Transplantul de rinichi este o operație chirurgicală , care constă în transplantul unui rinichi la o persoană sau un animal , obținut de la o altă persoană sau animal ( donator ). Este utilizat ca metodă de terapie de substituție renală în insuficiența renală cronică în stadiu terminal la oameni și unele animale (câini și pisici).
Transplantul de rinichi este cea mai frecventă operație în transplantologie. În 2011, la nivel mondial au fost transplantați 76.000 de rinichi, dintr-un total de 110.000 de transplanturi de organe. [1] Cea mai comună variantă a transplantului modern de rinichi la om este heterotopică, alogenă (de la o altă persoană). Începând cu 1 septembrie 2009, în Statele Unite erau 80.888 de persoane pe lista de așteptare pentru transplantul de rinichi. În 2008, în Statele Unite au fost efectuate 16.517 transplanturi de rinichi și 837 de transplanturi de ficat și pancreas. .
Primul transplant de rinichi la un animal a fost efectuat de chirurgul maghiar Emmerich Ullmann în 1902. Independent de el, experimente privind transplantul de rinichi, conservarea acestuia și tehnica aplicării anastomozelor vasculare au fost realizate de Alexis Carrel în anii 1902-1914. El a dezvoltat principiile de bază ale conservării unui organ donator, perfuzia acestuia. Pentru munca sa privind transplantul de organe, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel în 1912. Prima încercare de a transplanta un organ de la un animal la o persoană a fost făcută, se pare, de Mathieu Jabouley, care a transplantat un rinichi de porc unui pacient cu sindrom nefrotic, care s-a încheiat fatal. În primii ani ai secolului XX s-au făcut și alte încercări de transplant de organe de la animale (porci, maimuțe) la om, de asemenea, fără succes. În 1931, la Harkov [2] [3], Yu. Yu. Voronoi , pentru prima dată în lume, a încercat să transplanteze un rinichi de la om la om [4] . El a transplantat un rinichi din cadavrul unui bărbat de 60 de ani care murise cu 6 ore mai devreme într-o tânără de 26 de ani care luase clorură de mercurică în scopuri suicidare . Rinichiul a fost transplantat ca măsură temporară în timpul fazei anurice a insuficienței renale acute, la nivelul coapsei pacientului. Voronoi nu a avut date despre non-viabilitatea rinichiului după ischemie caldă prelungită , care a dus la un rezultat natural nereușit al operației, pacientul a murit.
Doar apariția în 1943 a lucrării lui Peter Medawar în domeniul imunologiei și compatibilitatea țesuturilor a făcut posibilă realizarea primelor încercări de transplanturi cu adevărat bazate științific. În 1950, R. Lawler a efectuat un transplant de rinichi ortotopic în Chicago. În loc de un rinichi polichistic îndepărtat, el transplantează un rinichi dintr-un cadavru de aceeași grupă de sânge unei femei de 44 de ani, în același loc. Transplantul a funcționat timp de 53 de zile. În 1951, Charles Dubost din Paris încearcă să transplanteze un rinichi de la un criminal decapitat în fosa iliacă a unui pacient cu insuficiență renală acută. Personalul Clinicii Peter Bent Bryham din Boston se îndrepta cu încredere către transplantul de rinichi. În 1947, David Hume, Charles Hafnagel și Ernest Landsteiner (fiul lui Karl Landsteiner, descoperitorul grupelor de sânge) efectuează un transplant de rinichi temporar unei fete cu insuficiență renală acută în urma unui avort infectat . Rinichiul este suturat la vasele antebrațului. În ciuda faptului că transplantul a început să funcționeze, față de care funcția rinichilor ei a fost restabilită, pacienta a murit de hepatită acută , care a complicat transfuziile de sânge. Primul transplant de rinichi cu succes a fost efectuat de Joseph Murray și aceiași chirurgi, sub conducerea internistului John Merrill, un transplant de rinichi aferent. Pe 26 octombrie 1954, un tânăr, Richard Herrick, a fost internat cu insuficiență renală. Avea un frate geamăn, Ronald. După ce starea lui Richard s-a stabilizat, o echipă de chirurgie a efectuat o grefă de piele de probă între frați pentru a confirma identitatea fenotipurilor lor tisulare . Nu a existat nicio respingere. Pe 23 decembrie a aceluiași an a fost efectuat un transplant de rinichi cu funcție imediată de grefă. Richard a trăit 9 ani după operație și a murit din cauza unei recidive a bolii de bază. Ronald a murit pe 29 decembrie 2010. Transplantele de rinichi ulterioare între frați gemeni au avut, de asemenea, succes. În 1959, primul transplant de rinichi a fost efectuat de la un donator post-mortem neînrudit. Pentru a suprima sistemul imunitar, a fost utilizată iradierea totală a corpului . Beneficiarul a trăit după operație timp de 27 de ani.
În 1960, Schwartz și Dameshek descriu într-un experiment efectul imunosupresor al 6-mercaptopurinei. Pe baza acestuia, se dezvoltă medicamentul azatioprină, care permite transplantul de la donatori neînrudiți. 31 decembrie 1972 Hartmann Stechelin descoperă un nou medicament imunosupresor ciclosporină , utilizat pentru prima dată cu succes în clinică de Thomas Starzl în 1980. Acest lucru a deschis o nouă eră în transplant. În 1990, un alt medicament imunosupresor, tacrolimus , a fost dezvoltat la Universitatea din Pittsburgh sub conducerea Starzl .
Indicația transplantului de rinichi este insuficiența renală cronică terminală (IRST, cod ICD N 18.5) - etapa finală a cursului glomerulonefritei cronice, pielonefritei cronice, nefropatiei diabetice, bolii polichistice de rinichi, leziunilor și bolilor urologice, bolilor congenitale de rinichi. Pacienții cu BRST urmează terapie de substituție renală salvatoare (RRT), care include hemodializă cronică , dializă peritoneală și transplant de rinichi. Transplantul de rinichi, comparativ cu celelalte două variante, are cele mai bune rezultate în ceea ce privește speranța de viață (creșterea acesteia de 1,5-2 ori față de alte variante de terapie de substituție renală), calitatea acestuia. Transplantul de rinichi este tratamentul de elecție la copii, deoarece dezvoltarea unui copil pe hemodializă este afectată semnificativ.
În condițiile moderne, nu există o viziune unică asupra contraindicațiilor pentru transplantul de rinichi, iar lista contraindicațiilor pentru transplant poate diferi în diferite centre. Cele mai frecvente contraindicații pentru transplantul de rinichi includ următoarele.
În prezent, diabetul zaharat (care duce la nefropatie diabetică și boli renale în stadiu terminal) nu mai este considerat o contraindicație pentru transplant. Pacienții cu diabet au un procent puțin mai mic de supraviețuire a grefei, dar cu tratamentul modern este posibil să se îmbunătățească din ce în ce mai mult acest rezultat.
Un transplant de rinichi poate fi obținut de la donatori vii înrudiți sau de la donatori cadaveri. Principalele criterii de selecție a unui transplant sunt corespondența grupelor de sânge AB0 (unele centre efectuează transplantul fără a ține cont de apartenența la grup), alelele HLA (de obicei A, B, Dr), o corespondență aproximativă între greutate, vârstă și sex. a donatorului și a primitorului. Donatorii nu trebuie să fie infectați cu infecții transmise prin vectori (sifilis, HIV, hepatită B, C). În prezent, pe fondul unei penurii mondiale de organe donatoare, cerințele pentru donatori sunt în curs de revizuire. Astfel, pacienții vârstnici muribundi cu diabet zaharat, care aveau antecedente de hipertensiune arterială, episoade de hipotensiune arterială în perioada agonală și pre-agonală, au fost considerați mai des donatori. Astfel de donatori sunt numiți donatori marginali sau cu criterii extinse. Cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi de la donatori vii, cu toate acestea, majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică, în special adulții, nu au rude suficient de tinere și sănătoase care să fie capabile să-și doneze organul fără a compromite sănătatea. Donarea postumă de organe este singura modalitate de a oferi îngrijiri de transplant majorității pacienților care au nevoie de aceasta. Donatorii de rinichi vii suferă nefrectomie laparoscopică a donatorului și nefrectomie a donatorului deschis. Donatorii post-mortem (pe un cadavru) sunt supuși unor operații de explantare de transplant de rinichi în mod izolat sau ca parte a unei operațiuni de recoltare a mai multor organe pentru transplant.
După sau în timpul îndepărtarii grefei de rinichi se realizează conservarea farmacologică la rece a acesteia. Pentru a păstra viabilitatea organului donator, acesta trebuie spălat din sânge și perfuzat cu o soluție de conservare. Cele mai comune soluții sunt în prezent Brettschneider (Custodiol), Collins (EuroCollins), University of Wisconsin (UW, Viaspan). Cel mai adesea, grefa este depozitată conform metodei fără perfuzie în sistemul de „pungi triple” - organul spălat cu o soluție de conservare este plasat într-o pungă de plastic sterilă cu un conservant, această pungă este plasată într-o altă pungă umplută cu terci de zăpadă steril (nămol), al doilea sac se pune în al treilea sac cu soluție salină rece ca gheața. Organul în pungi triple este depozitat și transportat într-un recipient termic sau frigider la o temperatură de 4-6 ° C. Majoritatea centrelor determină perioada maximă de ischemie rece (de la începutul conservării grefei până la începutul fluxului sanguin în ea) la 72 de ore, însă, cele mai bune rezultate se obțin cu transplantul de rinichi în primele zile după îndepărtarea acestuia. Uneori se folosește tehnica de perfuzie pentru păstrarea unui rinichi donator, dezvoltată în 1906 de Alexis Carrel și Charles Lindbergh. În acest caz, organul este conectat la o mașină care efectuează spălarea pulsatorie constantă a organului cu o soluție de conservare. O astfel de depozitare crește costurile, dar îmbunătățește rezultatul transplantului, mai ales atunci când se utilizează rinichi de la donatori marginali.
În condițiile moderne, transplantul heterotopic este întotdeauna efectuat. Grefa este plasată în fosa iliacă. Există mai multe abordări pentru alegerea unei părți pentru transplant. Partea dreaptă, datorită locației mai superficiale a venei iliace, este mai de preferat pentru transplant, prin urmare, în unele centre, partea dreaptă este întotdeauna utilizată, cu excepția pacienților cu cateter peritoneal localizat ultralateral, cu un transplant de pancreas ulterior planificat. , cu un al doilea transplant. Cu toate acestea, cel mai adesea rinichiul drept este transplantat la stânga, la stânga la dreapta, ceea ce este mai convenabil în formarea anastomozelor vasculare . De regulă, rinichiul este localizat în țesutul retroperitoneal, cu toate acestea, în unele cazuri, se utilizează locația intraperitoneală a grefei - la copiii mici, după numeroase transplanturi anterioare. Localizarea obișnuită a rinichiului este în fosa iliacă. În acest caz, anastomoza arterială se suprapune cu arterele iliace (interne, externe sau comune), anastomoza venoasă cu venele iliace, iar vezica urinară. Cu toate acestea, în prezența modificărilor cicatriciale, a patologiei urologice, uneori organul este plasat mai sus în spațiul retroperitoneal. În acest caz, anastomoza arterială se suprapune cu aorta, venoasă cu vena cavă inferioară. Anastomoza urinară se realizează prin conectarea ureterului pacientului la pelvisul transplantat. De obicei, rinichii proprii pacientului nu sunt îndepărtați, cu excepția următoarelor cazuri:
Acces . Incizie pararectală arcuită sau în formă de baston. Începe aproape în linia mediană 2 degete deasupra pubisului și merge în sus și în exterior, urmând puțin în afara rectului abdominal. Mușchii sunt tăiați cu un cuțit electric. Artera epigastrică inferioară din partea inferioară a peretelui abdominal este încrucișată între două ligaturi. Ligamentul rotund al uterului este divizat, iar cordonul spermatic este luat pe un suport și retras medial. Sacul peritoneal este deplasat medial. m.psoas expus. Fasciculul vascular este mobilizat. La izolarea vaselor, este necesar să ligăți și să traversați cu atenție vasele limfatice care încurcă fasciculul iliac. În caz contrar, limforeea se dezvoltă în perioada postoperatorie. Fasciculul iliac este izolat și inspectat. Cea mai des folosită pentru transplant este artera iliacă internă. Se izolează la o furculiță (trifurcație), ramurile sunt legate și cusute. Artera este tăiată sub forcepsul DeBakey-Blalock. Mobilizați vena iliacă externă. Pentru comoditate, este bine să instalați retractoare inelare în rană.
masa din spate . Organul donator este scos din pungi într-o tavă cu zăpadă sterilă. Alocați și procesați artera și vena transplantului, bandați ramurile laterale. Excesul de țesut este îndepărtat, păstrând grăsimea în zona pelvisului, ureterul este prelucrat cu atenție, păstrându-și fibra.
Stadiul impunerii anastomozelor vasculare . Este de preferat să se impună mai întâi o anastomoză venoasă, deoarece este situată adânc în rană. Pentru formarea lui se folosesc diverse tehnici, de exemplu, anastomoza în 2 fire sau în 4 fire. După aplicarea anastomozei, vena din poartă este prinsă, se începe fluxul sanguin. În continuare, se formează o anastomoză arterială la locul Carrel. Anastomoza se formează prin metoda parașutei sau o sutură continuă convențională în 2 fire. Tehnica microchirurgicală este utilizată pentru a include arterele accesorii. Ele pot fi suturate atât în trunchiul principal, cât și vascularizate folosind arterele epigastrice. După finalizarea anastomozelor vasculare, fluxul sanguin este pornit. Cu o ușoară ischemie rece, după începerea fluxului sanguin, urina începe să curgă din ureter.
Stadiul impunerii anastomozei urinare . Cel mai adesea, o anastomoză a ureterului grefei cu vezica primitorului se efectuează conform Litch sau Ledbetter-Politano. Bula este umflată cu aer sau cu o soluție sterilă. Mușchii sunt disecați în zona fundului, se aplică o anastomoză continuă cu mucoasă de polidioxanonă. După aceea, stratul muscular al vezicii urinare este suturat pentru a forma o valvă antireflux. Rezultate bune se obțin cu instalarea de stenturi ureterale în formă de S sau J (urecath) în locul anastomozei.
Plasarea transplantului . Grefa este plasată astfel încât vena rinichiului să nu fie răsucită, artera să facă un arc, iar ureterul se află liber și nu se îndoiește.
Ieșire din operațiune . Patul de grefă este drenat cu un singur tub gros, la care este conectat un dren activ Redon. Suturi stratificate pe rană. Deoarece în perioada postoperatorie pacientul va primi steroizi în doze mari, este de preferat să se aplice o sutură cosmetică pe piele.
| Transplantul | |
|---|---|
| Tipuri |
|
| Organe și țesuturi | |