Nașterea prematură este un termen folosit în Rusia și într-o serie de alte țări pentru a se referi la nașterile care au avut loc într-o perioadă de 22 până la 37 de săptămâni complete și cu o greutate fetală de peste 500 g. Până în 2012, nou-născuții în Rusia erau înregistrați numai de la 28 de săptămâni, iar cei născuți la termen de la 22 la 28 - doar la vârsta de 7 zile. Supraviețuirea fătului a devenit posibilă odată cu dezvoltarea medicinei - serviciu de resuscitare . Nașterile premature sunt împărțite în amenințătoare, începute și începute. Acestea din urmă sunt un proces ireversibil [1] .
Se consideră că nașterile premature au loc între 22 și 37 de săptămâni (259 de zile) de la prima zi a ultimei perioade menstruale dintr-un ciclu normal [2] cu o greutate corporală fetală de 500 până la 2500 g. [3]
Frecvența nașterii premature este de 5-10% și, în ciuda dezvoltării medicinei, rămâne stabilă. 60-70% dintre bebelușii prematuri mor în primele zile de viață. Morți născuți de 8-13 ori mai des decât nașterile la termen. Și 50% dintre bebelușii prematuri suferă de boli neurologice severe , inclusiv paralizie cerebrală , deficiențe severe de vedere și auz (până la nașterea copiilor surdo-orbi) și boli cronice severe ale sistemului respirator.
Nu există o teorie unificată a dezvoltării travaliului prematur. Datorită numărului mare de factori de risc, este imposibil să se identifice cu exactitate cauza și, prin urmare, predicția PR este dificilă. Toți factorii de risc pot fi împărțiți în două grupuri mari:
Cele mai comune sunt două teorii ale mecanismului de dezvoltare a PR.
Dar, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, nu este posibil să se stabilească cu exactitate mecanismul de dezvoltare a PR. În obstetrica modernă, se acceptă în general că sunt rezultatul influenței mai multor factori simultan, și nu unul și, în fiecare caz, în funcție de combinația de factori și de numărul acestora, mecanismele de dezvoltare a PR vor diferi. [13] .
Datorită combinației unui număr mare de factori provocatori și absenței oricăror simptome specifice, prezicerea PR este dificilă. Singurele metode de cercetare care pot clarifica diagnosticul PR sunt determinarea fibronectinei în secreția vaginală [14] , care în mod normal nu ar trebui să fie prezentă (doar înainte de naștere) și ecografie transvaginală pentru determinarea lungimii colului uterin. Având în vedere că testul de fibronectină nu este încă disponibil în Federația Rusă, singurul criteriu de diagnostic este o modificare a lungimii colului uterin. Cu o lungime a canalului cervical mai mare de 3 cm, riscul de a dezvolta PR în următoarea săptămână este de doar 1%. Și o lungime de 2,5 cm sau mai puțin crește riscul de a dezvolta PR de 6 ori [15] . Testul de maturitate cervicală Actim-Partus este, de asemenea, utilizat pentru a prezice PR. Rezultatul său negativ indică un risc scăzut de a dezvolta PR în următoarele 7 zile. Precizia testului este de 94% [16] .
Nu există o clinică specifică caracteristică PR, iar majoritatea femeilor internate în spital se plâng de dureri mai mult sau mai puțin intense la nivelul abdomenului inferior și a spatelui , precum și de tonus uterin . Dar 62% dintre gravidele care au aplicat la spital pentru simptome similare nu au nimic de-a face cu condițiile care amenință sarcina, iar aceasta este o manifestare a bolilor concomitente. Prin urmare, în primul rând, este necesar să se excludă patologia intestinală, bolile sistemului urinar , PONRP , necroza nodului miomului uterin și eșecul cicatricii pe uter.
Managementul PR depinde în primul rând de durata sarcinii și de prezența rupturii premature a lichidului amniotic . Include următorii pași.
PR în stadiile incipiente (până la 34 de săptămâni) [17] este însoțită de dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie, adică nașterea unui copil cu plămâni imaturi - nu poate respira singur, deoarece alveolele se prăbușesc și nu îndeplinesc funcția lor principală, prin urmare, intrauterin accelerează maturarea țesutului pulmonar cu hormoni (corticosteroizi). Terapia se efectuează timp de două zile, iar acest lucru este suficient nu numai pentru a preveni RDS, ci și pentru a reduce incidența hemoragiei intraventriculare și pentru a reduce mortalitatea perinatală în general.
Corticosteroizii sunt prescriși pentru ruptura prenatală a lichidului amniotic, manifestările clinice ale dezvoltării PR și în pregătirea pentru nașterea timpurie la femeile cu boli sistemice severe, cursul cărora s-a agravat în timpul sarcinii.
Terapia hormonală este contraindicată pentru simptomele clinice severe ale procesului infecțios și sarcina pentru o perioadă mai mare de 34 de săptămâni.
Prelungirea sau creșterea duratei sarcinii este necesară în primul rând pentru a câștiga timp pentru prevenirea SDR fetală. Este efectuat de mai multe grupuri de medicamente legate de tocolitice - medicamente care inhibă activitatea contractilă a uterului. Tocoliza preventivă este efectuată, adică înainte de apariția primelor semne de activitate contractilă, deoarece terapeutica (deja pe fondul contracțiilor) se dovedește adesea a fi ineficientă. Se efectuează nu mai mult de 48 de ore, deoarece utilizarea mai lungă este ineficientă.
Contraindicațiile la introducerea tocoliticelor sunt:
Cu amenințarea travaliului prematur, în special pe fondul rupturii prenatale a lichidului amniotic, terapia cu antibiotice trebuie începută nu mai târziu de 4 ore de la internarea femeii în spital [18] .
Metoda de naștere depinde de durata sarcinii, de starea mamei și a fătului, de poziția și prezentarea fătului și este individuală în fiecare caz.
PR nu este o indicație pentru operație cezariană , dar cu o vârstă gestațională de până la 32 de săptămâni [19] [20] , această metodă este și mai de preferat, deoarece îmbunătățește adaptarea copilului după naștere.
Ruptura prematură a membranelor (PROM) însoțește aproape fiecare a treia naștere prematură și, ca urmare, este cauza unei proporții semnificative de boli și decese neonatale [21] . Cele trei cauze principale de deces neonatal asociate cu PROM în sarcina prematură sunt prematuritatea , sepsisul și hipoplazia (subdezvoltarea) plămânilor.
Mortalitatea infantilă prin sepsis în primele zile de viață este de 4 ori mai mare decât în PR, necomplicată de PRROM. Pentru mamă, această afecțiune amenință în 13-60% din cazuri cu dezvoltarea corionamnionitei [22] . Diagnosticul PRPO, precum și diagnosticul PR, este complicat de lipsa metodelor de diagnostic comune și fiabile, precum și de ștergerea simptomelor clinice cu rupturi laterale mari, care sunt șterse în decurs de o oră după ruptură. Și atunci când puneți un diagnostic, trebuie să vă bazați doar pe cuvintele însăși femeii însărcinate.
O atenție deosebită trebuie acordată femeilor cu sarcini multiple și prezența bolilor infecțioase ale organelor genitale, precum și acelor femei care au simptomele de mai sus după o rănire sau cădere.
În medicina domestică, există o astfel de situație încât se acordă mai multă atenție așa-numitului ton uterin. În prezența durerilor de tragere în abdomenul inferior și spate sau disconfort, în multe cazuri se pune un diagnostic de amenințare a nașterii premature și femeia este tratată intens, păstrând sarcina. Deși, așa cum am menționat mai sus, mai mult de jumătate dintre femeile însărcinate cu simptome similare nu au nevoie de prelungire. Și tonusul uterin izolat în sine nu este un semn de travaliu prematur. În timp ce pericolul cu adevărat real al PRPO și importanța diagnosticării în timp util sunt deseori diminuate, atribuind scurgerile crescute celor fiziologice normale. Sau există o altă extremă - fiecare femeie însărcinată care se plânge de scurgeri abundente și lichide este determinată într-un spital și prescris un tratament complex pentru prevenirea complicațiilor infecțioase și dezvoltarea activității timpurii a travaliului. Drept urmare, femeile complet sănătoase, cu sarcini normale, primesc tratament inutil, punând în pericol fătul, iar gravidele care necesită spitalizare imediată sunt trimise acasă.
De aceea este atât de importantă o metodă de diagnosticare adecvată, care ar putea detecta o ruptură a membranelor chiar și după 12 ore, de care metodele de diagnostic existente nu sunt capabile. Cele mai frecvente și utilizate metode, din păcate, nu sunt informative după o oră și în cea mai mare parte nu sunt disponibile pentru diagnosticarea la domiciliu, când femeia însăși și-ar putea verifica suspiciunile, iar în cazul unei rupturi, ar solicita urgent ajutor medical fără pierderea de minute prețioase și creșterea șanselor de a salva sarcina și nașterea unui copil sănătos. Sau, asigurându-vă că este absolut sigur să nu expuneți copilul la efectele secundare ale medicamentelor prescrise.
Există o metodă de diagnosticare precisă - „standardul de aur” în determinarea PROM - amniocenteză cu indigo carmin, dar datorită gradului său ridicat de invazivitate, complexității procedurii și riscului ridicat de dezvoltare a PR, nu este utilizată, deși este dă un rezultat de 100%.
În decursul multor ani de cercetare și muncă, s-a creat totuși o metodă care, în caracterul ei informativ, corespunde amniocentezei cu indigo carmin, adică dă rezultate aproape 100%. Dar, spre deosebire de prima metodă, este absolut non-invazivă și potrivită chiar și pentru autodiagnosticarea de către o femeie acasă.
