Șoc neurogen

șoc neurogen
ICD-10 R57.8 _
ICD-9 785
Plasă D012769

Șocul neurogen este o stare a corpului uman care se dezvoltă ca urmare a lezării măduvei spinării , în timpul căreia conducerea impulsurilor sistemului nervos simpatic este întreruptă și tonusul nerestricționat al nervului vag ( lat.  n.vagus ) începe să domine. Principalele semne clinice ale șocului neurogen în leziunile măduvei spinării sunt hipotensiunea arterială și bradicardia . În ceea ce privește frecvența leziunilor măduvei spinării, liderul este cervical, apoi nivelul joncțiunii toraco-lombare a coloanei vertebrale, mai rar regiunea toracică și chiar mai rar nivelul coloanei vertebrale lombare (afectarea caudei ). equina ). Șocul neurogen trebuie diferențiat de șocul spinal , definit ca areflexie sub nivelul leziunii măduvei spinării.

Șoc neurogen

Patogenia tulburărilor cardiovasculare

Pentru o înțelegere clară a mecanismelor patogenetice ale dezvoltării tulburărilor cardiovasculare, este necesar să ne oprim asupra neuroanatomiei părților sistemului nervos care reglează activitatea sistemului cardiovascular.

Neuroanatomie

Centrul de reglare a sistemului cardiovascular este nucleii cu același nume din medular oblongata . Acest centru, la rândul său, este influențat de impulsurile din cortexul cerebral și nucleii subcorticali. Impulsurile parasimpatice din nucleii cardiovasculari ai medulei oblongate își ating țintele prin fibrele nervului vag (n. vag). Fibrele preganglionare formează sinapse cu neuronii parasimpatici postganglionari în apropierea miocardului . Vasele periferice nu au inervație parasimpatică.

Neuronii simpatici pregangliali sunt localizați în nucleii intermediolaterali ai coarnelor laterale ale segmentelor Th1-L2 ale măduvei spinării . Axonii acestor celule părăsesc segmentul măduvei spinării ca parte a rădăcinii ventrale și formează o sinapsă cu un neuron postganglionar situat în trunchiul simpatic paravertebral. Fibrele neuronilor simpatici postganglionari ajung la vasele și inima ca parte a nervilor periferici.

Mecanisme fiziopatologice

Pe lângă binecunoscutele deficite motorii și senzoriale, tulburările autonome sunt adesea observate în leziunile măduvei spinării. Sistemul nervos autonom joacă un rol foarte important în reglarea sistemului cardiovascular și controlează parametri precum tensiunea arterială și ritmul cardiac (FC). Sistemul nervos autonom este format din sistemul simpatic și parasimpatic. Ele interacționează între ele în mod antagonic în funcție de anumite reacții adaptative ale organismului. Sistemul nervos parasimpatic reduce ritmul cardiac. La rândul său, sistemul nervos simpatic crește frecvența cardiacă, contractilitatea miocardului, iar prin vasoconstricție crește și rezistența vasculară periferică totală și tensiunea arterială .

Reglarea tensiunii arteriale este modulată de activitatea centrilor supraspinali (situați în creier ), care, prin căi descendente, trimit impulsuri stimulatoare neuronilor preganglionari simpatici spinali. Ca urmare a unei leziuni ale măduvei spinării, căile descendente ale măduvei spinării sunt întrerupte, iar neuronii simpatici aflați aici își pierd capacitatea de a genera semnale ale sistemului nervos simpatic.

Astfel, o întrerupere a căilor descendente ale măduvei spinării duce la o scădere a activității sistemului nervos simpatic și la eliminarea efectului său antagonist asupra părții parasimpatice, ale cărei impulsuri își ating țintele prin nervul vag intact . O scădere a activității sistemului nervos simpatic duce la o scădere a tensiunii arteriale, la pierderea adaptabilității normale a sistemului cardiovascular și la încălcarea reglementării reflexelor acestuia. [unu]

Tabloul clinic

Mai des, pacienții cu șoc neurogen au tensiune arterială scăzută, pielea pacienților este caldă și uscată. Aceste simptome apar datorită inhibării inervației simpatice a sistemului cardiovascular , ducând la o scădere a returului de sânge din patul vascular periferic, la o scădere a rezistenței vasculare periferice totale (OPSS) și la o încălcare a centralizării fluxului sanguin. Pacienții pot prezenta hipertermie . În acest caz, există o pierdere pronunțată de căldură.

Tabloul clinic al șocului neurogen și severitatea stării pacientului depind în mare măsură de nivelul leziunii măduvei spinării. Leziunile localizate deasupra primului segment toracic al măduvei spinării (Th1) duce la distrugerea căilor măduvei spinării care controlează activitatea întregului sistem nervos simpatic (reglând funcționarea normală a multor sisteme de organe, inclusiv a celor vitale - cardiovasculare , respiratorii ). si altii).

Leziunile localizate în segmentele măduvei spinării de la primul toracic și mai jos, perturbă doar parțial activitatea sistemului nervos simpatic. Severitatea manifestărilor șocului neurogen scade odată cu scăderea localizării patologiei măduvei spinării . Deci, de exemplu, leziunile segmentelor toracice superioare sunt însoțite de un tablou clinic mai sever decât, de exemplu, afectarea conului măduvei spinării (la nivelul joncțiunii toraco-lombare a coloanei vertebrale).

Șocul neurogen poate însoți atât deficite neurologice complete (absența funcțiilor motorii și senzoriale sub nivelul de afectare), cât și incomplete (disfuncție parțială a măduvei spinării sub nivelul de deteriorare) datorate leziunii.

Potrivit lui C. Popa și colab., toți pacienții cu deficit neurologic complet din cauza leziunii măduvei spinării (ASIA A sau B) prezintă bradicardie , 68% dintre aceștia au hipotensiune arterială , pentru corectarea căreia la 35% dintre pacienți se introduce introducerea de vasopresoare sunt necesare, iar 16% au bradicardie severă , transformându-se în asitolie (stop cardiac). Spre deosebire de cei anteriori, pacienții cu deficit neurologic incomplet din cauza leziunii medulare (ASIA C sau D) prezintă bradicardie în 35 - 71% din cazuri, iar doar câțiva dintre ei prezintă hipotensiune arterială care necesită suport vasopresor, iar stopul cardiac se dezvoltă foarte rar. .

Diagnostic diferențial

Diagnosticul de șoc neurogen trebuie pus după excluderea altor afecțiuni critice care au un tablou clinic similar. Șocul neurogen trebuie diferențiat de alte tipuri de șoc, în special șocul hipovolemic . La pacienții răniți grav, tensiunea arterială scăzută se poate datora sângerării continue. Astfel, este corect din punct de vedere tactic să excludem în primul rând șocul hemoragic la pacient . Criteriile cheie de diagnostic pentru șocul neurogen sunt hipotensiunea arterială, bradicardia, disfuncția neurologică, pielea caldă și uscată a pacientului.

Tratament

Tactici terapeutice în camera de urgență

Atenţie! Informațiile sunt destinate studenților și profesioniștilor actuali din domeniul medicinei, nu reprezintă un ghid de acțiune și sunt prezentate pentru educație suplimentară.

Examinarea inițială și tactica de tratament în caz de suspiciune de șoc neurogen nu diferă de cea în acordarea de îngrijiri pacienților răniți și include diagnosticarea urgentă și corectarea tulburărilor care pun viața în pericol.

  1. Controlul parametrilor sistemului respirator și al permeabilității căilor respiratorii.
  2. Imobilizarea (fixarea externă) a coloanei vertebrale afectate.
  3. Perfuzie intravenoasă de soluții cristaloide pentru a menține presiunea arterială medie peste 70 mm. rt. Artă. Pentru a preveni supra-perfuzia, poate fi plasat un cateter de arteră pulmonară pentru a monitoriza răspunsul hemodinamic. Dacă fluidele intravenoase nu sunt eficiente, agenții inotropi cum ar fi dopamina în doză de 2,5 până la 20,0 µg/kg/min și dobutamina în doză de 2,0 până la 20,0 µg pot fi administrați suplimentar pentru a menține perfuzia adecvată a țesuturilor corpului. /kg/min .
  4. Dacă este necesar, administrarea intravenoasă a 0,5-1,0 mg atropină la fiecare 5 minute până la o doză totală de 3,0 mg poate fi utilizată pentru a opri bradicardia severă.
  5. În prezența unui deficit neurologic în primele 8 ore după leziune, terapia hormonală decongestionantă cu glucocorticoizi trebuie efectuată conform schemei: în primele 15 minute , metilprednisolonul se administrează în bolus la o doză de 30 mg/kg. , după care administrarea medicamentului continuă în următoarele 23 de ore cu o rată de 5,4 mg/kg/h.
  6. Pacienții cu șoc neurogen trebuie consultați de urgență de către un traumatolog ortoped și un neurochirurg pentru a identifica leziunile coloanei vertebrale complicate de contuzie și compresia măduvei spinării pentru îngrijiri chirurgicale de urgență. [2]

Note și surse

  1. ↑ Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean et al. Disfuncții vasculare în urma leziunilor măduvei spinării / Journal of Medicine and Life Vol. 3, Nr.3, iulie - septembrie 2010, pp.275 - 285
  2. ↑ Leziunea măduvei spinării: progres, promisiune și priorități / Committee on Spinal Cord Injury, Bard of Neuroscience and Behavioral Health CT Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.