| legioneloza | |
|---|---|
| Micrografie electronică cu transmisie a L. pneumophila | |
| ICD-11 | 1C19 |
| ICD-10 | A 48,1 , A 48,2 |
| MKB-10-KM | A48.1 |
| ICD-9 | 482,84 |
| MKB-9-KM | 482,84 [1] [2] |
| BoliDB | 7366 |
| Medline Plus | 000616 |
| eMedicine | med/1273 |
| Plasă | D007876 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Legioneloza („boala legionarilor”; alte denumiri sunt pneumonia Pittsburgh, febra Pontiac, infecția cu Legionella, febra Fort Bragg) este o boală infecțioasă acută sapronă cauzată de diferite tipuri de microorganisme aparținând genului Legionella [3] [4] . Boala continuă, de regulă, cu febră severă, intoxicație generală, afectarea plămânilor, a sistemului nervos central, a organelor digestive și este posibilă dezvoltarea sindromului de insuficiență multiplă de organe .
Denumirea bolii este asociată cu un focar în 1976 în Philadelphia de o boală respiratorie severă care a evoluat ca o pneumonie . În iulie 1976, peste 4.000 de participanți la convenția Legiunii Americane s-au adunat în Philadelphia, Pennsylvania , SUA. Aceasta a fost cea de-a 49-a convenție anuală a organizației. După ce congresul s-a încheiat cu succes, participanții au plecat acasă cu familiile lor. La trei zile după încheierea evenimentului, și anume pe 27 iulie 1976, unul dintre participanți a murit brusc de o boală care a decurs ca o pneumonie. Trei zile mai târziu, unul dintre terapeuții din Pennsylvania a observat că cei trei pacienți cu pneumonie pe care i-a tratat participau și ei la o convenție a Legiunii Americane. În aceeași zi, o asistentă de la unul dintre spitalele din jur a descoperit o boală similară la încă trei participanți la congres. Autoritățile statului au pus în comun toate cazurile, legând boala de convenție, încă din 2 august 1976. Până atunci, 18 legionari muriseră. În total, 221 de persoane s-au îmbolnăvit în timpul acestui focar, dintre care 34 au murit.
Analiza cazurilor anterioare de pneumonie de etiologie necunoscută după izolarea agentului cauzal al genului Legionella a demonstrat că incidența masivă la convenția Legiunii Americane nu este primul caz de pneumonie cauzată de bacterii din genul Legionella . În ciuda acestui fapt, boala a fost numită „boala legionarilor”, iar abia mai târziu a fost propusă o clasificare a legionelozei. Pentru prima dată, o tijă gram-negativă atribuită genului Legionella a fost izolată de Joseph McDaid și Charles Shepard în 1977, la șase luni după focarul descris [5] . Bacteria a fost semănată dintr-un fragment de plămân al unei persoane care a murit de legioneloză. Focarul, potrivit oamenilor de știință, a fost provocat de coloniile de legionelă care s-au înmulțit în lichidul sistemului de ventilație instalat în hotelul în care au stat participanții la congres.
După cum am menționat mai sus, până în 1976 au existat cazuri de pneumonie cu etiologie neclară. După descoperirea agentului cauzal al legionelozei, au început să fie organizate cercetări menite să clarifice etiologia focarelor de lungă durată. În urma analizelor efectuate s-a putut stabili că L. pneumophila a fost agentul cauzal al focarelor din 1957 [6] , 1959, 1965 [7] și 1974 [8] . Focarul din 1965, care a avut loc într-unul dintre spitalele din Washington , a fost studiat destul de bine . În timpul studierii acestui focar s-au discutat activ mecanismele de răspândire a infecției, s-a pus problema mecanismului aeropurtat ca posibil mecanism de transmitere a infecției. O analiză epidemiologică efectuată în timpul focarului l-a legat pe acesta din urmă de ferestre deschise și de un șantier de lângă spital.
