Cateter venos central ( în engleză central venous catheter ) - un cateter folosit în medicină pentru cateterizarea venelor centrale ( venă jugulară internă , venă subclavie , venă femurală ). CVC este utilizat pentru administrarea mai rapidă decât acul de soluții și medicamente perfuzabile, nutriție parenterală , prelevare de sânge, precum și modificări invazive ale presiunii venoase centrale.
Există mai multe tipuri de catetere venoase centrale: [1]
Cateterele venoase fără tunel sunt fixate în punctul lor de intrare în piele, cateterul pătrunde direct în piele și în peretele venei. Un tip comun de CVC fără tunel este cateterul Quinton .
Cateterele tunelabile rulează într-un tunel sub piele, de unde intră în piele până la un loc îndepărtat unde intră într-o venă. De obicei, locul de ieșire al cateterului din piele este situat în zona pieptului, ceea ce face ca locația cateterului și liniile sale să fie mai discrete decât dacă ar fi situate în zona gâtului. Trecerea cateterului în canalul pielii ajută la reducerea riscului de infecție și asigură o fixare mai puternică. Cele mai frecvent utilizate catetere tunelizate sunt următoarele tipuri: Hickman ( catetere Hickman ), Groshong ( catetere Groshong ) și Biometrie (Biometrix).
Cateterul port este complet implantat sub piele. Medicamentele sunt injectate în cateter prin pielea străpunsă. Unele catetere cu port au o cameră (rezervor) care poate fi umplută și prin acces percutan. După umplerea camerei, medicamentul este eliberat lent în fluxul sanguin. Un cateter port este mai puțin vizibil decât un cateter tunel și necesită mult mai puțină întreținere. Prezența sa are un efect mult mai mic asupra activităților zilnice ale pacientului în comparație cu cateterele introduse periferic și tunelizate. Cateterele portuare implantabile chirurgical sunt plasate în regiunea fosei subclaviei și apoi trecute în atriul drept printr-o venă. După implantare, accesul venos se poate face prin orificiu folosind un ac Huber care nu se taie, care este introdus prin piele. Înainte de a introduce acul, pielea trebuie tratată cu un antiseptic. Cateterul portuar poate fi utilizat pentru a administra medicamente, chimioterapie, nutriție parenterală totală și sânge. Comparativ cu cateterele centrale introduse periferic și convenționale, cateterele port sunt mult mai convenabile pentru terapia la domiciliu.
Cateterele portuare sunt utilizate de obicei la pacienții care necesită un acces venos scurt pentru terapie pe termen lung. Dacă este nevoie de a exploata mai activ accesul venos, atunci este mai convenabil să folosiți catetere cu acces extern.
Cateter central inserat periferic Cateterul PIC este un dispozitiv de acces venos pe termen lung. Cateterul PIC este un dispozitiv minim invaziv pentru acces venos central pe termen lung. Cateterul este implantat în vena safenă superficială a brațului. Capătul distal al cateterului este situat la joncțiunea cavoatrială, oferind acces venos central. Implantarea cateterului PIK se realizează cu respectarea barierei sterile maxime sub control ecografic obligatoriu, urmată de verificarea locației vârfului cateterului. Cateterul PIR este potrivit pentru utilizare pe termen scurt și mediu (6 zile până la 6 luni, indicat pentru tratament ambulatoriu și staționar. Indicațiile pentru implantarea cateterului PIR sunt necesitatea introducerii de medicamente care afectează vasele de sânge (iritanți, vezicante, de exemplu, chimioterapie, antibioticoterapie, nutriție parenterală), terapie pe termen mediu până la lung care necesită acces venos, prelevare frecventă de sânge, stare venoasă periferică slabă.
În funcție de scopul lor, cateterele pot avea un număr diferit de lumeni (catetere cu 1, 2 și 3 lumeni). Unele catetere pot avea 4 sau 5 lumeni, în funcție de utilizarea prevăzută.
Cateterul, de regulă, este fixat cu o ligatură sau capse și este închis de sus cu un pansament ocluziv adeziv. Spălarea regulată a lumenului cateterului cu ser fiziologic sau o soluție care conține heparină menține lumenul cateterului deschis și previne tromboza. Unele catetere pot fi impregnate cu antibiotice , argint sau clorhexidină pentru a reduce riscul de infecție.
Indicații absolute pentru cateterismul venos central: [2]
Citiri relative:
Un cateter venos central este, în general, utilizat pentru acces venos prelungit (comparativ cu alte dispozitive de acces venos), mai ales când este necesară TPN la pacienții cronici. Utilizarea cateterelor tunelizate, a cateterelor centrale introduse periferic sau a porturilor ar trebui luată în considerare pentru acești pacienți din cauza riscului mai mic de infecție al acestor tipuri de catetere. În acest caz, este foarte important să se respecte tehnica asepsiei la introducerea cateterelor venoase centrale, deoarece poate servi drept poartă de intrare pentru agenții patogeni precum Staphylococcus aureus sau stafilococii coagulazo negativi .
Este necesar să tratați pielea cu un antiseptic. Locația venei este determinată de repere anatomice, sau folosind ultrasunete. Un ac gol este introdus prin piele până când o porțiune de sânge este aspirată. Culoarea sângelui și intensitatea fluxului sanguin ajută la distingerea sângelui venos de cel arterial (în cazul unei puncție neintenționată a arterei), deși acuratețea unei astfel de evaluări nu este întotdeauna ridicată. Plasarea cateterelor centrale ghidată cu ultrasunete este standardul de aur pentru accesul venos. În țările din America de Nord și Europa, frecvența plasării unui cateter numai în funcție de repere anatomice este în scădere. [3] [4]
În multe cazuri, introducerea cateterului se efectuează conform metodei Seldinger : un conductor este trecut prin ac, apoi acul este îndepărtat. În plus, de-a lungul conductorului este introdus un dilatator pentru a extinde ușor canalul pentru introducerea unui cateter moale. În etapa finală, cateterul venos central în sine este introdus prin conductor și conductorul este îndepărtat. Toți lumenii cateterului sunt aspirați (pentru a se asigura că sunt localizați în lumenul venei), după care cateterul trebuie spălat. De obicei, se face o radiografie toracică după ce cateterul este plasat pentru a confirma poziția corectă a vârfului cateterului în vena cavă superioară și pentru a exclude pneumotoraxul pe partea de puncție. Sistemele de poziționare vasculară ajută, de asemenea, la localizarea vârfului cateterului la inserție, fără a fi nevoie de raze X, dar această tehnică nu este încă standard.
Videoclipurile arată tehnica introducerii CVC fără control ecografic [5] și sub control ecografic. [6]
Introducerea unui cateter venos central poate duce la o serie de complicații. De aceea este necesar să se evalueze fezabilitatea introducerii sale - dacă beneficiile introducerii sale depășesc riscul apariției unor potențiale complicații.
Pneumotorax (cu introducerea CVC în zona toracică); frecvența sa este mai mare în timpul cateterizării venei subclaviei. La cateterizarea venei jugulare interne, riscul de a dezvolta pneumotorax poate fi redus semnificativ prin utilizarea unei tehnici de cateterizare ghidată cu ultrasunete. La operatorii cu experiență, incidența pneumotoraxului este de 1,5-3,1%. Conform recomandărilor Institutului Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (Marea Britanie), monitorizarea de rutină cu ultrasunete ar trebui utilizată atunci când se instalează CVC pentru a reduce incidența complicațiilor. [7]
Infecțiile sângelui asociate cateterului (CAIC) sunt un grup de boli infecțioase care se dezvoltă la om ca urmare a utilizării unui cateter vascular pentru administrarea de medicamente în furnizarea de îngrijiri medicale. CAI sunt o componentă a infecțiilor asociate asistenței medicale (HAIs).
Incidența infecțiilor asociate cateterului vascular într-un studiu multicentric care a inclus adulți și unități de terapie intensivă pediatrică a fost de câteva ori mai mare în țările în curs de dezvoltare (6,9-8,9 la 1000 de zile de cateterizare) comparativ cu ratele sistemice din Statele Unite (1,5 la 1000 de zile) . [Manual OMS despre igiena mâinilor 2013]
Sistemul de măsuri de prevenire a CAIK include:
Pentru a reduce incidența CAIB, multe țări au dezvoltat programe naționale pentru controlul incidenței pacienților cu IAC și standarde pentru îngrijirea cateterelor centrale și periferice. În Federația Rusă, cerințele de bază pentru prevenirea CAIK sunt consacrate la nivel legislativ în SanPiN 2.1.3. 2630-10 (2010).
Pentru o descriere mai detaliată a măsurilor de prevenire a CAIC în multe țări, au fost elaborate ghiduri clinice pe baza standardelor naționale. Locul principal în astfel de ghiduri clinice este acordat descrierii tehnicii aseptice în timpul diferitelor manipulări asociate cu un cateter intravenos. Respectarea strictă a setului acestor reguli poate reduce semnificativ frecvența complicațiilor.
Frecvența complicațiilor infecțioase asociate cu prezența unui cateter vascular depinde de:
Recomandările cheie ale protocoalelor pentru introducerea și îngrijirea CVC sunt:
Dacă un pacient cu cateter central prezintă semne de infecție, trebuie prelevat sânge din cateter și dintr-o venă periferică. Dacă prelevarea de sânge dintr-un cateter central arată o creștere mai rapidă a unei colonii de microorganisme (diferență > 2 ore) decât prelevarea de sânge dintr-o venă periferică, atunci cateterul este cel mai probabil o sursă de infecție. Hemoculturile cantitative sunt mai informative, dar acest tip de analiză nu este disponibil peste tot. [opt]
Pentru a preveni dezvoltarea infecției, se recomandă tratarea cu atenție a pielii cu un antiseptic atunci când plasați catetere. Soluțiile alcoolice de povidonă-iod sunt adesea folosite pentru aceasta, dar soluția de clorhexidină s-a dovedit a fi de două ori mai eficientă. [9] Înlocuirea de rutină a cateterelor nu reduce incidența infecției. [zece]
Pentru a proteja rana intrării cateterului de contaminarea din exterior, se folosește un bandaj semi-permeabil adeziv transparent. La pacienții cu risc crescut de infecție (utilizarea probabilă pe termen lung a cateterului, suprafața arsurilor, sistemul imunitar slăbit etc.), se recomandă utilizarea unui pansament semi-permeabil adeziv transparent care conține gluconat de clorhexidină.
Prezența CVC la un pacient este un factor de risc pentru tromboza venoasă [11] (inclusiv tromboza venoasă profundă a extremităților superioare). [12]
În cazuri rare, o cantitate mică de aer poate pătrunde în lumenul venei ca urmare a prezenței presiunii intratoracice negative și a erorilor în tehnica de introducere a cateterului. Există dispozitive de acces venos care au valve, care pot reduce riscul acestei complicații. Dacă aerul obturează lumenul vasului, se dezvoltă o embolie aeriană.
Sângerarea și formarea hematomului sunt mai frecvente în cazul cateterizării venei jugulare interne decât în cazul altor situsuri CVC. [13]
În timpul instalării CVC, pot apărea aritmii dacă conductorul contactează endocardul. De obicei, acestea dispar imediat după scoaterea conductorului.