie a șederii în spital este de 5-7 zile. Pacienta poate începe travaliul non-fizic după 7-14 zile, iar travaliul fizic după 2-4 săptămâni. De obicei, se recomandă limitarea pozițiilor șezut timp de o lună. Pentru a menține postura și a minimiza posibilele complicații, se recomandă purtarea unui corset lombar semirigid timp de 1-2 luni .
Metoda endoscopică de tratament chirurgical al herniei de disc intervertebrale este o direcție destul de nouă și, ca atare, este supusă multor critici și comparații. Până în prezent, există un arsenal extins de metode endoscopice pentru tratamentul herniei de disc intervertebrale. În primul rând, acestea trebuie împărțite în funcție de coloana vertebrală pe care sunt aplicate.
În tratamentul herniei discurilor intervertebrale ale coloanei cervicale , cele mai utilizate sunt trei metode:
În tratamentul herniei discurilor intervertebrale ale coloanei vertebrale toracice , se utilizează o metodă anterioară sau toracoscopică .
Pentru tratamentul herniei discurilor intervertebrale ale coloanei vertebrale lombosacrale , se utilizează un grup de abordări endoscopice laterale posterioare.
Utilizarea unui endoscop poate reduce semnificativ traumatismele chirurgicale, dar are condiții mai limitate de utilizare (dimensiunea, localizarea unei hernie de disc). Mărimea inciziei și întregul acces sunt reduse la 1-2,5 cm, riscul de complicații postoperatorii este mai mic. Pacientul poate merge în ziua operației sau a doua zi și este externat din spital la 3-4 zile de la operație. Acest tip de intervenție asigură o reabilitare mai rapidă și reluarea activității de muncă anterioare.
ENDOSPINE de Dr.Destandau