Cazul care a avut loc în 1968 în clinica orașului Pontiac (Michigan) [9] este larg cunoscut . Acest focar a dezvoltat o boală care este radical diferită de „boala legionarilor” descrisă în 1976 în Philadelphia, în ciuda faptului că a fost cauzată de același microorganism. Această boală a fost numită febră Pontiac . Numele a apărut chiar înainte de definirea exactă a etiologiei infecției, a fost atribuit formei nosologice și se găsește încă ca denumirea uneia dintre formele de legioneloză. Deși au fost observate simptome respiratorii atât în Philadelphia, cât și în Pontiac, nu a existat un singur caz de pneumonie în timpul focarului Pontiac. Nu au existat decese din cauza febrei Pontiac.
În 1968, în timpul izbucnirii febrei Pontiac, oamenii de știință au fost aproape de a izola microorganismul care provoacă boala. S-au folosit metode de diagnostic microbiologic, au fost semănate colonii de microorganisme necunoscute, au fost efectuate experimente pe cobai , care au demonstrat legătura dintre cultura însămânțată și procesele inflamatorii care se desfășoară la cobai în diferite părți ale căilor respiratorii [10] . Cu toate acestea, studii suplimentare au dat rezultate negative. Serul pacienților din Pontiac a fost studiat prin imunofluorescență indirectă pentru prezența anticorpilor la microorganismele crescute din culturile rezultate. Un nivel suficient de anticorpi nu a fost încă identificat din motive necunoscute, iar studiile au fost reduse. De remarcat că prima descriere a unei boli asemănătoare febrei Pontiac datează din 1949 [11] .
Clasificarea legionelozei nu a fost încă stabilită. Cu toate acestea, în mod tradițional, toată legioneloza este împărțită în boala legionarilor și febra Pontiac [12] . Pe lângă aceste forme de legioneloză, unii cercetători disting febra Fort Bragg și alte forme (de exemplu, așa-numita boală a legionarului nosocomială).
Boala legionarilor apare sub formă de pneumonie severă, cursul acesteia poate fi malign. Febra Pontiac apare cu simptome de intoxicație, hipertermie, dar fără semne de pneumonie [13] ; afectarea tractului respirator este similar cu o astfel de înfrângere în gripă . Febra Fort Bragg [14] se caracterizează prin creșterea temperaturii și dezvoltarea exantemului .
Alături de clasificarea clinică a legionelozei descrisă mai sus, există și o clasificare bacteriologică, care constă în serotiparea agentului patogen. În prezent, clasificarea serogrupurilor nu este utilizată în clinică. Acest lucru se datorează unui număr de dificultăți tehnice datorate eterogenității și complexității compoziției antigenice a Legionella [15] .
În aspectul epidemiologic și, parțial, clinic, clasificarea este importantă, împărțind toate legionelozele în forme nosocomiale și dobândite în comunitate, forme asociate migrațiilor (legioneloza migratoare sau „legioneloza călătorilor”), precum și legioneloza de formă neclară. .
Legioneloza este o patologie infecțioasă indusă de introducerea în organism a microorganismelor din genul Legionella . Conform datelor moderne, aproximativ 90% din legioneloza este asociată cu specia L. pneumophila . Printre alte specii de Legionella, speciile L. micdadei , L. longbeuchae , L. dumoffii și L. bozemanii [16] [17] [18] cauzează cel mai frecvent boala . Legioneloza cauzată de bacteriile din urmă se dezvoltă, de regulă, pe fondul stărilor de imunodeficiență. În total, 17 din 41 de specii de Legionella sunt patogene pentru oameni.
Din punct de vedere morfologic, legionella sunt baghete aerobe gram-negative care pot persista mult timp in mediu. Legionella are adesea capete ascuțite. Nu formează capsule. Tijele pot ocazional colora Gram pozitiv , dar peretele celular Legionella este de obicei Gram negativ. Legionella oxidază și catalază pozitive , hidrolizează hipuratul de sodiu și gelatina , nu reduc nitrații și ureea . Dintre carbohidrați, Legionella hidrolizează numai amidonul .
Există o bună creștere a Legionella în condiții aerobe pe medii îmbogățite cu adsorbanți pentru absorbția metaboliților. Temperatura optimă pentru creșterea bacteriilor este de 35°C [19] , aciditatea optimă este de 6,9. După 3-5 zile pe mediu dens, bacteriile formează colonii gri sticloase cu margini netede. Legionella crește de obicei slab în medii lichide. Este descrisă și cultivarea legionellei pe embrioni de pui.
Patogenitatea Legionella este asociată cu formarea a două toxine (citotoxină și o toxină letală pentru șoarecii de laborator), precum și formarea unui număr de alte proteine, lipopolizaharide și unele enzime care asigură pătrunderea agentului patogen și răspândirea acestuia ( protein kinaza , fosfolipaza C și legiolizina ).
Legioneloza este o infecție cu sapronoză , adică principalul habitat al legionelei este obiectele abiotice ale mediului. Rezervorul agentului patogen este apa și solul; în natură, legionella se găsește în corpurile de apă dulce ca simbioți ai algelor albastre-verzi sau paraziți ai unor organisme. . Temperatura ambientală optimă pentru reproducerea legionelei este de 25-42,2 °C [20] .
Alături de habitatul natural al legionelei, există și o nișă artificială creată de om și anume sistemele de apă în care circulă apa la temperatura optimă. În astfel de sisteme, sunt create condiții pentru formarea unui aerosol bacterian fin dispersat în aer. Astfel, legioneloza este și o infecție provocată de om [21] . Legionella se seamănă din fluide de aer condiționat, sisteme de răcire industriale și casnice, instalații de cazane și dușuri, echipamente de terapie respiratorie. De asemenea, se știe că Legionella colonizează adesea suprafețele de cauciuc (ex. furtunuri pentru instalații sanitare, echipamente medicale și industriale). Legionella se găsește și în apa caldă evacuată din centralele electrice [22] . Nu au fost descrise cazuri de infecție umană cu legioneloză de la mamifere, artropode sau păsări.
În cazurile de focare în masă, doar o mică proporție a persoanelor care se aflau în mod regulat în încăperi în care exista un mediu în care s-a înmulțit legionella (de exemplu, aparatele de aer condiționat centralizate) s-au îmbolnăvit. Această infecție practic nu prezintă un pericol epidemic și, în afară de igienizarea obișnuită a echipamentelor suspecte, nu implică nicio măsură sanitară și epidemică.
Principalele căi de transmitere a legionelozei sunt aeropurtate și aeropurtate. Principalul factor de transmitere a legionelozei este considerat a fi un aerosol bacterian fin . Cazurile sporadice ale bolii se caracterizează prin aspirarea apei în care se găsesc legionella, de exemplu, la scăldat în apă dulce caldă. În astfel de condiții, factorul de formare a aerosolilor nu joacă un rol. Există, de asemenea, dovezi ale posibilității de infecție atunci când se bea apă contaminată în interior, dar acest lucru se întâmplă, de regulă, într-un spital pe fondul imunodeficienței și al slăbirii generale a rezistenței organismului . Există o opinie, dar neconfirmată încă, că particulele de praf în timpul lucrărilor de pământ pot răspândi legionella care a colonizat solul pe distanțe destul de mari (până la câteva sute de metri).
Legioneloza se referă la bolile infecțioase care sunt răspândite în întreaga lume. Prevalența infecției este influențată de condițiile naturale și climatice, precum și de factorul antropic. Acest lucru se datorează faptului că legioneloza, așa cum sa menționat mai sus, poate fi o infecție provocată de om. Până în prezent, mai multe cazuri de legioneloză sunt găsite în Statele Unite și în țările europene . Aparent, acest lucru se datorează disponibilității largi a celor mai avansate metode de diagnosticare, precum și posibilității de studii retrospective.
Incidența generală a legionelozei la nivel mondial este scăzută, dar în fiecare an se observă focare sporadice și zeci de focare epidemice în diferite țări.
Observațiile au arătat că incidența legionelozei la călători este puțin mai mare decât la persoanele care nu își schimbă locația. Acest lucru este asociat cu o schimbare a condițiilor climatice (și, în consecință, o schimbare a rezistenței organismului), precum și cu utilizarea diferitelor vehicule tehnice care pot servi drept teren de reproducere pentru agentul patogen [23] . De exemplu, în SUA, dintre toți pacienții cu legioneloză în 2005–2006, 23–25% erau călători [24] . Numeroase focare epidemice în hoteluri au determinat crearea unui sistem internațional unificat de supraveghere epidemiologică pentru cazurile de legioneloză asociată călătoriilor [25] .
Între 2002 și 2006, 641 de cazuri de legioneloză în rândul călătorilor au fost observate în Italia , Spania și Franța [26] . De regulă, acestea erau boli de grup. S-a făcut o analiză a locurilor în care s-au cazat călătorii: s-a dovedit că în 83% din cazurile de infecție s-au cazat în hoteluri , în 10% în campinguri , iar în 7% din cazuri se aflau pe nave de pasageri. Trebuie subliniat că această proporție este tipică pentru fiecare dintre cele trei țări [27] . Aparent, aparatele de aer condiționat instalate în mașini nu sunt atât de periculoase în ceea ce privește răspândirea infecției cu legionella.
Creșterea observată a incidenței legionelozei în țările europene [28] , aparent, nu este asociată cu o creștere reală a incidenței, ci este cauzată de o îmbunătățire a calității diagnosticului pneumoniei și a altor leziuni infecțioase ale tractului respirator.
În Rusia în 2003 și 2004 au fost înregistrate 18 cazuri de legioneloză [29] . În 2005, în Rusia au fost descrise un total de 26 de cazuri de legioneloză, dintre care 4 au fost la copii între 6 și 14 ani [30] . În 2004, 7 cazuri de legioneloză au fost observate în regiunea Voronezh și Sankt Petersburg . În 2005, din toate cazurile înregistrate de boală, 3 au fost notate în regiunea Voronezh , 12 cazuri în Sankt Petersburg , câte 2 în teritoriul Stavropol și în regiunea Volgograd , 7 cazuri în Mordovia [31] . Un focar de pneumonie cu legionella a fost înregistrat în Uralul Mijlociu în iulie 2007 în Verkhnyaya Pyshma . Infecția s-a răspândit prin sistemul de apă caldă din cauza încălcării cerințelor pentru spălarea conductelor și scurgerea apei. Peste 160 de cetățeni au ajuns în spitale, 5 persoane au murit. De asemenea, un focar de pneumonie cu legionela a fost înregistrat în perioada 22 noiembrie 2011 – 22 mai 2012 în rândul turiștilor aflați în vacanță într-un hotel din Spania, fiind înregistrate 23 de cazuri de legioneloză, dintre care 4 fatale.
Din iunie 2015 până în ianuarie 2016, 87 de cazuri de legioneloză au fost raportate în orașul Flint , Michigan, dintre care 10 au fost fatale [32] .
Se cunosc puține lucruri despre patogeneza legionelozei. Poarta de intrare a infecției este membrana mucoasă a tractului respirator. Pătrunderea agentului patogen în organism are loc prin inhalarea aerosolilor de apă (dușuri, aparate de aer condiționat, băi, pulverizatoare de apă cu ultrasunete, umidificatoare ale sistemelor de ventilație pulmonară artificială, fântâni etc.). Legionella poate trăi în corpul amibelor . De exemplu, s-a constatat că în timpul primului focar de boală a legionarului din 1976, amibele care conțin bacterii patogene au trecut prin sistemul de aer condiționat [33] . În ciuda faptului că legionella se găsește în sputa pacienților, faptele de transmitere a infecției de la persoană la persoană nu au fost stabilite.
Majoritatea cazurilor de legioneloză sunt asociate cu boli pulmonare . Legionella se atașează de macrofagele alveolare ale tractului respirator inferior prin receptorii complementului și sunt absorbite în lizozomii lor , prevenind astfel moartea lor și se înmulțesc liber într-un mediu acid [34] . Modificările patologice acoperă, de regulă, cel puțin un lob al plămânului și au loc sub formă de pneumonie confluentă. Procesul inflamator se extinde la bronhiolele terminale și alveole (bronhiile mai mari sunt de obicei intacte). În zona afectată se găsesc exudații masive de neutrofile polimorfonucleare și macrofage cu fenomene de liză intensivă a leucocitelor, acumulare de detritus nuclear și fibrină . Există, de asemenea, edem marcat al țesutului interstițial. Faptul că fumătorii de țigări sunt mai susceptibili la infecție decât nefumătorii sugerează că disfuncția macrofagelor alveolare poate juca un rol în dezvoltarea bolii. Se presupune că aceste fenomene sunt asociate cu eliberarea de toxine de către legionella , provocând alte manifestări clinice ale bolii. Trebuie menționat că toate modificările descrise nu sunt patognomonice pentru legioneloză și apar în pneumonia de altă etiologie.
Există următoarele forme clinice de legioneloză:
În tabloul clinic al legionelozei, nu există simptome patognomonice, adică simptome în prezența cărora este posibil să vorbim cu o probabilitate mare a etiologiei bolii. Suspiciunea de etiologie a infecției cu legionella apare în cazul unui curs sever de pneumonie comunitară, dacă există factori de risc [35] :
Boala legionarului este o variantă clinică a legionelozei care apare cu o leziune predominantă a plămânilor, adică odată cu dezvoltarea pneumoniei cu legionella.
Această boală are o perioadă de incubație de 2-10 zile. Perioada prodromală scurtă se caracterizează prin oboseală, anorexie și dureri de cap moderate. Pacienții pot prezenta diaree tranzitorie.
Apoi starea pacientului se deteriorează brusc, în câteva ore temperatura corpului crește rapid, atingând 40 ° C. Această creștere a temperaturii este însoțită de frisoane , o creștere bruscă a durerii de cap, creșterea adinamiei , dureri musculare și uneori dureri articulare. În prima zi, se observă adesea o tuse uscată , mai târziu apare o componentă de spută . Sputa, de regulă, este mucoasă, mai rar - mucopurulentă. Hemoptizia este foarte rar observată . Pacienții se pot plânge de dureri intense în piept înjunghiate. Aceste dureri sunt de obicei agravate de tuse și respirație profundă. Durerea toracică este un semn de pleurezie. Insuficiența respiratorie acută în creștere este diagnosticată la 20-30% dintre pacienți și necesită suport respirator [35] .
Pe lângă afectarea plămânilor, boala legionarilor afectează și alte organe și sisteme. Simptomele extrapulmonare în unele cazuri pot domina chiar simptomele pneumoniei. Se datorează în principal intoxicației . Pacienții pot prezenta simptome de afectare a tractului gastrointestinal: greață , vărsături , dureri abdominale, diaree . Boala legionarilor se caracterizează printr -un ficat mărit . Boala poate fi însoțită de tulburări de conștiență , dezorientare în loc și timp, disartrie . Pot apărea convulsii și tulburări cerebeloase . Insuficiența renală acută în legioneloză este secundară - dezvoltarea sa este o consecință a șocului infecțios-toxic .
Perioada febrilă durează de obicei aproximativ două săptămâni, cu tratament favorabil, apoi se observă o recuperare lentă cu o persistență pe termen lung a asteniei . În cazurile severe, pacienții mor din cauza insuficienței respiratorii în creștere și în condiții de resuscitare prelungită - din cauza insuficienței multiple de organe .
În bolile respiratorii acute (febra Pontiac) , perioada de incubație este de la 5 ore la 3 zile. Tabloul clinic nu are caracteristici specifice. Începutul este ascuțit. Se desfășoară în funcție de tipul de traheobronșită acută fără simptome pulmonare focale. Se notează frisoane, mialgii, cefalee, amețeli, confuzie, febră 38-40°C durează 2-5 zile. Caracterizat prin tuse uscată, secreții nazale, posibile vărsături și scaune moale. Curentul este favorabil. Nu există rezultate letale în această formă de boală.
În bolile febrile acute cu exantem (febra Fort Bragg) , incubația durează de la câteva ore până la 10 zile. Principalele simptome clinice: febră până la 38-38,5 ° C, frisoane, cefalee, erupții cutanate polimorfe. Exantemul poate fi cu pete mari, morbiliform, petehial cu localizare diferită. Nu se observă peeling. Durata bolii este de 3-7 zile. Curentul este favorabil.
Aspirarea din tractul respirator inferior dezvăluie un număr mare de granulocite și macrofage alveolare .
Material: spută, spălături bronșice, exsudat pleural, sânge. Sunt utilizate pe scară largă: reacția de microaglutinare și imunofluorescență indirectă - anticorpii apar în ser din a 7-a zi a bolii, titrul crește la 2-3 săptămâni de boală. O creștere a titrului de 4 sau mai multe ori este considerată diagnostică, iar cu un singur studiu, titrul este de cel puțin 1:128. Cea mai eficientă reacție este imunofluorescența directă și PCR .
Astăzi, cea mai informativă metodă de diagnosticare a infecției cu legionella este detectarea antigenului solubil al serogrupului 1 Legionella pneumophila în urină (link inaccesibil) prin ELISA .
Diagnosticul de legioneloză, pe baza datelor clinice, poate fi stabilit ținând cont de situația epidemiologică. Diagnosticul diferențial se realizează cu pneumonie acută de altă etiologie. În același timp, sunt luate în considerare caracteristicile legionelozei: anamneză epidemiologică caracteristică (infecție la duș, aer condiționat), sezonalitate vară-toamnă, dezvoltare predominantă la persoanele cu un fond premorbid împovărat (IDS), leziuni multiple de organe ( rinichi, ficat, tractul gastrointestinal), precum și lipsa de efect din utilizarea medicamentelor utilizate în tratamentul pneumoniei acute ( penicilină , cefalosporină).
Spitalizarea obligatorie. Legionella este foarte sensibilă la eritromicină , cloramfenicol , ampicilină, insensibilă la tetraciclină și complet insensibilă la penicilină și cefalosporine. Cea mai eficientă este eritromicina la 0,5-1 g la 6 ore pentru adulți și la o doză de 15 mg/kg la 6 ore la copii până când temperatura este stabilă. Eficacitatea crește atunci când eritromicina este combinată cu rifampicina. Fluorochinolonele (ciprofloxacina etc.) sunt de asemenea utilizate în doze terapeutice uzuale. Cursul terapiei etiotrope este de 2-3 săptămâni. Terapia patogenetică constă în corectarea tulburărilor de apă și electroliți, a stării acido-bazice, a tulburărilor de schimb de gaze.
Protectia sanitara a surselor de apa si dezinfectarea apei folosite la instalatii de dus si aparate de aer conditionat, dezinfectarea cabinelor si instalatiilor de dus. Pacienții sunt plasați în camere separate. Efectuați dezinfecția curentă a sputei și a altor secreții ale pacientului. Măsurile de prevenire a răspândirii legionelozei prin sistemele de alimentare cu apă includ spălarea termică periodică a tuturor sistemelor, atât alimentarea cu apă rece, cât și cea caldă, și instalarea unor astfel de sisteme din conducte de cupru . Utilizarea țevilor pentru țevile de apă din materiale polimerice, în special diferite tipuri de polietilenă , dimpotrivă, la temperaturi favorabile ale apei, contribuie la formarea intensivă a coloniilor de legionallea pneumophila pe peretele interior ( KWR 02.090: „Influența materialului de țevi? privind creșterea bacteriilor Legionella într-o instalație de țevi de testare” , KIWA, februarie 2003 ), motiv pentru care utilizarea unor astfel de țevi în conducte la unități cu risc crescut de răspândire a legionelozei - în spitale, pensiuni, fântâni, mașini este contraindicată spălările etc.
Mortalitatea în boala legionarilor ajunge la 20%, ceea ce se datorează în mare măsură diagnosticului târziu și gravității bolii.