Sindromul intestinului scurt (SBS) este un complex simptomatic de tulburări cronice care se dezvoltă la pacienți ca urmare a îndepărtării chirurgicale a majorității intestinului subțire sau atunci când intestinul subțire este exclus din procesele de digestie și absorbție, cu formarea de fistule interintestinale. sau anastomoză între secțiunile înalte ale intestinului subțire și intestinul gros . Ca urmare a unei încălcări a procesului fiziologic de digestie, se dezvoltă simptome clinice severe, manifestate printr-o încălcare a digestiei ( maldigestie ), absorbție ( malabsorbție ), insuficiență trofologică și implicarea altor organe și sisteme în procesul patologic.
Este dificil de evaluat prevalența sindromului intestinului scurt, deoarece manifestările acestuia variază semnificativ ca severitate și nu toate cazurile sunt înregistrate de statisticile medicale. Potrivit unor estimări, în țările europene, prevalența formelor severe este de 1,8-2 la 1 milion de locuitori.
Dintre factorii care determină severitatea stării pacienților, se disting următoarele:
a) rezecție parțială sau limitată , când lungimea zonei îndepărtate este mai mică de 100 cm; b) rezecție extinsă - mai mult de 100 cm îndepărtați; c) intestin scurt - lungimea părții conservate a intestinului subțire este mai mică de 100 cm. Cu rezecția parțială a intestinului subțire, cursul bolii este subclinic. Rezecția extinsă a intestinului subțire poate duce la dezvoltarea unor tulburări grave post-rezecție. Intestinul scurt face imposibilă existența fără corectarea medicală constantă a malnutriției. Necesită nutriție parenterală, nutriție enterală specială și cursuri frecvente de tratament internat cu fluidoterapia pe termen lung sau continuă .
a) Proximal , b) Distal . Alocați sindromul de rezecție proximală și distală. Sindromul de rezecție proximală se dezvoltă atunci când o parte a intestinului subțire proximal este îndepărtată . Deși majoritatea nutrienților sunt absorbiți în jejun , diareea și tulburările metabolice sunt mai puțin severe cu acest tip de intervenție chirurgicală. În aceste cazuri, funcțiile compensatorii sunt preluate de ileon . Sindromul de rezecție distală înseamnă rezecția părții ileonului în care are loc absorbția vitaminei B12 și a acizilor biliari . Dacă la o persoană sănătoasă 95% din acizii biliari sunt reabsorbiți și doar 5% se pierd în fecale, atunci pierderea fecală de acizi biliari crește semnificativ în timpul rezecției ileonului. Neabsorbiți în intestinul subțire, acizii biliari din colon inhibă absorbția și cresc secreția de apă și electroliți , care este cauza diareei apoase. Rezecția distală este mult mai frecventă decât rezecția proximală.
Într-o rezecție majoră distală, conservarea valvei ileocecale este esențială . În acest caz, timpul de avansare și contact al chimului cu membrana mucoasă a părții rămase a intestinului subțire este semnificativ prelungit la pacienți . Treptat, se dezvoltă mecanisme adaptative pentru a crește capacitatea de absorbție a segmentelor conservate ale intestinului subțire. Când se aplică anastomoză ileotransversă și se închide valva ileocecală , tranzitul conținutului intestinal este brusc accelerat, se creează condiții pentru contaminarea bacteriană a intestinului subțire. Un alt factor care agravează evoluția bolii cu rezecția extinsă a ileonului și impunerea anastomozei ileotransverse este conservarea cecului , formând un buzunar oarbă, care duce și la proliferarea bacteriilor în intestinul subțire. Sub influența bacteriilor intestinale din părțile proximale ale intestinului subțire, ca urmare a proceselor de deconjugare crescute , se formează acizi biliari liberi care dăunează mucoasei. În același timp, concentrația de acizi biliari conjugați implicați în absorbția lipidelor scade. Deteriorarea membranei mucoase este însoțită de o scădere a activității sale enzimatice și de o încălcare a absorbției tuturor nutrienților. Rezultatul este o creștere a osmolarității conținutului intestinal datorită acumulării de nutrienți neabsorbiți .
