Policitemie adevărată

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 18 septembrie 2019; verificările necesită 11 modificări .
Policitemie
ICD-11 2A20.4
ICD-10 D 45 ( ICD-O 9950/3), D 75,1 , P 61,1
MKB-10-KM D45
ICD-9 238,4 , 289,0 , 776,4
MKB-9-KM 238,4 [1] [2]
ICD-O 9950/3
OMIM 263300
Medline Plus 000589
Plasă D011087
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Policitemia vera (din altă greacă πολυ-  - „mult” + histologic κύτος  - „celulă” + αἷμα  - sânge) (sinonime: policitemie primară, policitemie vera, eritremie, eritremie, boala Wakez) - un proces tumoral benign al sistemului sanguin , asociat cu mieloproliferare excesivă (hiperplazia elementelor celulare ale măduvei osoase ). Acest proces afectează mai ales germenul eritroblastic. În sânge apare un număr în exces de globule roșii , dar crește și numărul de trombocite și leucocite neutrofile (într-o măsură mai mică) . Celuleleau un aspect morfologic normal . Prin creșterea numărului de celule roșii din sânge, vâscozitatea sângelui crește, iar masa sângelui circulant crește. Acest lucru duce la o încetinire a fluxului de sânge în vase și la formarea de cheaguri de sânge, ceea ce duce la deficit de sânge și hipoxie . Boala a fost descrisă pentru prima dată de Vaquez [3] în 1892 . În 1903, Osler [4] a sugerat că boala se bazează pe o activitate crescută a măduvei osoase. De asemenea, a evidențiat eritremia ca formă nosologică separată. Policitemia vera este o boală a adulților, cel mai adesea a vârstnicilor, dar apare și la tineri și copii [5] . De mulți ani, boala nu se face simțită, se desfășoară fără simptome. Conform diverselor studii, vârsta medie a pacienților variază între 60 și 70-79 de ani [6] [7] . Tinerii se îmbolnăvesc mai rar, dar boala lor este mai gravă. Bărbații se îmbolnăvesc puțin mai des decât femeile, raportul este de aproximativ 1,5:1,0, printre pacienții tineri și de vârstă mijlocie predomină femeile. S-a stabilit o predispoziție familială la această boală, ceea ce indică o predispoziție genetică. Dintre bolile mieloproliferative cronice, policitemia vera este cea mai frecventă. Prevalența este de 29:100.000.

Cauza policitemiei

Recent, pe baza observațiilor epidemiologice, s-au făcut presupuneri cu privire la relația bolii cu transformarea celulelor stem [8] . Se observă o mutație a tirozin kinazei JAK2 (Janus kinase ) , unde în poziția 617 valina este înlocuită cu fenilalanină [9] [10] . Deși această mutație este observată și în alte boli hematologice , ea apare cel mai frecvent în policitemie.

Tabloul clinic

Manifestările clinice ale bolii sunt dominate de manifestări de pletoră (pletoră) și complicații asociate cu tromboza vasculară . Principalele manifestări ale bolii sunt următoarele:

Pe pielea pacientului, în special la nivelul gâtului, venele umflate proeminente, dilatate sunt clar vizibile. Cu policitemie, pielea are o culoare roșu-vișiniu, mai ales pronunțată pe părțile expuse ale corpului - pe față, gât, mâini. Limba și buzele sunt de culoare roșie-albăstruie, ochii sunt ca injectați de sânge (conjunctiva ochilor este hiperemică). A schimbat culoarea palatului moale menținând în același timp culoarea normală a palatului dur (simptomul Kuperman). O nuanță deosebită a pielii și a membranelor mucoase apare din cauza revarsării vaselor superficiale cu sânge și încetinirii mișcării acestuia. Ca urmare, cea mai mare parte a hemoglobinei are timp să intre în forma redusă.

