Insuficiență renală

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă revizuită de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită la 27 august 2014; verificările necesită 46 de modificări .
insuficiență renală
ICD-10 N 17 - N 19
MKB-10-KM N19
ICD-9 584 - 585
MKB-9-KM 586 [1] [2] , 404,12 [2] și 404,13 [2]
BoliDB 26060
Plasă D051437

Insuficiența renală  este un sindrom de încălcare a tuturor funcțiilor rinichilor , care duce la o tulburare a apei, electroliților, azotului și a altor tipuri de metabolism. Distingeți între insuficiența renală acută și cronică.

Există 3 etape de creștere a severității insuficienței renale (risc, afectare, insuficiență) și 2 rezultate (pierderea funcției renale, insuficiență renală în stadiu terminal). [3] În copilărie, criteriile pentru aceste etape sunt următoarele:

În unele cazuri, insuficiența renală nu este asociată cu o scădere a diurezei, dar poate fi chiar însoțită de creșterea acesteia - aceasta este insuficiența renală neoligurică . Aceste criterii nu se aplică nici nou-născuților în câteva zile de la naștere, deoarece nou-născuții sunt fiziologic oligurici în primele 24 de ore de viață, iar creatinina lor serică reflectă inițial volumul creatininei materne.

Insuficiență renală acută

Insuficiența renală acută este un sindrom care se dezvoltă ca urmare a unei încălcări acute a principalelor funcții renale (fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară, secreția tubulară, reabsorbția tubulară) și se caracterizează prin azotemie, tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic. .

Cauzele insuficienței renale acute sunt multiple:

Patogeneza. Tulburările hemodinamice renale și intoxicațiile exogene cauzează 90% din toate cazurile de insuficiență renală acută. Principalul mecanism de afectare a rinichilor în aceste două forme de insuficiență renală acută este hipoxia tubulară renală. În aceste forme de insuficiență renală acută se dezvoltă necroza epiteliului tubulilor, edemul și infiltrarea celulară a țesutului interstițial, leziunile capilarelor rinichilor, adică se dezvoltă nefroza necrotică. În cele mai multe cazuri, aceste daune sunt reversibile.

Simptome, desigur. În perioada inițială de insuficiență renală acută, simptomele datorate șocului (anafilactic sau bacterian dureros), hemoliza eritrocitelor, otrăvirea acută, o boală infecțioasă ies în prim-plan, dar deja în prima zi o scădere a producției de urină (mai puțin de 500). ml pe zi), este detectată, adică se dezvoltă perioada de oligurie - anurie și homeostazia este deja perturbată. În plasmă, împreună cu creșterea nivelului de creatinină, uree, azot rezidual, sulfați, fosfați de magneziu, potasiu, nivelul de sodiu, clor și calciu scade.

Combinația de tulburări umorale determină simptomele în creștere ale uremiei acute. Dinamia, pierderea poftei de mâncare, greața, vărsăturile sunt observate deja în primele zile de oligurie - anurie. Pe măsură ce azotemia crește (de obicei, nivelul de uree crește cu 0,5 g/l pe zi), apar acidoză, hiperhidratare și tulburări electrolitice, contracții musculare, somnolență, întârziere mintală, dificultăți de respirație cresc din cauza acidozei și edemului pulmonar, al cărui stadiu incipient. se determină radiografic. Caracterizat prin tahicardie, extinderea limitelor inimii, tonuri înfundate, suflu sistolic la vârf, uneori frecare pericardică. Unii pacienți au hipertensiune arterială. Tulburările de ritm sunt adesea asociate cu hiperkaliemia; este deosebit de periculos și poate provoca moarte subită. Cu o hiperkaliemie mai mare de 6,5 mmol / l pe ECG, unda T este ridicată, are un vârf, complexul QRS se extinde, R poate scădea. Blocul cardiac sau fibrilația ventriculară pot duce la stop cardiac. Anemia persistă în toate perioadele de insuficiență renală acută, leucocitoza este caracteristică perioadei de oligurie - anurie. Durerea abdominală, mărirea ficatului sunt simptome comune ale uremiei acute. Moartea în insuficiență renală acută apare cel mai adesea din comă uremică. De la bun început, hipoizotenuria este detectată.

Conținutul de proteine ​​din urină și natura sedimentului urinar depind de cauza insuficienței renale acute. O creștere a diurezei cu peste 500 ml pe zi înseamnă o perioadă de recuperare a diurezei. Îmbunătățirea clinică devine evidentă, chiar și după debutul poliuriei, nu imediat, ci treptat, pe măsură ce nivelul de azotemie scade și homeostazia este restabilită. În perioada de poliurie, hipokaliemia (mai puțin de 3,8 mmol / l) este posibilă cu o modificare ECG (tensiune scăzută a undei T, undă U, scădere a segmentului ST) și extrasistolă. Până în momentul normalizării conținutului de azot rezidual din sânge, homeostazia este în principal restabilită - o perioadă de recuperare. În această perioadă, procesele renale sunt restaurate. Durează până la un an sau mai mult. Cu toate acestea, la unii pacienți, rămâne o scădere a filtrării glomerulare și a capacității de concentrare a rinichilor, iar la unii pacienți insuficiența renală are o evoluție cronică, cu rol important jucat de pielonefrita asociată.

Diagnosticul se face pe baza unei scăderi bruște a diurezei ca urmare a unuia dintre motivele de mai sus, o creștere a azotemiei și alte tulburări tipice de homeostazie.

Datele anamnezei, o scădere a dimensiunii rinichilor în glomerulonefrita și pielonefrita cronică și identificarea unei boli urologice cronice ajută la diferențierea de o exacerbare a insuficienței renale cronice sau stadiul terminal al acesteia. În glomerulonefrita acută se observă proteinurie ridicată.

Insuficiență renală cronică

De remarcat că în prezent, în literatura străină, în locul termenului CRF, care este considerat învechit și caracterizează doar faptul disfuncției renale ireversibile, se folosește termenul CKD cu indicarea obligatorie a stadiului. În același timp, trebuie subliniat că stabilirea prezenței și stadiului CKD nu înlocuiește în niciun caz diagnosticul principal.

Boala cronică de rinichi este o leziune a unui organ care persistă trei luni sau mai mult datorită acțiunii diverșilor factori etiologici, a căror bază anatomică este procesul de înlocuire a structurilor anatomice normale cu fibroză, ducând la disfuncția acesteia.

Cel mai adesea, glomerulonefrita cronică și subacută duce la insuficiență renală cronică, în care glomerulii renali sunt afectați predominant; pielonefrită cronică care afectează tubii renali; diabet zaharat, malformații ale rinichilor (policistoză, hipoplazie a rinichilor etc.), contribuind la încălcarea fluxului de urină din rinichi, nefrolitiază, hidronefroză, tumori ale sistemului genito-urinar. Bolile vasculare (hipertensiune arterială, stenoză vasculară renală), bolile difuze ale țesutului conjunctiv cu afectare a rinichilor (vasculită hemoragică, lupus eritematos sistemic etc.) pot duce la insuficiență renală cronică.

Insuficiența renală cronică apare ca urmare a modificărilor structurale ale parenchimului renal, ducând la scăderea numărului de nefroni funcționali, atrofia acestora și înlocuirea cicatricială. Structura nefronilor funcționali este, de asemenea, perturbată, unii hipertrofie glomeruli, în timp ce alții prezintă atrofie a tubilor păstrând glomerulii și hipertrofia secțiunilor individuale ale tubilor.

CKD include pacienții cu semne de afectare a rinichilor și/sau scăderea funcției care persistă timp de 3 luni sau mai mult.

Semne de deteriorare:

Funcția rinichilor este evaluată prin rata de filtrare glomerulară (RFG). Cea mai precisă formulă de calcul este CKD-EPI. RFG < 60 ml/min/1,73 m2 este indicativ de CKD chiar și în absența markerilor de afectare a rinichilor.

Stadiile CKD după GFR:

Stadiile C1 și C2 în absența markerilor de afectare a rinichilor nu îndeplinesc criteriile pentru CKD. La persoanele peste 65 de ani, C1-C2 este varianta de vârstă a normei, tinerii cu astfel de indicatori sunt expuși riscului și ar trebui să fie observați de un nefrolog.

Tratament

Tratamentul insuficienței renale acute trebuie să vizeze în primul rând eliminarea cauzelor care au cauzat insuficiența renală acută. Sunt prezentate măsuri anti-șoc, restabilirea activității cardiace, refacerea pierderilor de sânge, perfuzia de înlocuitori de sânge pentru a stabiliza tonusul vascular și a restabili fluxul sanguin renal adecvat.

În caz de otrăvire cu săruri de metale grele, se efectuează măsuri de detoxifiere cu lavaj gastric, se prescriu enterosorbanți și unitiol și se efectuează hemossorbția.

În insuficiența renală acută postrenală, măsurile de bază în tratament sunt măsurile care vizează restabilirea trecerii perturbate a urinei: cateterism ureteral, ajutor chirurgical precoce sub formă de pielo- sau nefrostomie.

În formele arenale, prerenale și renale de insuficiență renală acută, tratamentul trebuie efectuat într-un centru renal echipat cu echipament de hemodializă. Dacă, cu insuficiență renală acută postrenală, starea pacientului este extrem de gravă din cauza intoxicației uremice, atunci înainte de intervenție trebuie efectuată hemodializă și numai după aceea trebuie efectuată pielo sau nefrostomie. Având în vedere severitatea stării pacientului, operația trebuie efectuată pe partea cea mai capabilă funcțional, care este determinată de semnul clinic. Cele mai pronunțate dureri în regiunea lombară sunt observate pe partea rinichiului cel mai capabil funcțional. Uneori, cu anurie postrenală, pe baza datelor renografiei radioizotopice, este posibil să se determine rinichiul cel mai intact.

Cu obstrucția ureterelor cauzată de un neoplasm malign în pelvis sau spațiu retroperitoneal, se efectuează o nefrostomie prin puncție urgentă. În primele ore de insuficiență renală acută de orice etiologie se administrează diuretice osmotice (300 ml soluție de manitol 20%, 500 ml soluție de glucoză 20% cu insulină). Furosemidul (200 mg) este recomandat a fi administrat intravenos cu manitol. Combinația de furosemid (30-50 mg/kg timp de 1 oră) cu dopamină (3-6 µg/kg timp de 1 minut, dar nu mai mult) timp de 6-24 ore este deosebit de eficientă, reducând vasoconstricția renală.

Cu formele prerenale și renale de anurie, tratamentul constă în principal în normalizarea tulburărilor de apă și electroliți, eliminarea hiperazotemiei. Pentru a face acest lucru, recurg la terapia de detoxifiere - administrare intravenoasă a până la 500 ml soluție de glucoză 10-20% cu o cantitate adecvată de insulină, 200 ml soluție de bicarbonat de sodiu 2-3%. Cu anurie, este periculos să injectați mai mult de 700-800 ml de lichid pe zi din cauza posibilității de a dezvolta o suprahidratare extracelulară severă, una dintre manifestările căreia este așa-numitul plămân de apă. Introducerea acestor soluții trebuie combinată cu lavaj gastric și clisme cu sifon. În insuficiența renală acută cauzată de otrăvirea cu preparate de mercur (clorură de mercur), este indicată utilizarea uniolului (2,3-dimer-captopropansulfonat de sodiu). Se prescrie subcutanat și intramuscular, 1 ml la 10 kg greutate corporală. Trei sau patru injecții sunt efectuate în prima zi, iar două sau trei injecții în zilele următoare. Toți pacienții cu formă oligoanuric de insuficiență renală acută trebuie tratați într-un centru de dializă, unde, dacă este necesar, se pot utiliza aparate de dializă extracorporală (hemo-, dializă peritoneală). Indicațiile pentru utilizarea metodelor de detoxifiere eferentă sunt tulburările electrolitice, în special hiperkaliemia, azotemia (uree seric peste 40 mmol/l, creatinina peste 0,4 mmol/l), suprahidratarea extracelulară. Utilizarea hemodializei poate reduce dramatic numărul de decese în insuficiența renală acută, chiar și în formele sale arenale, în care, după utilizarea hemodializei cronice, a devenit posibil transplantul de rinichi.

În insuficiența renală se folosește hemossorbția - o metodă de purificare a sângelui extrarenal bazată pe utilizarea de adsorbanți, în principal de carbon. Cel mai bun efect clinic a fost obținut prin combinarea hemosorpției cu hemodializa, ceea ce se explică prin corectarea simultană a metabolismului sărului și apei, precum și prin îndepărtarea compușilor cu greutate moleculară medie.

După eliminarea anuriei prerenale, renale și postrenale, a cărei geneză este o încălcare a circulației sanguine în rinichi, este necesar să se utilizeze medicamente care modifică proprietățile reologice ale sângelui și îmbunătățesc fluxul sanguin renal.


Tratamentul cu succes al pacienților cu insuficiență renală acută din diverse cauze este posibil numai cu cooperarea strânsă a urologilor și nefrologilor.

În stadiile incipiente ale bolii cronice de rinichi, se utilizează tratamentul nefroprotector . Sunt prezentate activitatea fizică, menținerea greutății corporale normale, o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​în stadiul 3 de CKD și o dietă cu conținut scăzut de proteine ​​în stadiul 4-5 CKD (înainte de dializă). Toți pacienții sunt obligați să controleze dieta pentru prevenirea malnutriției proteico-energetice. Se arată Ketosteril 1 filă la 5 kg de greutate corporală. Aport crescut de calorii.

În tratamentul hipertensiunii arteriale în combinație cu CKD, se utilizează o combinație de două medicamente: un blocant RAAS (inhibitor ECA, Sartan) + un antagonist de calciu sau un diuretic. Începând cu stadiul 3b al CKD, diureticul ar trebui să fie doar un diuretic de ansă. Cu ineficacitate, o combinație de trei medicamente: un inhibitor al ECA sau un sconce + BCC + diuretic. Dacă nu reușește, adăugați spironolactonă (contraindicată în RFG < 30) sau un beta-blocant sau antagonist al receptorilor imidazolinei.

Cea mai eficientă metodă de tratare a pacienților cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal este hemodializa și varietățile acesteia: hemofiltrare, hemodiafiltrare, hemofiltrare arteriovenoasă continuă. Aceste metode de purificare a sângelui din metaboliții proteici se bazează pe capacitatea de difuzare a acestora printr-o membrană semi-permeabilă într-o soluție salină de dializă.

În cazuri severe: transplant de rinichi .

Note

  1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
  2. ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Shabalin V. V. Grinshtein Yu. I. Baikova O. A. Criterii moderne pentru insuficiență renală acută. Clasificarea puștilor semnificația revistei medicale din Siberia Numărul nr. 2 / Volumul 62 / 2010

Link -uri

  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice