Sistemul Semashko este un model al sistemului național de sănătate, în cadrul căruia serviciile medicale sunt furnizate de un sistem ierarhic de instituții de stat unite în Ministerul Sănătății și finanțate de la bugetul național. Furnizarea de servicii medicale cetățenilor țării se presupune a fi universală, egală și gratuită, un loc special este acordat lucrărilor privind igiena socială și prevenirea bolilor [1] . Sistemul a fost dezvoltat și implementat pentru prima dată în Uniunea Sovietică sub conducerea lui N. A. Semashko și îi poartă numele, diferite versiuni ale sistemului au fost utilizate în întreaga lume, în principal în țările blocului socialist .. Experiența de construire a sistemului Semashko a fost atent studiată și utilizată în proiectarea unui sistem similar Beveridge adoptat în Marea Britanie și în alte țări [2] . Multe țări dezvoltate ale lumii - Suedia, Irlanda, Marea Britanie, Danemarca, Italia și altele - și-au creat propriile sisteme bugetare de sănătate, pe baza experienței sistemului Semashko creat în URSS și a sistemului Beveridge apărut după sfârșit. al Doilea Război Mondial. Sistemul Semashko a devenit prima experiență de creare a unui sistem unificat la nivel național de asistență medicală și, ca parte a construcției sale, a fost creat primul Minister al Sănătății din lume [3] . După distrugerea sistemului socialist mondial și prăbușirea URSS, modelele naționale de îngrijire a sănătății ale noilor state au fost reformate în direcția reducerii centralizării și a creșterii ponderii serviciilor plătite.
Conștientizarea publicului cu privire la dorința apariției unui sistem unificat de îngrijire a sănătății rusești, aparent, a apărut în Rusia în a doua jumătate a secolului al XIX-lea sub influența sistemului de medicină zemstvo . Înființată imediat după abolirea iobăgiei, medicina zemstvo a devenit o inovație de succes, bine adaptată nevoilor satului rusesc [4] . Organizarea asistenței medicale după principiul teritorial-distrital s-a dovedit a fi foarte stabilă și a durat până la sfârșitul perioadei sovietice ;
Experiența medicilor zemstvo și recomandările lor au fost rezumate în activitatea unei comisii speciale a Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei, creată la sfârșitul secolului al XIX-lea pentru a „găsi măsuri pentru îmbunătățirea pe scară largă a Rusiei”. Profesorul S. P. Botkin a devenit primul președinte al comisiei, igienistul N. G. Freiberg a fost angajat în munca de birou a comisiei și în pregătirea proiectelor de regulament . Rezultate importante ale lucrărilor comisiei au fost standardele de acordare a îngrijirilor medicale populației, precum și teza formulată de un membru al comisiei, profesorul G. E. Rein , despre necesitatea managementului centralizat al asistenței medicale prin organizarea unui minister de resort. . Împăratul Nikolai Alexandrovici a răspuns oponenților care au subliniat absența unor astfel de ministere în alte țări : „Rusia – o șasea din lume – poate avea un Minister al Sănătății Publice” [5] . Comisia și-a încheiat activitatea odată cu izbucnirea primului război mondial [4] .
În timpul Primului Război Mondial, la sfârșitul anului 1916, prin decret al împăratului Nikolai Alexandrovici, a fost înființată Direcția Principală de Sănătate Publică cu profesorul G. E. Rein în frunte, N. G. Freiberg a condus Biroul Direcției. Noua direcție (în esență un minister) urma să se ocupe în primul rând de igiena și salubritatea publică . Totuși, conflictul de interese și lupta politică a dus la faptul că partidele politice din Duma și majoritatea medicilor practicanți s-au opus acestei reforme, iar în februarie 1917 noua structură a fost desființată fără a începe lucrul [5] [4] . Dar ideea managementului centralizat al medicinei a supraviețuit revoluțiilor din 1917.
