| Zborul 527 Lake Central Airlines | |
|---|---|
| Lake Central Convair ru | |
| Informatii generale | |
| data | 5 martie 1967 |
| Timp | 20:07 EST |
| Caracter | Distrugere în aer |
| Cauză | Defecțiunea acționării hidraulice a palelor elicei |
| Loc | 2 mile (3,2 km ) sud-vest de Marcelles , comitatul Wyandot ( Ohio , SUA ) |
| Coordonatele | 40°41′25″ N SH. 83°25′58″ V e. |
| mort |
|
| Avioane | |
| Model | Convair 580 |
| Companie aeriană | Airlines |
| Punct de plecare | O'Hare , Chicago ( IL ) |
| Escale |
Lafayette ( Louisiana ) Cincinnati ( Ohio ) Columbus ( Ohio ) |
| Destinaţie | Detroit ( Michigan ) |
| Zbor | LK-527 |
| Numărul consiliului | N73130 |
| Data de lansare | 3 martie 1952 |
| Pasagerii | 35 |
| Echipajul | 3 |
| mort | 38 (toate) |
| Supraviețuitori | 0 |
Prăbușirea aeronavei Convair 580 din Marselles este un accident de aviație care a avut loc seara târziu, duminică , 5 martie 1967 , în comitatul Wyandot ( Ohio ). Avionul de linie Convair CV-580 de la Lake Central Airlinesse afla într-un zbor de pasageri de la Columbus la Toledo când, în timp ce își începea coborârea către aeroportul de destinație, elicea dreaptă s-a rupt în bucăți, una dintre pale tăind prin fuzelaj. Avionul s-a prăbușit în apropierea satului Marsellesși la 15 mile nord-est de Kenton, iar victimele acestui accident aviatic au fost 38 de persoane, ceea ce îl face cel mai mare din istoria statului Ohio . Primul dezastru din istoria de 17 ani a companiei aeriene. Prima investigație oficială a accidentului aerian (Raportul nr. 0001 ) din istoria Oficiului Național pentru Siguranța Transporturilor s-a format o lună mai târziu.
Zborul fatal a fost efectuat de o aeronavă Convair CV-580 (în raport, modelul este listat ca Allison Prop-jet Convair 340 ) cu numărul de înmatriculare N73130 (fabrică - 023) [2] .
Acest avion de linie a fost lansat pe 3 martie 1952 și a fost inițial un CV340-31 . Aeronava a fost vândută clientului - compania aeriană americană United Air Lines , unde a primit numărul de înregistrare N73116 și numele Mainliner Long Beach [3] . Pe 10 februarie 1958, acest Conver a fost cumpărat de IBM, în timp ce numărul de coadă a fost schimbat în N305R, iar aeronava în sine a fost modificată și la modelul CV440 [4] . La 3 martie 1961, producătorul de avioane Fairchild Stratos a devenit noul proprietar al N305R.[5] , iar pe 25 august a aceluiași an - NCR Corporation , în timp ce numărul de coadă s-a schimbat în N67CR [6] .
Pe 10 februarie 1966, avionul a fost cumpărat de General Motors , iar numărul de coadă a fost schimbat în N791G după reînregistrare [7] . Și la 13 septembrie 1966 s-au finalizat lucrările la conversia acestuia în modelul CV-580 , în timpul căruia au fost instalate noi centrale electrice, constând din motoare fabricate de Allison model 501-D13D.echipat cu elice model A6441 FN-606A. Pe 15 septembrie 1966, aeronava a fost achiziționată de Lake Central Airlines .(pe scurt - Lake Central), în timp ce numărul de înregistrare s-a schimbat în N73130 [2] [8] .
Durata totală de funcționare a plăcii N73130 a fost de 16.216 ore de zbor. Datele despre motoare și elice au fost următoarele [8] .
| Nu. | Data lansării |
număr de serie |
Timp de funcționare |
|---|---|---|---|
| Motoare | |||
| unu | 30 martie 1966 | CAE 501594 | 1055 ore |
| 2 | 30 martie 1966 | CAE 501593 | 1055 ore |
| elice | |||
| unu | 12 august 1966 | P-987 | 372 de ore |
| 2 | 29 iulie 1966 | P-984 | 1055 ore |
Revizia motoarelor și elicelor nu a avut loc încă, deoarece pentru acestea a fost instalată la fiecare 2500 de ore [8] .
