În medicină , dializa (din grecescul διάλυσις, dializă , „dizolvare”; de la διά, dia , „ prin ” și λύσις, liză , „slăbire sau despicare”) este procesul de îndepărtare a excesului de apă, substanțe dizolvate și toxinele din sânge . la persoanele a căror rinichi nu mai pot îndeplini aceste funcții în mod natural. Aceasta se numește terapie de înlocuire a rinichilor. Prima dializă cu succes a fost efectuată în 1943 .
Poate fi necesar să se înceapă dializa atunci când există o pierdere bruscă și rapidă a funcției renale, cunoscută sub numele de insuficiență renală acută , sau când funcția renală scade treptat. Insuficiența renală cronică stadiul 5 este atins atunci când rata de filtrare glomerulară este de 10-15% din normal, clearance -ul creatininei este mai mic de 10 ml pe minut și este prezentă uremie .
Dializa este utilizată ca măsură temporară pentru leziuni renale acute sau pentru cei care așteaptă un transplant de rinichi, și ca măsură permanentă pentru cei cărora nu este indicat sau nu este posibil un transplant.
În Australia, Canada, Marea Britanie și SUA, dializa poate fi plătită de guvern.
În laboratoarele de cercetare, dializa poate fi folosită și pentru a separa moleculele în funcție de dimensiunea lor. În plus, poate fi utilizat pentru a echilibra tamponul dintre probă și soluția de „baie de dializă” sau „dializat” care conține proba. Pentru dializa în laborator, se folosește o membrană tubulară semi-permeabilă din acetat de celuloză sau nitroceluloză . Dimensiunea porilor variază în funcție de separarea mărimii necesară, porii mai mari permițând moleculelor mai mari să treacă prin membrană. Solvenții, ionii și tamponul pot difuza cu ușurință printr-o membrană semi-permeabilă, dar moleculele mai mari nu pot trece prin pori. Acesta poate fi folosit pentru purificarea proteinelor.
Rinichii joacă un rol important în menținerea sănătății. Când o persoană este sănătoasă, rinichii mențin un echilibru intern în corpul de apă și minerale (sodiu, potasiu, clor, calciu, fosfor, magneziu, sulfat). Produșii finali ai metabolismului acid, de care organismul nu poate scăpa cu ajutorul respirației, sunt de asemenea excretați prin rinichi. Rinichii funcționează, de asemenea, ca parte a sistemului endocrin, producând eritropoietină, calcitriol și renină. Eritropoietina este implicată în producerea de celule roșii din sânge, iar calcitriolul joacă un rol în formarea oaselor. Dializa este un tratament imperfect pentru restabilirea funcției renale deoarece nu corectează funcțiile endocrine afectate ale rinichilor. Tratamentele de dializă înlocuiesc unele dintre aceste funcții prin difuzie (îndepărtarea deșeurilor) și ultrafiltrare (înlăturarea lichidului). Dializa utilizează apă foarte purificată (cunoscută și sub denumirea de „ultrapură”).
Dializa funcționează pe principiile difuziei soluților și ultrafiltrarii fluidului printr-o membrană semi-permeabilă. Difuzia este o proprietate a substanțelor din apă; substanțele din apă tind să se deplaseze dintr-o zonă de concentrație mare într-o zonă de concentrație scăzută. Sângele curge pe o parte a membranei semi-permeabile, în timp ce dializatul sau lichidul special de dializat curge pe partea opusă.
O membrană semi-permeabilă este un strat subțire de material care conține găuri de diferite dimensiuni sau pori. Substanțe mai mici și lichide trec prin membrană, dar membrana nu permite trecerea substanțelor mai mari (de exemplu, globule roșii și proteine mari). Aceasta imită procesul de filtrare care are loc în rinichi atunci când sângele intră în rinichi și substanțele mai mari sunt separate de cele mai mici în glomeruli.
Cele două tipuri principale de dializă, hemodializa și dializa peritoneală, îndepărtează reziduurile și excesul de apă din sânge în moduri diferite. În hemodializă, deșeurile și apa sunt îndepărtate din sânge prin trecerea sângelui în afara corpului printr-un filtru extern, numit dializator, care conține o membrană semi-permeabilă. Sângele curge într-o direcție, iar dializatul curge în direcția opusă. Fluxul invers al sângelui și al dializatului maximizează gradientul de concentrație a substanței dizolvate dintre sânge și dializat, ceea ce ajută la eliminarea mai multă uree și creatinine din sânge. Concentrațiile de substanțe dizolvate găsite în mod normal în urină (de exemplu, potasiu, fosfor și uree) sunt nedorit de mari în sânge, dar scăzute sau absente în soluția de dializă, iar înlocuirea constantă a dializatului asigură menținerea concentrației de substanțe dizolvate nedorite. jos pe acea parte a membranei.
