Reforma psihiatrică în Italia este o reformă a psihiatriei asociată cu adoptarea Legii Basaglia în Italia în 1978 și care culminează în 1998 cu eliminarea completă a sistemului de spitale publice de psihiatrie [1] .
La mijlocul secolului al XX-lea, sistemul de îngrijire psihiatrică din Italia se baza pe legislația din 1904, care avea specificul ei propriu, necaracteristic psihiatriei unui număr de alte țări europene: în baza acestei legi, spitalul de psihiatrie în esență avea un statut legal, nu medical și avea ca scop în primul rând menținerea securității publice, protejând societatea de elementele inacceptabile și periculoase. Legea din 1904 a atribuit spitalelor de psihiatrie două funcții: tutore-represivă (protecția societății de nebuni) și umanitar-sanitară (punerea în aplicare a tutelei și tratarea persoanelor cu tulburări psihice), iar prima funcție era predominantă [2] :67 .
Spitalele de psihiatrie erau conduse de Ministerul de Interne și erau subordonate poliției. Boala psihică era considerată exclusiv în termeni de pericol pentru societate, legea nu ținea cont de varietatea formelor de boli psihice și gradațiile acestora. Potrivit legii, internarea presupunea în mod necesar o cercetare judiciară și o însoțire judiciară a unui tratament similar celui prescris în tratamentul infractorilor și a presupus pierderea libertăților civile - incapacitatea pacientului. Structura prescrisă legal pentru tratamentul și întreținerea pacienților dintr-un spital de psihiatrie semăna cu cea a unei închisori [2] :67-68 .
Potrivit unuia dintre punctele legii, directorul unui spital de psihiatrie era personal responsabil penal pentru pacienții săi - în special, el era responsabil în fața legii pentru posibilele acțiuni sociale periculoase ale acestora după externare. Din acest motiv, pacienții au fost externați fără tragere de inimă, iar spitalele de psihiatrie s-au transformat în esență în închisori cu pedepse lungi sau pe viață [2] :68 . Nu era greu pentru un medic să declare că o persoană este problematică sau periculoasă, după care putea fi ținută împotriva voinței sale timp de treizeci de zile într-o secție de observație. Dacă, după această perioadă, pacientul a continuat să fie recunoscut ca nesănătos, a fost transferat în secția de bolnavi cronici, unde își putea petrece restul vieții. Pacientul putea părăsi spitalul doar prin ordin judecătoresc. Dacă era eliberat, nu putea lucra în instituțiile statului, iar numele său era trecut pe o listă specială de poliție [3] .
Condițiile de detenție de la mijlocul secolului al XX-lea în multe spitale de psihiatrie din Italia lăsau de dorit, iar personalul era selectat în cea mai mare parte dintre medicii insuficient pregătiți, care nu își puteau găsi un loc de muncă mai bun [4] :14 . După cum a remarcat profesorul S. S. Johl, specialist în istoria psihiatriei la Universitatea din Sheffield, starea psihiatriei la acea vreme era, după standardele moderne, dezgustătoare . Bolnavii mintal erau ținuți împreună cu invalizi în spitale mari. Numărul de pacienți internați în aceste instituții a crescut de la 32.000 în 1904 la 150.000 în 1965 [3] . Tratamentul a fost foarte diferit de abordările moderne. Metoda de terapie a malariei era depășită în acel moment, dar nu a existat un înlocuitor eficient pentru ea. Sărurile de brom (ca sedativ) și barbituricele au fost folosite ca medicamente . Metodele de influență asupra pacienților urmăreau în principal sarcina de a suprima agresivitatea. În acest scop, terapia cu insulină- comatoasă , corazol și terapia electroconvulsivă , inventate în 1938 de italianul Hugo Cerletti , au fost utilizate pe scară largă . Pentru cazurile care nu sunt susceptibile de un astfel de tratament, s-a recomandat psihochirurgia [4] :20 .
În anii 1950, sub influența schimbărilor din psihiatrie din Marea Britanie și Statele Unite , și Italia a început să simtă nevoia de reformă. În 1951 și 1953 au fost înaintate Parlamentului italian propuneri de revizuire a legii din 1904, care însă nu a primit sprijin, iar examinarea lor a fost amânată. În 1964 s-a organizat Conferința Națională a Psihiatrilor „Procesul Spitalului de Psihiatrie”, în cadrul căreia s-a subliniat necesitatea unor schimbări în sistemul psihiatric, s-au propus diverse modalități de reformare a acestuia; o atenţie deosebită s-a acordat, în special, modelului teritorial de organizare a serviciului de psihiatrie. În 1968 s-a făcut o modificare a legii privind îngrijirea psihiatrică voluntară și posibilitatea serviciilor psihiatrice în ambulatoriu , dar încă nu existau perspective de schimbări reale [2] :69 .
Reforma a vizat eliminarea treptată a spitalelor de psihiatrie și a prevăzut crearea unui serviciu public de sănătate mintală cuprinzător, unificat și de încredere [5] :665 .
Scopul asistenței medicale și sociale publice este schimbarea practicii de izolare a bolnavilor psihici în instituții mari, care a fost considerată mult timp acceptabilă, promovarea integrării acestora în societate, creându-le condiții care să le stimuleze activitatea socială și la nivelul în același timp ajută la nu-i expune la influențe sociale prea semnificative [5] .
Fondatorul reformelor , Franco Basaglia , și-a definit scopul astfel: „Umanizarea vieții într-un spital de psihiatrie nu a fost văzută ca un scop în sine, ci doar ca un prim pas: scopul final era eliminarea spitalului de psihiatrie. în sine. Acest proiect a avut ca scop nu doar „îmbunătățirea funcționării” spitalului de psihiatrie, ci să pună bazele lichidării acestuia” [6] .