Pe parcursul bolii, pot fi distinse trei perioade: prima - perioada postoperatorie, care durează aproximativ 2 luni, se caracterizează prin diaree abundentă de apă cu pierderi mari de sodiu , cloruri , potasiu , magneziu , bicarbonați , dezvoltarea metabolismului sever. tulburări, tulburări ale proteinelor , metabolismului vitaminelor, echilibrului hidric și electrolitic. În a doua perioadă, în primul an după operație, are loc o adaptare treptată a tractului digestiv: scaunul este redus, procesele metabolice perturbate din organism sunt parțial restaurate. Cu toate acestea, simptomele de deficit de vitamine, anemie și subpondere rămân. A treia perioadă se caracterizează prin stabilizarea relativă a statului. În această perioadă, pot apărea complicații sub forma formării de pietre la fiere și urinare, ulcer gastric . Anemia persistă adesea. Orice boli intercurente , situații stresante, tulburări alimentare pot duce la o exacerbare a diareei, dezvoltarea sindromului de malabsorbție.
Tratamentul și reabilitarea pacienților după rezecții intestinale extinse este o sarcină dificilă. Scopul tratării pacienților cu sindrom de intestin scurt este de a satisface nevoile organismului de apă, electroliți și nutrienți, favorizând în același timp nutriția orală/ enteală față de nutriția parenterală ori de câte ori este posibil . Managementul pacienților de către o echipă de specialiști ajută la prevenirea dezvoltării rapide a deshidratării, la reducerea riscului de complicații asociate cu CI și alimentația artificială (în special, disfuncție hepatică, complicații septice) și îmbunătățirea calității vieții pacienților. În cele mai severe forme (jejunostomie cu un segment al părții conservate a jejunului mai mic de 50 cm), este vital să se asigure o nutriție și rehidratare parenterală completă. Cu un segment conservat relativ lung al intestinului subtire si pastrarea trecerii prin intestinul gros (anastomoza mic-colonica), dieta si aportul de lichide se apropie de cel natural.
Spre deosebire de pacienții cu anastomoză de colon mic , jejunostomia are o pierdere marcată de lichid și electroliți , dar nu există probleme asociate cu fermentația bacteriană marcată în colon . La gestionarea pacienților cu jejunostomie, este necesar să se controleze volumul conținutului intestinal separat prin stomă pe zi. Un volum mare de descărcare poate indica prezența complicațiilor infecțioase nerecunoscute, obstrucție intestinală parțială / tranzitorie, enterită activă (de exemplu, clostridială). Corectarea deficienței de apă și electroliți. Pierderile prin stomă cresc după ingerarea de lichide și alimente, fiecare litru de scurgere conținând ≈100 mmol de sodiu . Dacă lungimea părții rămase a jejunului este mai mare de 50 cm, pierderea de potasiu este relativ mică (≈15 mmol/l). Scăderea potasiului poate fi observată din cauza hiperaldosteronismului – secundar pierderii de sodiu; hipokaliemia poate fi, de asemenea, cauzată de hipomagnezemie , ceea ce duce la perturbarea sistemelor de transport care controlează excreția de potasiu . În cazul hipokaliemiei, există riscul de apariție a aritmiilor cardiace . O greșeală comună este recomandarea de a ingera volume mari de lichid hipotonic pentru a corecta metabolismul apei și electroliților; aceasta duce la o creștere a volumului pierderilor prin stomă. Același efect se observă atunci când se administrează soluții hipertonice de glucoză, băuturi cu îndulcitori, ceai, cafea, alcool, sucuri de fructe. Pentru pacienții cu jejunostomie, este optim să se ia soluții de rehidratare izotonice cu o concentrație de sodiu de ≈90 mmol/l (deoarece concentrația de sodiu în evacuarea din jejunostomie este ≈100 mmol/l). Compoziția soluțiilor pentru rehidratare la 1 litru de apă plată recomandată de OMS include: clorură de sodiu 60 mmol (3,5 g); bicarbonat de sodiu (sau citrat) 30 mmol (2,5 g sau, respectiv, 2,9 g); glucoză 110 mmol (20 g). Compoziție alternativă: clorură de sodiu 120 mmol (7 g), glucoză 44 mmol (8 g). Exemple de soluții gata preparate pentru rehidratare orală, în general, corespunzătoare compoziției recomandate de OMS - Regidron , Oralit. Volumul de lichid hipotonic administrat oral nu trebuie să depășească 500 ml/zi. Se recomandă consumul separat de alimente solide și lichide (cu un interval de cel puțin o jumătate de oră). Cu un volum mare de descărcare din jejunostomie (mai mult de 2 litri), se recomandă excluderea completă a aportului de alimente și lichide timp de 2-3 zile, ceea ce duce de obicei la o scădere a volumului pierderilor. O soluție izotonică se administrează intravenos într-un volum de 2-4 l/zi. Cantitatea zilnică de urină trebuie să fie de cel puțin 800 ml, iar concentrația de sodiu în urină trebuie să fie de cel puțin 20 mmol / l. Pentru a menține un nivel normal de potasiu în sânge, corectarea echilibrului de sodiu și magneziu este de importanță primordială. Cu un volum de descărcare de 1,5-2 l / zi. se recomandă să beți o soluție de glucoză-sare, iar atunci când luați un lichid hipotonic, sărați alimentele (aproximativ 7 g, ≈2/3 linguriță de sare de masă pe zi). Cu un volum limită de descărcare (1-1,5 l / zi), se poate recomanda să beți lichid obișnuit într-un volum mai mic de 1 litru și să adăugați sare în alimente. Rehidratarea adecvată pentru a preveni dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar este cel mai important pas în prevenirea și corectarea hipomagnezemiei. Sărurile de magneziu sunt slab absorbite din tractul gastrointestinal și pot exacerba diareea. La administrarea orală, se preferă oxidul de magneziu din capsulele de gelatină noaptea, când se observă cel mai lent tranzit intestinal. Conținutul excesiv de grăsimi din alimente trebuie evitat. Cu o compensare insuficientă pentru hipomagnezemie, adăugați 1-a-hidroxicolecalciferol[ clarifica ] într-o doză care crește treptat (0,25-9,0 mcg/zi). Dacă este necesar, numirea de sulfat de magneziu pe cale parenterală, se administrează împreună cu o soluție de clorură de sodiu. Corectarea deficienței proteico-energetice în jejunostomie presupune alegerea unei diete care să conțină grăsimi sub formă de trigliceride, carbohidrați sub formă de polizaharide, care previne creșterea osmolarității alimentelor. Este de dorit ca concentrația de clorură de sodiu din alimente să fie de 90-120 mmol / l. Numirea unei diete elementare (conținând nutrienți într-o formă ușor asimilabilă - sub formă de aminoacizi , oligopeptide , glucoză, oligoelemente, dextrine , vitamine) nu are avantaje, dimpotrivă, ajută la creșterea osmolarității alimentelor. și conține puțin sodiu. Medicamente care suprimă motilitatea și secreția intestinală . Cu o eficacitate insuficientă a măsurilor de mai sus, ei recurg la medicamente care reduc volumul de descărcare din cauza inhibării motilității și/sau secreției. Programul de tratament pentru diareea din sindromul intestinului scurt și stomele intestinale include agonişti intestinali periferici ai receptorilor opioizi ( loperamidă , codeină fosfat , difenoxilat ). Medicamentele din această clasă încetinesc trecerea conținutului prin intestine prin inhibarea contracțiilor de propulsie și stimularea segmentelor. În consecință, gradul de absorbție a apei și a electroliților crește. De asemenea, agoniştii receptorilor opioizi scad direct secreţia de apă şi electroliţi şi măresc tonusul sfincterului ileocecal şi anal .
