| Stenoza coloanei vertebrale | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 și M48.061 |
| ICD-9 | 723 - 724 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] și 724,09 [2] |
| BoliDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | articol/247887 |
| Plasă | D013130 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
| Stenoza coloanei cervicale | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 și M48.061 |
| ICD-9 | 723,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] și 724,09 [2] |
| BoliDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| Plasă | D013130 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
| Stenoza coloanei lombare | |
|---|---|
| ICD-11 | FA82 |
| ICD-10 | M48.0 _ |
| MKB-10-KM | M48.0 , M48.06 , M48.00 , M48.02 și M48.061 |
| ICD-9 | 724,0 |
| MKB-9-KM | 723,0 [1] [2] , 724,00 [1] [2] și 724,09 [2] |
| BoliDB | 31116 |
| Medline Plus | 000441 |
| eMedicine | lista de subiecte |
| Plasă | D013130 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Stenoza spinării este un proces cronic caracterizat prin îngustarea patologică a canalului rahidian central , a buzunarului lateral sau a foramenului intervertebral de către structurile osoase, cartilajului și țesuturilor moi, cu invadarea acestora în spațiile ocupate de rădăcinile nervoase și măduva spinării .
Îngustarea canalului spinal cauzată de hernia de disc , care duce la compresia acută a structurilor neurovasculare, nu este de obicei denumită stenoză.
Stenoza spinării este o boală care implică o combinație de îngustare a canalului spinal, așa cum se observă fie pe tomografia computerizată (CT), fie pe imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) sau cu raze X ale coloanei vertebrale (spondilografie) și simptome clinice caracteristice. La efectuarea RMN la persoane cu vârsta peste 60 de ani, s-a remarcat că 21% dintre acestea prezentau semne radiografice de îngustare a canalului spinal la nivel lombar. Doar o treime (33%) au prezentat plângeri caracteristice stenozei [3] .
În 1803, Antoine Portal a raportat pentru prima dată o îngustare a canalului spinal cauzată de o curbură patologică a coloanei vertebrale [4] . Cauza principală a curburii a fost rahitismul și bolile venerice . Într-una dintre observațiile acestui cercetător, lumenul canalului spinal a fost redus la jumătate. Deosebit de importantă este dezvoltarea observată de autor a slăbiciunii la nivelul picioarelor, atrofiei musculare și chiar paraliziei extremităților inferioare la unii pacienți . Din 1954, Henk Verbiest a început dezvoltarea acestui subiect [5] . A descris observarea a 4 bolnavi cu canal spinal îngust la nivel lombar, în care laminectomia a dus la dispariția completă a plângerilor. Autorul a introdus conceptele de stenoză „absolută” și „relativă” și a descris, de asemenea, sindromul de „claudicație intermitentă neurogenă”. De atunci, a existat o creștere constantă a interesului pentru această problemă, căutarea unor noi metode de tratament.
Introducerea CT și RMN în practica clinică largă a condus la o creștere semnificativă a diagnosticabilității acestei patologii [6] .
Stenoza coloanei vertebrale la nivel lombar este o boală foarte frecventă. Frecvența acestuia crește brusc la persoanele de peste 50 de ani și la această grupă de vârstă variază de la 1,8 la 8% [8] . Potrivit autorilor danezi [9] , stenoza coloanei lombare apare cu o frecvență de 272 de cazuri la 1.000.000 de locuitori pe an. În fiecare an, 9,7 la 100.000 de oameni sunt operați pentru această problemă în țările scandinave.
Stenoza congenitală este cauzată de caracteristicile anatomice ale structurii coloanei vertebrale la om și se manifestă.
Cauzele stenozei dobândite sunt diferite. Principalele sunt:
Stenoza centrală apare din cauza proceselor patologice în structurile anatomice care formează canalul spinal (în special, discuri intervertebrale, articulații intervertebrale, ligament galben, ligament longitudinal posterior), care conține sacul spinal cu rădăcini nervoase incluse în acesta.
Stenoza laterală poate apărea în una sau mai multe dintre cele trei zone anatomice : zona de intrare (recesul lateral), zona de mijloc și zona de ieșire (foramenul intervertebral) [11] .
Mecanismele fiziopatologice care provoacă dezvoltarea plângerilor caracteristice se datorează unei combinații a trei grupe de factori - creșterea presiunii epidurale, inflamația aseptică și ischemia. Apariția fiecăruia dintre ele se datorează comprimării cronice a structurilor neurovasculare ale canalului spinal.
