| nefropatie IgA | |
|---|---|
| ICD-10 | N02 |
| ICD-9 | 583,9 |
| MKB-9-KM | 583,9 [1] |
| OMIM | 161950 |
| BoliDB | 1353 |
| Medline Plus | 000466 |
| eMedicine | med/886 |
| Plasă | D005922 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Boala Berger (IgA - nefropatie, macrohematurie recurentă idiopatică, glomerulonefrită proliferativă focală , glomerulonefrită hematurică focală, hematurie sinfaringită, nefrită IgA) este o glomerulonefrită mesangio-proliferativă caracterizată prin proliferarea focală sau difuză a celulelor mesiang subimunale și prezența mesangială subimună a celulelor mezangului complexe. Acest tip de glomerulonefrită este cel mai frecvent din lume, cu o incidență estimată la 5 cazuri la 100.000 de locuitori. În populațiile europene, nord-americane și australiene , frecvența acesteia atinge 10-12% din totalul glomerulonefritelor, iar în Asia - până la 30%. Nefropatia IgA este cea mai frecventă în Japonia , unde frecvența sa este de până la 50% din toate cazurile de glomerulonefrită. Raportul dintre bărbați și femei dintre bolnavi este considerat de 2:1, în țările asiatice până la 6:1.
Nefropatia IgA a fost descrisă pentru prima dată în 1968 de Berger și Hinglais sub denumirea de „depozite intercapilare IgA-IgG” pe baza a 55 de cazuri de nefropatie cu „depunere idiopatică de IgA în mezangiu cu prezența HLA Bw35, DR4”. Cazurile descrise în acest studiu au avut o evoluție relativ benignă cu dezvoltare rară a hipertensiunii arteriale și a insuficienței renale . Studii suplimentare ale grupului selectat de Berger et al. patologia a arătat eterogenitatea acestui grup de nefrite și posibilitatea unui curs sever și rapid progresiv al bolii.
Debutul bolii se observă mai des la o vârstă fragedă. Se obișnuiește să se distingă două forme principale de nefropatie IgA: nefropatia IgA primară sau boala Berger și nefropatia IgA secundară, care este o consecință a altor boli. Relația nefropatiei IgA cu vasculita hemoragică (purpura Schonlein-Genoch) este neclară, în care se observă o imagine morfologică similară la nivelul rinichilor în combinație cu o creștere a IgA serice, în legătură cu care unii autori presupun că nefropatia IgA este monoorganică. formă de vasculită hemoragică.
Alături de formele idiopatice, nefropatia IgA este frecventă în boli ale tractului gastrointestinal (în primul rând boala celiacă, precum și boala inflamatorie intestinală, boli hepatice), boli sistemice (lupus eritematos sistemic (LES), artrită reumatoidă, boala Bechterew), psoriazis, sarcoidoză, etc. Ca posibili factori etiologici, infecțioși (virusuri hepatite B, virusuri herpetice, E. coli, ciuperci, bacilul Koch etc.), alimentari (gluten, alfa-lactalbumină, beta-lactalbumină, cazeină etc.) și endogeni. antigene (pentru tumorile țesutului limfoid - boala Hodgkin, limfom). Există, de asemenea, dovezi ale unei predispoziții genetice de a dezvolta boala Berger. Este prezentată asocierea nefropatiei IgA cu mutații autozomale dominante ale cromozomului 6q22-23, este descrisă relația dintre nefrita IgA și antigenul HLA BW35 și HLA-DR-4. A fost dezvăluită o legătură între progresia nefropatiei IgA și polimorfismul genei enzimei de conversie a angiotensinei (ACE).
Se știe că în nefropatia IgA există o creștere a concentrației complexelor imune care conțin IgA, atât ca urmare a creșterii producției de anticorpi, cât și ca urmare a încălcării clearance-ului acestora. Ipoteza principală a patogenezei, predominantă în prezent, sugerează glicozilare și polimerizare anormală a IgA cu depunerea complexelor imune care conțin IgA anormale în glomeruli, cu activarea leucocitelor și o cascadă inflamatorie. În mod normal, IgA monomerică circulă în serul uman, în timp ce formele polimerice secretate de mucoasele practic nu intră în circulație. Această ipoteză este susținută de o serie de studii. În 2003, Haddad E. et al. a arătat o scădere a sintezei IgA monomerice în mucoasele și o creștere a producției de IgA polimerice în măduva osoasă în nefropatia IgA. Pe baza unui studiu realizat de Kar Neng Lai et al. S-a sugerat că IgA serică defectuoasă în galactoză și acizi sialici este probabil produsă de celulele limfoide ale mucoasei, dar mecanismul transferului său în sânge rămâne necunoscut.
Ca urmare a modificării structurii moleculei IgA, eliminarea acesteia de către celulele hepatice este afectată - receptorul asialoglicoproteinelor, ASGPR, este exprimat pe celulele hepatice, care recunoaște reziduurile finale de galactoză și cataboliză IgA. În plus, procesul de formare a complexului antigen-anticorp suferă, inclusiv din cauza interacțiunii cu receptorul Fc. IgA deglicozilată polimerizează și capătă afinitate pentru proteinele extracelulare - fibronectină, laminină, colagen de tip IV. Ca urmare a unei modificări a situsului de legare a C3 de pe molecula IgAl, procesul de activare a sistemului complement este întrerupt. IgA insuficient glicozilat începe să acționeze ca antigen - producția de IgA și IgG crește împotriva IgA insuficient glicozilate. În plus, s-a demonstrat că IgA insuficient galactozilata a pacienților cu nefropatie IgA crește semnificativ apoptoza și sinteza NO de către celulele mezangiale în comparație cu IgA sănătoasă. Legarea complexelor imune de către celulele mezangiale ale glomerulului renal cu formarea depozitelor de IgA duce la activarea sistemului complementului, declanșează sinteza diferitelor citokine și factori de creștere de către celulele renale și circulante, ceea ce duce la semne histopatologice caracteristice.
În mezangiu difuz, se determină uneori depozite de IgA distribuite neregulat. Poate avea IgM sau IgG. Adesea se întâlnesc glomerulonefrita focală și segmentară cu proliferarea mezangiului. Uneori, umflarea mezangiului poate fi singura constatare.
Diagnosticul se face pe baza manifestărilor clinice și a rezultatelor diagnosticelor de laborator (în primul rând prezența macro- sau microhematuriei). La o parte semnificativă a pacienților, conținutul de IgA în serul sanguin este crescut cu o predominanță a formelor sale polimerice. Potrivit majorității cercetătorilor, gradul de creștere a acestuia nu reflectă gradul de activitate a nefropatiei și nu afectează prognosticul. Cu toate acestea, în absența datelor biopsiei în cursul latent al bolii, o creștere a nivelului de IgA în serul sanguin peste 3,15 g/l este considerată un criteriu de diagnostic pentru nefropatia IgA. Există, de asemenea, titruri mari de IgA care conțin complexe imune. Nivelurile de complement sunt de obicei normale.
Principala metodă de diagnosticare este o biopsie de rinichi cu un studiu morfologic al biopsiei. Microscopia luminoasă a preparatului relevă o creștere a numărului de celule din mezangiu și o creștere a cantității de matrice extracelulară mezangială. Examenul imunohistochimic relevă acumularea de IgA în mezangiu sub formă de granule individuale care se contopesc între ele, adesea în combinație cu C3 și IgG.
Diagnosticul diferențial se realizează în primul rând cu patologia urologică însoțită de hematurie: urolitiază, tumori ale rinichilor și tractului urinar, tuberculoza sistemului urinar etc. Cistoscopia pentru această categorie de pacienți rămâne „standardul de aur” al diagnosticului, deși valoarea sa diagnostică. la pacienții tineri (până la 40 de ani) este scăzut, deoarece riscul de cancer de vezică urinară la această grupă de vârstă este neglijabil. Metodele moderne de diagnosticare a radiațiilor - scanarea cu ultrasunete, tomografia computerizată cu raze X sau cu rezonanță magnetică vă permit să vizualizați bine nu numai tractul urinar superior, ci și vezica urinară și au avantaje indubitabile față de cistoscopie în ceea ce privește tolerabilitatea și riscul de deteriorare a tractului urinar inferior. Cu toate acestea, ele nu exclud complet o tumoare a vezicii urinare și, la pacienții cu risc crescut de dezvoltare a acesteia, ar trebui completate cu cistoscopie.
Prezența PU (mai mult de 0,3 g/l), împreună cu apariția de eritrocitare în sediment, indică o boală glomerulară, tubulară sau non-renală. Uneori este posibil doar morfologic să distingem nefropatia IgA de alte nefropatii (boala membranei bazale subțiri, sindromul Alport etc.) care apar cu manifestări similare. Astfel, în cazul bolii membranei bazale subțiri, moștenite în mod autosomal dominant, în absența depunerilor de IgA în țesutul renal, are loc o subțiere semnificativă a membranei bazale glomerulare, măsurată prin microscopie electronică. În favoarea sindromului Alport ereditar, legat de X, pot indica pierderea auzului neurosenzorial, deformarea cristalinului și leiomiomatoza.