Pacienții prezintă prurit . Mâncărimea pielii este observată la 40% dintre pacienți. Aceasta este o caracteristică de diagnosticare specifică pentru boala Wakez. Mâncărimea este mai agravată după o baie în apă caldă, care este asociată cu eliberarea de histamină , serotonină și prostaglandine .

Acestea sunt dureri de arsură insuportabile de scurtă durată în vârful degetelor de la mâini și de la picioare, însoțite de înroșirea pielii și apariția unor pete cianotice violete. Apariția durerii se explică prin creșterea numărului de trombocite și apariția microtrombilor în capilare. Un efect bun în eritromelalgie este observat de la administrarea de aspirină .

Un simptom comun al eritremiei este o mărire a splinei în diferite grade. Ficatul poate fi de asemenea mărit (hepatomegalie). Acest lucru se datorează aprovizionării excesive cu sânge și participării sistemului hepatolienal la procesul mieloproliferativ.

În 10-15% din cazuri, se dezvoltă un ulcer duodenal , mai rar stomacul , care se asociază cu tromboză a vaselor mici și tulburări trofice ale mucoasei, ducând la scăderea rezistenței sale la Helicobacter pylori [11] .

Anterior, tromboza vasculară și embolia erau principalele cauze de deces în policitemie. Pacienții au tendința de a forma cheaguri de sânge din cauza vâscozității crescute a sângelui, trombocitozei și modificărilor peretelui vascular. Acest lucru duce la tulburări circulatorii în venele extremităților inferioare, vasele cerebrale, coronare și splenice.

Odată cu creșterea coagulării sângelui și tromboză în policitemie, se observă sângerare din gingii și vene dilatate ale esofagului.

Mulți pacienți (20%) se plâng de dureri artritice persistente la nivelul articulațiilor , deoarece există o creștere a nivelului de acid uric .

Pacienții se plâng de dureri persistente la nivelul picioarelor, a cărei cauză este endarterita obliterantă , eritremia însoțitoare și eritromelalgia.

Când oasele plate sunt bătute și se aplică presiune, acestea sunt dureroase, ceea ce se observă adesea cu hiperplazia măduvei osoase.

Deteriorarea circulației sângelui în organe duce la plângeri ale pacienților despre oboseală, dureri de cap, amețeli, tinitus, înroșire a sângelui la cap, oboseală, dificultăți de respirație, muște în fața ochilor, vedere încețoșată. Presiunea arterială este crescută, ceea ce reprezintă un răspuns compensator al patului vascular la o creștere a vâscozității sângelui. Adesea dezvoltă insuficiență cardiacă , cardioscleroză .

Constatări de laborator în policitemia vera

Numărul de eritrocite este crescut și este de obicei de 6-8 × 10 12 /l sau mai mult. Hemoglobina se ridică la 180-220 g/l. Indicatorul de culoare , de regulă, este mai mic de unu (0,7-0,6). Volumul total al sângelui circulant este crescut semnificativ de 1,5-2,5 ori, în principal datorită creșterii numărului de eritrocite. Indicele hematocritului (raportul dintre celule sanguine și plasmă ) se modifică dramatic din cauza creșterii celulelor roșii din sânge și ajunge la 65% sau mai mult. Numărul de reticulocite din sânge este crescut la 15-20 ‰, ceea ce indică o regenerare îmbunătățită a eritrocitelor. Se remarcă policromazia eritrocitelor, eritroblastele individuale pot fi găsite în frotiu. Numărul de leucocite a crescut de 1,5-2 ori (până la 10-12 × 10 9 /l). La unii pacienți, leucocitoza poate atinge un număr și mai mare. Creșterea are loc din cauza neutrofilelor , al căror conținut crește la 70-85%. Există o înjunghiere, mai rar deplasare mielocitară (o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga). Numărul de eozinofile crește , mai rar bazofile . Numărul de trombocite este crescut la 400-600 × 10 9 /l, uneori mai mult. Vâscozitatea sângelui crește semnificativ. VSH este încetinit (1-2 mm/oră). Nivelul de acid uric crește.

