Iradierea totală a corpului (metoda de tratament)

Iradierea totală a corpului (TOT) este o formă de radioterapie care este cel mai frecvent utilizată ca parte a unui regim de pretratament (condiționare) pentru un transplant de măduvă osoasă sau un transplant de celule stem hematopoietice . După cum sugerează și numele, TOT implică expunerea întregului corp al unui pacient la radiații ionizante . În același timp, protocoalele moderne TOT prevăd adesea o protecție parțială a plămânilor pentru a reduce riscul de deteriorare a plămânilor prin radiații (pneumonită acută sau cronică prin radiații) [1] [2] .

Scop

Iradierea totală a corpului înainte de transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice are scopul de a distruge complet sau cel puțin de a suprima semnificativ activitatea celulelor imunocompetente ale primitorului pentru a reduce probabilitatea respingerii transplantului . În plus, această procedură urmărește și distrugerea completă a măduvei osoase a primitorului sau, cel puțin, reducerea semnificativă a populației propriilor celule stem hematopoietice din măduva sa osoasă, pentru a face loc fizic locului pentru homing și grefarea celulelor transplantate. Pe parcurs, doze mari de radiații ionizante pot contribui la distrugerea (eradicarea) celulelor tumorale reziduale din corpul primitorului. De asemenea, poate contribui la succesul transplantului [1] [2] .

Doze

Dozele de radiații ionizante utilizate în mod obișnuit în pregătirea (condiționarea) unui recipient pentru o procedură de transplant de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice variază de la 10 Gy la mai mult de 12 Gy. Spre comparație, o doză de 4,5 Gray primită într-o perioadă scurtă de timp (o zi sau câteva zile) este fatală pentru mai mult de 50% dintre persoanele care au primit-o, fără îngrijiri și îngrijiri medicale active și agresive [3] .

Pentru a reduce toxicitatea acută și cronică a radiațiilor ionizante pentru pacient, doza totală de TOT (10-12 Gray sau mai mult) în practica oncologică și hematologică modernă este de obicei fracționată (împărțită în mai multe fracțiuni, sau porțiuni de doză, și nu dat la un moment dat) [4 ] .

Această practică se bazează pe faptul că, chiar și în studiile timpurii privind transplantul de măduvă osoasă, sa demonstrat că fracționarea dozei de TOT reduce toxicitatea acută și cronică a TOT pentru pacient, vă permite să administrați o doză puțin mai mare de TOT, și duce la rezultate clinice mai bune ale procedurii de transplant (oferă un procent mai mare atât de supraviețuire globală, cât și de supraviețuire fără recidivă), în comparație cu eliberarea întregii doze prescrise de TOT într-o singură doză [5] [6] .

Acest efect se datorează faptului că intervalul dintre fracțiile de iradiere (de obicei, o jumătate de zi cu modul de iradiere „zilnic de 2 ori pe zi”, sau o zi cu modul de iradiere „zilnic o dată pe zi”, mai rar - 48 de ore cu un mod de iradiere mai rar folosit „într-o zi”) permite țesuturilor normale sănătoase ale pacientului să se refacă parțial, să elimine o parte din deteriorarea radiațiilor. În același timp, doza totală de radiații ionizante în TRT fracționat este suficient de mare pentru ca rezultatul final al iradierii în acest mod pentru măduva osoasă și pentru sistemul imunitar al primitorului să fie același ca atunci când întreaga doză de radiație este administrat dintr-o singură mișcare - adică distrugerea completă sau cel puțin suprimarea profundă a măduvei osoase a primitorului, crearea unui loc fizic pentru celulele stem transplantate la domiciliu, plus distrugerea completă sau cel puțin suprimarea profundă a sistemului imunitar al primitorului, prevenind sau foarte mult reducerea riscului de respingere a transplantului, plus eventual eradicarea celulelor tumorale reziduale din corpul primitorului [5] [6] .

Când se utilizează regimuri non-mieloablative în pregătirea transplantului de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice, dozele aplicate de TOT sunt semnificativ mai mici (de obicei aproximativ 2-4 Gy). Astfel de doze nu provoacă distrugerea completă a măduvei osoase a primitorului, cu toate acestea, ele sunt încă capabile să ofere o imunosupresie semnificativă, suficientă pentru grefarea cu succes a grefei donatorului [5] [6] .