Soluția de dializă are niveluri de minerale, cum ar fi potasiu și calciu, care sunt similare cu concentrația lor naturală din sângele sănătos. Pentru cealaltă substanță dizolvată, bicarbonatul, nivelul de dializat este setat la un nivel puțin mai ridicat decât în sângele normal pentru a promova difuzia bicarbonatului în sânge pentru a acționa ca un tampon de pH pentru a neutraliza acidoza metabolică care este adesea prezentă la acești pacienți. Nivelurile componentelor de dializat sunt de obicei prescrise de nefrolog în funcție de nevoile pacientului individual.
În dializa peritoneală, deșeurile și apa sunt îndepărtate din sânge din corp folosind peritoneul ca o membrană semi-permeabilă naturală. Produsele reziduale și excesul de apă se deplasează din sânge prin membrana peritoneală într-o soluție specială de dializă numită dializat în cavitatea abdominală.
Există trei tipuri principale și două secundare de dializă: hemodializă (primară), dializă peritoneală (primară), hemofiltrare (primară), hemodiafiltrare (secundară) și dializă intestinală (secundară).
În hemodializă, sângele pacientului este pompat prin compartimentul de sânge al dializatorului, expunându-l la o membrană parțial permeabilă. Dializatorul este format din mii de fibre sintetice goale mici. Peretele fibros acționează ca o membrană semi-permeabilă. Sângele curge prin fibre, soluția de dializă curge de-a lungul exteriorului fibrelor, iar apa și deșeurile se deplasează între cele două soluții. Sângele purificat este apoi returnat prin circuit înapoi în corp. Ultrafiltrarea are loc prin creșterea presiunii hidrostatice pe membrana dializatorului. Acest lucru se face de obicei prin aplicarea unei presiuni negative în compartimentul de dializat al dializatorului. Acest gradient de presiune forțează apa și substanțele dizolvate să se deplaseze din sânge în dializat și permite eliminarea mai multor litri de lichid în exces în timpul unui tratament tipic de 4 ore. În Statele Unite, tratamentul de hemodializă este de obicei oferit la un centru de dializă de trei ori pe săptămână (acest lucru se datorează regulilor de rambursare Medicare); cu toate acestea, din 2005, mai mult de 2.500 de persoane din SUA sunt mai susceptibile de a primi dializa la domiciliu pentru tratamente de diferite durate. Studiile au demonstrat beneficiile clinice ale dializei de 5-7 ori pe săptămână timp de 6-8 ore. Acest tip de hemodializă este denumit în mod obișnuit hemodializă zilnică nocturnă și studiile au arătat că oferă o îmbunătățire semnificativă atât a clearance-ului cu greutate moleculară mică, cât și a cea mare și reduce nevoia de lianți de fosfat. Aceste tratamente frecvente și lungi se fac adesea acasă în timp ce dormi, dar dializa la domiciliu este flexibilă și programul se poate schimba de la o zi la alta, de la o săptămână la alta. În general, studiile arată că atât durata crescută, cât și frecvența tratamentului sunt benefice din punct de vedere clinic.
Hemodializa a fost una dintre cele mai frecvente proceduri efectuate în spitalele din SUA în 2011, cu 909.000 de internări (29 de vizite la 10.000 de locuitori).
În dializa peritoneală, o soluție sterilă care conține glucoză (numită dializat) este trecută printr-un tub în abdomen, cavitatea abdominală a corpului din jurul intestinelor, unde membrana peritoneală acționează ca o membrană parțial permeabilă. Acest schimb se repetă de 4-5 ori pe zi; sistemele automate pot efectua cicluri de schimb mai frecvente în timpul nopții. Dializa peritoneală este mai puțin eficientă decât hemodializa, dar pentru că se face pe o perioadă mai lungă de timp, efectul net în ceea ce privește eliminarea deșeurilor, sării și apei este similar cu hemodializa. Dializa peritoneală este efectuată de pacient la domiciliu, adesea fără asistență. Acest lucru eliberează pacienții de nevoia de rutină de a vizita clinica de dializă pe un program fix de mai multe ori pe săptămână. Dializa peritoneală poate fi efectuată cu un echipament special redus sau deloc (altul decât pungile de dializat proaspăt).
Hemofiltrarea este similară cu hemodializa, dar folosește un principiu diferit. Sângele este pompat printr-un dializator sau „hemofiltru” ca în dializă, dar nu se utilizează dializat. Se aplică un gradient de presiune; ca urmare, apa se deplasează rapid printr-o membrană foarte permeabilă, „antrenând” multe substanțe dizolvate, inclusiv substanțe cu o greutate moleculară mare, care nici nu sunt îndepărtate prin hemodializă. Sărurile și apa pierdute din sânge în timpul acestui proces sunt înlocuite cu un „fluid de înlocuire” care este injectat în circuitul extracorporeal în timpul tratamentului.
