Asigurarea de sănătate este o formă de asigurare de sănătate umană care acoperă o parte din costurile cauzate de un eveniment asigurat , de o consultare cu un medic sau de alte cheltuieli medicale prin co-investirea regulată într-un fond comun.
În conformitate cu articolul 41 din Constituția Federației Ruse (RF), fiecare cetățean are dreptul de a primi îngrijiri medicale și îngrijiri medicale gratuite de la instituțiile de stat și municipale:
1. Orice persoană are dreptul la îngrijire medicală și la îngrijire medicală. Asistența medicală în instituțiile de sănătate de stat și municipale este oferită cetățenilor în mod gratuit, pe cheltuiala bugetului relevant, a primelor de asigurare și a altor venituri [1] .
Începutul dezvoltării medicinei de asigurări în Rusia este considerat a fi semnarea legii federale nr. 1499-1 „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”, adoptată în iunie 1991. Ulterior, a fost înlocuită cu Legea N 326-FZ „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” , adoptată în 2010 de Duma de Stat , care a stabilit procedura de asigurare, drepturile și obligațiile asigurătorilor, asigurătorilor (angajatorilor), Federația Rusă și subiecții săi, precum și procedura de funcționare a fondurilor federale și teritoriale (de asigurări) [2] [3] .
Asigurarea obligatorie de sanatate (CHI) este un tip de asigurare sociala obligatorie , care este un sistem de masuri juridice, economice si organizatorice creat de stat menit sa asigure, in cazul producerii unui eveniment asigurat, garantii de asigurare gratuita a asistentei medicale. persoana asigurată pe cheltuiala asigurării medicale obligatorii în cadrul programului teritorial asigurarea medicală obligatorie și, în cazurile stabilite de Legea federală, în cadrul programului de bază al asigurării medicale obligatorii [3] . În 2017, Banca Rusiei a publicat un raport pentru consultări publice „Propuneri pentru dezvoltarea asigurărilor de sănătate în Federația Rusă” [4] . Nueste necesar să aveți un contract cu o organizație medicală de asigurări .
Programul MHI de bazăÎn cadrul programului de bază al asigurării medicale obligatorii se acordă asistență medicală primară, inclusiv asistență preventivă, asistență medicală de urgență (cu excepția asistenței medicale de urgență specializate (sanitare și aviatice).
Subiecții Federației Ruse garantează și un volum suplimentar de îngrijire medicală gratuită. De exemplu, în Sankt Petersburg, programul CHI oferă îngrijiri în ambulatoriu și spitalizare în instituțiile de sănătate pentru boli infecțioase și parazitare (cu excepția bolilor cu transmitere sexuală, a tuberculozei și a sindromului de imunodeficiență dobândită), pentru neoplasme, boli ale sistemului endocrin, tulburări. tulburări de nutriție și metabolice, boli ale sistemului nervos, boli ale sângelui, organe care formează sânge și anumite tulburări care implică mecanismul imunitar, boli ale ochiului și anexele acestuia, boli ale urechii și procesului mastoid, boli ale sistemului circulator, boli ale sistemului respirator, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului genito-urinar, boli ale pielii și țesutului subcutanat, boli ale sistemului musculo-scheletic și ale țesutului conjunctiv, boli ale dinților și cavității bucale, în timpul sarcinii, nașterii și postpartum perioada, inclusiv avortul, în caz de răni, otrăvire și alte consecințe ale expunerii la bărbie, anomalii congenitale (malformații), deformări și tulburări cromozomiale la adulți [5] . În cadrul programului de asigurare medicală obligatorie se iau măsuri și pentru prevenirea îmbolnăvirilor, inclusiv observarea la dispensar a copiilor sănătoși.
În plus, următoarele tipuri de îngrijire medicală sunt oferite rezidenților Federației Ruse pe cheltuiala bugetului rus:
Asiguratorul CHI - în Federația Rusă - subiect al asigurării medicale obligatorii (CHI), obligat în conformitate cu legea să încheie acorduri CHI în legătură cu o anumită categorie de cetățeni, înzestrați cu anumite drepturi în acest scop și împovărați cu anumite obligații .
O listă exhaustivă a categoriilor de asigurători este determinată de legea specificată :
Organizațiile medicale de asigurări sunt organizații specializate care exercită anumite atribuții ale asigurătorilor în sistemul asigurărilor medicale obligatorii și exercită control financiar asupra activității instituțiilor medicale. Aceștia lucrează în domeniul CHI nu pe bază de contracte de asigurare , ci pe baza de contracte de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate [6] . Conform rezultatelor anului 2017, cele mai mari organizații medicale de asigurări au fost Rosgosstrakh-medicina ( 15,2% din piața CHI), SOGAZ-Med ( 14,6% ), VTB MS ( 13,9% ), MAKS-M "( 12,4% ) și " AlfaStrakhovanie-OMS" ( 9,4% din piața CHI) [7] .
Contract de asigurare medicală obligatorieLa 1 ianuarie 2011, a intrat în vigoare o nouă lege federală privind asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă, conform căreia, de la 1 mai 2011, sunt introduse noi reguli pentru emiterea polițelor de asigurare medicală obligatorie și este o poliță uniformă de asigurare medicală obligatorie. introdus [8] . Acei cetățeni care primesc un astfel de document pentru prima dată ar trebui să contacteze organizația de asigurări medicale aleasă. În primul rând, cetățeanului i se eliberează un „certificat provizoriu” care confirmă executarea poliței, care este valabil 30 de zile lucrătoare. În acest timp se va întocmi o politică personală pentru cetățean. Imediat ce documentul este gata, asiguratul va fi anunțat despre acest lucru și va fi schimbat pentru el un „certificat provizoriu” pentru o poliță. Noile politici MHI ale unui singur eșantion nu vor trebui modificate la concediere, schimbarea locului de muncă sau mutarea într-un nou loc de reședință. Înlocuirea polițelor vechi cu altele noi se va realiza treptat în perioada 2011-2013 [9] .
Drepturile asiguratuluiDrepturile enumerate ale asiguratului sunt determinate de Legea de mai sus și sunt de fapt declarative.
Astfel, dreptul asiguratului sub CHI de a participa la toate tipurile de asigurări de sănătate înseamnă doar posibilitatea participării sale simultane la asigurările voluntare de sănătate (VHI).
Dreptul unor categorii de asigurători (autorități executive ale unei entități constitutive a Federației Ruse, guverne locale, organizații de stat, federale, municipale etc. ) de a alege în mod liber o companie de asigurări este limitat de cerința unei alte legi a Rusiei Federația să organizeze o licitație pentru selecția acesteia. Rezultatul licitației este, de regulă, o listă restrânsă semnificativ de unul sau două OCP.
Din această cauză, dreptul cetățenilor declarați prin lege de a alege liber HIO este limitat , în special dreptul la libera alegere a HMO al tuturor cetățenilor care nu lucrează. În sfârșit, dreptul asiguratului de a controla îndeplinirea condițiilor contractului MHI decurge direct din esența acordului relevant dintre părți - asiguratul și asigurătorul (IMO).
Conform legii ruse , in asigurarea si protejarea drepturilor cetatenilor asigurati sunt implicate urmatoarele :
Obligațiile enumerate sunt declarate și prin Legea sus-numită.
Obligația asiguratului de a se înregistra la Fondul Teritorial CHI - instituție financiară și de credit independentă nonprofit care implementează politica de stat în domeniul CHI, acumulează fonduri pentru CHI și le distribuie între HMO în conformitate cu nevoia cetățenilor asigurați. de către aceștia pentru îngrijirea medicală - este asociat cu necesitatea mijloacelor de control și contabilitate de plăți ale asigurătorilor de pe teritoriul subiectului Federației Ruse.
Obligația asiguratului de a încheia contracte de asigurare medicală obligatorie cu organizațiile medicale de asigurare în raport cu cetățenii supuși asigurării este obligația sa principală.
Obligațiile asiguraților de a lua măsuri pentru eliminarea factorilor negativi care afectează sănătatea cetățenilor și de a furniza informații OMM cu privire la indicatorii de sănătate a cetățenilor supuși asigurării sunt declarative.
Răspunderea asiguratuluiOrganizațiile medicale de asigurări sunt responsabile de îndeplinirea calitativă a obligațiilor de control al calității serviciilor medicale, pentru plata cărora alocă fonduri din fondul asigurărilor medicale obligatorii. Activitățile organizațiilor de asigurări medicale sunt controlate de fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii ( TFOMS ). Dacă o încălcare a legii este detectată ca urmare a inspecțiilor efectuate de MHIF în conformitate cu paragraful 13 al articolului 38 din Legea federală nr. 326 și cu ordinul MHIF din 01 decembrie 2010 nr. 230 „La aprobarea Procedura de organizare și monitorizare a volumului, calendarului, calității și condițiilor de acordare a asigurării medicale obligatorii de sănătate” se aplică o amendă casei de asigurări [10] [11] .
Controlul volumelor, termenilor, calității și condițiilor de acordare a asistenței medicale în cadrul CHILegea impune organizațiilor medicale de asigurări datoria de a controla ordinea și calitatea corespunzătoare a serviciilor medicale furnizate de instituțiile medicale. Marile organizații de asigurări de sănătate au departamente speciale pentru examinarea calității serviciilor medicale și protejarea drepturilor asiguraților. Aceste departamente efectuează expertiză (inclusiv independentă, cu implicarea experților din alte regiuni). Examinarea se efectuează selectiv în stare de funcționare, precum și pe baza plângerilor pacienților (gratuit pentru solicitant). În caz de încălcări, instituția medicală răspunde sub forma reținerii unei părți din plata serviciilor prestate și a amenzilor. O serie de companii de asigurări ajută pacienții răniți în litigii cu medici și instituții medicale [12] . Rezultatele unei examinări standard și independente pot fi izbitor de diferite unele de altele. Dreptul la o examinare independentă este consacrat în paragraful 3 al articolului 58 din Legea federală nr. 323 „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” [13] .
Controlul medico-economicControlul medico-economic - stabilirea conformității informațiilor cu privire la volumul îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate pe baza registrelor de facturi prevăzute pentru plata de către o organizație medicală la termenii contractelor de acordare și plată a îngrijirilor medicale în regim de asigurare medicală obligatorie cu programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, modalități de plată a îngrijirilor medicale și tarife de plată a îngrijirilor medicale.
Aceasta verifică, printre altele, dacă volumul serviciilor furnizate (de exemplu, frecvența vizitelor) respectă standardele oficiale acceptate. Controlul medico-economic este efectuat de specialiști ai organizațiilor medicale de asigurări, fondurilor federale și teritoriale ale asigurării medicale obligatorii [3] .
Expertiza medico-economică și expertiza de calitateSunt acceptate 2 forme de examinare - examen medico-economic si de calitate. Expertiza medicala si economica se intelege ca
stabilirea respectării condițiilor efective de îngrijire medicală, volumul serviciilor medicale prezentate la plată cu înregistrările în documentația medicală primară și documentația contabilă și de raportare a unei organizații medicale (articolul 40 din Legea federală nr. 326)
Examinarea calității asistenței medicale - identificarea încălcărilor în furnizarea de asistență medicală, inclusiv evaluarea corectitudinii alegerii tehnologiei medicale, a gradului de atingere a rezultatului planificat și a stabilirii relațiilor de cauzalitate a defectelor identificate în furnizarea de servicii medicale. îngrijire (articolul 40 din Legea federală nr. 326)
Examinarea calității asistenței medicale este efectuată de un expert în calitatea asistenței medicale inclus în registrul teritorial al experților în calitatea asistenței medicale în numele fondului federal de asigurări obligatorii de sănătate, al fondului teritorial de asigurări obligatorii de sănătate sau al unui organizație medicală de asigurări [3] . Examinarea poate fi direcționată sau planificată.
Sancțiuni pentru organizațiile medicaleÎn cazul deficiențelor constatate în calitatea serviciilor medicale, societatea de asigurări aplică instituției medicale sancțiuni sub forma reținerii unei părți din fondurile cheltuite pentru plata acestor servicii [3] . Potrivit articolului 41 din legea sus-menționată, neplata sau plata incompletă a îngrijirilor medicale, precum și plata amenzilor de către o organizație medicală pentru neacordarea, prestarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare nu scutește organizaţiei de a compensa asiguratul pentru prejudiciul cauzat din vina organizaţiei medicale. În cazul în care asiguratul dorește să primească despăgubiri pentru prejudiciul fizic, material și moral cauzat de acțiunile incompetente sau neglijente ale medicilor, trebuie să se adreseze instanței în mod civil [14] .
Eficiența CHIÎn 2015, Camera de Conturi a publicat un raport conform căruia organizațiile de asigurări (asigurătorul) nu își îndeplinesc rolul principal - protejarea intereselor asiguraților. Asigurătorii impun sancțiuni pentru cele mai ușor de detectat încălcări cu amenzi maxime, în timp ce de fapt nu pun în judecată instituțiile medicale pentru încălcări grave. Într-o serie de regiuni s-au găsit organizații de asigurare cu monopol, în timp ce în altele populația a fost distribuită în mod disproporționat între organizații (ceea ce împiedică concurența) sau nu era deloc acoperită de asigurări. Camera a constatat, de asemenea, o discrepanță în situațiile financiare ale unor asigurători și pierderi în valoare de 30,5 miliarde de ruble care nu au mers să acorde îngrijiri medicale în 2015, ci au decontat pe conturile organizațiilor [15] [16] .
În 2018, sistemul de asigurări obligatorii de sănătate a fost criticat pentru ineficiență de către președintele Consiliului Federației , Valentina Matviyenko . Potrivit propunerii sale, ar fi mai oportun să se desființeze asigurarea medicală obligatorie și să se lase să funcționeze doar sistemul de asigurări medicale voluntare. Vorbitorul mai consideră că prețul asigurării nu corespunde calității serviciilor prestate, iar controlul activității fondurilor de asigurări nu se realizează în totalitate. Valentina Matvienko a îndemnat să transfere fonduri pentru tratamentul pacienților direct din bugetul federal, precum și să studieze experiența străină în acest domeniu [17] . În 2020, Valentina Matvienko a reiterat că situația cu coronavirusul din Rusia a arătat necesitatea reformării sistemului de asigurări obligatorii de sănătate [18] .
Potrivit Larisa Popovich, directorul Institutului HSE de Economie a Sănătății, dezavantajul cheie al sistemului CMI este lipsa gestionării centralizate a fluxurilor financiare, care ar ajuta la atenuarea inegalității în furnizarea de îngrijiri medicale [19] .
Ministrul Sănătății , Mihail Murașko , în timpul unei demersuri de presă în Duma de Stat în 2020, a declarat că sistemul de asigurări obligatorii de sănătate din Rusia trebuie reformat din cauza lipsei de transparență [20] .
Institutul Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății (TsNIIOIZ) a publicat un raport analitic care examinează incapacitatea sistemului CHI de a funcționa în condiții extreme. Autorii studiului cred că companiile de asigurări au rămas în afara riscurilor financiare și doar instituțiile medicale vor suferi pierderi din cauza pandemiei. Ei văd soluția problemei în revenirea funcțiilor unui asigurător către organizațiile de asigurări medicale, sub rezerva creării unui mecanism de responsabilitate financiară a acestor organizații [21] .
Potrivit unui sondaj al Uniunii Pacienților din toată Rusia, pacienții ruși preferă să nu se plângă la organizațiile medicale de asigurări în cazul unor probleme în cursul tratamentului. Doar 9% recurg la această măsură [22] .
În 2020, 10.121 de mii de specialiști medicali au participat la un sondaj privind eficacitatea actualului sistem CHI din Rusia. 72% dintre respondenți consideră că ar trebui eliminată. În același timp, părerile au fost împărțite aproape în mod egal în ceea ce privește probabilitatea dezvoltării unui sistem de sănătate în cadrul asigurării medicale obligatorii: 48% cred că acest lucru este posibil cu utilizarea corectă a acestuia, iar 52% sunt siguri că sistemul medical obligatoriu . asigurarea sub orice formă este o frână a medicinei [23] .
Asigurarea voluntară de sănătate (VHI) este un tip de asigurare personală . Acesta, în special, face posibilă primirea de asistență în instituțiile de tratament medical și preventiv (IC) care nu funcționează în cadrul programului de asigurare medicală obligatorie [24] .
Asigurarea voluntară de sănătate este de obicei împărțită în individuală (ținând cont de complexitatea unei anumite boli a unei anumite persoane) și colectivă (ținând cont de riscul anumitor boli la un grup de persoane).
Asigurătorii sunt persoane fizice (de obicei în cadrul programelor individuale - sarcină, encefalită transmisă de căpușe etc. ) și angajatori (de obicei, în cadrul programelor colective - îngrijire în ambulatoriu, tratament internat, stomatologie).
Persoanele fizice sunt asigurate .
Beneficiarii sunt instituțiile medicale.
Asigurații beneficiază de îngrijiri medicale gratuite în instituțiile beneficiare. Asigurătorul compensează beneficiarul pentru costurile suportate.
În cazuri excepționale (când este imposibil de a primi asistență într-o unitate medicală prevăzută în contractul de asigurare), asigurătorul poate rambursa costurile suportate direct asiguratului.
Serviciile medicale plătite sunt furnizate cetățenilor de către instituțiile medicale în cadrul unor acorduri încheiate sub formă de îngrijiri preventive, diagnostice medicale, reabilitare, protetice, ortopedice și dentare.
Serviciile medicale plătite sunt prestate de organizațiile medicale pe baza listei lucrărilor (serviciilor) care constituie activități medicale și specificate în licența pentru activități medicale eliberată în modul prescris. Procedura de determinare a prețurilor (tarifelor) pentru serviciile medicale prestate de organizațiile medicale care sunt instituții bugetare și de stat (municipale) de stat se stabilește de către organele care exercită funcțiile și atribuțiile fondatorilor. Organizațiile medicale de alte forme organizatorice și juridice determină prețurile (tarifele) pentru serviciile medicale plătite prestate pe cont propriu [25] .
Serviciile medicale plătite sunt:
Acest tip de asigurare este un tip de asigurare voluntară , cu toate acestea, prezența unei polițe de asigurare pentru cheltuieli medicale pentru cei care călătoresc în străinătate (VZR) este o cerință obligatorie pentru obținerea vizei într-un număr de țări ( țările Schengen și altele).
Volumul serviciilor plătite prin polița TCD este determinat de regulile de asigurare ale unei anumite companii de asigurări și, de regulă, include:
De regulă, conform regulilor asigurării TCD, tratamentul nu este plătit pentru:
Pentru a organiza îngrijiri medicale în străinătate, companiile de asigurări implică o companie de asistență .
Dicționare și enciclopedii | ||||
---|---|---|---|---|
|