Sunt cunoscute aproximativ 30 de boli asociate cu depunerea de IgA la nivelul rinichilor: purpura Schonlein-Henoch; boala celiacă, inclusiv formele subclinice; colita ulcerativa nespecifica; Boala Crohn; dermatită herpetiformă; psoriazis; fibroză chistică; sarcoidoza; cancer de plamani; tumori intestinale; gamapatia IgA monoclonală;
limfoame non-Hodgkin; cancer de pancreas; infecție cu HIV; infecții cauzate de Mycoplasma; toxoplasmoza; ciroza hepatică; hepatită cronică;
hepatita B; hemosideroza plămânilor; crioglobulinemie; policitemie; SLE; sindromul Sjögren;
artrita reumatoida; sclerodermie; mielom multiplu; boala Behcet;
spondilita anchilozantă (boala Bekhterev).
Manifestările clinice ale bolii Berger la aproximativ 50% dintre pacienți sunt sinfaringita macrohematuria, adică macrohematuria (de multe ori vizibilă cu ochiul liber) care apare la 1-3 zile după o infecție acută respiratorie sau intestinală, hipotermie. Se știe că iradierea UV intensifică hematuria, poate apărea și după vaccinări, efort fizic intens. Unii pacienți raportează durere surdă și disconfort în regiunea lombară. Poate o creștere persistentă sau tranzitorie a tensiunii arteriale (TA). Insuficiența renală acută tranzitorie (IRA) este rară și este probabil cauzată de obstrucția tubulară de către gipsul eritrocitar. Cel mai adesea, în timp, funcția rinichilor este complet restabilită.
În cursul latent al nefropatiei IgA, care este mult mai frecventă, se observă microhematurie (adică eritrociturie cu mai mult de 3-4 globule roșii pe câmp vizual), adesea însoțită de proteinurie mică (mai puțin de 0,5 grame pe zi) ( PU). Unii pacienți au artralgie, mialgie, sindrom Raynaud, polineuropatie, hiperuricemie.
Odată cu dezvoltarea sindromului nefrotic (PU peste 3 g/zi, hipoalbuminurie, hiperlipidemie), apar edem hipooncotic în creștere, uneori până la dezvoltarea ascitei și anasarca, hipovolemie. În astfel de situații, prevenirea complicațiilor vine în prim-plan - o criză nefrotică (kinină) cu dureri abdominale și eritem cutanat asemănător erizipelului, șoc hipovolemic, tromboză, infecții severe și insuficiență circulatorie.
Tratamentul depinde de cauza bolii. Pentru un număr de ani s-a recomandat doar terapia simptomatică. Variabilitatea manifestărilor clinice și fiziopatologice ale bolii nu permite încă găsirea unei abordări general acceptate a tratamentului. Deoarece infecțiile respiratorii sau gastrointestinale acute provoacă apariția sau agravarea hematuriei, se consideră adecvată efectuarea unui curs de terapie cu antibiotice, de preferință ținând cont de sensibilitatea agentului patogen probabil.
Necesitatea controlului complet al hipertensiunii arteriale, de preferință cu utilizarea inhibitorilor ECA (inhibitori ECA) sau a antagoniștilor receptorilor angiotensinei II (ARA), este acum dincolo de orice îndoială. Este necesar să se mențină nivelul tensiunii arteriale sub 130/80 mm Hg. Artă. Pe lângă controlul hipertensiunii, inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II (ARA) au și efecte antiproteinurice și antifibrotice. Terapia combinată cu inhibitori ECA și BRA este posibilă pentru a spori efectele hipotensive și antiproteinurice.
Cu hematurie izolată sau sinfaringită în combinație cu un PU mic și funcție renală stabilă, terapia imunosupresoare nu este indicată. Inhibitorii ECA, ARA și dipiridamolul pot fi utilizați în scopuri nefroprotective. Dipiridamolul a fost propus pentru tratamentul bolnavilor nefrologici, ținând cont de acțiunea sa antiplachetare, antiagregante. În plus, a fost demonstrată capacitatea dipiridamolului de a reduce moderat PU și hematurie, precum și de a inhiba deteriorarea funcției renale. În ultimii ani, noi proprietăți nefroprotectoare ale dipiridamolului, inclusiv efectul său antioxidant, au devenit obiect de studiu.