La gestionarea pacienților cu anastomoză colonică mică în următoarele 6 luni. după intervenție chirurgicală, având în vedere tendința de hipersecreție gastrică, trebuie prescrise agenți antisecretori. Atunci când se mănâncă pe gură, trebuie luat în considerare faptul că 50% din energie sau mai mult ar putea să nu fie absorbită din cauza malabsorbției, astfel încât valoarea energetică a alimentelor ar trebui crescută; se arată hrănindu-se noaptea. Cu efect insuficient, alimentația parenterală trebuie adăugată timp de câteva săptămâni, luni. Intrarea acizilor grași cu lanț lung în colon provoacă o accelerare a tranzitului, o scădere a absorbției apei și, prin urmare, exacerbează diareea. Acizii grași inhibă activitatea bacteriilor care fermentează carbohidrații și leagă calciul, zincul și magneziul. Acesta din urmă contribuie la creșterea diareei, la absorbția oxalaților și la creșterea riscului de urolitiază. Atunci când alegeți o dietă, ar trebui să se acorde preferință includerii trigliceridelor cu lungimi de lanț mediu și scurt care pot fi absorbite atât în intestinul subțire, cât și în intestinul gros, de exemplu, produse pe bază de ulei de cocos și palmier, Peptamen, amestecuri nutritive Clinutren. Carbohidrații din dieta acestor pacienți ar trebui să fie reprezentați în principal de polizaharide (în compoziția kissels, cereale și supe din hrișcă, fulgi de ovăz, orz perlat, mei, porumb, piure de cartofi, cremă neîndulcită și cu conținut scăzut de grăsimi). Aportul de cantități mari de mono- și oligozaharide prezintă riscul de acidoză lactică ca urmare a hiperproducției de acid lactic de către lactobacilii intestinali subțiri și microflora colonică la un pH al scaunului peste 6,5. Cu un colon conservat, rareori se observă tulburări semnificative ale echilibrului apei și electroliților. În cazul scăderii conținutului de sodiu în timpul zilei, se recomandă administrarea orală a unei soluții izotonice de glucoză-ser fiziologic într-o cantitate determinată de gradul de deshidratare (nevoia fiziologică obișnuită este de aproximativ 30 ml/kg greutate corporală) . În cele mai multe cazuri, este necesar un tratament de întreținere cu vitamina B12, preparate cu seleniu. Unii pacienți trebuie să compenseze deficitul de zinc, acizi grași esențiali, vitaminele liposolubile A, E, D, K. Diareea în sindromul intestinului scurt este predominant osmotică și parțial hipersecretoare și hipercinetică, din cauza secreției afectate a hormonilor gastrointestinali. Odată cu scăderea cantității de alimente consumate prin gură, diareea regresează și, în unele cazuri, poate fi necesară o nutriție parenterală temporară . Principiile tratamentului medical al diareei sunt similare cu cele pentru jejunostomie: numirea loperamidei în doză de 2-8 mg cu jumătate de oră înainte de mese, fosfat de codeină în doză de 30-60 mg înainte de masă. Dacă 100 cm sau mai mult din ileonul terminal este rezecat și malabsorbția acizilor biliari contribuie la dezvoltarea diareei, este recomandabil să se prescrie colestiramină. La pacienții cu anastomoză colonică mică au fost înregistrate episoade de confuzie, ale căror cauze pot fi scăderea conținutului de magneziu (<0,2 mmol/l), deficit de tiamină (sindromul Wernicke-Korsakoff, ale căror principale manifestări sunt severe). tulburări de memorie, tulburări de coordonare în combinație cu polineuropatie), acidoză lactică și hiperamoniemie din cauza deficitului de citrulină. Tratamentul constă în corectarea deficitului de magneziu, prescrierea de tiamină, produs intermediar al ciclului de sinteză a ureei - arginina, și antibiotice cu spectru larg; în unele cazuri, este indicată alimentația parenterală temporară . Reducerea riscului de calculi biliari și urolitiază. Frecvența formării calculilor biliari de calciu-bilirubină după operații la intestin ajunge la 45%. Cauza probabilă a colelitiazelor la acești pacienți este scăderea activității (absența) circulației enterohepatice a bilirubinei și staza biliară în vezica biliară și în căile biliare. Prevenirea include, de preferință , nutriția enterală , administrarea de colecistochinină, administrarea de acid ursodeoxicolic, suprimarea creșterii bacteriene intestinale excesive. Unii chirurgi preferă colecistectomia profilactică pentru rezecțiile intestinului gros. Riscul de formare a calculilor urinari de oxalat și a nefrocalcinozei după rezecția intestinului subțire ajunge la 25%. Pentru a preveni urolitiaza, trebuie să preveniți dezvoltarea deshidratării, să excludeți alimentele bogate în oxalați, să îmbogățiți dieta cu trigliceride cu lanț mediu și calciu (nutriție în funcție de tipul de dietă nr. 5).
Datorită suportului nutrițional de ultimă generație, supraviețuirea pe termen lung este acum atinsă pentru mulți pacienți cu SBS care anterior nu supraviețuiau. Cu toate acestea, din cauza costului ridicat al nutriției parenterale totale (mai mult de 50.000 USD pe an), a performanței și activității sociale afectate și a necesității de reinterne, tratamentele chirurgicale sunt utilizate pentru a crește absorbția intestinală la pacienții cu SBS. Din păcate, niciuna dintre ele nu este suficient de sigură și eficientă pentru a fi recomandată ca metodă de rutină. Una dintre cele mai promițătoare și justificate metode de tratament chirurgical este transplantul de intestin subțire , care prezintă dificultăți semnificative datorită incidenței mari a complicațiilor septice și a supraviețuirii scăzute a pacientului. Complicațiile sunt cauzate de o pierdere temporară a funcțiilor de protecție ale sistemului imunitar dezvoltat al mucoasei intestinale proprii și de prezența unui mediu nesteril în interiorul lumenului intestinului transplantat. Astăzi, transplantul de intestin subțire este asociat cu o rată de supraviețuire de 80% dintre pacienți în decurs de un an, 50% dintre pacienți în decurs de 5 ani și, în majoritatea cazurilor, fără nutriție parenterală . Calitatea vieții este comparabilă cu cea a obstrucției intestinale necomplicate. De asemenea, au fost propuse metode chirurgicale alternative pentru a încetini peristaltismul, în special, inversarea segmentului scurt al intestinului subțire, a cărui esență este „întoarcerea” secțiunii intestinale, care începe să se contracte într-o direcție retrogradă, dar eficacitatea. a acestei tehnici trebuie studiată.
La copii, boala poate fi congenitala (manifestata inca din primele zile de viata) sau dobandita. Boala este adesea diagnosticată la nou-născuții care s-au născut prematur, cu greutate corporală mică sau critică. Rezecția masivă a intestinului în copilărie este asociată cu o serie de alte motive:
La copiii mai mari, patologia este asociată mai des cu volvulus și traumă. Principalul simptom al bolii este malabsorbția severă. Spre deosebire de adulți, la bebeluși, intestinul subțire este capabil să crească și să se refacă mult mai activ. Prognosticul pentru patologia pediatrică este mai favorabil decât pentru adulți, mai ales dacă nu există boli concomitente. Scopul principal al tratamentului este de a obține o nutriție enterală adecvată completă. Pentru fiecare pacient este selectată terapia individuală, care vizează creșterea intensității absorbției și oprirea semnelor patologice. Nutriția parenterală este utilizată pentru a asigura creșterea și dezvoltarea normală în scopuri terapeutice și de reabilitare. In functie de varsta, starea pacientului, severitatea bolii, interventia chirurgicala poate fi efectuata pentru incetinirea tranzitului intestinal sau alungirea organului. [unu]
1) Baranskaya E.K., Shulpekova Yu.O. Principii de gestionare a pacienților cu sindrom de intestin scurt // Jurnalul medical rusesc: o publicație independentă pentru medicii practicieni. - 2010. - Volumul 18, N 13. - S. 789-794. 2) Krums L. M., Sabelnikova E. A. Sindromul intestinului scurt: probleme de actualitate ale patogenezei, clinică și tratament // Consilium medicum. 2002. Nr 2. S. 27-29. 3) Solomentseva T. A. Sindromul intestinului scurt: tactica unui gastroenterolog // Condiții acute și urgente în practica medicului. - 2009. - Nr 5. - S. 50-55.