După răsturnarea Guvernului provizoriu și sfârșitul Războiului Civil, noul stat comunist, care și-a declarat principala preocupare pentru bunăstarea poporului, s-a confruntat cu problema organizării unui sistem de sănătate universal unificat . Rolul principal în ridicarea acestei probleme și crearea ulterioară a unui model și instituție de sănătate publică a fost jucat de medicul și bolșevicul Nikolai Alexandrovich Semashko [2] . Din iulie 1918, lucrând ca prim Comisar al Poporului pentru Sănătate al Republicii Socialiste Ruse, a condus dezvoltarea fundamentelor teoretice ale întregului sistem de sănătate publică, pe baza materialelor Comisiei Interdepartamentale Înalt Aprobate pentru revizuirea sistemului medical și sanitar. legislație [6] . În ciuda faptului că țara sovieticilor nu a făcut publicitate succesiunii și utilizării materialelor acestei Comisii, reforma în domeniul sănătății din Rusia s-a bazat în mare parte pe materialele comisiei [7] : acestea conțineau calcule privind numărul necesar de medici , a determinat cuantumul finanțării, normele de acordare a îngrijirilor medicale populației și alte date [8] .
În organizarea asistenței medicale sovietice au fost implicați funcționari ai eșecului Direcție principală imperială de sănătate publică [5] , N. G. Freiberg a jucat un rol important în crearea cadrului de reglementare al Comisariatului Poporului pentru Sănătate [9] . Ideile care stau la baza modelului lui N. A. Semashko au fost în multe privințe o continuare și o dezvoltare a gândurilor exprimate în timpul reformelor în domeniul sănătății din Imperiul Rus [4] . Cu toate acestea, Semashko, fiind nu doar un medic, ci și un excelent organizator instituționalist, a formulat ideile de îngrijire a sănătății publice gratuite sub forma unui sistem complet [2] . Cel mai înalt organism medical din 1918 a fost Consiliul Colegiilor Medicilor. La 10 iulie 1918, la cel de-al 5-lea Congres al Sovietelor Panto-Rusiei, Constituția RSFSR a enumerat comisariatele populare nou create, printre care se număra și Comisariatul Poporului de Sănătate. Astfel, pentru prima dată în lume, a fost creat cel mai înalt organism de stat, care a preluat toate ramurile de sănătate din țară [8] .
„Sistemul Semashko” a inclus crearea unui serviciu sanitar de stat unificat, o rețea de instituții care ar trebui să fie incluse în sistemul de examinare medicală (unități medicale medicale, clinici, dispensare, fabrici și centre de sănătate din fabrici), au fost adoptate documente de reglementare pentru implementarea sa în industrii. Formarea legislației medicale și sanitare sovietice a continuat și s-au stabilit legături în domeniul cooperării internaționale. În perioada războiului civil și devastării, în timpul luptei împotriva epidemiilor generale (circa 80% din soldații care se întorceau de pe front erau infectați cu febră tifoidă), cele mai dificile sarcini organizatorice au fost rezolvate. Experiența Rusiei sovietice, într-o anumită măsură, s-a dovedit a fi un exemplu pozitiv în crearea ministerelor sănătății într-o serie de state europene. Principiile și metodele de organizare a medicinei gratuite au depășit rapid granițele țării noastre și au atras atenția din alte țări [10] [11] . N. A. Semashko a fost și inițiatorul creării Marii Enciclopedii Medicale, în 1927–1936 a fost publicată prima ediție [12] .
Principiile noului sistem de sănătate au fost simple și clare:
Organizarea asistenței medicale în URSS a fost realizată sub conducerea lui Semashko însuși, care conducea Comisariatul Poporului pentru Sănătate (redenumit ulterior minister) și corespundea în general modelului ierarhic pe care l-a formulat. Nivelul primar de prestare a serviciilor medicale a fost FAP și medicii de raion , care au jucat un rol central în acordarea și coordonarea asistenței medicale populației în tratamentul celor mai frecvente boli. Cazurile mai complexe cu ajutorul unui sistem de trimitere au fost deservite la nivel de oraș, regional, republican și de întreaga Uniune [14] [2] . În total, au existat cinci niveluri de îngrijire medicală în asistența medicală din URSS [13] .
În paralel cu sistemul principal, s-a construit un sistem specializat de îngrijire medicală pentru copii, repetând practic structura pentru adulți: de la medicul pediatru raional din clinica raională pentru copii până la instituțiile medicale pentru copii republicane și întregi Uniunii, precum Spitalul Morozov sau Okhmatdet. Pentru a contabiliza și trata bolile sociale infecțioase și cronice, au fost organizate rețele de dispensare : tuberculoză, neuropsihiatrie, dermatovenerologice și altele [15] [2] .