Cu progresie mai pronunțată, PU mai mare de 1 g/zi, hipertensiune arterială, funcție renală normală sau moderat redusă, alături de aceasta, se pot prescrie glucocorticosteroizi (GCS): prednison după un regim alternant timp de 3 luni, urmat de o evaluare a activității și o scădere treptată a dozei dacă este eficient. Cu toate acestea, efectul imunosupresoarelor asupra evoluției formelor lent progresive ale bolii nu a fost dovedit. În mod ideal, corticosteroizii ar trebui prescriși atunci când există o combinație dovedită de semne clinice și histologice de inflamație activă (de exemplu, hematurie severă în combinație cu modificări proliferative și necrozante ale glomerulii rinichilor).
Doar la un risc ridicat de progresie (PU mai mare de 1–3,5 g/zi) administrarea GCS în regim alternativ a determinat scăderea PU și stabilizarea funcției renale. Eficacitatea terapiei citostatice pentru tratamentul acestor tipuri de boală Berger a fost dovedită. Terapia cu puls cu doze ultra-mari de ciclofosfamidă a arătat o toxicitate semnificativ mai mică decât administrarea orală, cu aceeași eficacitate a ambelor regimuri în ceea ce privește activitatea bolii.
Cu PU mai mult de 3,5 g / zi sau sindrom nefrotic avansat, este necesară terapia activă cu prednisolon în asociere cu citostatice, inclusiv în doze ultra mari - terapia cu puls se efectuează o dată la 3 săptămâni în combinație cu prednisolon cu monitorizare dinamică a eficacității tratament .
Ciclosporina poate fi utilizată atunci când cea anterioară este ineficientă. Utilizarea sa în majoritatea cazurilor permite reducerea concentrației de PU, IgA serică și este eficientă în obținerea remisiunii în glomerulonefritele rezistente la GCS sau dependente cu sindrom nefrotic.
Micofenolatul de mofetil nu a găsit încă o aplicare largă în tratamentul pacienților cu boala Berger, prin urmare, până în prezent, nu au fost încă acumulate suficiente date pentru a evalua eficacitatea acestuia în inducție și monoterapie, precum și în tratamentul pacienților cu o scădere semnificativă. in functia renala. Cu toate acestea, dacă este imposibil să se continue tratamentul cu corticosteroizi și/sau CFA, acest medicament, atunci când este utilizat timp de 1-2 ani la doza inițială, a demonstrat o bună toleranță, cu un efect antiproteinuric pronunțat și stabilizarea stării funcționale a rinichilor.
Eficacitatea uleiului de pește nu a fost încă dovedită, deși multe clinici eminente (Clinica Mayo și altele) includ doze mari de acizi grași polinesaturați în tratamentul pacienților lor pentru o perioadă lungă de timp. S-a dovedit că acizii grași omega-3 nu pot reduce PU, dar nu s-a stabilit încă dacă pot încetini progresia bolii Berger.
Statinele sunt utilizate pe scară largă pentru a reduce riscul cardiovascular crescut la pacienții cu boală renală cronică, precum și în scopuri nefroprotective. Impactul lor asupra progresiei procesului renal se realizează nu numai datorită acțiunii hipolipidemice cu scăderea infiltrației interstițiului renal cu lipide modificate și inhibarea proceselor sclerotice, ci și datorită efectelor pleiotrope multiple (antiplachetare, anti- inflamator, citostatic, antiproteinuric etc.).
Recomandările dietetice sunt elaborate individual, ținând cont de caracteristicile cursului nefropatiei la o anumită persoană. Recomandările de restricție strictă a aportului de sare (până la 3–5 g/zi) și a substanțelor extractive sunt universale. Cu o scădere a funcției de filtrare (rata de filtrare glomerulară (GFR) mai mică de 60 ml / min / 1,73 m²), se arată o restricție moderată de proteine - până la 0,8-0,6 g / kg b. tone/zi, cu sindrom nefrotic, aportul de proteine ar trebui să fie de 1 g/kg. tone/zi Pacienții cu obezitate, toleranță redusă la carbohidrați, hiperlipidemie ar trebui să limiteze carbohidrații ușor disponibili și grăsimile animale. Renunțarea la fumat nu este discutată. Activitatea fizică presupune limitarea ocupațiilor prin sporturi traumatice, iar în caz contrar, în absența hipertensiunii necontrolate, a sindromului nefrotic sau a scăderii rapid progresive a funcției de filtrare, nu este limitată.
Eficacitatea terapiei este evidențiată prin: stabilizarea și normalizarea funcției de excreție a azotului a rinichilor; normalizarea tensiunii arteriale; scăderea PU și a hematuriei până la normalizarea analizelor de urină; cu PU ridicat - o scădere a nivelului său de mai puțin de 0,5-1 g / zi; cu sindrom nefrotic – realizarea remisiunii.
Chiar și după obținerea remisiunii bolii, pacienții trebuie să fie sub supravegherea unui nefrolog și terapeut cu controlul indicatorilor de bază de cel puțin 2-4 ori pe an și în cazul unor boli intercurente.
Prognosticul nefropatiei idiopatice cu IgA este relativ favorabil. Insuficiența renală, care se dezvoltă la 15-30% dintre pacienți în decurs de 15 ani, progresează lent. Rata de supraviețuire la 20 de ani este de aproximativ 50%.
Factorii care agravează prognosticul sunt: sexul masculin; PU pronunțat (mai mult de 1 g / zi); insuficienta renala (creatinina serica peste 150 µmol/l); severitatea hematuriei (mai mult de 50-100 în p / sp); hipertensiune arteriala; severitatea modificărilor morfologice în biopsie (glomeruloscleroză, prezența semilunelor, sinechii, depozite imune în ansele capilare, severitatea proliferării, modificări ale tubulointerstitiului: atrofie tubulară, fibroză interstițială etc.); tulburări metabolice (hiperuricemie, hiperlipidemie); vârstă; ereditatea (purtător al markerului polimorf DD I/D al genei ACE). Vârsta înaintată la debutul bolii este asociată cu modificări sclerotice și tubulointerstițiale mai pronunțate. Sunt de asemenea descriși factorii care înrăutățesc prognosticul în cazurile familiale ale bolii Berger (mutații autozomale dominante 6q22-23, polimorfismul genelor beta2-glicoproteinei 1, ICAM-1, dezvoltarea nefropatiei într-o generație). În 20-50% din cazuri, poate recidiva după transplantul de rinichi. În acest caz, există o supraviețuire mai bună a grefei decât în alte nefropatii. Cu boala Berger, transplantul de la rude apropiate nu este recomandat.
Nu există o abordare unică a prevenirii. Nu este nici măcar în raport cu oportunitatea eliminării focarelor de infecție (amigdalectomie, apendicectomie). În mod tradițional, se crede că amigdalectomia reduce numărul de episoade de hematurie macroscopică și, uneori, chiar nivelul de PU și IgA seric. Cu toate acestea, mulți cercetători reputați pun la îndoială rezultatele lucrărilor vechi care susțin eficacitatea amigdalectomiei, deoarece au erori metodologice grave și nu corespund principiilor moderne ale medicinei bazate pe dovezi. Majoritatea autorilor sunt de acord că datele privind posibilul efect pozitiv al amigdalectomiei asupra progresiei bolii Berger necesită un studiu cuprinzător și o verificare la nivelul actual.
1. Atkins R. J. Glomerulonefrita // Nefrologie și dializă. 2000; 2; 4:225–229.
2. Berger J., Hinglais N. Depozite intercapilare de IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694–695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatie în boala celiacă. În cartea: Boala celiacă la copii (sub redactia S. V. Belmer și M. O. Revnova). M.: Medpraktika-M, 2010, p. 264–268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro RC, Peuchmaur M. Enhanced Expression of the CD71 Mezangial IgAl Receptor in Berger Boala și nefrita Henoch-Schnnlein: asociere între expresia CD71 și depozitele de IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327–337.
5. Kar Neng Lai, Loretta YY Chan, Sydney CW Tang, Anita WL Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Caracteristicile legării polimerice R-IgA la leucocite în nefropatia IgA // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309–2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith AC Pathogenesis of IgA nefropathy // Seminar in Nefrology. 2004; 24; 3:197–217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. Despre rafinarea clasificării clinice și morfologice a glomerulonefritei cronice // Nefrologie și dializă. 1999; unu; 2–3: 100–106.
8. D'Amico G. Istoria naturală a nefropatiei IgA idiopatice și factorii predictivi ai evoluției bolii // Semin Nephrol. 2004; 24:179–196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. Nefropatia IgA la copii și adulți: comparație a caracteristicilor histologice și a rezultatelor clinice.
10. Terapia rațională în nefrologie. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Tareev E. M. Glomerulonefrita. În: Tareev E. M. (ed.) Clinical Nefrology. M., Medicină.
12. Shabalov N. P. Bolile copiilor, Sankt Petersburg, Peter, 2009., Capitolul 7.