Hemodiafiltrarea este o combinație de hemodializă și hemofiltrare, așa că este folosită pentru a curăța sângele de toxine atunci când rinichiul nu funcționează corespunzător, precum și pentru a trata leziunile renale acute (AKI).
În dializa intestinală, dieta este completată cu fibre solubile, cum ar fi fibrele de salcâm, care sunt digerate de bacteriile din colon. Această creștere bacteriană crește cantitatea de azot care este excretată în deșeurile fecale. O abordare alternativă implică luarea a 1 până la 1,5 litri de soluții de polietilen glicol sau manitol neabsorbabile la fiecare a patra oră.
Decizia de a iniția dializa sau hemofiltrarea la pacienții cu insuficiență renală depinde de mai mulți factori. Ele pot fi împărțite în acute și cronice.
Simptomele depresiei și ale insuficienței renale pot fi similare. Este important să existe o comunicare deschisă între echipa de dializă și pacient. Comunicarea deschisă va îmbunătăți calitatea vieții. Cunoașterea nevoilor pacienților va permite echipei de dializă să ofere mai multe opțiuni, cum ar fi schimbarea tipului de dializă, cum ar fi dializa la domiciliu, astfel încât pacienții să poată fi mai activi, sau schimbarea obiceiurilor alimentare pentru a evita risipa inutilă.
Indicațiile pentru dializă la un pacient cu insuficiență renală acută sunt rezumate de mnemonicul vocal „AEIOU”:
Dializa cronică poate fi indicată dacă pacientul are insuficiență renală simptomatică și o rată scăzută de filtrare glomerulară (GFR <15 ml/min). Între 1996 și 2008 a existat o tendință de inițiere a dializei cu RFG estimat progresiv, eGFR. O analiză a dovezilor nu arată niciun beneficiu sau daune potențiale din inițierea precoce a dializei, așa cum este definită prin inițierea dializei la o RFG estimată mai mare de 10 ml/min/1,73 2 . Datele observaționale din registrele mari de pacienți dializați indică faptul că inițierea precoce a dializei poate fi dăunătoare. Cele mai recente ghiduri publicate în Canada cu privire la momentul începerii dializei recomandă amânarea dializei până când pacientul prezintă simptome evidente de insuficiență renală, care pot apărea cu o RFG estimată de 5-9 ml/min/1,73 2 .
Substanțele dializabile - substanțe îndepărtate prin dializă - au următoarele proprietăți:
În ultimii 20 de ani, copiii au observat îmbunătățiri semnificative atât în ceea ce privește tehnologia, cât și managementul clinic al dializei. Morbiditatea în timpul ședințelor de dializă a scăzut, crizele au fost excepționale, iar episoadele de hipotensiune arterială au fost rare. Durerea și disconfortul au fost reduse prin utilizarea cateterelor cronice din vena jugulară internă și a cremelor analgezice pentru puncția fistulei. Tehnologiile non-invazive pentru evaluarea greutății uscate țintă a pacientului și a fluxului de acces pot reduce semnificativ morbiditatea pacientului și costurile de asistență medicală. Mortalitatea la copii și adolescenți și adulți tineri aflați în hemodializă cronică este asociată cu markeri multifactoriali de nutriție, inflamație, anemie, evidențiind importanța strategiilor de intervenție multimodală dincolo de tratamentul adecvat de hemodializă determinat doar de Kt/V.
Pentru sugari, au fost dezvoltate membrane sintetice biocompatibile, dializatoare speciale din material mic și tuburi noi cu volum extracorporeal redus. Tuburile arteriale și venoase au lungimea și diametrul minim, tuburile <80 ml până la <110 ml sunt pentru copii și adolescenți, iar tuburile >130 până la <224 ml sunt pentru pacienții adulți, indiferent de dimensiunea segmentului pompei de sânge, care poate fi 6,4 mm pentru dializa normală sau 8,0 mm pentru dializă cu debit mare la toți pacienții. Toți producătorii de aparate de dializă își proiectează aparatele pentru dializă pediatrică. La copii și adolescenți, viteza pompei trebuie menținută la un nivel scăzut în funcție de fluxul sanguin al pacientului, iar coagularea trebuie monitorizată îndeaproape cu doza de heparină. Dializa cu flux mare nu este recomandată la copii și adolescenți.
La copii, hemodializa trebuie individualizată și considerată ca o „terapie complexă”, ținând cont de impactul lor pe termen lung asupra tratamentului insuficienței renale cronice. Dializa este văzută ca o măsură temporară pentru copii în comparație cu transplantul de rinichi deoarece oferă cea mai bună șansă de reabilitare în ceea ce privește activitățile educaționale și psihosociale. Cu toate acestea, în dializa cronică pe termen lung, acestor copii ar trebui aplicate cele mai înalte standarde pentru a-și păstra viitoarea „viață cardiovasculară”, care poate include un timp mai lung de dializă și hemodiafiltrare online HDF cu membrane sintetice de înaltă permeabilitate cu o suprafață de 0,2 m până la 0,8 m² și linii de sânge cu volum mic, dar segment mare de pompă de sânge de 6,4 / 8,0 mm, dacă putem îmbunătăți conceptul destul de limitat de clearance-ul de dializă a ureei puțin solubile.
Serviciul Național de Sănătate oferă dializă în Regatul Unit. În Anglia, serviciul este comandat de NHS England. Aproximativ 23.000 de pacienți folosesc serviciul anual. Serviciile de transport al pacientului sunt de obicei oferite gratuit pentru pacienții care trebuie să se deplaseze la centrele de dializă. Cornwall Clinical Commissioning Group a propus limitarea acestei prevederi la pacienții care nu aveau motive medicale sau financiare specifice în 2018, dar s-au răzgândit în urma unei campanii conduse de Kidney Care UK și au decis să finanțeze transportul pacienților care necesită dializă de cel puțin trei ori pe săptămână sau de șase ori pe lună timp de cel puțin trei luni.
Din 1972, Statele Unite au acoperit costurile de dializă și transplanturi pentru toți cetățenii. Până în 2014, peste 460.000 de americani primeau tratamente care reprezintă 6% din întregul buget Medicare. Boala de rinichi este a noua cauză de deces, iar Statele Unite au una dintre cele mai mari rate de deces prin dializă din țările industrializate. Numărul pacienţilor cu transplant de rinichi a fost mai mic decât se aştepta. Aceste rezultate au fost puse pe seama noii industrii comerciale de dializă care răspunde politicilor guvernamentale de plată. Un studiu din 1999 a concluzionat că „pacienții tratați în centre de dializă cu scop profit au o rată de mortalitate mai mare și sunt mai puțin probabil să fie pe o listă de așteptare pentru un transplant de rinichi decât pacienții care sunt tratați în unități non-profit”, posibil pentru că transplantul elimină fluxul constant de venituri din instituție. Companiile de asigurări s-au plâns de comisioane și relații tulburi dintre organizațiile caritabile și furnizorii de servicii.
Guvernul chinez oferă finanțare pentru tratamentul de dializă. Există o provocare de a ajunge la toți cei care au nevoie de tratament de dializă din cauza distribuției inegale a resurselor de asistență medicală și a centrelor de dializă. În China, 395.121 de persoane primesc hemodializă sau dializă peritoneală pe an. Procentul populației chineze cu boală renală cronică este de 10,8%. Guvernul chinez încearcă să mărească numărul de tratamente de dializă peritoneală pentru a satisface nevoile persoanelor din țară cu boală cronică de rinichi.
Brațul este conectat la un tub de dializă. În 1913, Leonard Rowntree și John Abel de la Johns Hopkins au dezvoltat primul sistem de dializă, pe care l-au testat cu succes pe animale. Medicul olandez Willem Johan Kolff a proiectat primul dializator funcțional în 1943, în timpul ocupației naziste a Țărilor de Jos. Din cauza lipsei de resurse disponibile, Kolff a fost nevoit să improvizeze și să construiască mașina inițială folosind carcase de cârnați, cutii de băuturi, o mașină de spălat și diverse alte articole care erau disponibile la acea vreme. În următorii doi ani (1944-1945), Kolff și-a folosit aparatul pentru a trata 16 pacienți care sufereau de insuficiență renală acută, dar rezultatele au fost fără succes. Apoi, în 1945, o femeie de 67 de ani aflată în comă și-a recăpătat cunoștința după 11 ore de hemodializă cu un dializator și a trăit încă șapte ani înainte de a muri de altă boală. Ea a fost prima pacientă care a primit dializă. Gordon Murray de la Universitatea din Toronto a dezvoltat independent aparatul de dializă în 1945. Spre deosebire de tamburul rotativ al lui Kolff, aparatul lui Murray folosea plăci plate staționare, mai asemănătoare cu modelele moderne. La fel ca și Kolff, Murray a avut succes la pacienții cu boală acută de rinichi. Niels Alvall de la Universitatea Lund din Suedia a modificat un design similar al unei mașini de dializă Kolff prin închiderea acestuia într-un recipient din oțel inoxidabil. Acest lucru a permis eliminarea lichidelor prin aplicarea unei presiuni negative pe un recipient extern, făcându-l primul dispozitiv de hemodializă cu adevărat practic. Alvall și-a tratat primul pacient cu insuficiență renală acută la 3 septembrie 1946.