Indicații

Pe lângă faptul că este utilizat ca preparat pentru transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice, TOT a fost investigat și ca posibil tratament pentru pacienții cu risc crescut de recidivă cu sarcom Ewing [7] .

Cu toate acestea, mai târziu s-a demonstrat că utilizarea TOT în sarcomul Ewing duce doar la manifestări de toxicitate suplimentară și efecte secundare ale radiațiilor ionizante și nu îmbunătățește controlul bolii sau rezultatele tratamentului, atât imediat, cât și pe termen lung [8] .

În consecință, TOT nu este utilizat în mod curent în tratamentul sarcomului Ewing, cu excepția protocoalelor de studii clinice experimentale [8] .

Efecte secundare

Sharp

Greață, vărsături, hiporexie sau anorexie

Greața, vărsăturile, scăderea sau lipsa poftei de mâncare (hiporexie sau anorexie) sunt cele mai frecvente efecte secundare acute („precoce”) ale TOT. Ele pot apărea în primele ore sau în primele zile după expunere și uneori în prima oră. Cu toate acestea, antiemeticele moderne (antiemetice), precum ondansetronul , sunt foarte eficiente în prevenirea și ameliorarea acestei complicații [9] .

Gust metalic în gură

Un gust metalic în gură este, de asemenea, unul dintre cele mai comune și tipice efecte secundare „precoce” ale dozelor mari de radiații ionizante [9] .

Stomatită acută de radiații, parotită, conjunctivită sau polimucozită

Stomatită acută de radiații sau oreion , conjunctivită acută de radiații , mai rar - polimucozită acută de radiații sau chiar panmucozită (inflamația multor sau chiar a tuturor membranelor mucoase simultan) se dezvoltă adesea deja în primele zile după debutul TOT, de exemplu, pe 2 -a 3-a zi cu iradiere fracționată . Inflamația mucoaselor și a glandelor salivare poate fi însoțită de dureri atât de severe încât poate necesita utilizarea de opiacee sau opioide [9] .

Eritem radiat al pielii

Eritemul prin radiații (roșeața) pielii sau „arsurile solare prin radiații” nu este, în general, caracteristic efectelor secundare ale TOT (spre deosebire, de exemplu, de ceea ce a fost observat la primele victime ale dezastrului de la Cernobîl ). Acest lucru se datorează faptului că fotonii de înaltă energie care pătrund adânc în țesuturi sunt utilizați pentru TOT  - fie radiații gamma de la un pistol de cobalt , fie radiații cu raze X dure de mega-electronvolt de la un accelerator liniar medical . Prin urmare, pielea primește o doză relativ mică de radiații [9] .

Și mai puțin tipice pentru TOT (foarte puțin probabil, practic imposibil dacă este urmată tehnologia corectă pentru TOT) sunt arsurile cu radiații ale pielii. În același timp, se știe că în timpul radioterapiei locale a tumorilor solide, arsurile locale cu radiații și chiar necrozele locale de radiații ale pielii și țesuturilor moi la sfârșitul cursului sunt destul de frecvente. Acest lucru se datorează faptului că în timpul radioterapiei locale, doza locală totală de radiații ionizante este mult mai mare (valorile tipice sunt de aproximativ 40 Gray pe curs, în funcție de tipul tumorii, specificul locației sale, dimensiunea, stadiul acesteia. , etc.). În consecință, doza aplicată local pe țesuturile moi sănătoase și pe piele este de asemenea mai mare [9] .

Cu toate acestea, eritemul cutanat poate fi un efect secundar al unor medicamente chimioterapice utilizate în condiționarea pentru transplantul de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice [9] .

Diaree prin radiații, gastroenterocolită acută cu radiații

Diareea prin radiații este, de asemenea, un efect secundar comun și previzibil al TOT. Este controlat cu succes folosind agenți antidiareici standard, cum ar fi loperamida . Cu toate acestea, uneori există complicații gastrointestinale mai severe ale TOT, cum ar fi gastrita acută cu radiații, enterita acută cu radiații sau colita acută cu radiații , în orice combinație, până la o leziune totală a întregului tub digestiv (gastroenterocolită acută cu radiații). Cu aceste complicații, pot fi observate sângerări din părțile relevante ale tractului gastrointestinal, cum ar fi hematemeza sau diareea cu sânge [9] .