Dezinstituționalizarea psihiatriei în Italia a început la Trieste [7] și apoi a fost realizată la scară națională. Inspiratorul și autorul reformei psihiatrice italiene a fost psihiatrul italian Franco Basaglia [5] :664 . Chiar înainte ca Basaglia să înceapă reforma la Trieste, el a reorganizat spitalul de psihiatrie din Gorizia , transformându-l într-o comunitate terapeutică [2] .
Din 1961, director al spitalului de psihiatrie din Gorizia [2] :217 , Basaglia a început să-l reorganizeze, inițial pe baza ideilor lui Johns Maxwell despre comunitatea terapeutică. El și-a îndreptat eforturile către eliminarea sistemului de izolare forțată, eliminarea barierelor tradiționale dintre persoanele sănătoase mintal și bolnavii mintal și dezvoltarea serviciilor comunitare care să asigure pacienții să locuiască în afara spitalului. Simbolurile acestei inițiative în spital au fost desființarea uniformelor pentru personalul medical și încetarea folosirii cheilor. Ca urmare, spitalul a fost transformat într-o unitate cu acces deschis [8] :71 .
Condițiile de viață ale pacienților din spitalul de psihiatrie din Gorizia s-au îmbunătățit, s-a produs o umanizare a atitudinii personalului. Retras din terapia electroconvulsivă, tratament medicamentos redus sau atent controlat. Măsurile de constrângere fizică au fost anulate, fiecare pacient a avut propriul dulap în care putea depozita lucrurile personale. S-a deschis o cafenea, unde lucrau pacienții și care a devenit loc de întâlniri și adunări. Femeile au început să folosească produse cosmetice, bărbații nu și-au mai bărbierit capul și, odată cu un aspect bine îngrijit, demnitatea le-a revenit pacienților. Pacienții au comunicat cu medicii pe picior de egalitate, au început să organizeze grupuri de interese: făceau meșteșuguri, lucrau cu ac, sport [2] :233-234 .
La propunerea lui Basaglia, munca pacienților din interiorul spitalului a fost plătită. În plus, mulți dintre pacienții spitalului au început să lucreze în afara acestuia (locuiau doar în spital). Zilnic au avut loc ședințe generale ale personalului și pacienților, la care s-au rezolvat problemele actuale și s-a discutat despre progresul reformei. Inițial, întâlnirile au fost haotice și confuze, toată lumea era dornici să vorbească, iar pacienții erau dornici să vorbească despre problemele lor personale. Uneori se auzeau chiar și declarații nebunești . Totuși, treptat, în locul problemelor personale, au început să se discute problemele politice și sociale, iar la aceste întâlniri au fost luate cele mai multe decizii cu privire la continuarea reformei, iar etapele anterioare ale acesteia au fost evaluate [2] : 235-236. .
Până în 1968, spitalul din Gorizia devenise o comunitate terapeutică, iar numărul bolnavilor, datorită externarii celor recuperați, s-a înjumătățit [2] :236 .
Cu toate acestea, Basaglia a ajuns la concluzia că acest tip de comunitate este doar o versiune ușoară a unui spital de psihiatrie. Structura spitalului, chiar pereții lui, încă inhiba activitatea pacienților și împiedicau adaptarea lor socială. Sistemul cu ușile deschise le reamintea bolnavilor doar întemnițarea și respingerea lor de către societate. Încercările ulterioare ale lui Basaglia de a continua experimentul au stârnit rezistență din partea organizației locale și, prin urmare, deja în 1969 Basaglia s-a îndepărtat treptat de reformă și a părăsit Gorizia [2] :237 .
ParmaDevenind pentru scurt timp în 1971 șeful spitalului de psihiatrie din Colorno , la invitația lui Mario Tommasini, șeful serviciului de sănătate al provinciei Parma , Basaglia, cu sprijinul lui Tommasini, își repetă experimentul acolo cu unele inovații. Aici, Basaglia s-a confruntat cu problema acută a reintegrării foștilor pacienți în propriile familii. De obicei, rudele pacienților s-au adaptat foarte ineficient la un membru al familiei care s-a întors de la spital, chiar dacă au existat schimbări în bine în psihicul și comportamentul său. Basalier și echipa sa au realizat nevoia de a lucra cu familiile pacienților [2] :238 .
S-a dovedit a fi extrem de dificil să se realizeze transformări la Colorno din cauza obstacolelor administrative din partea juntei de stânga, care se formase în provincia Parma, și nu a susținut procesul de dezinstituționalizare [9] . În 1971, Basaglia părăsește Parma. În acest moment, în Italia se dezvolta deja o mișcare psihiatrică anti-instituțională. La Parma, după plecarea lui Basaglia, Tommasini a continuat reforma: în special, a organizat case comunale pentru foștii pacienți ai spitalului, care conțineau aproximativ 250 de apartamente, o fermă, cooperative de muncitori - tot ce este necesar pentru a asigura integrarea pacienților în societate. [2] : 238 .
Reggio nel EmiliaȘeful spitalului de psihiatrie din Reggio nel Emilia, Giovanni Jervis, a efectuat reforma într-o direcție fundamental diferită de Basaglia: nu a întreprins nicio schimbare fundamentală în spital, crezând că organizarea unei comunități terapeutice sau a cooperativelor de muncitori de pacienți ar urma să în cele din urmă se transformă în aceeași structură instituțională... Dimpotrivă, a considerat că este cea mai importantă prevenirea spitalizării, astfel că toată munca a fost concentrată în afara spitalului de psihiatrie [2] :238-239 .