Din cauza compresiei cronice, există o discrepanță între fluxul sanguin și structurile nervoase ale canalului spinal. Nivelul sângelui de intrare scade și, în consecință, apare ischemia rădăcinii nervoase (cu stenoză laterală) și a caudei equina (cu centrală). În cazul stenozei combinate, există o combinație de ischemie atât a caudei equina, cât și a rădăcinii nervoase. Se observă că fenomenele de ischemie determină procese de demielinizare, formarea de aderențe între pia mater și meningele arahnoidiene , dezvoltarea fibrozei interstițiale și epiduritei adezive cicatrici [16] .
Nevoia de oxigen crește odată cu intensificarea proceselor biochimice. Acest lucru explică faptul că plângerile de durere în spate și/sau picioare, slăbiciune în stenoza canalului spinal apar la mers.
Discrepanța dintre volumul structurilor neurovasculare și volumul canalului spinal determină o creștere a presiunii epidurale și, ca urmare, determină un proces inflamator. Presiunea epidurală crește odată cu mersul, ceea ce determină producerea de impulsuri nervoase ectopice și se manifestă prin apariția durerii [17] .
O caracteristică a patogenezei canalului spinal este dependența volumului său de poziția corpului. Când o persoană se ghemuiește, lordoza lombară se îndreaptă sau cifoza , procesele articulare diverg, lumenul foramenului intervertebral crește, eliberând vasele de sânge stors, ceea ce duce la restabilirea fluxului sanguin normal și, prin urmare, la nutriția elementelor neuronale ischemice [ 18] .
În flexie, înălțimea foramenului intervertebral crește cu 12%, în timp ce în extensie scade cu 15% [19] . Așa se explică plângerea caracteristică, care constă în regresia durerii până la dispariția completă la așezare, aplecare. Mai mult, pe baza acestui simptom se pune un diagnostic diferential intre claudicatia neurogena (cu stenoza canalului spinal) si claudicatia intermitenta vasculara. Deci, cu claudicația intermitentă neurogenă, spre deosebire de vasculară, o persoană poate lucra mult timp pe o bicicletă de exerciții, nu se confruntă cu plângeri atunci când conduce o mașină pentru o perioadă lungă de timp.
Stenoza coloanei vertebrale ca o consecință a osteocondrozeiStenoza spinală cel mai frecvent dobândită este ultima etapă a 4-a a osteocondrozei spinale . Apariția sa se caracterizează prin faptul că, pe fondul instabilității segmentului de mișcare a coloanei vertebrale (a treia etapă a osteocondrozei), se dezvoltă procese compensatorii care vizează stabilizarea acestuia. Acestea includ creșterea țesutului osos sub formă de osteofite, artroza articulațiilor intervertebrale. Articulațiile intervertebrale limitează atât canalul spinal, cât și zona de intrare a rădăcinii nervoase, zona intermediară și foramenul intervertebral. În consecință, creșterea articulațiilor intervertebrale duce la o îngustare a formațiunilor anatomice de mai sus și, în consecință, la dezvoltarea stenozei.
În studiul unui grup de pacienți cu stenoză a canalului spinal la nivel lombar, s-a remarcat că plângerile principale sunt [20] :
La pacienții care au observat o combinație de durere la nivelul piciorului și spatelui inferior, 70% au observat aceeași intensitate a durerii la nivelul piciorului și spatelui inferior, în 25% durerea la nivelul picioarelor a predominat. În 58% din cazuri durerea a fost la un picior și în 42% a fost bilaterală. Majoritatea pacienților au avut radiculopatie a mai multor rădăcini nervoase. Practic, durerea în stenoza canalului spinal se răspândește în dermatoamele L5 (91%) și SI (63%), mai rar în dermatoamele L1-L4 (28%).
Monografia lui Yu. A. Zozuli și coautorii [7] oferă un tabel al frecvenței de apariție a diferitelor plângeri la pacienții cu stenoză a canalului spinal.
| simptome | frecvența de apariție % |
|---|---|
| Lumbodynie (dureri de spate) | 96 |
| Claudicație intermitentă neurogenă | 92 |
| Simptome de tensiune (Lassegue, Wassermann, etc.) | 75 |
| Pierderea senzației la nivelul picioarelor | 63 |
| Pareza la picioare | 59 |
| Ischialgie (durere la picioare) | 54 |
| Hipotrofia mușchilor extremităților inferioare | 43 |
| Tulburări de sensibilitate în zona anogenitală | 21 |
| Crampe la gambe | douăzeci |
| Disfuncția organelor pelvine | paisprezece |
Claudicația intermitentă neurogenă este un simptom patognomonic care ne permite să presupunem prezența stenozei spinale chiar înaintea metodelor suplimentare de examinare. Se caracterizează prin apariția durerii la mers, care regresează la așezare sau îndoirea trunchiului înainte. După aceea, o persoană poate parcurge din nou o anumită distanță înainte de apariția durerii. În poziția șezând, pacientul poate efectua orice lucru (bicicletă de exerciții, conducerea unei mașini) fără durere. Intensitatea claudicației intermitente neurogene este măsurată în termeni de distanță (metri) pe care o poate parcurge o persoană înainte de apariția durerii.
Diagnosticul stenozei canalului spinal poate fi stabilit pe baza unei combinații de plângeri clinice și îngustarea lumenului canalului spinal, conform datelor metodelor suplimentare de cercetare.
Îngustarea canalului spinal (dimensiunea anteroposterior mai mică de 12 mm) poate fi detectată în funcție de imagistica prin rezonanță magnetică, tomografie computerizată și radiografie (spondilografie) a coloanei vertebrale.
Tratamentul stenozei spinale poate fi conservator și operativ.
Tratament conservatorTratamentul conservator include numirea medicamentelor antalgice, vasculare, antiinflamatoare. Cu toate acestea, nu este suficient de eficient în tratamentul stenozei spinării, deoarece duce la o îmbunătățire a stării de bine la 32-45% [21] [22] dintre pacienți.
Tratament chirurgicalTratamentul chirurgical al stenozei spinale are o serie de caracteristici. În primul rând, există mai multe tipuri de operații utilizate pentru stenoză:
În al doilea rând, stenoza canalului spinal este adesea combinată cu alte tipuri de patologie a coloanei vertebrale, cum ar fi instabilitatea și hernia de disc .
Laminectomie decompresivăLaminectomia decompresivă presupune rezecția structurilor care comprimă rădăcina nervoasă și/sau cauda equina cu abord posterior și anume procesul spinos. arcade vertebrale, ligament galben, articulații intervertebrale.
Din punct de vedere istoric, laminectomia decompresivă a fost primul tip de intervenție chirurgicală folosită pentru a trata stenoza coloanei vertebrale.
În același timp, laminectomia decompresivă are o serie de dezavantaje care duc la o eficacitate insuficientă. Deci, în urma acestei operații, are loc îndepărtarea acelor structuri care formează a treia coloană de susținere a coloanei după Denis sau a doua coloană de susținere a coloanei după Holdsworth. Rezultatul într-un număr mare de cazuri este dezvoltarea instabilității coloanei vertebrale, care duce la rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului, sindromul coloanei vertebrale operate fără succes. Diverse surse indică un risc de instabilitate de 13–43% după laminectomia decompresivă [23] [24] .
Astfel, după ce și-a analizat materialul clinic acumulat pe parcursul a 27 de ani, Henk Verbiest, un pionier în studiul stenozei spinale, a remarcat că numărul de rezultate excelente și bune după laminectomia decompresivă este de 68% [25] . Un alt studiu [26] a chestionat 119 pacienți cu stenoză a canalului spinal operați prin laminectomie decompresivă, cu o perioadă medie de urmărire de 4,6 ani. 37% dintre pacienți și-au evaluat starea după operație ca fiind „semnificativ mai bună”, 29% – „oarecum mai bună”, 17% – „nicio schimbare”, 5% – „oarecum mai proastă”, 12% – „semnificativ mai proastă”. S-a remarcat, de asemenea, că numărul rezultatelor nesatisfăcătoare crește în timp.
Eficacitatea insuficientă a laminectomiei decompresive, din cauza dezvoltării instabilității coloanei vertebrale, a dus la adăugarea acesteia în multe cazuri la operații de stabilizare.
Operațiuni de stabilizareSusținătorii fixării coloanei vertebrale după laminectomie se referă la datele biomecanice. S-a constatat [27] că laminectomia duce la o creștere a intervalului de mișcare în timpul flexiei cu 16% (P < 0,05), extensie cu 14% (P < 0,04) și rotație axială cu 23% (P < 0,03). La flexie, tensiunea inelului fibros al discului după decompresia interlaminară crește cu 20%, iar după laminectomie cu 130%.
Adăugarea laminectomiei decompresive cu sisteme de stabilizare (anterior sau posterior) a îmbunătățit semnificativ rezultatele tratamentului chirurgical al stenozei spinale.
În același timp, utilizarea sistemelor de stabilizare nu este lipsită de dezavantaje. Pe lângă posibilele complicații, în timpul instalării lor, există încălcări ale biomecanicii segmentelor de mișcare a coloanei vertebrale adiacente celor stabilizate, care se manifestă prin hipermobilitatea lor [28] . Aceasta, la rândul său, duce la dezvoltarea așa-numitei „boali de nivel adiacent”. Include dezvoltarea spondilolistezei, stenozei spinării, fracturilor, scoliozei.
Eficacitatea insuficientă a laminectomiei decompresive din cauza dezvoltării instabilității coloanei vertebrale, dezvoltarea „bolii la nivel adiacent” atunci când decompresia a fost completată de instalarea de sisteme de stabilizare a condus la căutarea unor metode alternative de tratament chirurgical al stenozei canalului spinal.
Sisteme de fixare interspinoasăConceptul de stabilizare dinamică se bazează pe faptul că mecanismul de declanșare pentru stenoza canalului spinal este o scădere a înălțimii discului intervertebral din cauza modificărilor degenerative, care la rândul lor determină redistribuirea sarcinii axiale de la coloanele de susținere anterioare către cele posterioare (până la 70%). Utilizarea fixării interspinoase dinamice reduce sarcina pe coloanele posterioare de sprijin și extinde zona canalului spinal, ceea ce contribuie la reducerea sau dispariția sindromului lombar cauzat de sindromul fațetei [29] .
Tehnica de instalare a sistemelor de fixare dinamică interspinoasă constă în efectuarea decompresiei posterioare (sisteme Stenofix, cu Cophlex, DIAM, WALLIS), urmată de montarea de implanturi în spațiul interspinos, care, pe de o parte, reface coloana de susținere posterioară (conform la Denis) a coloanei vertebrale, iar pe de altă parte, păstrează capacitatea de flexie și extensie atât în segmentele de mișcare a coloanei vertebrale operate, cât și în cele adiacente [30] .
Eficacitatea intervențiilor chirurgicale pentru stenoza canalului spinal, în care decompresia microchirurgicală și stabilizarea interspinoasă dinamică sunt combinate, este de 87%, acestea pot reduce semnificativ timpul
reabilitare [31] .
O caracteristică a sistemelor de fixare dinamică interspinoasă este posibilitatea atât de flexie, cât și de extensie în segmentul de mișcare a coloanei vertebrale, ceea ce previne dezvoltarea „boală a nivelurilor adiacente” la pacienți [32] .
Când implanturile sunt plasate în spațiul interspinus, sarcina asupra articulațiilor intervertebrale scade și ea, iar decompresia axială a rădăcinilor are loc datorită creșterii înălțimii foramenului intervertebral. Reducerea sarcinii asupra articulațiilor contribuie la relaxarea aparatului ligamentar [33] .
O contraindicație pentru utilizarea stabilizării dinamice interspinoase este instabilitatea în segmentul de mișcare a coloanei vertebrale. Întrucât stabilizează doar stâlpii posteriori de susținere (după Denis), efectul lor terapeutic în această patologie este insuficient [34] .
În prezent, în medicină sunt utilizate următoarele sisteme de fixare dinamică interspinoasă - Coflex (Co-promovează flexia) - sinonim pentru U-implant, DIAM (Dispozitiv pentru mișcarea asistată intervertebrală), Wallis (Wall Inter Spinously placed), X-Stop (eXtension Stop), In-Space și Aperius.
Caracteristicile tratamentului chirurgical al stenozei combinate cu instabilitateaCând stenoza canalului spinal este combinată cu instabilitatea coloanei vertebrale, utilizarea numai a decompresiei sau a sistemelor de fixare dinamică interspinoasă este inacceptabilă, deoarece va provoca o creștere a instabilității și deteriorarea stării de bine a pacientului.
În caz de instabilitate în combinație cu stenoza spinală, utilizarea sistemelor de stabilizare (atât anterioare, cât și posterioare) este metoda de elecție [35] .
Caracteristici ale tratamentului chirurgical al stenozei coloanei vertebrale în combinație cu herniile intervertebraleÎngustarea canalului rahidian duce la faptul că apariția chiar și a unei mici proeminențe a discului intervertebral transformă starea de subcompensare în decompensare. O creștere bruscă a manifestărilor clinice cauzate de hernia de disc intervertebrale indică combinația acesteia cu o îngustare a canalului spinal.
Această combinație necesită microdiscectomie, a cărei caracteristică este o rezecție largă a structurilor osoase (articulația intervertebrală, semi-arcada vertebrei) care provoacă îngustarea canalului spinal.