Dureri de cap, amețeli, tinitus, dezechilibru

Amețelile, durerile de cap, tinitusul, tulburările de echilibru sunt frecvente în primele ore și zile după TOT. Se presupune că aceste efecte secundare sunt asociate cu iritarea meningelor , precum și a celulelor păroase ale cohleei și labirintului , eliberate din abundență de radicalii liberi sub influența radiațiilor ionizante. În același timp, leziunile ireversibile ale organului vestibular și/sau ale organului auzului nu sunt tipice pentru TOT (spre deosebire, de exemplu, de la cisplatină și alte medicamente antitumorale de platină sau de la doze locale mari de radiații ionizante pe organele de auzul și echilibrul în timpul tratamentului cu radiații locale al tumorilor capului și gâtului) [9] .

Reacțiile adverse neurologice grave, cum ar fi convulsii sau pierderea cunoștinței (comă), nu trebuie observate dacă TOT este efectuat corect, urmând regimul de dozare. Cu toate acestea, ele sunt observate sistematic sub influența unor doze unice de radiații ionizante peste 25 Gray asupra sistemului nervos central (de exemplu, ca unul dintre factorii dăunători ai unei explozii nucleare) [9] .

Imunosupresia și complicațiile infecțioase asociate

Imunosupresia ocupă un loc special printre efectele secundare timpurii ale TOT. Pe de o parte, scopul utilizării TOT este tocmai acela de a atinge un grad suficient de profund de imunosupresie, astfel încât să permită transplantul de măduvă osoasă a donatorului sau de celule stem hematopoietice de la donator la pacient și să prevină sau, cel puțin, să reducă semnificativ. riscul respingerii imediate a transplantului. Pe de altă parte, imunosupresia excesivă creează riscul unor complicații infecțioase, inclusiv periculoase și chiar fatale [9] .

Mielosupresia și complicațiile aferente

Mielosupresia cauzată de TOT este, de asemenea, pe de o parte, o parte a efectului său terapeutic dorit (deoarece fizic „eliberează spațiu” în oasele tubulare ale pacientului pentru homing și grefarea ulterioară), iar pe de altă parte, provoacă anemie și trombocitopenie . . Trombocitopenia este de obicei mai pronunțată decât anemia și mai periculoasă, deoarece creează un risc de sângerare și hemoragie bruscă, inclusiv interne [9] .

Slăbiciune fizică, oboseală

Slăbiciunea fizică și oboseala sunt, de asemenea, efecte secundare precoce frecvente ale TOT [9] .

Cronic

Creșterea lentă, pubertatea, dezvoltarea fizică și psihică a copiilor și adolescenților

La copiii și adolescenții care au suferit TOT, poate exista o încetinire a creșterii, dezvoltarea fizică și mentală și inhibarea pubertății [9] .

Insuficiență tiroidiană

Unul dintre efectele secundare frecvente „târzii” ale TOT este dezvoltarea hipotiroidismului ( insuficiență tiroidiană ). Acest efect poate apărea la mulți ani după TOT [9] .

Dezvoltarea cataractei cu radiații ale cristalinului

Dezvoltarea cataractei cu radiații a cristalinului după TOT este frecventă, mai ales în cazurile în care, pe lângă TOT, pacientul a primit glucocorticoizi pentru a oferi imunosupresie , precum și în cazurile în care au fost utilizate doze mari totale sau unice (fracționale) de TOT, sau fracţionarea nu a fost folosită deloc (toată doza prescrisă de TOT a fost administrată într-o singură şedinţă) [9] .

Pneumonită interstițială

Pneumonita interstițială este una dintre cele mai severe complicații ale TOT și o cauză frecventă de deces după TOT. Toleranța la radiații destul de scăzută a plămânilor este cea care limitează doza maximă unică și totală de radiații în timpul TOT. Pneumonita interstițială se dezvoltă adesea în cazurile în care au fost utilizate doze mari totale sau unice (fracționale) de TOT sau fracționarea nu a fost utilizată deloc (întreaga doză prescrisă de TOT a fost administrată într-o singură ședință) și, de asemenea, dacă nu a fost utilizată protecția pulmonară parțială. (limitarea dozei primite în mod specific plămânilor) [9] .

Boala hepatică veno-ocluzivă și hepatita radiațiilor

Ficatul în sine este un organ suficient de tolerant la radiații. Prin urmare, hepatita cu radiații în timpul TRT este destul de rară (mult mai rar decât în ​​cazul tratamentului cu iradiere locală a tumorilor din cavitatea abdominală și în special a zonei hepatobiliare, când ficatul primește o doză locală mult mai mare de radiații decât în ​​cazul TOT). Cu toate acestea, odată cu creșterea dozei totale și fracționale unice de TOT, crește riscul de boală hepatică veno-ocluzivă. Prin urmare, în timpul TOT, se folosește adesea ecranarea parțială a ficatului (de exemplu, fac ca ficatul să primească o doză integrală cu 10% mai mică decât alte țesuturi) [9] .

Leziuni ale rinichilor cauzate de radiații

Leziunile renale cauzate de radiații în TOT se pot prezenta cu nefrită acută, subacută sau cronică prin radiații , proteinurie asimptomatică sau hipertensiune arterială . Importantă în prevenirea acestei complicații a TOT este limitarea dozei integrale primite de rinichi (fie ca urmare a scăderii dozei totale de TOT ca atare, fie ca urmare a screening-ului parțial al rinichilor) [9] .

Efecte asupra fertilității

Procedura de transplant de măduvă osoasă sau de celule stem hematopoietice în sine, indiferent de regimul de pregătire (condiționare) utilizat pentru aceasta - fie doar chimioterapie în doze mari , numai TOT sau o combinație de chimioterapie și TOT - duce cel mai adesea la o pierdere completă a fertilităţii ca la barbati si mai ales la femei . Cu toate acestea, regimurile de condiționare care includ TOT s-au dovedit a fi mai gonadotoxice și au un risc mai mare de pierdere completă a fertilităţii. Astfel, restabilirea funcției menstruale , adică funcția hormonală a ovarelor după condiționare, inclusiv TOT, este observată doar la 10-14% dintre femeile care au fost supuse acestei proceduri. Procentul de sarcini reușite la pacientele care au suferit TOT în pregătirea pentru transplant de măduvă osoasă sau transplant de celule stem hematopoietice nu depășește 2% [10] [11] .

Situația cu păstrarea funcției testiculare la bărbați este oarecum mai bună. Conform datelor disponibile, recuperarea treptată a funcției hormonale testiculare la bărbații care au suferit TOT este observată în mai puțin de 20% din cazuri. Cu toate acestea, acest procent este încă mai mare decât procentul de femei care și-au păstrat cu succes funcția ovariană după RT [12] .

Modalitățile de a evita această problemă includ înghețarea (crioconservarea) țesutului ovarian sau crioconservarea ovulelor pentru femei, crioconservarea spermei pentru bărbați și crioconservarea embrionilor timpurii pentru ambele sexe înainte de a începe TOT și/sau chimioterapie. Pentru a reduce (dar nu a elimina complet) riscul de gonadotoxicitate și riscul de pierdere completă a fertilității după procedura TOT și/sau chimioterapie poate fi, de asemenea, „dezactivarea” temporară a funcției gonadelor („castrarea chimică temporară”) folosind GnRH agonişti înainte de procedură [12] .

Note

  1. ↑ 1 2 Gore EM, Lawton CA, Ash RC, Lipchik RJ Modificări ale funcției pulmonare la supraviețuitorii pe termen lung ai transplantului de măduvă osoasă   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Fiz. : jurnal. - 1996. - august ( vol. 36 , nr. 1 ). - P. 67-75 . - doi : 10.1016/S0360-3016(96)00123-X . — PMID 8823260 .
  2. ↑ 1 2 Soule BP; Simone NL; Savani BN; Ning, H; Albert, PS; Barrett, AJ; Singh, A K. Funcția pulmonară după iradierea totală a corpului (cu sau fără protecție pulmonară) și transplantul alogenic de celule stem din sângele periferic  // Transplantul de măduvă osoasă  . : jurnal. - 2007. - Septembrie ( vol. 40 , nr. 6 ). - P. 573-578 . - doi : 10.1038/sj.bmt.1705771 . — PMID 17637691 .
  3. ↑ https://web.archive.org/web/20090730004606/http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiological_Medical_Countermeasures_Indexed-Final.pdf
  4. ↑ Cosset JM, Girinsky T., Malaise E., Chaillet MP, Dutreix J. Clinical basis for TBI fractionation  (neopr.)  // Radiother Oncol. - 1990. - T. 18 Suppl 1 . - S. 60-7 . - doi : 10.1016/0167-8140(90)90179-z . — PMID 2247650 .
  5. ↑ 1 2 3 Thomas ED; CD Buckner; Clift RA; Fefer, Alexandru; Johnson, F. Leonard; Neiman, Paul E.; Sale, George E.; Sanders, Jean E.; Singer, Jack W. Transplantul de măduvă pentru leucemia acută nelimfoblastică în prima remisiune   // N. Engl . J. Med.  : jurnal. - 1979. - Septembrie ( vol. 301 , nr. 11 ). - P. 597-599 . - doi : 10.1056/NEJM197909133011109 . — PMID 381925 .
  6. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Clift RA; Hersman J; Sanders, JE; Stewart, P; Buckner, CD; Fefer, A; McGuffin, R; Smith, JW Transplantul de măduvă pentru leucemia acută nelimfoblastică în prima remisiune utilizând iradiere fracționată sau cu o singură doză   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Fiz. : jurnal. - 1982. - Mai ( vol. 8 , nr. 5 ). - P. 817-821 . - doi : 10.1016/0360-3016(82)90083-9 . — PMID 7050046 .
  7. ↑ Kinsella TJ; Glaubiger D; Diesseroth A; Makuch, R; Waller, B; Pizzo, P; Glatstein, E. Terapie intensivă de modă combinată, inclusiv TBI în doză mică la pacienţii cu sarcom Ewing cu risc ridicat   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Fiz. : jurnal. - 1983. - Decembrie ( vol. 9 , nr. 12 ). - P. 1955-1960 . - doi : 10.1016/0360-3016(83)90368-1 . — PMID 9463099 .
  8. ↑ 1 2 Burdach S; Meyer-Bahlburg A; Legile HJ; Haase, R; Van Kaik, B; Metzner, B; Wawer, A; Finke, R; Göbel, U. Terapia cu doze mari pentru pacienții cu tumori Ewing primare multifocale și recidive precoce: rezultatele a două regimuri consecutive de evaluare a rolului iradierii total-corp  //  J. Clin. oncol. : jurnal. - 2003. - august ( vol. 21 , nr. 16 ). - P. 3072-3078 . - doi : 10.1200/JCO.2003.12.039 . — PMID 12915596 .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _ Layton. Iradierea totală a corpului pentru transplantul de măduvă osoasă: Pagina 2 din  3 . cancernetwork.com . CancerNetwork (1 iunie 1999). Preluat la 2 septembrie 2019. Arhivat din original la 2 septembrie 2019.
  10. ↑ Tichelli André, Rovo Alicia. Probleme de fertilitate în urma transplantului de celule stem hematopoietice  // Expert Rev  Hematol : jurnal. - 2013. - Vol. 6 , nr. 4 . - P. 375-388 . - doi : 10.1586/17474086.2013.816507 . Arhivat din original pe 2 septembrie 2019.
  11. ↑ Salooja N., Szydlo RM, Socie G. et al. Rezultatele sarcinii după transplantul de sânge periferic sau de măduvă osoasă: un studiu retrospectiv  (engleză)  // The Lancet  : journal. - Elsevier , 2001. - Vol. 358 , nr. 9278 . - P. 271-276 . - doi : 10.1016/s0140-6736(01)05482-4 .
  12. ↑ 1 2 Sanders JE, Hawley J., Levy W. și colab. Sarcini după doze mari de ciclofosfamidă, cu sau fără doze mari de busulfan sau iradiere corporală totală și transplant de măduvă  osoasă //  Sânge : jurnal. — Societatea Americană de Hematologie, 1996. - Vol. 87 . - P. 3045-3052 . Arhivat din original pe 17 februarie 2019.
  Accesați articolul Wikidata  În cataloagele bibliografice