Acționând cu sprijinul administrației locale, Jervis a adunat în jurul său o echipă de oameni cu gânduri similare, care includea psihiatri revoluționari, psihologi , asistenți sociali ; mulți dintre ei veneau din alte zone ale Italiei sau din alte țări. De asemenea, a recrutat rezidenți locali pregătiți medical. Echipa a fost împărțită în șase grupe după principiul teritorial și în a șaptea, care s-a specializat în psihiatrie infantilă și a lucrat cu școli. A fost acordată atenție nu numai pacienților înșiși, ci mai ales mediului lor social. Grupurile au vizitat rudele bolnavilor, vecinii, colegii și șefii acestora. De asemenea, s-a acordat multă atenție prevenirii tulburărilor mintale: în special, activiștii de grup au vizitat fabrici și fabrici, discutând problemele de anxietate, tensiune, frică, oboseală la locul de muncă, prevenind astfel creșterea lor la scara tulburării [2] :239. .
Echipa Jervis a funcționat din 1969 până la mijlocul anilor 1970, dar din aproximativ 1973, schimbările interne în administrația locală au făcut ca sprijinul pentru experiment să înceteze. Experimentul în sine a fost încetat treptat [2] :239 .
ArezzoÎn orașul Arezzo , cu sprijinul administrației locale, reformele au fost realizate de Agostino Pirella, care a reușit să combine reformele în interiorul și în afara spitalului de psihiatrie. Foștilor pacienți li s-au oferit locuri de muncă, iar asistentele au participat activ la schimbările fundamentale din spital. În paralel, au fost educați cetățenii, care au început treptat să înțeleagă situația pacienților. Un centru social a fost deschis în Arezzo, iar spitalul de psihiatrie s-a închis treptat. Cu toate acestea, pacienții externați din spital s-au confruntat cu o lipsă de locuințe și au fost nevoiți să se întoarcă în clădirea pe care o părăsiseră. Au organizat un fel de gospodărie și au crescut animale, au creat un club de golf și o cafenea care a făcut profit; a găzduit proiecții de filme. Clubul de golf a fost în scurt timp recunoscut oficial ca asociație sportivă [2] :239-240 .
PerugiaÎncepând cu anul 1965, în spitalul de psihiatrie din Perugia a început să se realizeze dezinstituționalizarea și umanizarea atitudinilor față de pacienți . A fost împrumutat modelul de întâlniri deja testat de Basaglia la Gorizia; au început să fie organizate atât întâlniri comune ale pacienților cu personalul spitalului, cât și întâlniri ale locuitorilor spitalului cu locuitorii orașului. Au fost deschise nouă centre de sănătate mintală, dar în cele din urmă dezinstituționalizarea s-a transformat în reinstituționalizare. Echipa de reformă a fost de părere că boala psihică are specificul ei și necesită un răspuns specific, așa că mulți psihiatri au continuat reformele prin organizarea muncii de grup orientate psihanalitic [2] :240 .
Reforma la TriesteÎn august 1971, Franco Basaglia a devenit director al spitalului provincial de psihiatrie Sf. Ioan din Trieste [7] . Cu un grup de tineri medici care nu au fost încă expuși psihiatriei tradiționale, precum și psihologi, studenți și voluntari , el a lansat o critică ascuțită a teoriilor și practicilor institutului spitalului de psihiatrie [7] . În ziua primei sale apariții la spitalul de psihiatrie, numărul pacienților internați ai acestuia era de 1182 de persoane, iar pentru 840 dintre aceștia tratamentul a fost involuntar [9] . Spitalul era administrat de administrația provincială, reprezentată de o junta de centru- stânga condusă de Michele Zanetti ( italian: Michele Zanetti ) [9] . Zanetti a propus și a început să susțină deplin proiectul propus de Basaglia de lichidare a spitalului și de organizare a îngrijirilor psihiatrice în ambulatoriu [9] .
Apropiindu-se de Zanetti, Basaglia a cerut să i se permită să-și formeze propria echipă și a prezentat un plan de reorganizare a îngrijirii psihiatrice locale, combinat cu o reducere semnificativă a spitalului prin deschiderea acestuia și reorganizarea secțiilor [9] . El a căutat să înlăture lumea închisă separată de oraș, încercând să o extindă în detrimentul teritoriului înconjurător [9] . Dobândind o experiență serioasă în Gorizia și Parma, Basaglia și-a dat seama că experimentul pe modelul comunităților terapeutice nu este suficient: este necesar să se promoveze un proiect politic care să nu se limiteze la umanizarea mediului într-un spital de psihiatrie și pur și simplu schimbarea procesului. a funcționării sale interne, dar ar pune sub semnul întrebării însăși existența acestui total instituții [9] . Spitalul din Trieste ar fi trebuit să fie închis [9] . De asemenea, ar fi trebuit înființată o rețea de servicii de ambulatoriu pentru a preveni un val de noi spitalizări și pentru a se asigura că persoanele eliberate dintr-un spital de psihiatrie au acces la îngrijiri psihiatrice în funcție de nevoile lor [9] .
Din 1971 până în 1974, eforturile lui Franco Basaglia și grupului său au vizat schimbarea principiilor și regulilor prin care este condusă instituția, a pune sub semnul întrebării oportunitatea ierarhiei, a schimba relația dintre personal și pacienți, a stabili noi relații, a crea premise cu noi oportunități., precum și pentru a restitui libertatea și drepturile pacienților internați [7] . Pe măsură ce spitalul s-a schimbat, supravegherea a făcut loc îngrijirii, respingerii instituționale responsabilității depline față de pacient și starea acestuia, iar disprețul față de individ, asociat cu ideea bolii ca pericol, a fost înlocuit cu o atitudine în care soartei personale ale fiecăruia au început să i se acorde valoare și semnificație [7] .