Metoda de diagnostic se bazează pe detectarea a-microglobulinei-1 placentare (PAGM-1), care este produsă de celulele deciduei placentare și se găsește în cantități mari numai în lichidul amniotic și nu se găsește în alte lichide corporale. Testul creat este atât de sensibil încât reacționează chiar și la urmele de proteine din vagin. Este recomandat de Asociația Europeană a Obstetricienilor și Ginecologilor și și-a găsit deja aplicare în multe clinici de top din țară.
Dar problema PROM rămâne deschisă, deoarece ignoranța femeilor (precum și a multor obstetricieni-ginecologi) despre prezența patologiei, despre consecințele acesteia și, cel mai important, despre metodele de diagnostic expres care permit stabilirea unui diagnostic pe cont propriu în 5 minute. , păstrați această cifră ridicată - 40% naștere prematură și 20% decese perinatale din cauza rupturii premature a lichidului amniotic.
Prevenția primară se realizează înainte de debutul sarcinii curente.
Este eficientă limitarea manipulărilor intrauterine ( chiuretaj , avort ), informând femeile despre riscul ridicat de PR în timpul inseminarei artificiale [6] [23] [24] [25] .
Este ineficient să prescrieți multivitamine înainte și în timpul primelor două luni de sarcină [26] .
Prevenția secundară se efectuează în timpul sarcinii
Introducerea programelor anti -nicotină în rândul femeilor însărcinate este eficientă [27] .
Este ineficient să prescrii calciu în timpul sarcinii, microelemente , vitaminele C și E , să bei multă apă pentru a restabili alimentarea cu sânge a placentei [28] [29] [30] [31] .
Introducerea unui pesar cervical este controversată și sutura gâtului scurt este ineficientă la toate femeile, cu excepția grupului cu risc ridicat (sarcină multiplă, CI adevărat) [32] [33] [34] .
Utilizarea progesteronului pentru prevenirea nașterii premature
Studii recente au arătat că preparatele cu progesteron pot reduce semnificativ incidența nașterii premature la pacienții cu risc crescut. Deci, pentru gravidele cu antecedente de naștere prematură este indicată administrarea intramusculară de caproat de 17-hidroxiprogesteron în doză de 250 mg între 16-20 și 36 de săptămâni de gestație. Femeile însărcinate cu scurtarea cervicală asimptomatică de 20 mm sau mai puțin conform ecografiei sunt indicate pentru preparate vaginale cu progesteron (capsule de 200 mg sau gel de 90 mg) zilnic până la 36 de săptămâni de gestație [35] .
Antagoniștii receptorilor de oxitocină sunt o clasă fundamental nouă de medicamente tocolitice, blochează receptorii de oxitocină, ajută la reducerea tonusului miometrial și la reducerea contractilității uterine. În plus, medicamentele din acest grup inhibă efectele vasopresinei prin legarea de receptorii săi. Acest grup include medicamentul atosiban.
Atosiban se administrează intravenos în 3 etape consecutive:
1. La început, în decurs de 1 minut, se injectează 1 flacon de 0,9 ml de medicament fără diluare (doza inițială de 6,75 mg)
2. Imediat după aceasta, medicamentul este perfuzat timp de 3 ore într-o doză de 300 mcg / min (viteza de injectare 24 ml / oră sau 8 picături / min).
3. După aceea, se efectuează o perfuzie lungă (până la 45 de ore) de atosiban în doză de 100 mcg / min (viteza de injectare 8 ml / oră sau 3 picături / min).
Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 48 de ore. Doza maximă pentru întregul curs nu trebuie să depășească 330 mg. Dacă devine necesară reutilizarea atosibanului, trebuie să începeți și cu etapa 1, urmată de administrarea medicamentului prin perfuzie (etapele 2 și 3). Utilizarea repetată poate fi începută în orice moment după prima utilizare a medicamentului, poate fi repetată până la 3 cicluri.
Principalele contraindicații pentru utilizarea blocanților receptorilor de oxitocină sunt:
• vârsta gestațională <24 sau >33 săptămâni completate;
• ruperea prematură a membranelor în timpul sarcinii >30 săptămâni;
• întârziere de creștere și/sau semne de tulburare de creștere;
• sângerare uterină;
• preeclampsie severă;
• moarte fetală intrauterină;
• infecție intrauterină suspectată;
• prezentarea sau dezlipirea prematură a unei placente localizate normal;
• orice alte afectiuni care afecteaza atat mama cat si fatul, in care continuarea sarcinii este periculoasa.
În Rusia, atosiban este înregistrat ca tocolitic din 2012. A fost inclus în Lista medicamentelor vitale și esențiale începând cu 1 ianuarie 2015. Pe baza datelor disponibile, putem vorbi despre o scădere a reacțiilor adverse la mamă la utilizarea antagoniștilor receptorilor de oxitocină în comparație cu beta-mimeticii, în timp ce, în același timp, eficiența influențării contractilității uterine rămâne aproximativ aceeași.