Fișa medicală este un document medical în care medicii curant înregistrează istoricul medical al pacientului și tratamentul prescris acestuia. Fișa medicală în ambulatoriu este documentul medical principal al unui pacient supus examinării și tratamentului în ambulatoriu. Se completează pentru fiecare pacient la prima solicitare de îngrijire medicală la o unitate sanitară. Cardul medical al unui ambulator pentru cetățenii îndreptățiți să primească un set de servicii sociale este marcat cu litera „L”.
Fișele medicale sunt documente de forma stabilită destinate consemnării rezultatelor măsurilor medicale, diagnostice, preventive, de reabilitare, sanitare și igienice și de altă natură. Vă permite să rezumați și să analizați aceste informații. Documentația medicală este contabilă și raportare, titularii acesteia sunt instituții medicale, prin urmare, medicii instituțiilor medicale sunt responsabili pentru executarea incorectă a documentelor relevante.
Păstrarea corectă a evidenței este de mare importanță educațională pentru medic, întărindu-i simțul responsabilității .
În plus, fișa medicală servește drept bază pentru o serie de acțiuni în justiție. În special, la asigurarea în caz de pierdere temporară a sănătății asiguratului, este necesar un extras din carnetul de dezvoltare al copilului, carnetul medical sau istoricul medical eliberat de o instituție medicală.
Completarea incorectă sau pierderea dosarelor medicale poate duce la revendicări valide din partea pacienților. Cu o atitudine necinstită față de îndatoririle oficiale, în unele instituții medicale există o practică a „pierderii dosarelor medicale” (în cazul rezultatelor clinice slabe - pentru a ascunde erorile medicale , erorile de prescriere ( medicamente , proceduri), prescrierea de medicamente care sunt incompatibile cu cele deja prescrise etc.).
Un mijloc de îmbunătățire a siguranței dosarelor medicale este introducerea dosarelor medicale electronice. Pe de o parte, într-un document electronic, puteți urmări cronologia modificărilor acestuia. Pe de altă parte, dosarele medicale electronice nu au forță juridică. Cu toate acestea, duplicarea manuală a conținutului dosarului ambulatoriu pe hârtie, așa cum este cazul acum, ar trebui să fie de domeniul trecutului [1] .
Atunci când efectuează o examinare medico -legală pe documente medicale , un expert dintr-o fișă medicală poate obține datele necesare privind natura vătămării (otrăvire), durata și mecanismul producerii acesteia, gravitatea vătămării sănătății cauzate de aceasta, precum şi localizarea leziunilor pe corpul victimei.
Se începe pentru fiecare înregistrat într-un ambulatoriu. Într -o policlinică ( ambulatoriu , consultații), în fișa pacientului se înscriu scurte informații despre fiecare vizită (în scopul tratamentului, examinării preventive etc.). Cardul medical de ambulatoriu se completează în toate instituțiile urbane și rurale care efectuează programări în ambulatoriu, și are un singur formular stabilit de Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale (formular de cont nr. 025 / y-04 [2] ). Formulare similare sunt aprobate pentru instituțiile specializate. Formularul N 025/y a devenit invalid din cauza publicării Ordinului Ministerului Sănătății al URSS din 31 decembrie 1987 N 1338, care a aprobat formularul N 025/y-87. Perioada de valabilitate - 5 ani. Ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 31 decembrie 1987 nr. 1334 a devenit efectiv nul din cauza publicării Ordinului Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 22 noiembrie 2004 N 255, care a aprobat formularul N 025 / y-04 „Fișa medicală a unui pacient ambulatoriu” și Instrucțiuni pentru completarea acestuia. Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 22 noiembrie 2004 N 255 a devenit invalid în legătură cu ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 15 decembrie 2014 N 834n, care a aprobat formularul N 025 / y „Fișa medicală a unui pacient care primește îngrijiri medicale în regim ambulatoriu” și procedura de completare. [3]
Fișa medicală ambulatorie este formată din formulare de informare pe termen lung și formulare de informare operațională.
Se întocmește în spital pentru fiecare persoană care vine, indiferent de scopul internării și de durata șederii în spital. Fișa medicală a unui pacient internat, denumită anterior istoric medical, și modificările sale cele mai importante este un grup de documentație medicală primară menită să înregistreze observațiile privind starea pacientului pe întreaga perioadă de ședere într-o instituție medicală, tratamentul în curs și măsurile de diagnosticare, date din studii obiective, programări și rezultate ale tratamentului.
Cardul este emis într-o anumită secvență pe o formă specială unificată (formular nr. 003 / y), constând dintr-o pagină de titlu (copertă) și foi de inserare.
Aceste carduri vă permit să controlați corectitudinea organizării procesului de tratament și diagnostic, să elaborați recomandări pentru examinarea și tratarea ulterioară a pacientului și observarea la dispensar a acestuia, să obțineți informațiile necesare pentru stabilirea dizabilității, precum și să eliberați material de referință la solicitarea institutiilor departamentale ( instanta de judecata , parchet, expertiza medicala si sociala etc.).
Dosarul medical al unui pacient internat este supus păstrării în arhiva medicală timp de 50 de ani .
La externarea din spital, fiecare pacient primește un rezumat de externare sau un rezumat de transfer în cazul transferului pacientului într-o altă secție sau instituție medicală.
Cardul medical primar este un document eliberat pe baza rezultatelor sortării medicale la prima etapă a evacuării medicale. Se pornește asupra victimelor care au nevoie de evacuare ulterioară și nu se pornește asupra persoanelor care nu au nevoie de evacuare și a persoanelor care nu au nevoie de asistență medicală deja la prima etapă a evacuării medicale. Cardul medical completat capătă semnificație juridică, deoarece confirmă faptul înfrângerii victimei și îi dă dreptul de a fi evacuat în spate.