Terapia de șoc și toate formele de constrângere fizică au fost interzise , s-au îndepărtat plasele și barierele din saloane, s-au deschis porțile și ușile, în locul internărilor involuntare, au rămas cele voluntare, au fost anulate spitalizările pe viață și astfel au fost restituite pacienților drepturile civile și politice . [7] .
Lucrarea s-a desfășurat în două direcții: pe de o parte, acțiunile au vizat refacerea pacientului, aflat de mult timp în spital , în drepturile ca persoană și ca persoană; pe de altă parte, să întrerupă spirala dezvoltării cronice a bolii care a dus la noi internări prin dezintalizări cât mai rapide, precum și la intervenția de criză pentru a evita separarea unei persoane de mediul său familial, de muncă și social [7] ] .
Pentru cei care au fost eliberați din spital, dar încă nu au reușit să-și găsească un loc în care să locuiască independent în oraș sau mai aveau nevoie de îngrijire sau doar locuință înainte de a se întoarce în mediul lor social, a fost creat un nou rol administrativ - „vizitatorul” [7] („oaspete”, ospite italiană [2] :242 ). Unii dintre „vizitatori” lucrau în oraș dar s-au întors la spital pentru a petrece noaptea, alții erau în vârstă sau aveau nevoie de îngrijiri. Pentru toți „vizitatorii” spitalul era o adevărată casă, puteau lucra și mânca în afara lui, dar veneau mereu să petreacă noaptea [2] :242 .
Prioritatea a fost schimbarea și îmbunătățirea spațiilor de locuit ale pacienților (cu mobilier pentru locuință, interioare create pe gustul individual etc.) și a zonelor comune (sufragerie, bar, cluburi); camere separate, cosmetice și individualizare reflectau tendințele vremii [7] . Articolele de zi cu zi precum oglinzile, uneltele de tăiat, șireturile și pieptenii au devenit din nou obișnuite, iar halatele de spital au fost înlocuite cu altele obișnuite [7] .
Evidențele de muncă ale vizitatorilor au fost restaurate pentru a putea primi pensii de muncă, au fost luate măsuri pentru aranjarea pensiilor sociale și de invaliditate, iar alocarea de fonduri pentru pacienții eliberați dintr-un spital de psihiatrie a fost extinsă și îmbunătățită pentru a „preveni noi spitalizări sau evoluții adverse. a bolii” (Rezoluția Administrației Provinciale 1972 ani ) [7] .
A fost încurajată plimbarea pacienților în oraș, în timp ce în rândul populației locale au apărut discuții frecvente care critica ideea unui spital „deschis” [7] . Pentru a oferi sprijin și a preveni noi internări, s-au restabilit relațiile cu familiile pacienților și s-au organizat vizite la domiciliu la cei care fuseseră externați din spitalul de psihiatrie [7] .
Pentru pacienții care au stat mult timp în spital și eliberați din acesta, au fost organizate primele grupuri de ședere permanentă (în fostele cabinete ale directorului, directorului șef, medic șef al spitalului de psihiatrie, precum și în oraș) [ 7] . Aceștia au fost îngrijiți de personal și asistente, care, drept urmare, au fost și „eliberați” din secțiile spitalului [7] .
Au început întâlnirile periodice ale pacienților, precum și întâlnirile zilnice ale personalului spitalului și întâlnirile generale ale întregului grup cu Franco Basaglia [7] . Echipa lui Basaglia a stabilit o cooperare cu pictori, sculptori, muzicieni, artiști, realizatori de film [2] :243 . Pentru a sparge bariera înstrăinării și a stârni dorința publicului larg de a vizita spitalul, pe teritoriul său au fost organizate petreceri, concerte și spectacole ale unor personalități culturale cunoscute [7] , proiecții de filme, spectacole de teatru și expoziții de artă. . Mulți au lucrat împreună cu rezidenții spitalului. Pe pereți au apărut sloganuri graffiti , precum „Psihiatria este o mașină de crime pașnice!”, desene ironice cu inscripții atrăgătoare sau incriminatoare (de exemplu, „Vino și ia-ți șocul electric la noi, așa cum a lăsat moștenire Pinochet”) [2] : 243 .
Foști pacienți ai spitalului, împreună cu actorii, au creat o trupă de teatru de păpuși, care a organizat spectacole în piețele și străzile orașului, povestind despre istoria spitalului și procesul de reformare a acestuia [2] :243 .
Echipa lui Basaglia a criticat ergoterapie - o practică care depersonalizează o persoană - iar trecerea la utilizarea forței de muncă a lucrătorilor permanenți a fost finalizată în decembrie 1972 odată cu crearea unei asociații cooperatiste de muncă cu aproximativ 60 de locuri de muncă [7] . Pacienții, care acum erau membri ai asociației cooperatiste, au continuat să facă curățenie în saloane, să lucreze în bucătărie, la spălătorie, în serviciile de transport în baza unui contract colectiv permanent și nu mai de dragul terapiei, în care „ei erau ocupați” ca pacienți internați fără niciun drept [7] . Ca un pas către încetarea utilizării forței de muncă a pacienților sub formă de „terapie ocupațională”, cooperativa de muncă, prima asociație de muncă, care includea inițial pacienții internați într-un spital de psihiatrie, iar mai târziu consumatorii de servicii de psihiatrie și multe altele, au primit în cele din urmă legalitate . recunoaștere în 1973 . În același an, Trieste a fost recunoscută drept cea mai bună regiune din Italia conform rezultatelor monitorizării serviciilor psihiatrice din Europa de către Organizația Mondială a Sănătății [9] .
În general, procesul de transformare a institutului a fost complex și anevoios și s-a desfășurat într-un mediu plin de numeroase dificultăți [7] . În cadrul spitalului au apărut probleme, în special cu sindicatele și asistenții medicali care nu se simțeau suficient de protejați la locul de muncă și întâmpinau serioase dificultăți în abandonarea rolului tradițional de „gărzi”, care era necesar pentru dobândirea și manifestarea calităților profesionale [7] . În afara spitalului, au existat conflicte cu organizațiile de protecție a pacienților și cu parchetul în legătură cu eliberarea pacienților din spital, modificarea internărilor involuntare și desființarea pedepselor pe viață în spital [7] . Au apărut conflicte și cu populația locală, care pentru prima dată a fost nevoită să intre în contact cu suferința, nefericirea, diferențele și abaterile, ascunse anterior grație și în interiorul spitalului de psihiatrie [7] . Dar la Trieste, odată cu confruntarea, a început un proces care nu mai putea fi ignorat sau întrerupt [7] .
Din 1975 până în 1980 , în timp ce spitalul a continuat să lucreze la implementarea modificărilor și eliberarea pacienților, personalul a început să arate nevoia de a părăsi zidurile instituției și de a oferi sprijin social pacienților care au petrecut mult timp în spital. spital, îi sprijină în grijile cotidiene, le facilitează întoarcerea în oraș, familie, structură socială și instituții, le atenuează suferința asociată bolii în societatea în care se formează și se manifestă [7] .
Din 1975 până în 1977, personalul a înființat șapte „posturi de observație” în provincia Trieste - centre de îngrijire psihiatrică. Au fost amplasate în diferite părți ale orașului și au fost proiectate pentru o zonă de acoperire a serviciului de aproximativ 40.000 de persoane. Ca un fel de observator în societate, creat pentru a răspunde nevoilor pacienților eliberați din spital, erau instituții care reprezentau o alternativă la spital în „purtarea poverii” și acordarea de îngrijiri tuturor persoanelor cu probleme psihice [7] . Pentru bolnavii acut s-a creat o secţie specială, care nu avea legătură administrativă cu spitalul [2] :242 .
În 1975 au avut loc alegeri pentru guvernele locale, în care blocul de centru-stânga a fost învins. În 1976, situația politică s-a înrăutățit clar, iar experimentul de eliminare a spitalului de psihiatrie a fost tot mai criticat. Deteriorarea s-a datorat crizei administrative și politice, care a dus la înlăturarea juntei Zanetti, care, fiind în minoritate, a fost nevoită să demisioneze. La o conferință de presă comună din ianuarie 1977, Zanetti și Basaglia au anunțat că spitalul de psihiatrie va fi închis până la sfârșitul anului 1977 [9] [10] :66 . Deși 32 de pacienți și 433 de vizitatori se aflau încă în spital la momentul anunțului, iar secția de internare și spitalizare acute încă funcționa, lucrările de lichidare a spitalului s-au intensificat. Astfel, a fost necesar să se susțină un proces care nu mai putea fi inversat [7] .
În luna februarie a aceluiași an a fost înființat un serviciu de apeluri de urgență 24 de ore din 24, format dintr-un medic și două asistente, la secția de urgențe a spitalului general [7] . Scopul său este de a reduce numărul de spitalizări involuntare, de a îmbunătăți intervențiile de criză și de urgență și de a trimite numărul tot mai mare de persoane care au nevoie de ajutor direct către centrele de sănătate mintală, ocolind spitalul de psihiatrie [7] .
Alte orașeMișcarea de dezinstituționalizare s-a dezvoltat și în Napoli , Ferrara , Pordenone și alte orașe din Italia, dar s-a confruntat cu numeroase probleme pe care nu le-a putut depăși în acel moment. Deja în 1978, conform unor rapoarte, 10 din 20 de provincii italiene dezvoltau strategii comunitare terapeutice în domeniul îngrijirii psihiatrice [2] :240 .
Scăderea numărului de pacienți internați în Italia de-a lungul unui număr de ani a avut următoarea dinamică [11] :
| 1968: 4633 | 1972: 3385 | 1976: 2684 |
| 1969: 4508 | 1973: 3037 | 1977: 2492 |
| 1970: 4054 | 1974: 2937 | 1978: 2176 |
| 1971: 3634 | 1975: 2834 | 1979:1710 [11] |
Din 1973, problema reformei psihiatrice a fost discutată în mod repetat în Parlament, dar problema nu a trecut niciodată dincolo de discuție. La începutul anului 1977, Partidul Radical , cunoscut pe scară largă pentru lupta sa pentru drepturile omului, a început să strângă semnături pentru un referendum național pentru abrogarea anumitor secțiuni ale legii sănătății mintale din 1904. În luna iunie a aceluiași an, au fost depuse parlamentului peste 700.000 de semnături (500.000 au fost suficiente pentru un referendum). Întrucât organizarea unui referendum, care ar putea duce la riscul unei nemulțumiri tot mai mari față de partidul de guvernământ, a fost extrem de dezavantajoasă pentru guvern, guvernul a început în grabă să pregătească un proiect de nouă lege. În cursul anului 1977, majoritatea partidelor și-au înaintat propunerile Parlamentului pentru reformarea serviciului sanitar italian [2] :248 .
Un proiect al unei noi legi privind îngrijirea psihiatrică (Legea 180) a fost introdus în Parlament în aprilie 1978 și adoptat la 13 mai cu discuții minime și fără controverse; adoptarea sa a fost susținută de toate partidele parlamentare [2] :248 . Trecerea de la Legea „Cu privire la îngrijirea psihiatrică” din 1904 – în care o persoană cu o boală psihică era definită prin conceptele de „pericol pentru sine și pentru alții” și „scandal public” și prevedea crearea unei instituții sociale de psihiatrie. spitale în vederea eliminării, localizării acestui pericol - la Legea reformistă 180 din 1978, care afirma dreptul persoanei care suferă de o boală psihică la asistență voluntară în societate, a fost marcată nu doar de o modificare a legislației, ci de o schimbare. în teorie şi practică. Și a fost marcată de refuzul de a echivala boala psihică cu pericolul social, prin oferirea unei persoane cu o boală psihică a oportunității de a ocupa poziția socială de cetățean cu drepturi depline și interzicerea construirii de noi spitale de psihiatrie [7] .
Cele mai importante prevederi ale Legii 180 au fost următoarele [8] :
Internarea involuntară este interzisă atâta timp cât nu este încălcată nicio lege [13] ; termenul de ședere în secțiile de psihiatrie din spitalele obișnuite multidisciplinare nu depășește două săptămâni, după care se efectuează tratament psihiatric în comunitate [14] .
Legea avea un caracter consultativ și insista doar pe abandonarea treptată a spitalelor de psihiatrie, neasumându-se desființarea concomitentă a acestora, și trecerea treptată la o rețea de centre de îngrijiri psihiatrice. Așadar, în diferite provincii ale Italiei, reforma s-a desfășurat în diferite moduri și în momente diferite [2] :253 ; Rata de implementare a Legii a variat, de asemenea, în întreaga țară, deoarece fiecare regiune avea propriul său sistem politic local care a influențat politica locală de sănătate și viața publică. Rezultatul a fost (și încă este) existența unor standarde de calitate diferită a serviciilor oferite pacienților, în funcție de locul în care locuiesc [8] .
Procesul de implementare a Legii a fost complicat de necesitatea de a face pași simultan în două direcții: pe de o parte, spre închiderea treptată a spitalelor de psihiatrie și deschiderea secțiilor de psihiatrie în spitalele generale, iar pe de altă parte, spre crearea de noi centre comunitare de sănătate mintală. Situația din unele regiuni era paradoxală: deschiderea de noi secții de psihiatrie în spitalele generale nu a fost însoțită de crearea de noi servicii în comunitate din lipsă de voință politică [8] . Potrivit British Medical Journal , punerea în aplicare a Legii Basaglia a închis majoritatea spitalelor de psihiatrie, unde erau deținute aproximativ 60.000 de persoane, dar, în același timp, au fost alocate fonduri insuficiente pentru tratamentul acestora în comunitățile locale. Potrivit autorului unui articol din British Medical Journal , adesea pacienții erau pur și simplu alungați în stradă, unde se alăturau rândurilor vagabonzilor , sau trimiși la familii care nu doreau să-i accepte [15] . Între timp, conform Institutului Central Italian de Statistică, din 1978 până în 1983, numărul de paturi în spitalele de psihiatrie a scăzut cu o medie de 4.140 de unități anual, ceea ce a fost în conformitate cu tendințele europene. Cifrele de la Consiliul Național de Cercetare din Italia arată o reducere cu 58,9% a internărilor involuntare între 1977 și 1979 și o creștere cu 32% a internărilor voluntare [2] :254–255 .
În realitate, există foarte puține date concrete despre soarta pacienților eliberați din spitalele de psihiatrie. În special, conform statisticilor oficiale, se știe că în provincia Veneto , 60% dintre ei locuiau într-o familie, 74% lucrau sau primeau pensie, 54% au primit asigurări sociale regionale, 84% au primit terapie psihotropă, aproximativ 1 % s -au sinucis [2] :255 . În același timp, un articol publicat în Buletinul de Psihiatrie susține că rezultatul reformei „era previzibil: a domnit haosul” și că reforma psihiatrică italiană a dus la o creștere a numărului de sinucideri și decese de foame, apariția unei noi clase de vagabonzi: abandonati [16] .
Între 1979 și 1997, numărul de paturi în spitalele de psihiatrie a scăzut cu 62,5%, de la 85.741 la 32.126.000 de pacienți, în 1997 peste 137.000 [17] .
Statistica criminalității în rândul persoanelor cu tulburări mintale nu a arătat o creștere: din 1976 până în 1978 numărul pacienților din spitalele de psihiatrie criminalistică a crescut doar cu 3,5%, iar din 1980 până în 1985 a scăzut cu 5,6%, cu o creștere totală a deținuților cu 32. % [ 2] :255 .
Închiderea spitalelor de psihiatrie a dus la necesitatea reabilitării, sau, cu alte cuvinte, dezinstituționalizării, a personalului (atât personalul junior, cât și de nivel mediu și medicii cu diplome de doctorat) din spitalele de psihiatrie, care a fost foarte reticent în a accepta schimbările asociate cu lucrează în centre comunitare de sănătate mintală. Din aceste motive, centrele comunitare de sănătate mintală au fost amânate de mult timp, în special în sudul Italiei , din cauza faptului că procesul de închidere a spitalelor a fost lent [8] .
În timp ce în nordul Italiei legea a fost adoptată destul de activ, în sud, fie nu a fost pusă în aplicare, fie serviciile psihiatrice au funcționat în general în contradicție cu aceasta. În 1978-1979, conform statisticilor Consiliului Național de Cercetare, în Italia existau 564 de centre teritoriale de sănătate mintală, dintre care doar 80 erau situate în provinciile sudice. Acele orașe în care mișcarea pentru dezinstituționalizare se dezvolta chiar înainte de adoptarea legii, au realizat reforma cu cea mai blândețe și cu succes [2] :254 .
Deși legea avea ca scop, printre altele, depășirea stigmatizării persoanelor cu tulburări mintale și dezvoltarea unei atitudini mai tolerante față de acestea din partea societății și, deși în unele provincii s-a desfășurat o amplă muncă pregătitoare, prejudecățile față de persoanele cu tulburări mintale au persistat. În special, în spitalele somatice generale , unde pacienţii cu tulburări mintale puteau fi internaţi acum, personalul de laborator a refuzat să-i analizeze şi să-şi păstreze sângele împreună cu sângele pacienţilor obişnuiţi [2] :253 .
De la adoptarea Legii 180 în 1978, legislația italiană în domeniul sănătății mintale a făcut obiectul unei dezbateri intense, în care se evaluează aspectele sale pozitive și se critică cele negative, precum și se discută aspectele socio-politice [13] . Dar discuția internațională nu a pus niciodată problema a ceea ce s-a făcut în temeiul Legii 180 pentru a atenua situația bolnavilor mintal care comit infracțiuni [13] . Experiența italiană arată cum, atunci când nu pot fi propuse soluții adecvate, întrebările dificile pot fi ocolite [13] . Legislația italiană împarte îngrijirea psihiatrică în două tipuri: ca un credit de încredere, le oferă persoanelor care respectă legea care suferă de tulburări mintale dreptul de a refuza tratamentul și face imposibilă orice spitalizare ulterioară a acestor pacienți bolnavi mintal; în același timp, permite plasarea bolnavilor psihici care încalcă legea în instituții specializate sub o pedeapsă cu închisoarea pe termen nedeterminat, în urma căreia sunt lipsiți de toate drepturile civile [13] .
Eliminarea completă a sistemului spitalelor publice de psihiatrie din Italia datează din 1998, când a fost finalizată implementarea legii privind reforma psihiatrică [1] .
TriesteÎn noiembrie 1979, Franco Rotelli [7] , succesorul lui Basaglia [18] :17 , a preluat conducerea serviciilor de la Trieste . În martie 1980, centrele de îngrijire psihiatrică (MPC) au început să funcționeze permanent - 24 de ore pe zi, 7 zile pe săptămână [7] . Fiecare centru avea 8 paturi, ceea ce permitea primirea și deservirea non-stop a pacienților care se aflau aici și vizitatorii rezidenților din zonele respective [7] . Centrele au funcționat în contact cu secția de psihiatrie de diagnostic și terapie înființată în baza Legii 180 în spitalul general [7] . A apărut pentru prima dată la Trieste sub forma unui serviciu de consiliere spitalicească, precum și a unui departament medical de urgență, unde erau 8 paturi pentru sejururi scurte sau peste noapte [7] .
În aprilie 1980, printr -o rezoluție a administrației locale, a fost recunoscută și autorizată oficial încetarea funcționării spitalului de psihiatrie și, în același timp, organizarea de noi servicii publice (centre de îngrijiri psihiatrice), de diagnostic și terapie psihiatrică. secție în spitalul general, și în fostul spital de psihiatrie - servicii pentru șederea de lungă durată a pacienților vârstnici [7] . La acea vreme, mai puțin de 400 de vizitatori se aflau în fostul spital de psihiatrie, unde reabilitarea și eliberarea lor au continuat [7] .
Un grup de medici, psihologi, asistenți sociali și asistenți medicali cu sediul în centre de sănătate mintală, în colaborare cu alte servicii comunitare, au efectuat îngrijiri intensive în ambulatoriu și la domiciliu pentru persoanele cu probleme mintale și familiile acestora [7] . Fiecare centru de sănătate mintală dispunea de o cantină pentru pacienții internați și bolnavi de zi, un serviciu de suport social, o farmacie, un loc de întâlnire și comunicare, precum și de reabilitare și integrare în societate [7] .
În timpul zilei, centrele de sănătate mintală erau deschise între orele 8:00 și 20:00, iar oricine putea intra acolo fără a urma proceduri sau cerințe birocratice [7] . Noaptea, centrele asigurau primirea vizitatorilor de noapte și erau deservite de două asistente [7] .
Persoanele care necesitau îngrijiri psihiatrice pe timp de noapte au fost îndrumate la serviciul de psihiatrie de la spitalul general [7] . A doua zi, dosarele lor medicale au fost trimise, dacă era necesar, la centrul local de sănătate mintală [7] .
Din 1980 până în prezent, obiectivele activității grupului la Trieste au fost: atingerea unei potriviri mai mari și mai bune cu nevoile populației locale de îngrijire medicală; consolidarea legăturilor cu toate serviciile existente în regiune, atât publice, cât și private; îmbunătățirea serviciilor și proiectelor oferite; crește numărul de contacte cu instituțiile locale și creează rețele de servicii asociate acestora [7] .
Cu ajutorul personalităților culturale, profesori de științe umaniste și specialiști, au fost create și departamente de reabilitare, formare și demonstrare a muncii [7] . Pe măsură ce în oraș s-au creat noi asociații de cooperare socială pentru cei care apelează în domeniul sănătății mintale și tineri, a existat, de asemenea, un accent tot mai mare pe formarea profesională și angajarea [7] .
Reabilitarea și eliberarea vizitatorilor din fostul Spital de Psihiatrie St. John a continuat să folosească locuințele unice și comune, iar ulterior zona inițială a fost reamenajată și restituită orașului pentru alte utilizări [7] .
În Trieste, procesul de dezinstituționalizare a dus la restabilirea deplină a drepturilor unei persoane cu o boală mintală, oferindu-i posibilitatea de a ocupa poziția socială de cetățean cu drepturi depline și a deschis oportunități suplimentare pentru el, pentru cei care lucrează cu el, și, în cele din urmă, pentru întreaga societate [7] .
Acest lucru a dus la o schimbare a sănătății publice de la supraveghere și izolare - adică de la instituția unui spital de psihiatrie - la sprijin care ajută la suportarea poverii suferinței și a bolii și la restabilirea sănătății în timp ce se află în societate [7] .
Practicile de violență și constrângere inerente spitalului de psihiatrie au fost înlocuite cu practici bazate pe consimțământ, împărțirea responsabilității și conviețuire, toate elementele care stau la baza îngrijirii sănătății mintale. Indiferența, indiferența și lipsa relațiilor interpersonale au fost înlocuite cu intimitate și participare [7] .
Obiectul de muncă al celor implicați în domeniul sănătății mintale nu mai este o boală, ci o persoană care trăiește și exprimă o situație traumatică în mediul său social [7] . Pericolul social nu mai este asociat automat cu boala; în schimb, mediul social și lipsa de răspuns din partea serviciilor sunt văzute ca amenințări la adresa bunăstării mintale [7] . Cronizarea nu mai este o caracteristică inerentă a pacientului bolnav mintal, ci este un artefact istoric asociat cu practici inacceptabile de servicii și proceduri stabilite pentru plasarea unei persoane într-un spital de psihiatrie [7] .
În practica psihiatrică, valoarea este atașată din ce în ce mai mult diferențelor individuale, dezvoltării legăturilor și contactelor sociale și programelor de asociații de cooperare socială [7] . Astăzi, Departamentul de Sănătate Mintală (DPP) include o rețea de următoarele servicii [7] :
Serviciul de sănătate mintală cuprinde 29 de structuri de locuințe [7] . Acestea găzduiesc aproximativ 140 de vizitatori [7] . Este vorba despre pacienți care au fost supuși anterior unei spitalizări de lungă durată și acei clienți ai centrelor de sănătate mintală care au nevoie de sprijin în activitățile lor zilnice sau de un curs individual de tratament și reabilitare [7] .
Compartimentele de artizanat, învățare, viață independentă și demonstrație a muncii ale centrului de zi sunt structuri integrate pentru activități culturale, socializare, educație, învățare și dezvoltarea abilităților independente [7] . Prin participarea la activități de grup mic desfășurate aici, oamenii dobândesc abilități, abilități de lucru, abilități de comunicare și restabili parțial sănătatea și capacitatea de a construi relații cu ceilalți [7] .
4 asociații de cooperare socială lucrează în strânsă legătură cu departamentul în diverse domenii de activitate [7] . Ei au peste 200 de membri activi, dintre care peste 50% sunt expuși riscului sau sunt clienți ai centrelor de sănătate mintală care urmează cursuri de formare profesională [7] . Activitățile de formare profesională și de ocupare a forței de muncă sunt o parte esențială a dezvoltării competențelor de încredere [7] .
De la începutul anilor 80 ai secolului XX, serviciul, care include angajați ai centrului de sănătate mintală, funcționează în închisoarea locală [7] . Scopul său este de a asigura continuitatea procesului terapeutic pentru pacienții care au nevoie de el, de a răspunde noilor procese intentate de cetățenii încarcerați, de a contesta și anula trimiterile către spitalele de psihiatrie unde se efectuează examinări medico-legale psihiatrice și de a promova apariția unor alternative alternative. măsuri la închisoare [7] .
Trei asociații cooperează cu Departamentul de Asistență Psihiatrică - asociații de voluntari , rude și ajutor reciproc, desfășurând o activitate specială în domeniul combaterii dezvoltării excluziunii sociale și în vederea afirmării în drepturi civile a persoanelor care suferă de tulburări mintale [7] .
Reforma lui Basaglia a condus la următoarele rezultate concrete:
Până în prezent, Italia a prezentat singurul exemplu de politică națională și singurul exemplu de lege specifică a sănătății mintale în care psihiatria comunitară a fost adoptată ca bază a îngrijirii sănătății mintale [23] :94 .
Giovanna Russo și Francesco Careli subliniază că în 1978 reforma lui Basaglia probabil nu a putut fi pe deplin implementată, întrucât societatea nu era pregătită pentru un concept atât de inovator și avangardist de psihiatrie [24] . Treizeci de ani mai târziu, a devenit mai evident că această reformă reflectă conceptul de asistență medicală modernă și asistență socială modernă pentru pacienții cu boli mintale [24] . Exemplul italian a deschis calea pentru dezinstituționalizarea bolnavilor mintal și a oferit modele de servicii inovatoare și eficiente [24] . Lucrarea în Italia rămâne însă neterminată [24] . Din cauza obstacolelor organizaționale și politice, un serviciu comunitar de prim ajutor psihiatric cuprinzător nu a fost înființat peste tot [24] .
Un raport elaborat în urma rezultatelor Conferinței Europene a Organizației Mondiale a Sănătății (ianuarie 2005 ) a remarcat că după adoptarea Legii 180, pacienții au mai multe oportunități de a lua parte direct în societate [25] .
Keith Tudor distinge două procese separate în reforma psihiatrică italiană - dezinstituționalizarea și dezinhospitalizarea , observând că dezinstituționalizarea a precedat procesul de dezinstituționalizare [6] :100 . Tudor subliniază că procesul de la dezinstituționalizare până la dezinspitalizare nu a fost legat de acțiunile administrației sau ale funcționarilor [6] :101 , după cum mărturisește dr. Giovanna Del Giudice de la Departamentul de Psihiatrie din Trieste:
Administrația și conducerea de la Trieste au urmat mereu schimbări reale, iar închiderea spitalului nu s-a datorat acțiunilor oficialilor, ci eforturilor comune ale pacienților, psihiatrilor, asistentelor medicale și ale publicului. Toți au lucrat împreună pentru a realiza emanciparea și reproducerea acestor schimbări în societate, folosind mai mult sau mai puține oportunități, în măsura în care contractul de muncă le-a permis . Aceasta a fost tocmai diferența dintre dezinstituționalizarea politicilor economice ale lui Reagan și practicile și proiectele de dezinstituționalizare care vizează liberalizarea resurselor umane, a forței de muncă, a individului și a independenței [6] :101 .