Prevenirea bolilor a inclus vaccinarea universală, promovarea unui stil de viață sănătos și educație fizică, un sistem de case de odihnă și sanatorie. A fost creat un serviciu sanitar şi epidemiologic de supraveghere sanitară preventivă şi de combatere a epidemiei . Semashko însuși a înțeles sarcina prevenirii mult mai amplă și a inclus în ea prevenirea bolilor la locul de reședință al cetățenilor și chiar măsuri pentru abordarea problemei locuințelor [2] [16] . În special, la inițiativa lui Semashko, sistemele de filtrare a apei au fost modernizate sau reconstruite în majoritatea orașelor mari ale URSS și au fost adoptate standardele de stat relevante.
În același timp, în ciuda eforturilor Comisariatului Poporului pentru Sănătate, sarcina centralizării tuturor serviciilor medicale într-un singur minister nu a putut fi rezolvată: propriile rețele medicale independente au fost create de alte departamente: Comisariatul Poporului de Transporturi, Comisariatul Poporului. de Apărare. Formal, în cadrul Comisariatului Poporului de Sănătate, exista de fapt o rețea medicală independentă de aceasta pentru conducerea de vârf a țării.
În perioada de stagnare din anii 1970, modelul Semashko a suferit o revizuire profundă, deplasând accentul de la medicul raional la îngrijirea de specialitate din clinica raională, ceea ce a afectat negativ calificările terapeuților raionali și a dus la o scădere a prestigiului acestora, inclusiv în ochii pacienţilor [13] . Terapeutul local de la un medic generalist s-a transformat de fapt într-un dispecer care trimitea pacienții către specialiști de specialitate. După schimbările din anii 1970, doar o gamă foarte restrânsă de boli a rămas în competența medicului de raion [17] . De fapt, reformele din anii 1970 au înlăturat medicului raional sarcina de a monitoriza starea generală de sănătate a pacientului, care este mai caracteristică medicilor generalişti şi medicilor de familie, şi au mutat evaluarea cuprinzătoare a propriei stări de sănătate către pacientul însuşi. Aceste reforme au devenit o abatere de la modelul Semashko pentru asistența medicală în URSS și o tranziție către un model axat pe îngrijirea medicală specializată în ambulatoriu [13] .
După prăbușirea URSS, fiecare dintre republici și-a ales propriul drum de reformare a sistemului medical.
Reforma sistemului de sănătate cubanez a început în 1960 cu crearea Serviciului de Sănătate Rurală și naționalizarea tuturor întreprinderilor de sănătate și farmaceutice. Rețeaua medicală a societăților independente de ajutor reciproc care a existat în orașele înainte de revoluție ( spaniolă: Sistema de Clínicas Mutualistas y Regionales ) a fost transformată în nivelul inferior al modelului Semashko - policlinici care asigurau îngrijire medicală primară populației. Mai târziu, la nivelul inferior au fost adăugate centre medicale rurale organizate de noul guvern [18] .
Sistemul creat a fost finanțat integral de stat și a fost gratuit pentru cetățenii cubanezi încă de la începutul reformelor, cu toate acestea, consolidarea legislativă a dreptului la îngrijire medicală universală gratuită a fost făcută abia în 1983. Se pare că o parte din această întârziere poate fi explicată prin lipsa capacității de a oferi asistență medicală universală în anii 1960 și exodul masiv al medicilor după revoluție. Abia după crearea în anii 1970 a mai multor instituții de învățământ superior de profil medical a fost posibilă stabilizarea situației cu personal calificat în medicină și creșterea numărului de medici în țară [18] .
În 1984, la baza modelului, a fost implementat programul de medic de familie, în care medicii generaliști stabileau relații de lungă durată cu familiile, acordau primul ajutor, efectuau vizite în ambulatoriu și își monitorizau pacienții în spitale. Medicul de familie locuia de obicei în aceeași zonă cu pacienții săi și deservește în medie aproximativ 150 de familii (aproximativ 600 de persoane). Programul a acoperit întreaga țară până la cele mai îndepărtate zone rurale. Până la sfârșitul anilor 1980, implementarea consecventă a politicii de acoperire universală a sănătății în țară a redus semnificativ mortalitatea infantilă și a crescut speranța de viață aproape la standardele țărilor dezvoltate europene și ale Statelor Unite [18] .
Asistența din partea Uniunii Sovietice a jucat un rol decisiv în crearea unei industrii medicale cu drepturi depline în Cuba . În timpul reformei active a asistenței medicale cubaneze din anii 1960-1980, ponderea furnizării de echipamente medicale și medicamente din URSS a ajuns la peste 90%. Industria farmaceutică cubaneză în curs de dezvoltare depindea de materii prime importate cu 85%. Prăbușirea URSS a lovit puternic sistemul medical al Cubei, iar în anii 1990 a fost într-o criză prelungită. Criza a fost depășită prin programe de cooperare în domeniul educației medicale, exportul de servicii medicale cubaneze și eforturile de înlocuire a importurilor de materii prime farmaceutice [18] .
Exportul de servicii medicale și medicamente, turismul medical în Cuba, educația medicală ieftină pentru străini au făcut posibilă stabilizarea situației cu finanțarea industriei și menținerea asistenței medicale gratuite și a educației medicale gratuite pentru cetățenii cubanezi [18] .
Sistemul Semashko a transformat pentru prima dată în lume ideile individuale ale medicilor de frunte din Rusia și din întreaga lume într-o politică de stat unificată în domeniul asistenței medicale, care a devenit o realizare la scară civilizațională, care a dus ulterior la apariția serviciile și ministerele relevante din toate țările dezvoltate [2] . Se pare că a existat un larg consens popular în URSS cu privire la un sistem de sănătate unic, accesibil și gratuit, care considera asistența medicală sovietică ca fiind una dintre principalele virtuți ale sistemului sovietic [1] .
Introducerea modelului Semashko în URSS a făcut posibilă în primii ani ai puterii sovietice reducerea de mai multe ori a mortalității infantile , a mortalității cauzate de tuberculoză , malarie și alte boli periculoase. Vaccinarea universală , examinarea clinică , participarea statului la reabilitarea anti-epidemică și construcția sistemelor de filtrare a apei au redus riscurile și amploarea epidemiei, reducându-le la aproape zero [19] [20] [21] .
Dezvoltarea unei rețele de instituții medicale superioare de stat în toate țările care au implementat sistemul Semashko a oferit acestor țări un cadru de medici calificat în masă. Crearea și finanțarea întreprinderilor și laboratoarelor farmaceutice de stat au asigurat disponibilitatea medicamentelor pentru populație, a redus dependența de importurile acestora [20] [18] .
În mai 2020, a fost înființată medalia numită după fondatorul asistenței medicale sovietice, academicianul Nikolai Semashko. Se va acorda medicilor și celor care desfășoară activități în domeniul sănătății publice [22] .
Implementarea modelului Semashko în URSS a fost criticată pentru inflexibilitatea abordării și ignorarea numărului tot mai mare de boli cronice: diabet și boli cardiovasculare . În același timp, s-a remarcat că o astfel de reacție a sistemului ar putea fi cauzată de birocratizarea excesivă și de rigiditatea sistemului asociată cu aceasta, și nu de neajunsurile fundamentale ale modelului [23] .
Principiul raional-teritorial în asistența medicală sovietică a dus la lipsa de alegere a pacientului, acesta nu își putea schimba medicul de district în caz de neîncredere sau conflict personal [2] . Această abordare a făcut imposibilă concurența medicilor pentru pacient, ceea ce a dus la rândul său la dezinteresul medicului față de pacient și la stagnarea dezvoltării profesionale a medicilor în general [2] . Acest neajuns a fost luat în considerare și depășit la organizarea unui program de medici de familie în Cuba [18] , precum și la crearea unui sistem de medici de familie în sistemul britanic NHS în modelul Beveridge .
Una dintre principalele deficiențe ale asistenței medicale în epoca sovietică a fost considerată a fi subfinanțarea cronică a acesteia, ceea ce a dus la o penurie de medicamente și echipamente medicale moderne, precum și la practica pe scară largă a plății informale pentru îngrijirea medicală calificată, care a devenit larg răspândită. la sfârşitul perioadei sovietice [2] . Unii cercetători au remarcat, totuși, că subfinanțarea a fost o consecință a politicii interne a URSS și nu o deficiență fundamentală a sistemului Semashko [1] .