Complicațiile policitemiei

Complicațiile bolii apar din cauza trombozei și emboliei vaselor arteriale și venoase ale creierului , splinei, ficatului, extremităților inferioare, mai rar în alte zone ale corpului. Se dezvoltă infarct splenic, accident vascular cerebral ischemic, infarct cardiac , ciroză hepatică , tromboză venoasă profundă a coapsei. Alături de tromboză, se observă sângerări, eroziunea ulcerelor gastrice și duodenale și anemie . Foarte des, colelitiaza și urolitiaza se dezvoltă din cauza creșterii concentrației de acid uric, nefroscleroză .

Diagnosticare

De mare importanță în diagnosticul policitemiei vera este:

Este necesar să se excludă bolile în care există hipoxie și tratament inadecvat cu vitamina B 12 . Pentru a clarifica diagnosticul, este posibil să se efectueze trepanobiopsie și examen histologic al măduvei osoase.

Indicatorii cei mai des utilizați pentru a confirma policitemia vera sunt:

  1. Creșterea masei de globule roșii circulante:
    • pentru bărbați > 36 ml/kg;
    • pentru femei > 32 ml/kg;
  2. Creșterea hematocritului: > 52% la bărbați și > 47% la femei;
  3. Creșterea hemoglobinei: > 185 g/l la bărbați și > 165 g/l la femei;
  4. Saturația sângelui arterial cu oxigen mai mult de 92%;
  5. Mărirea splinei ( splenomegalie );
  6. Pierdere în greutate;
  7. Slăbiciune;
  8. transpiraţie;
  9. Absența eritrocitozei secundare;
  10. Prezența anomaliilor genetice în celulele măduvei osoase (cu excepția prezenței unei translocații cromozomiale a cromozomului Philadelphia sau cu o genă Bcr-Abl rearanjată;
  11. Formarea coloniilor de către celulele eritroide in vivo ;
  12. Leucocitoză> 12,0 × 10 9 /l (în absența unei reacții la temperatură, infecții și intoxicații);
  13. Trombocitoză > 400× 10 9 /l;
  14. O creștere a conținutului de fosfatază alcalină a granulocitelor neutrofile > 100 de unități. (în absența infecțiilor);
  15. Vitamina B12 serica > 2200 ng;
  16. Niveluri scăzute de eritropoietină ;
  17. Puncția măduvei osoase și examenul histologic al punctatelor obținute prin biopsie cu trepane arată o creștere a megacariocitelor .

Algoritm de diagnostic

Algoritmul pentru efectuarea unui diagnostic este următorul [12] :

  1. Determinați dacă pacientul are:
    • A. creşterea hemoglobinei sau B. creşterea hematocritului;
    • B. splenomegalie cu sau fără creștere a trombocitelor sau leucocitelor;
    • G. tromboza venei porte.
  2. Dacă da, policitemia secundară trebuie exclusă.

Dacă policitemia secundară este exclusă, continuați algoritmul - dacă pacientul are următoarele trei criterii majore sau primele două criterii majore în combinație cu două minore, este necesar un consult hematolog, deoarece toate datele pentru diagnosticul policitemiei vera sunt disponibil.

Criterii mari:

Criterii minore (suplimentare):

În plus, este posibil să se determine prezența creșterii coloniilor eritroide într-un mediu fără eritropoietină, nivelul eritropoietinei (sensibilitatea analizei 70%, specificitatea 90%), un examen histologic al punctului măduvei osoase,

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se realizează cu eritrocitoză secundară (absolută și relativă).

Tratament

Tratamentul se bazează pe scăderea vâscozității sângelui și lupta împotriva complicațiilor - tromboză și sângerare. Vâscozitatea sângelui este direct legată de numărul de celule roșii din sânge, astfel încât sângerarea și chimioterapia (terapia citoreductivă), care reduc masa globulelor roșii, și-au găsit utilizare în tratamentul policitemiei vera. În plus, sunt utilizați agenți simptomatici. Tratamentul pacientului și observarea acestuia trebuie efectuate de un hematolog .

Sângerare

Sângerarea (flebotomia) este metoda principală de tratament. Sângerarea reduce volumul sanguin și normalizează hematocritul. Sângerarea se efectuează cu o creștere a volumului de sânge circulant și cu un hematocrit > 55%. Menține hematocritul sub 45%. Se scot 300-500 ml de sânge la intervale de 2-4 zile până la eliminarea sindromului pletoric. Nivelul hemoglobinei este ajustat la 140-150 g/l. Înainte de sângerare, pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sângelui și microcirculației, este indicată administrarea intravenoasă a 400 ml reopoliglucină și 5000 UI heparină . Sângerarea reduce mâncărimea pielii. O contraindicație a sângerării este o creștere a trombocitelor peste 800 × 10 9 /l. Sângerarea este adesea combinată cu alte tratamente.

Eritrocitafereza

Sângerarea poate fi înlocuită cu succes de eritrocitafereză . Eritrocitafereza este o metodă de hemocorecție extracorporală bazată pe îndepărtarea anumitor componente celulare din sângele pacientului - eritrocite. Indicațiile pentru aceasta corespund cu indicațiile pentru sângerare convențională.

Eritrocitafereza - se efectuează în scopul reocorecției în sindromul pletoric care însoțește policitemia, în eritrocitoza secundară și, de asemenea, în scopul detoxificării mediate - în hemocromatoză. În acest caz, îndepărtarea globulelor roșii duce la activarea eritropoiezei și la creșterea consumului de fier în măduva osoasă.

Cele mai frecvent utilizate scheme de tratament

Regimurile de tratament sunt selectate de un hematolog individual pentru fiecare pacient. Exemple de mai multe scheme: [13]

  1. flebotomie împreună cu hidroxicarbamidă;
  2. interferon-α2b împreună cu doze mici de agenți antiplachetari . Ropeginterferon alfa-2b aprobat în 2021 [14]
  3. flebotomie cu hidroxiuree și doze mici de agenți antiplachetari;
  4. flebotomie în asociere cu interferon și doze mici de agenți antiplachetari.

Tratamentul complicațiilor policitemiei

Pentru prevenirea trombozei și emboliei se utilizează terapia de dezagregare: acid acetilsalicilic în doze mici (50-100 mg / zi), clopidogrel (Plavix), dipiridamol (Curantil), ticlopidină , pentoxifilină (Trental). În același timp, se prescrie heparină sau nadroparină (Fraxiparin). Utilizarea lipitorilor este ineficientă.

Pentru a reduce mâncărimea pielii, au fost utilizate antihistaminice (blocante ale receptorilor H1-histaminic) , de exemplu , cetirizină (Zyrtec), loratadină (Claritin).

Pentru deficit de fier, utilizați:

Odată cu dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune, este indicată utilizarea hormonilor corticosteroizi.

Agenții antigută, cum ar fi alopurinolul , colchicina și febuxostat, sunt utilizați pentru a scădea nivelul acidului uric.

Transplantul de măduvă osoasă este rar utilizat pentru policitemie, deoarece transplantul de măduvă osoasă în sine poate duce la rezultate slabe.

Cu citopenie, crize anemice și hemolitice, sunt indicați hormoni corticosteroizi ( prednisolon ), hormoni anabolizanți, vitaminele B.

Splenectomia este posibilă numai în caz de hipersplenism sever.

Dacă se suspectează leucemie acută , intervenția chirurgicală este contraindicată.

Exodul

Rezultatul bolii poate fi dezvoltarea mielofibrozei și cirozei hepatice, iar cu anemie progresivă de tip hipoplazic, transformarea bolii în leucemie mieloidă cronică . Speranța de viață cu boala este mai mare de 10 ani.