Bordul N73130 a operat un zbor regulat de pasageri LK-527 pe ruta Chicago - Lafayette - Cincinnati - Columbus - Toledo - Detroit . Plecând la ora 17:04 [*1] din Chicago, zborul 527 și-a încheiat primele trei etape în siguranță. În timpul unei escale la Cincinnati, s-au alimentat 560 de galoane de combustibil, astfel încât greutatea totală a combustibilului la bord a fost acum de 10.120 de lire sterline (4.590 kg). La 19:35, zborul 527 a aterizat la Columbus. La toate aceste opriri intermediare nu s-a efectuat întreținere pe N73130, echipajul nu a solicitat-o. După 17 minute, cu 35 de pasageri și 3 membri ai echipajului la bord, avionul a decolat spre Toledo. MTOW-ul său era de 50.626 lb (22.964 kg), cu o greutate maximă admisă de 53.200 lb (24.130 kg), iar echilibrul său era în limitele [10] [8] .
Aeronava zbura la 10.000 ft (3.000 m ) IFR când la 20:05 echipajul a fost autorizat să coboare la 6.000 ft (1.800 m ) raportând 8.000 ft (2.400 m ) și 7.000 ft (2.100 m ). Echipajul a confirmat primirea autorizației și a raportat începutul coborârii de la 10.000 de picioare . Acesta a fost ultimul mesaj de la N73130. Potrivit înregistratoarelor de zbor, aeronava a început să coboare, urmând un curs de 322 °. Dar la o altitudine de aproximativ 8000 de picioare (2400 m ) la o viteză de 254 de noduri, Convair-ul s-a întors brusc la dreapta cu aproximativ 40 °, iar apoi la stânga cu 55 °, după care la 20:06:05 înregistrarea de pe reportofon s-a rupt. Cu câteva secunde mai devreme, reportofonul capsese un zgomot din fundal care creștea rapid, care la început era scăzut, dar apoi urlă ca o sirenă. La ora 20:07 la Centrul de control al traficului aerian din Cleveland, fulgerul zborului 527 a dispărut de pe ecranul radarului [10] [11] [12] .
Era deja întuneric în județul Wyandot , cerul era noros și ploua și ningea. Apoi locuitorii satului Marsellesam auzit brusc zgomotul unui avion care suna ca „mașina ia viteză” / „mașina este blocată pe gheață” și ca „o mașină sport pe banda de decelerare”. Apoi a avut loc o explozie și aproape imediat după ea s-a auzit o lovitură puternică. Cu viteză mare, Convair-ul a lovit pământul aproape vertical la două mile sud-vest de Marselles ( 40°41′25″ N 83°25′58″ W [* 2] ) și s-a prăbușit complet, iar toți cei 38 de oameni de la bord au fost uciși [10] [9] .
În prezent (2019) este cel mai mare dezastru aerian din Ohio în ceea ce privește amploarea. În unele surse, este pusă după dezastrele de lângă Cincinnati din 1965 și 1967 (58, respectiv 70 de morți), dar de fapt acele accidente s-au petrecut pe teritoriul statului vecin Kentucky [13] [14] .
Avionul s-a prăbușit la sol aproape vertical, cu o direcție de aproximativ 360°. Partea din față a fuzelajului s-a separat și a zburat înainte de corpul principal cu 90 de picioare (27 m ), în timp ce a continuat să fie conectată la acesta printr-un mănunchi de cabluri electrice și cabluri de control. O parte din ornamentele și mobilierul din cabină lipsea, iar ulterior a fost găsită la o distanță de 1½ mile (aproximativ 2½ km) în azimut de 135 ° față de locul principal de impact, împrăștiate pe 1½-1½ mile (1½-2½ km). De asemenea, avionului prăbușit îi lipsea elicea potrivită. După cum a fost posibil să se stabilească, toate cele patru lame s-au separat, după care au căzut la pământ la o distanță de 2000-2300 de picioare (600-700 m) la sud-est de fuzelaj. Cutia de viteze a acestei elice a fost găsită la 2.000 de picioare (610 m ) la sud de fuzelaj, iar butucul elicei a fost găsit la 2.800 de picioare (850 m ) nord. Elementele rămase ale propulsorului drept al elicei au fost, de asemenea, împrăștiate în apropierea locului principal al accidentului [12] [15] .
Fragmentele fuselajului au fost restaurate pe un model special, după care s-a stabilit că distrugerea a avut loc de-a lungul unei linii verticale. Un obiect subțire ascuțit a străpuns peretele drept, după care s-a repezit prin fuzelaj și a străpuns partea superioară a peretelui din stânga a zburat. În timp ce pătrundea în fuzelaj, acest obiect a trecut prin cala de marfă și s-a agățat de barul de vinuri și a lovit capacul articulat al barului și, aplecându-se, a lăsat o amprentă semicirculară pe el. Analiza acestei amprente a arătat că ea aparținea capătului de cap al unei pale de elice [15] [16] .
După examinarea lamelor desprinse, anchetatorii au descoperit pe lama nr. 2 abraziuni severe în apropierea vârfului, precum și urme de material întunecat. Analiza materialului a stabilit că acesta este folosit ca garnitură între protecția antigivrare și peretele exterior al fuzelajului. Natura punctelor de rupere ale tuturor palelor elicei drepte a relevat faptul că toate s-au separat din cauza depășirii rezistenței la tracțiune din cauza supraîncărcărilor semnificative. Apoi, anchetatorii au început să studieze mai îndeaproape sistemul de control al pasului elicei, deoarece odată cu scăderea unghiului de instalare a palelor, sarcina pe elice scade, ceea ce înseamnă că poate dezvolta o viteză mai mare. Acest mecanism are o acționare hidraulică, în care, odată cu creșterea presiunii uleiului, unghiul de instalare al lamelor crește și invers - cu o scădere a presiunii uleiului scade și unghiul de instalare al lamelor. În același timp, în acest sistem este inclus și un blocaj centrifugal de pas, care oprește o modificare ulterioară a pasului șurubului, dacă viteza de rotație depășește 1055 rpm, la 1020 rpm nominal [17] [18] .
Verificarea mecanismului șurubului drept a arătat că canelurile fileturilor interne și externe ale pistonului hidraulic de control al cuplului nr. 3 au fost complet uzate. După cum a arătat examenul metalurgic, această uzură s-a produs datorită faptului că suprafețele de lucru nu au fost nitrurate pentru a le crește rezistența, iar acum pistonul hidraulic a început să se miște liber în interiorul cilindrului. La rândul său, cilindrul avea o fisură de oboseală pe peretele interior, care s-a extins pe toată circumferința, după care cilindrul s-a prăbușit brusc complet. După cum a fost posibil să se stabilească folosind raze X, înainte de distrugerea acestui cilindru, lamele au fost așezate la un unghi de 21,5 °, care corespundea modului normal de funcționare, și înainte ca înregistrarea reportofonului să fie oprită, la 49. °. Dinții de cuplare a pistonului hidraulic au fost grav deteriorați într-un arc de 120°, iar dinții adiacenți ai angrenajului principal au fost deteriorați în mod similar. Angrenajul principal în sine s-a separat de butuc când a început distrugerea cutiei de viteze din cauza supraîncărcărilor prohibitive [18] [19] .
Și apoi a ieșit la lumină următorul moment interesant. Se dovedește că la 27 februarie 1967, Allison a primit o plângere de la Allegheny Airlines cu privire la una dintre aeronavele Allison Prop-Jet că modul de tracțiune inversă a elicei nu funcționa pe ea. Pe 2 martie, șurubul a fost dezasamblat și a constatat că canelurile șuruburilor din mecanismul de control al unghiului palelor pe două pistoane hidraulice erau foarte uzate, în ciuda faptului că timpul de funcționare al elicei în funcțiune a fost de numai 454 de ore, adică era încă nou. A doua zi, o examinare a metalului fantelor a arătat că, în acest caz, nici nitrurarea nu a fost efectuată. Apoi a fost începută o verificare majoră a acestor pistoane hidraulice, timp în care datele nitrurării au fost comparate cu datele verificărilor finale, iar apoi numerele lor de serie au fost comparate cu pistoanele hidraulice defecte. Așadar, a fost selectat un grup de 234 de pistoane suspecte, care au fost prelucrate în loturi mici în februarie-iunie 1966 [19] .
După ce au identificat numerele de serie ale pistoanelor hidraulice suspecte, aceștia au verificat documentele pentru a stabili pe ce elice au fost amplasate, iar apoi au stabilit ce operatori au primit aeronave cu aceste elice. Pe 3 martie, acestor operatori li s-a spus prin telefon să efectueze o verificare a uleiului pentru particule metalice. S-a recomandat să se verifice uleiul cu o joja magnetizată, astfel încât particulele de oțel moale care nu au fost nitrurate să fie colectate mai întâi, să se examineze filtrul regulator cu șurub pentru orice particule de metal, să se verifice culoarea uleiului și, dacă diferă de normal, apoi scurgeți uleiul și treceți prin orice filtru adecvat pentru a verifica dacă există particule de metal. Elicea care a sosit din Allegheny nu a avut timp să verifice uleiul pentru prezența particulelor de metal din cauza urgenței evenimentelor [20] .
În luna martie, toți operatorii afectați au primit telegrame cu instrucțiuni detaliate. Printre aceștia se număra și Lake Central Airlines, care la acea vreme opera patru CV-580. Conducerea companiei aeriene a luat în serios telegrama și a adus textul acesteia personalului de service, cerând acestora să efectueze verificările necesare. Placa N73130 a fost testată pe 4 martie, adică cu o zi înainte de dezastru, în timp ce uleiul avea o culoare verde normală, fără nuanțe de gri, ceea ce ar indica prezența contaminării cu metal. Uleiul a fost apoi filtrat și nici particule de metal nu au rămas în filtru. Un test cu joja magnetizată a găsit particule mici de metal, dar aceleași particule au fost găsite înainte în timpul schimburilor programate de ulei și acest lucru a fost normal. Cu o zi înainte, a fost efectuată o verificare a uleiului la bordul N73125, în timp ce a fost prezent un reprezentant Allison, care nu a constatat nicio încălcare în tehnologia de verificare și nu existau particule de metal în ulei care ar putea indica prezența unui sistem hidraulic defecte. piston. Dar când placa N73130 s-a prăbușit, o investigație preliminară a arătat că uzura pistoanelor de pe ea a fost de fapt [20] [21] .
Este de remarcat faptul că, conform regulilor care existau la acea vreme, când Allison a descoperit uzură la piese noi care amenința siguranța zborului, a trebuit să aducă aceste informații Administrației Federale a Aviației (FAA) din SUA în termen de 72 de ore. Dar, de fapt, FAA a aflat despre acest lucru abia pe 7 martie dintr-un apel telefonic la aproximativ 5:00 pm [22] . Apoi, pe 8 martie, FAA a trimis o directivă de navigabilitate tuturor operatorilor pentru a elimina imediat toate elicele care aveau pistoane hidraulice suspecte în mecanismul de control al unghiului lamei, dezasambla acest mecanism și verifică fizic aceste pistoane hidraulice pentru a se asigura că sunt cu adevărat. nu este defect.. În urma tuturor acestor verificări au fost găsite 10 pistoane hidraulice, la care canelurile șuruburilor erau uzate complet sau aproape complet. Dintre aceste 10 pistoane hidraulice, 2 au fost găsite la un test de ulei, 2 la un test de duritate, deși testul de ulei a dat rezultate negative, 2 la elice noi la un test de duritate, 3 la reparații la elice după o problemă de performanță și 1 la locul accidentului.N73130 [21] [23] .
Studiul tehnologiei de producțieA fost studiat procesul de fabricație al acestor pistoane hidraulice, care include 79 de puncte, dintre care cele 12 până la 14 sunt legate de nitrurare pentru creșterea rezistenței. Nitrurarea în sine, după mai multe etape de pregătire, are loc prin introducerea pistoanelor hidraulice într-un cuptor, unde sunt ținute timp de 48 de ore la o temperatură de 975 °F (524 °C) . După finalizarea acestui proces și răcire, o probă aleatorie este trimisă la laborator, unde este verificată rezistența acesteia, precum și adâncimea stratului de oțel nitrurat. În continuare, piesele sunt lustruite cu îndepărtarea stratului protector de bronz, îndepărtarea tensiunilor interne, iar apoi sunt trimise spre acceptare [23] .
Receptorii trebuie să verifice conformitatea dimensiunilor pieselor și starea suprafețelor acestora, precum și rezistența acoperirii, după care pun doar ștampila testului. În ceea ce privește pistoanele hidraulice defecte de la o aeronavă prăbușită, acestea au fost examinate de un inspector Allison care are 15 ani de experiență, și folosește instrucțiunile actuale de 7 ani. Acest inspector a raportat că a găsit părți neîntărite ale pieselor, dar niciodată pe filetele pistoanelor hidraulice. El însuși își amintea deja destul de bine instrucțiunile și, din moment ce includ metoda particulelor magnetice , avea obiceiul de a verifica întregul lot deodată, pentru a le marca apoi pe toate deodată. Acele detalii care nu au trecut testul au fost puse deoparte separat într-o zonă liberă. Însă în ceea ce privește pistoanele hidraulice de pe avionul prăbușit, nu a putut explica în mod rezonabil de ce, dacă acestea conțineau zone slabe, a considerat totuși puterea lor ca fiind satisfăcătoare și a pus notă testului. Zona de lucru în care au fost testate piesele a îndeplinit cerințele, inclusiv să fie bine iluminată și să nu fie accesibilă tuturor angajaților, dar cel puțin 10 piese defecte au fost marcate din greșeală ca fiind de calitate adecvată [24] [25] .
Calculele au fost efectuate în funcție de situație, dacă flanșele filetului pistonului hidraulic sunt complet uzate, iar pistonul hidraulic începe să se miște liber în interiorul cilindrului. În acest caz, dacă pistonul hidraulic se deplasează pe peretele superior al cilindrului, atunci va apărea un dezechilibru, în urma căruia presiunea uleiului de lucru va crește cu o treime, iar pistonul hidraulic se va deplasa și mai mult în sus. Acest lucru va crește sarcina pe pereții cilindrului de la 2400 de lire sterline (1100 kg) la 44.000 de lire sterline (20.000 kg), iar stresul din pereți va ajunge la 99.000 psi. inch (682,58097202 MPa ). Pentru a determina rezistența la oboseală a cilindrului, au fost efectuate teste cu doi cilindri, în care a fost aplicată o sarcină ciclică de la 1100 psi. inch (7,584233022 MPa ) la 2800 psi inch (19,305320421 MPa ), simulând lucrul cu un piston hidraulic care se mișcă liber. Primul cilindru a rezistat la 62.400 de cicluri, al doilea - 67.000 , ceea ce corespunde până la 500 de ore de funcționare înainte de distrugerea. Într-o aeronavă Allegheny s-a produs uzura semnificativă a flanșelor pistonului hidraulic după 454 de ore de funcționare, iar la aeronava prăbușită, timpul de funcționare al elicelor a fost de 1055 ore, adică datele din teste au fost comparabile cu cele reale . 26] .
Deoarece după distrugerea cilindrului, uleiul curge rapid din sistem, acest lucru duce la o scădere rapidă a presiunii. După cum au arătat testele, în acest caz, în condiții de funcționare, unghiul de pas al lamelor scade cu o rată de 130°/sec. Ca urmare, în 0,1 secunde elicea accelerează până la o viteză de peste 1055 rpm, ceea ce duce la funcționarea blocării pasului. Deși timpul de eliberare a zăvorului durează 0,084 secunde, dar în această situație unică, unghiul de pas al lamelor are timp să scadă de la 49° la 28°. În momentul în care unghiul palelor este fix, numărul de rotații al elicei este de 114% din nominal, ceea ce se află încă în limitele rezistenței structurale. Dar pitch lock a fost proiectat astfel încât unghiul minim de instalare al lamelor să nu depășească 40 °, în timp ce numărul de rotații nu va depăși maximul admis, iar la un unghi de 28 ° rezistența aerodinamică va fi mai mică, astfel încât revoluțiile continuă să crească și, după cum au arătat testele, elicea poate accelera până la o viteză de 196% din viteza nominală. În acest caz, încărcările centrifuge cresc și ele, iar când numărul de rotații atinge 180% din valoarea nominală, sarcina asupra materialului palelor depășește rezistența structurală, astfel încât paletele se desprind de butuc și se împrăștie în direcții diferite [26] ] [27] .
Zborul 527 a fost în zbor normal până la ora 20:06 când, zburând în nori la o direcție de 322° și la o viteză de 254°, nu a coborât la 8.000 de picioare (2.400 m ) în timp ce zbura lângă Marcelles, Ohio. În acel moment, fără să emită niciun semnal de avertizare, elicea dreaptă a accelerat peste viteza maximă admisă, în timp ce toate palele s-au separat. Una dintre lame ( nr. 2 ), în timp ce continua să se rotească în sensul acelor de ceasornic, s-a prăbușit în fuzelaj cu un capăt ascuțit și a spart pielea și a zburat înăuntru. Rotindu-se în interior, a distrus o parte a structurii, după care a zburat în partea din stânga sus, distrugând în total aproximativ 50% din puterea fuzelajului. Deoarece elicea din stânga a continuat să funcționeze în modul de tracțiune, un moment ascuțit a apărut spre dreapta, creând o suprasarcină pe care structura slăbită a fuzelajului nu a mai putut-o suporta. Fuzelajul a fost rupt în două părți, interconectate doar prin cabluri de control și un cablu electric. În imposibilitatea de a continua zborul, avionul s-a prăbușit la sol [27] [28] .
Conform examenului metalurgic, în centrala electrică potrivită din cilindrul nr. 3 al mecanismului de control al pasului șurubului, canelurile elicoidale au fost șlefuite, deoarece nu au fost supuse nitrurării pentru întărirea suprafeței în timpul procesului de producție. Mișcându-se liber în interiorul cilindrului, pistonul hidraulic a ajuns la peretele superior, în urma căruia au apărut solicitări de aproximativ 88.000 psi în structura cilindrului. inch (606,73864180 MPa ), adică mult mai mare decât cele de design, reducând astfel mult resursele. După ceva timp, fără niciun avertisment, are loc distrugerea completă a cilindrului și începe și o scurgere masivă de ulei, ceea ce duce la o scădere completă a presiunii în sistemul hidraulic. Unghiul inițial al lamei de 49 ° începe să scadă rapid cu o rată de 130 °/sec, iar blocarea pasului centrifugal nu are timp să-l fixeze la valoarea minimă admisă în timp util. Acest lucru duce la faptul că elicea dezvoltă o viteză mai mare decât maximul admis. După numai 1-2 secunde din momentul distrugerii cilindrului, lamele se desprind [28] [29] .
Din cauza probelor insuficiente, anchetatorii nu au putut stabili cu exactitate de ce pistonul hidraulic defect și alte nouă nu au fost supuse procesului de nitrurare, iar apoi nu a fost găsit la ultima verificare. Există posibilitatea ca acestea să fi fost scoase din procesul de producție pentru laborator ca probe defecte, care ar fi trebuit să fie marcate pe ele. Deoarece aceste piese nu au suferit nitrurare, nu au trecut testul principal de duritate, deoarece acest articol ar fi trebuit să fie efectuat imediat după întărirea suprafeței. Dar apoi, dintr-un motiv necunoscut, aceste zece mostre au fost returnate la producție. Și cum au reușit aceste piese să treacă de controlul calității la final, comisia nu a găsit deloc explicații clare [30] .
Pistoanele hidraulice defecte au fost produse din februarie până în martie 1966, când Allison avea un sistem de control al calității stabilit, cu personal complet care avea pregătirea, calificările necesare și respectarea instrucțiunilor stabilite, precum și instrumentele și echipamentele necesare lucrării. Acest sistem era chiar redundant, deoarece (1) fiecare unitate de producție era responsabilă de respectarea instrucțiunilor tehnologice, care era controlată prin prelevare aleatorie de probe din procesul de producție și (2) la inspecția finală, s-a efectuat o inspecție de 100% a produselor fabricate. afară, deoarece a fost o verificare de rezervă la sfârșitul procesului de producție. Un astfel de sistem trebuia să asigure calitatea cerută a pieselor fabricate și să satisfacă cerințele unui sistem de control al calității bun. FAA a testat acest sistem și l-a găsit satisfăcător atunci când a emis certificate de producție pentru motoarele 501-D13D și elicele A6441 FM-606, mai întâi în 1956, apoi din nou când Allison s-a mutat din Vandalia.(Ohio) în Indianapolis (Indiana), precum și în 1960 pentru producția de elice din varietatea FM-606A cu un design modificat al mecanismului de reglare a pasului elicei [30] [31] .
S-ar părea că acesta era un sistem bine stabilit, cu control redundant și, prin urmare, era greu de prezis că angajații, tocmai din cauza acestei concedieri, vor începe să greșească, deoarece detaliile au fost verificate înaintea lor, iar apoi vor verifica. iar la final. De asemenea, în acest sistem de control al calității, procedurile trebuiau să prevadă un control mai strict asupra tuturor părților procesului de producție, în special a celor în care această linie de producție a fost întreruptă și probele puteau fi scoase din ea în scopuri speciale, încălcându-se astfel succesiunea normală. Drept urmare, redundanța controlului a fost neutralizată, ceea ce explică de ce zece detalii importante au ratat procesul de nitrurare, iar acest lucru a trecut neobservat [31] .
FAA a jucat, de asemenea, un rol în crearea acestei situații la uzina Allison, deoarece a trebuit să efectueze inspecții periodice mai bune pentru conformitatea cu certificatul de producție și să verifice produsele în diferite stadii de producție pentru conformitatea cu cerințele de certificare. În loc să caute o slăbiciune în sistemul de control al calității, din moment ce este mai ușor de observat din exterior, inspectorii s-au bazat excesiv pe producător că a existat un exces de control. Din această cauză, a rămas neobservat că, în absența unui deficit în sistem, artiștii înșiși nu și-au îndeplinit munca în mod suficient de responsabil. În cele din urmă, când testarea sistemelor de control ale elicelor FN-606A a fost inițiată de Allison, tehnologia de testare a uleiului în sine nu a fost suficient de eficientă. Accentul principal a fost pe verificarea culorii uleiului, în timp ce a fost necesară o examinare atentă pentru prezența particulelor de metal. Din această cauză, Lake Central Airlines, când a verificat partea laterală a lui N73130, nu a găsit uzură pe unul dintre cilindrii din mecanismul de control al pasului elicei. În același timp, Allison nu a înțeles încă gravitatea problemei, deoarece nu au anunțat FAA despre aceasta [31] [32] .
La 26 februarie 1968, National Transportation Safety Board a emis Raportul final 1-0001 (AAR-68-AC), care a concluzionat că cauza accidentului la bordul N73130 a fost distrugerea elicei drepte, cauzată de pistonul hidraulic al lamei. în proces, producția nu a fost nitrurata, iar controlul calității a fost insuficient pentru a detecta o astfel de încălcare [35] .
Allison a ținut cont de erorile identificate în timpul investigației, așa că acum piesele au început să primească numere deja înainte de procesul de nitrurare [25] . De asemenea, medalioane multicolore au fost atașate la containere cu piese, care s-au schimbat la fiecare etapă de producție, iar apoi a fost posibil să se identifice imediat ce operațiune următoare să ducă aceste piese - întărire, eliberare de stres și așa mai departe. Metoda Rockwell de verificare a durității suprafețelor pieselor a fost finalizată și a început să fie folosită nu numai după nitrurare, ci la acceptarea fiecărei piese separat [36] .
La 1 noiembrie 1967, Administrația Federală a Aviației din SUA a emis o directivă de navigabilitate, pe baza căreia designul elicei FN-606A a suferit modificări. În primul rând, este de remarcat schimbarea mecanismului de control al pasului, datorită căreia acum unghiul de instalare al lamelor nu a crescut mai repede de 9 ° / sec. După cum au arătat testele, această soluție a permis ca blocarea centrifugă să aibă timp să funcționeze înainte ca elicea să poată accelera peste viteza admisă. Mai multe șuruburi de înaltă rezistență au început să fie folosite ca șuruburi pentru fixarea șurubului pe butuc, iar numărul lor a crescut de la 8 la 16 [36] [22] .
În istoria companiei Lake Central Airlines, înființată în 1951, a fost primul și singurul accident de avion. În 1968, această companie aeriană a fuzionat cu Allegheny Airlines [37] .
| |
|---|---|
| |
| |