Prognoza

Cursul policitemiei este cronic. De la introducerea în practică a metodelor moderne de tratament, evoluția bolii a fost benignă.

Note

  1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
  2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s'accompagnant d'hyperglobulie excessive et persistente. CR Soc Biol (Paris). 1892;44:384-388.
  4. ↑ Osler W. Cianoză cronică, cu policitemie și splina mărită: o nouă entitate clinică. Am J Med Sci. 1903;126:187-201.
  5. ↑ Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. Polycythemia vera in young patients: un studiu privind riscul pe termen lung de tromboză, mielofibroză și leucemie.  (engleză)  // Haematologica. - 2003. - Vol. 88, nr. 1 . - P. 13-18. — PMID 12551821 .
  6. ↑ Berlin NI Diagnosticul și clasificarea policitemiilor.  (Engleză)  // Seminarii de hematologie. - 1975. - Vol. 12, nr. 4 . - P. 339-351. — PMID 1198126 .
  7. ↑ Anía BJ , Suman VJ , Sobell JL , Codd MB , Silverstein MN , Melton LJ 3rd. Tendințe în incidența policitemiei vera în rândul locuitorilor din comitatul Olmsted, Minnesota, 1935-1989.  (engleză)  // Jurnal american de hematologie. - 1994. - Vol. 47, nr. 2 . - P. 89-93. — PMID 8092146 .
  8. ↑ Adamson JW , Fialkow PJ , Murphy S. , Prchal JF , Steinmann L. Polycythemia vera: stem-cell and probabil clonal origin of the disease.  (engleză)  // Jurnalul de medicină din New England. - 1976. - Vol. 295, nr. 17 . - P. 913-916. - doi : 10.1056/NEJM197610212951702 . — PMID 967201 .
  9. ^ Levine RL , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert BL , Wernig G. , Huntly BJ , Boggon TJ , Wlodarska I. , Clark JJ , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee JC , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa RA , Tefferi A. , Griffin JD , Eck MJ , Sellers WR , Meyerson M. , Golub TR , Lee SJ , Gilliland DG Mutație activatoare în tirozin kinaza JAK2 în policitemia vera, trombocitemia esențială și metaplazia mieloidă cu mielofibroză.  (Engleză)  // Celulă canceroasă. - 2005. - Vol. 7, nr. 4 . - P. 387-397. - doi : 10.1016/j.ccr.2005.03.023 . — PMID 15837627 .
  10. ↑ James C. , Ugo V. , Le Cou JP , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval JL , Constantinescu SN , Casadevall N. , Vainchenker W. O mutație clonală unică JAK2 care duce la semnalizarea constitutivă cauzează policitemie vera.  (engleză)  // Natură. - 2005. - Vol. 434, nr. 7037 . - P. 1144-1148. - doi : 10.1038/nature03546 . — PMID 15793561 .
  11. ↑ Torgano G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto SF , Terruzzi E. , de Franchis R. Gastroduodenal lesions in polycythemia vera: frequency and role of Helicobacter pylori.  (engleză)  // Jurnalul britanic de hematologie. - 2002. - Vol. 117, nr. 1 . - P. 198-202. — PMID 11918555 .
  12. ↑ Stuart BJ , Viera AJ Polycythemia vera.  (engleză)  // medic de familie american. - 2004. - Vol. 69, nr. 9 . - P. 2139-2144. — PMID 15152961 .
  13. ↑ Tefferi A. Polycythemia vera: o revizuire cuprinzătoare și recomandări clinice.  (Engleză)  // Procedurile Clinicii Mayo. - 2003. - Vol. 78, nr. 2 . - P. 174-194. - doi : 10.4065/78.2.174 . — PMID 12583529 .
  14. ↑ BESREMI- injectare cu ropeginterferon alfa-  2b . DailyMed . Biblioteca Națională de Medicină din SUA.
  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice