| Luxația congenitală a șoldului | |
|---|---|
| ICD-11 | LB74.0 |
| ICD-10 | Q65 _ |
| ICD-9 | 754,3 |
| OMIM | 142700 |
| BoliDB | 3056 |
| Medline Plus | 000971 |
| eMedicine | ortopat/456 |
| Plasă | D006618 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Luxația congenitală a șoldului (sin. Displazia șoldului ) este o inferioritate congenitală a articulației , datorită dezvoltării sale anormale, care poate duce (sau a dus) la subluxație sau luxație a capului femural - la „luxație congenitală a șoldului” ( ing. luxație congenitală a șoldului ).
Numele modern pentru această patologie este displazia de șold ( displazia de dezvoltare a șoldului ) . Vorbim despre displazia de dezvoltare (dezvoltarea afectată a tuturor structurilor articulare în procesul de ontogeneză pre și postnatală ).
De obicei, există o patologie a articulației șoldului stâng , mai des la fete, este cauza a aproximativ 60% din anomaliile congenitale în dezvoltarea sistemului musculo -scheletic (prevalând semnificativ asupra următoarelor ca frecvență, piciorul roșu congenital și torticolis muscular congenital ), procedează în trei forme care pot trece de la una la alta [1] :
Displazia de șold este comună în toate țările (2-3%), cu toate acestea, există caracteristici rasiale și etnice ale distribuției sale. De exemplu, frecvența subdezvoltării congenitale a articulațiilor șoldului la copiii nou-născuți în țările scandinave ajunge la 4% [2] , în Germania - 2% [3] , în SUA este mai mare în rândul populației albe decât afro-americanii , și este de 1-2% [4] , printre indienii americani, luxația de șold apare la 25-50 la 1.000, în timp ce luxația congenitală de șold nu este aproape niciodată întâlnită la indienii din America de Sud, chinezii de sud și negrii .
S-a remarcat relația morbidității cu problemele de mediu. Incidența în Federația Rusă este de aproximativ 2-3%, iar în regiunile ecologice nefavorabile - până la 12% [5] .
Statisticile displaziei sunt contradictorii. Deci, în Ucraina (2004), displazia congenitală, subluxația și luxația șoldului apar de la 50 la 200 de cazuri la 1.000 (5-20%) nou-născuți [6] , adică semnificativ (de 5-10 ori) mai mare decât în aceleași teritorii în perioada sovietică.
S-a remarcat o legătură directă între morbiditatea crescută și tradiția înfășării strânse a picioarelor îndreptate ale unui sugar [7] . Printre popoarele care trăiesc la tropice, nou-născuții nu sunt înfășați, nu le restricționează libertatea de mișcare, sunt purtați pe spate (în timp ce picioarele copilului sunt în stare de flexie și abducție), incidența este mai mică.
De exemplu, în Japonia , ca parte a unui proiect național din 1975, tradiția națională de înfășare strânsă a picioarelor îndreptate ale bebelușilor a fost schimbată. Programul de instruire a fost orientat către bunici pentru a preveni înfășarea tradițională a bebelușilor [7] . Ca urmare, a existat o scădere a luxației congenitale a șoldului de la 1,1–3,5 la 0,2% [8] .
Mai des, această patologie apare la fete (80% din cazurile detectate), cazurile familiale ale bolii reprezintă aproximativ o treime. Displazia de șold este de 10 ori mai frecventă la copiii ai căror părinți au avut semne de luxație congenitală a șoldului. Luxația congenitală a șoldului este detectată de 10 ori mai des la cei născuți cu prezentare podală a fătului, mai des în timpul primei nașteri. Adesea, displazia este detectată în timpul corectării medicamentoase a sarcinii, în timpul sarcinii complicate de toxicoză . Articulația șoldului stâng este cel mai des afectată (60%), mai rar cea dreaptă (20%) sau ambele (20%) [9]
Până în prima jumătate a secolului trecut s-a luat în considerare doar o formă severă de displazie : luxația congenitală de șold (3-4 cazuri la 1.000 de nașteri [10] ). În acei ani, „formele ușoare” de displazie nu erau detectate și nu erau tratate. Din anii 70-90. utilizați termenul „displazie de șold”, înțelegând prin aceasta nu numai luxație , ci și pre-luxație și subluxație a articulației șoldului. Ratele de incidență au crescut de zece ori.
De menționat că lipsa unor standarde clare și teama de a omite o patologie ortopedică severă este motivul supradiagnosticului (20–30% în stadiul de predislocare [11] ). Dilema „articulația șoldului imatur și preluxația” este de obicei rezolvată în favoarea displaziei, care crește cifrele de incidență .
Displazia de șold se poate manifesta sub o varietate de forme. Există trei forme principale de displazie:
Cu displazie, forma, relația și dimensiunea structurilor articulației șoldului se modifică semnificativ . Dezvoltarea articulației șoldului are loc în procesul de interacțiune strânsă dintre capul femural și acetabul. Distribuția sarcinii asupra structurilor osoase determină accelerarea sau încetinirea creșterii osoase, forma și capul femurului și acetabulului, precum și geometria articulației în ansamblu.
Articulația șoldului unui nou-născut, chiar și în condiții normale, este o structură biomecanică imatură. Cavitatea sa glenoidă este turtită, este situată mai vertical, în comparație cu „articulația adultului”, ligamentele articulației sunt excesiv de elastice. Capul femural este ținut în cavitatea articulară datorită tensiunii capsulei articulare, propriul ligament (ligament rotund al articulației șoldului). Deplasarea în sus a femurului este împiedicată de placa cartilaginoasă a acetabulului, care se numește „limbus” (buză acetabulară - labrum - [lat.] „buză, margine”).
În încălcarea dezvoltării articulației (displazie), vedem (a se vedea figura) o cavitate articulară mai plată și mai oblică; ligamentele excesiv de elastice și capsula articulară nu sunt capabile să țină capul femurului în cavitatea articulară, acesta se deplasează în sus și lateral (în exterior). În acest caz, limbul se dovedește (se deplasează în sus) și se deformează, își pierde capacitatea de a menține deplasarea capului femural. Cu anumite mișcări, capul femural poate depăși acetabul . Această stare a articulației se numește „subluxație” [5] .
În displazia severă de șold, capul femurului se extinde complet dincolo de acetabul. Această afecțiune se numește luxație de șold. Capul femural este situat deasupra cavității articulare, limbul este înșurubat în articulație și este situat sub capul femural, cavitatea articulară este umplută cu țesut adipos și conjunctiv. Acest lucru complică semnificativ reducerea luxației [5] .
Displazia de șold se poate manifesta nu numai ca o încălcare a acetabulului (displazie acetabulară), ci și ca o dezvoltare anormală a femurului proximal. Forma acestei secțiuni este cel mai adesea descrisă de unghiul cervical-diafizar (NDA), care este format din linia mediană a diafizei și o linie trasată prin centrele capului și gâtului femurului. Aceste măsurători sunt luate pe o radiografie frontală.
În funcție de dimensiunea acestui unghi și de cât de mult corespunde cu norma de vârstă, ei disting între forma normală a femurului proximal, displazie cu creșterea acestui unghi - coxa valga , displazie cu scădere a acestui unghi - coxa vara .
Relația dintre acetabul și capul femural este foarte importantă. Sunt utilizate multe metode pentru a evalua geometria articulației șoldului, una dintre ele este prezentată în figură. Un indicator important este centrarea capului femural și a acetabulului. Dacă trasați o linie prin marginile acetabulului (AB) și o linie prin mijlocul capului și gâtului femurului (CF), atunci linia CF ar trebui să treacă prin mijlocul ( punctul O) al liniei AB.
În acest caz, unghiul format de aceste linii ar trebui să se apropie de o linie dreaptă. Aceasta are o mare semnificație biomecanică: o sarcină uniformă pe cap și acetabul și dezvoltarea normală a acestor structuri. Unghiul de centrare este strâns legat de forma regiunii cervico-diafizare. Partea inferioară a figurii prezintă unele forme de displazie de șold asociate cu o încălcare a unghiului gât-diafizar și a unghiului acetabulului. Figura A este norma. Linia de înclinare a acetabulului și linia mediană a capului și gâtului formează un unghi drept, SDA și unghiul de înclinare a acetabulului nu sunt modificate. Figura B - deformarea în varus a femurului proximal cu o încălcare a centrarii. Figura B prezintă forma displaziei cu o creștere a SDA la un unghi acetabular normal. Figura E - displazia, care combină SDA excesivă și unghiul excesiv al acetabulului [12] .
Displazia de rotație este o încălcare a dezvoltării oaselor cu o încălcare a geometriei lor în plan orizontal.
În mod normal, la om, articulațiile extremităților inferioare sunt nealiniate. Axa de mișcare a fiecărei articulații nu coincide cu axa articulației de deasupra și de dedesubt. Axa articulației șoldului (axa articulației în plan orizontal) se află la un anumit unghi față de axa genunchiului. Acest lucru se datorează formei femurului, care este răsucit în așa fel încât capul femurului este întors înainte. După cum se arată în figură (vedere de sus), axa articulației genunchiului, trasă prin condilii femurului, formează un unghi cu axa articulației șoldului, o linie trasată prin mijlocul gâtului și capul femurului. . Acest unghi se numește unghi de antetorsiune. Unghiul de antetorsiune al femurului la naștere este de 15–57° (media 32°), 20–50° (34°) la copiii de 1–3 ani, 12–38° (25°) la copiii de 4–6 ani și 25 de ani. –37° (12°) la adulți. Fenomenul de scădere odată cu vârsta a unghiului de antetorsiune se explică prin începerea mersului și verticalizarea corpului [13] . În cele mai multe cazuri, această antetorsiune a șoldului este o normă constituțională . Antetorsiunea excesivă este însoțită de o încălcare a centrarii capului femural în raport cu acetabulul și se manifestă prin particularitatea mersului copilului - un mers cu rotație internă a piciorului, un fel de mers cu piciorul stab.
Factori precum „prezența displaziei articulare la părinți”, „prezentația podală”, „fătul mare”, „deformarea piciorului”, „toxicoza sarcinii”, în special la fete, ar trebui să fie alarmanți în ceea ce privește posibila patologie congenitală a articulațiilor. . Riscul de patologie congenitală a articulației șoldului în aceste cazuri crește de zece ori. Prin urmare, astfel de copii, chiar dacă nu există simptome ortopedice, sunt clasificați ca un grup de risc pentru luxația congenitală de șold.
Majoritatea ortopediștilor și specialiștilor înrudiți sub displazie în sens larg înseamnă inferioritatea congenitală a articulației , care se datorează subdezvoltării acesteia și poate duce la subluxație sau luxația capului femural. Cu luxația șoldului, capul pierde complet contactul cu acetabulul, cu subluxație - doar parțial. Displazia în sens restrâns, sau preluxație, se caracterizează printr-o încălcare a dezvoltării articulației șoldului fără deplasarea elementelor articulare ale articulației. Cu toate acestea, mulți ortopedii și chirurgi folosesc termenul „displazie” într-un concept colectiv, incluzând toate anomaliile din acesta - de la subdezvoltarea radiologică, abia perceptibilă a acoperișului articulației, fără deplasarea capului femural, până la luxația adevărată [5] .
Astfel, clasificarea gradelor de patologie a articulației șoldului în aceste cazuri ar trebui să se bazeze pe indicatori clinici și radiologici:
3. Luxația congenitală a șoldului (D):
Este recomandabil să se facă distincția între conceptele de „dezvoltare afectată a articulației” (aceasta este de fapt displazie) și întârzierea dezvoltării (o articulație imatură este o afecțiune limită, un grup de risc ).
Displazia articulației șoldului este indicată de ereditate agravată, patologia sarcinii, semne clinice de instabilitate a articulației șoldului (adică semne de pre-luxație) sau, cu atât mai mult, semne de deplasare a capului femural în raport cu acetabulul (adică semne de subluxație sau luxație a articulației). Un diagnostic stabilit clinic trebuie confirmat prin date ecografice (ultrasunete), iar la vârsta de peste 3 luni - prin examinare cu raze X.
Diagnosticul de „displazie de șold” se face în primul rând pe baza semnelor clinice, a rezultatelor diagnosticului cu ultrasunete și cu raze X. Examenul cu ultrasunete și cu raze X sunt metode informative și extrem de importante de diagnostic, dar sunt secundare metodelor clinice.
Diagnosticul de „displazie de șold” implică întotdeauna probabilitatea luxației șoldului și necesitatea unui tratament urgent.
Un chirurg ortoped ar trebui să suspecteze sau să pună un diagnostic în timp util atunci când examinează nou-născuții în maternitate. În plus, copiii bolnavi și copiii cu risc sunt observați de un medic ortoped la locul de reședință. Tuturor copiilor bolnavi și nou-născuților din grupa de risc li se prescrie tratament ortopedic, care continuă până la clarificarea diagnosticului final.
Toți acești copii ar trebui să fie observați de un medic ortoped și ar trebui examinați cu ultrasunete, iar de la vârsta de 3 luni folosind o metodă cu raze X. Diagnosticul este formulat în final de medicul ortoped de la domiciliu pe baza examinării, a rezultatelor metodelor instrumentale și pe baza observării dinamice a copilului [5] .
Studiul copilului are caracteristici în funcție de vârsta lui și de gradul de încălcare a stării funcționale a articulației șoldului. Examinarea se efectuează într-un mediu liniştit şi calm, într-o cameră caldă, după hrănire, într-o stare de relaxare musculară maximă. Există patru grupuri de teste clinice care pot indica displazia de șold la copiii din primul an de viață:
În primul rând, se acordă atenție simetriei pliurilor cutanate ale coapsei, ținând cont de faptul că, în cazul patologiei bilaterale, acest semn poate să nu fie vizibil. Asimetria pliurilor pielii este mai informativă la copiii cu vârsta mai mare de 2-3 luni. Pliurile cutanate în luxația congenitală de șold sunt situate la diferite niveluri, diferă ca adâncime și formă. Valoarea diagnostica sunt: pliurile fesiere, poplitee si inghinale. Pe partea de subluxație sau luxație, acestea sunt mai profunde și sunt mai multe. Acest simptom se observă la jumătate dintre copiii bolnavi și nu are valoare diagnostică „de la sine” [14] .
Asimetria adesea observată a pliurilor pielii de pe coapsă, în special la nou-născuți , nu are valoare diagnostică; apare la sugarii perfect sănătoși.
Un criteriu de diagnostic de încredere este fenomenul de scurtare a femurului din cauza deplasării posterioare a capului femural față de acetabul. El indică cea mai gravă formă de displazie de șold - luxația congenitală de șold. Testul este considerat pozitiv dacă copilul întins pe spate cu picioarele îndoite la genunchi și articulațiile șoldului, genunchiul pe partea afectată este mai jos.
Standardul de aur pentru diagnosticul precoce al displaziei de șold este simptomul Marx-Ortolani (vezi figura). Simptomul alunecării a fost descris de ortopedul sovietic V. O. Marks în 1934 și independent de medicul pediatru italian Marino Ortolani în 1936 ca un simptom de „clic” [14] .
Vasily Oskarovich Marx descrie simptomul de alunecare pe care l-a propus după cum urmează:
„Copilul este întins pe spate, iar fața lui este întoarsă către medic. Acesta din urmă îndoaie ambele picioare ale pacientului în articulațiile șoldului și genunchiului și apucă coapsele cu mâinile, astfel încât degetele mari să fie situate pe interior, iar celelalte pe suprafețele exterioare ale coapselor. Medicul încet, evitând mișcările forțate, răpește șoldurile uniform în ambele direcții. Nu sunt necesare eforturi pentru a obține leaduri, deoarece în această poziție copilul își pierde capacitatea de a rezista. Cu relații normale în articulații, ambele șolduri în poziția de abducție extremă aproape ating suprafețele exterioare ale planului mesei. Cu o luxație, capul femural alunecă în acetabul în momentul abducției, care este însoțită de o împingere caracteristică. Dacă, după această reducere, coapsa este lăsată în poziția de abducție, ea însăși începe să fie aducție și, ajungând la un anumit grad de aducție, produce o mișcare sacadată rapidă în direcția aducției, corespunzătoare momentului de dislocare a capul din acetabul. O astfel de mișcare este ușor de observat dacă monitorizați cu atenție coapsa aductivă. ”
De atunci, acest test simplu și informativ s-a schimbat puțin și este folosit cu succes pentru a diagnostica instabilitatea și luxația congenitală a articulațiilor șoldului la copiii din primul an de viață. Desigur, este necesară o anumită abilitate practică în efectuarea acestui test și, cel mai important, interpretarea corectă a rezultatelor acestuia, comparându-l cu alte simptome și rezultatele cercetării.
Cu toate acestea, simplul fapt al unui simptom pozitiv al lui Marx - Ortolani la copiii din primele două săptămâni de viață nu indică deloc o boală a articulației șoldului. Acest simptom poate apărea și la nou-născuții perfect sănătoși. Raportul dintre nou-născuții bolnavi și sănătoși care au avut un simptom de alunecare este de 60%, respectiv 40%. 60% dintre nou-născuți se „recuperează” în prima săptămână de viață, iar 88% în primele 2 luni. Restul de 12% alcătuiesc de fapt diferitele etape ale adevăratei displazie de șold. Acest simptom își pierde semnificația odată cu vârsta copilului bolnav, este depistat doar la 25% dintre copiii mai mari de 2-3 săptămâni.
Restricția abducției șoldului pe partea displaziei este un semn caracteristic al displaziei șoldului.
„Dacă, atunci când la un sugar se detectează o luxație congenitală a șoldului, simptomul alunecării nu este cauzat pentru că a dispărut deja, atunci cu luxația rămasă apare simptomul limitării abducției șoldului în locul simptomului alunecării. La un nou-născut sănătos, puteți răspândi picioarele în articulațiile șoldului cu 80–90 ° fiecare, așezați șoldurile divorțate cu suprafețele exterioare pe pat. Dacă fiecare picior poate fi răpit doar la un unghi de 50-60°, atunci nou-născutul pare să aibă o luxație congenitală a șoldului. La un copil sănătos de 7-8 luni, fiecare picior poate fi răpit la 60-70°. Dacă este posibil să răpiți fiecare picior doar până la 40–50 °, atunci probabil că există o luxație congenitală a șoldului. Picioarele din articulațiile șoldului sunt crescute, captându-le în același mod ca atunci când este detectat un simptom de alunecare (citat de V. O. Marx [14] )"
Cea mai mare parte a capului femural și a acetabulului la copiii mici este alcătuită din cartilaj care nu este vizibil la radiografii, așa că sunt folosite diferite scheme pentru a citi radiografiile.
În primul rând, se trasează o linie mediană verticală, care trece prin mijlocul sacrului. O linie orizontală este trasată prin cartilajele în formă de Y, prin punctele inferioare ale ilionului (linia lui Hilgenreiner). Prin marginea superioară exterioară, perpendiculară pe linia orizontală, este trasată o linie Perkin . Se întâmplă adesea ca pe partea laterală a leziunii să fie imposibil să se determine marginea superioară a acetabulului. În aceste cazuri, se folosește metoda Reinberg: simetric, se trasează o linie verticală (perpendiculară pe orizontală) la aceeași distanță de linia mediană. Va desemna marginea laterală superioară a cavității invizibilă pe radiografie. O linie tangentă este trasată prin marginile acetabulului până când se intersectează cu linia orizontală Hilgenreiner. Unghiul format se numește „unghiul acetabular”, sau unghiul acoperișului acetabulului.
Liniile auxiliare includ linia Shenton și Calvet. Linia Shenton (arca obturator-femurală) în mod normal „reprezintă o continuare mentală a marginii craniene a foramenului obturator până la conturul marginal medial al colului femural” (V. O. Marks, 1978). Cu patologia (deplasarea laterală și în sus a coapsei), această linie se rupe.
Cu displazie , nucleii de osificare apar mai târziu, dimensiunea lor este mai mică, se dezvoltă mai lent. În mod normal, nucleul de osificare al capului femural este localizat în mare parte medial pe linia Perkin și sub linia Hilgenreiner. Cu subluxație și luxație, se deplasează în sus și lateral. Nucleii de osificare ai capului femural apar la fete la 4 luni, la baieti la 6 luni.
Unghiul acetabular normal este mai mic de 30° la nou-născuți și de aproximativ 20° la copiii cu vârsta de 3 luni și peste.
„La un nou-născut normal, unghiul acoperișului ( unghiul acetabular ) este în medie de 25-29 °. Unghiul de înclinare la un sugar din cauza osificării progresive a pelvisului scade de la lună la lună. Până la vârsta de un an, unghiul este în condiții normale pentru băieți 18,4, pentru fete - 20,0 °. Până la vârsta de 5 ani, este mai mică de 15,0 ° la copiii de ambele sexe. Unghiurile acoperișului, depășind cifrele medii, înseamnă o întârziere a osificării normale, adică un grad sau altul de displazie articulară. Abaterile minore de la normă dispar de obicei în primele luni de viață ale bebelușului ”(V. O. Marks)
Un indicator foarte important care caracterizează displazia de șold este valoarea h, care caracterizează deplasarea verticală a capului femural. Aceasta este distanța de la linia Hilgenreiner până la centrul capului femural, adică aproximativ până la mijlocul plăcii metaepifizare a femurului vizibil pe radiografie (1–1,5 mm mai sus).
În mod normal, valoarea lui h este de la 9 la 12 mm. O scădere a acestei dimensiuni sau o diferență între ea în dreapta și în stânga indică displazie.
Și un alt indicator important - valoarea d - un indicator al deplasării laterale a capului femural față de acetabul. Aceasta este distanța de la partea inferioară a acetabulului până la linia h. În mod normal, nu depășește 15 mm.
Ecografia articulațiilor șoldului copiilor în primul an de viață este un standard de diagnostic [15] .
Principala indicație pentru utilizarea acestei metode sunt factorii de risc și semnele clinice ale displaziei articulare la copiii sub 3 luni. Este o alternativă demnă la examinarea cu raze X la copiii sub 6 luni. Metoda cu ultrasunete este destul de precisă și practic sigură pentru copil.
În secțiunea frontală, imaginea ecografică corespunde aproximativ cu imaginea radiografiei anteroposterioare . În acest caz, capul femural este centrat, aceasta este norma. Studiul poate determina deplasarea capului femural în timpul diferitelor mișcări. Dacă trasați o linie paralelă cu peretele lateral al ilionului, puteți măsura așa-numitul unghi α - unghiul acetabulului, care caracterizează gradul de dezvoltare a acoperișului osos. Pe măsură ce se maturizează, acest unghi crește. Unghiul β caracterizează gradul de dezvoltare a acoperișului cartilaginos. În funcție de aceștia și de mulți alți indicatori, articulațiile sunt împărțite în tipuri [16] .
| tipul articulației șoldului | eu
(articulație formată normal) |
II
(articulație cu osificare fiziologică întârziată) |
III
(subluxație a șoldului) |
IV
(luxația șoldului) | ||||||
| Subtip | DAR | LA | DAR
(pana la 3 luni) |
LA
(dupa 3 luni) |
DIN
(luxație de șold) |
DAR | LA | - | ||
| Configurație Bone Roof | Dreptunghiular | rotunjite | Teșit | Teșit | ||||||
| acoperiș de os | Orizontală | mic de statura | usor concav | puternic concavă | ||||||
| Proeminență cartilaginoasă | Lat și acoperă bine capul | Lat și acoperă bine capul | scurta si deformata | Scurt, deformat, nu acoperă capul femural,
strâns între ilion și capul femurului. | ||||||
| Fără modificări structurale | Cu modificări structurale | |||||||||
| Unghiul α * | > 60° | 50–59° | 43–49° | > 43° | 43° | |||||
| Unghi ** | < 55° | > 55° | 70–77° | > 77° | >77 ° | |||||
| Cap femural:
- la repaus |
centrat | centrat | Lateralizarea | Lateralizarea | ||||||
| - pe provocare | centrat | centrat | Lateralizare usoara | Lateralizarea | Lateralizarea | |||||
Acest unghi caracterizează gradul de dezvoltare a acoperișului osos.
Principiile de bază ale tratamentului sunt: debut precoce, utilizarea dispozitivelor ortopedice pentru reținerea pe termen lung a picioarelor în poziția de abducție și flexie, mișcări active în articulațiile șoldului în intervalul permis.
„Pentru tratamentul displaziei de șold fără deplasare și cu deplasare a capului femural au fost propuse diverse tipuri de perne, chiloți, etrieri, atele, aparate și alte dispozitive. Toate sunt concepute pentru a menține picioarele copilului în poziția de reproducere și pentru a le oferi funcționalitate. La copiii din primele 2-3 luni. în cazul suspiciunii de displazie de șold sau a prezenței simptomelor clinice de luxație, nu este necesară confirmarea cu raze X a diagnosticului, deoarece în orice caz este necesar să se aplice aceleași măsuri terapeutice și preventive - diluarea picioarelor cu ajutorul tampoane moi ( înfășare lată , pernă Freik , etc.), gimnastică cu utilizarea mișcărilor circulare de abducție în articulație, masaj al mușchilor fesieri.
Pentru tratamentul copiilor cu displazie prin metoda diluării picioarelor sunt potrivite scutecele, „pantalonii” lui Becker, pernele Freik, etrierii lui Pavlik, atele elastice. La această vârstă, este complet inacceptabil să folosiți structuri rigide, adică atele care împiedică mișcările membrelor efectuate de copil [17] »
Cel mai adesea, pentru tratamentul luxației congenitale a șoldului, se folosesc următoarele: etrieri lui Pavlik , perna lui Freik, atela lui Vilensky, atela lui Volkov. În cazurile severe, se utilizează reducerea într-o singură etapă a luxației și bandajul de coxită . Cu ineficacitatea tratamentului conservator, sunt utilizate diferite tipuri de operații corective. Una dintre metodele de tratament și prevenire a displaziei ușoare este înfășarea largă .
În 1946, la Praga, ortopedul ceh Arnold Pavlik a raportat tratamentul cu succes al unei luxații congenitale a șoldului folosind ceea ce el a numit o nouă „metodă de tratament funcțional”. În acei ani, pentru a conferi flexia și abducția șoldurilor, au fost folosite structuri rigide care limitau mișcarea articulațiilor șoldului. O complicație frecventă a unui astfel de tratament a fost o boală gravă - „necroza aseptică a capului femural” (30% dintre copiii care au fost tratați [18] ).
Pavlik a definit esența invenției sale după cum urmează:
„Principiul acestei metode este de a asigura că picioarele copilului sunt îndoite la articulațiile genunchiului și șoldului folosind etrieri. Se știe că nici un adult, nici un copil nu sunt capabili să mențină membrele inferioare induse în flexie. Acest lucru nu este fiziologic, mușchii obosesc rapid și picioarele sunt divorțate. De asta are nevoie articulația șoldului pentru a trata displazia... Mișcarea în articulație este liberă. De asta are nevoie articulația copiilor în curs de dezvoltare pentru a se recupera, întrucât articulația șoldului este un organ al mișcării” [19] .
De atunci, tratamentul displaziei de șold cu etrieri Pavlik a fost standardul de aur în ortopedia pediatrică.
În forma sa modernă, etrierii lui Pavlik sunt un produs ortopedic din țesătură moale, constând dintr-un bandaj de piept (sutien) cu bretele (bretele), bretele de răpire care sunt situate „în spatele genunchiului”, curele frontale îndoite și bandaje situate pe articulația gleznei [ 20] .
Înfășarea largă este utilizată la copiii din „grupul de risc”, la nou-născuții cu semne ecografice ale unei „articulații imature”, precum și în cazurile în care tratamentul complet este imposibil din anumite motive. Aceasta este metoda principală de prevenire a displaziei de șold. Tehnica înfășării este simplă: între picioarele bebelușului sunt așezate două scutece, dând poziția de flexie și abducție în articulațiile șoldului, iar picioarele sunt fixate pe a treia. Înfășarea largă vă permite să mențineți poziția de diluare și flexie 60–80 ° [20] .
Sarcina culturii fizice terapeutice (terapia exercițiului fizic) este de a întări mușchii articulației șoldului și de a organiza activitatea motrică a copilului , suficientă pentru dezvoltarea fizică deplină . Scopul este de a stabiliza articulația șoldului, de a restabili amplitudinea normală de mișcare și de a îmbunătăți sănătatea copilului . Exercițiile terapeutice sunt utilizate în toate etapele tratamentului conservator și au caracteristici proprii în stadiul de diluare a picioarelor, în stadiul de retenție și în stadiul de reabilitare după îndepărtarea produselor ortopedice [21] .
În 1896, Adolf Lorentz a publicat date despre primele cazuri de vindecare a luxației congenitale de șold cu ajutorul reducerii fără sânge, urmată de fixarea pe termen lung a picioarelor cu un gips de coxit în poziția de flexie și abducție în articulația șoldului la dreapta. unghi (prima poziție a lui Lorentz). Reducerea închisă a luxației se efectuează pentru copiii de la 2 la 6 ani. Până la vârsta de 2 ani, reducerea luxației șoldului este destul de eficientă, iar de obicei se folosesc metode de reducere funcțională (atele abductore sau etrieri Pavlik). În plus, după reducerea luxației, copilul trebuie ținut în ghips timp de aproximativ 6 luni, iar această metodă nu este recomandată până când copilul nu învață să se comporte ordonat [22] . După vârsta de 5 ani, reducerea fără sânge a luxației este dificilă din punct de vedere tehnic sau chiar imposibilă. În aceste cazuri, se utilizează tratamentul chirurgical - reducerea deschisă.
În unele cazuri, reducerea luxațiilor înalte de șold este posibilă prin tracțiunea scheletică la copiii cu vârsta cuprinsă între 1,5 și 6-8 ani. Cu cât copilul este mai în vârstă, cu atât este mai probabil ca tratamentul să fie finalizat chirurgical.
Pentru tratamentul luxației congenitale de șold, se utilizează un număr mare de metode chirurgicale, care pot fi împărțite în grupuri [23] :
Încălcarea biomecanicii articulației șoldului ca urmare a displaziei poate duce la disfuncții severe ale extremităților inferioare, dizabilitate, atât direct de la primii pași ai copilului, cât și la vârsta adultă.
Articulația șoldului displazică se caracterizează în primul rând prin non- congruență , adică o nepotrivire între suprafețele articulare ale capului sferic al femurului și acetabul. În cazul displaziei, raza acetabulului este mai mare decât raza capului femural, aria de contact a suprafețelor articulare este mai mică, iar sarcina pe cavitatea articulară este semnificativ mai mare. Pe de o parte, aceasta oferă o mai mare libertate de mișcare, iar pe de altă parte, reduce rezistența articulației la stres fizic [24] .
Displazia de șold, cel mai adesea displazia acetabulară, este o problemă în ortopedia pediatrică până la o anumită vârstă. Dacă tulburările biomecanice ca urmare a displaziei nu depășesc un nivel critic (stadii de subluxație sau luxație a articulației șoldului), atunci orice abateri în dezvoltarea fizică a copiilor, adolescenților și tinerilor nu sunt detectate.
Dimpotrivă, s-a observat că persoanele cu displazie acetabulară au o nevoie mare de activitate motrică, abilități motrice bune, sunt mai predispuse să meargă la educație fizică, sport, dans și adesea au succes în acest tip de activitate. Acest lucru este facilitat de hipermobilitatea congenitală a articulațiilor, elasticitatea ridicată a ligamentelor și tipul constituțional de dezvoltare fizică. Cele mai multe dintre ele sunt femei (vezi statisticile pentru luxația congenitală de șold ), care riscă să aibă un copil cu luxație congenitală de șold.
Jumătate dintre pacienți prezintă displazie bilaterală cu o leziune predominantă a articulațiilor șoldului. Adesea, displazia de șold este o constatare cu raze X, după care doar jumătate dintre ei „își amintesc” de istoria „luxației congenitale de șold” în copilărie [24] .
Displazia de șold este detectată prin examinare cu raze X.
Schema de marcare. Linia AB: conturul inferior al „figurii lacrimale” este marginea exterioară a acetabulului (formează în mod normal un unghi cu axa orizontală de 40-45 °). Linia BF este trasă vertical în jos de la marginea exterioară a acetabulului (în mod normal, capul femural nu iese în afară din linia trasată). Linia CE este trasată prin centrele capului femural și gâtului (trece în mod normal prin mijlocul segmentului AB, discrepanța indică decentrarea capului femural în acetabul. Linia CD este axa femurului, care formează un unghi cervico-diafizar cu linia CE (în mod normal un unghi de 120 –130 °, o creștere a unghiului indică coxa valga , o scădere indică coxa vara ).
Cel mai informativ semn al displaziei acetabulare este unghiul de înclinare a planului de intrare în cavitate (V.N. Guryev, 1975), care este format din linii de la marginea acoperișului acetabulului până la conturul inferior al „lacrimii”. figură” și de la conturul inferior al acestuia din urmă spre planul orizontal. Creșterea unghiului peste 40-45° este considerată o manifestare a displaziei de șold. Un alt indicator important este încălcarea concentrării capului femural: nepotrivirea liniei trase prin centrele capului și gâtului femurului și linia prin centrul acetabulului perpendicular pe linia care leagă marginile acetabulului. a articulației șoldului.
Mulți autori consideră displazia de șold drept o predispoziție [12] , care în condiții nefavorabile se poate manifesta sub forma coxartrozei displazice, care apare în 86,3% din toate bolile articulației șoldului, cu mult înaintea coxartrozei traumatice [24] .
Coxartroza displazică se dezvoltă mai des pe fondul displaziei de șold la vârsta de 25-55 de ani, pe fondul modificărilor hormonale din organism în timpul sarcinii și în perioada postpartum, precum și pe fondul scăderii activității motorii și o deteriorare a stării funcționale a mușchilor articulației șoldului. De obicei, debutul bolii este asociat cu încetarea sportului , o scădere a unui stil de viață activ, o leziune articulară sau naștere.
Debutul bolii este acut, cursul este rapid progresiv.
Clinic, coxartroza displazică se manifestă prin „incomod”, senzații neplăcute la nivelul articulației șoldului sau genunchiului, limitarea abducției și rotației șoldului. În stadiul inițial, creșterile marginale determinate radiografic în regiunea marginii superioare exterioare a acetabulului, compactarea plăcii osoase în regiunea acoperișului acestei cavități. În etapele ulterioare se determină restructurarea chistică a capului femural și a regiunii acetabulare, care trebuie distinsă de zonele de restructurare în necroza aseptică a capului femural. Rezultatul bolii este anchilozarea articulației cu formarea unei poziții vicioase a șoldului în poziția de flexie, aducție și rotație externă. Spre deosebire de alte forme de coxartroză ( artroză după traumatisme articulare și necroză aseptică a capului femural ), anchiloza articulației este destul de rară. Indicația tratamentului chirurgical ( artroplastia de șold ) este durerea și o instalare defectuoasă a șoldului [25] .
Astfel, pacienții cu antecedente de luxație congenitală de șold sau displazie a articulației șoldului sunt expuși riscului de a dezvolta o boală severă a articulației șoldului - coxartroza displazică.
Având în vedere prevalența ridicată a variantei displazice a dezvoltării articulației șoldului, severitatea bolii și prognosticul nefavorabil , una dintre sarcinile ortopediei ambulatoriale este, în primul rând, depistarea precoce și urmărirea pacienților cu semne. de displazie de șold .
Dacă se detectează displazie, este necesară observarea la dispensar , care include o examinare anuală de către un medic ortoped cu o examinare cu raze X obligatorie. În același timp, trebuie luată în considerare nevoia determinată genetic de activitate motrică a acestui contingent. Prevenirea coxartrozei displazice constă în respectarea regimului ortopedic (pentru a evita leziunile și mișcările asociate cu sarcini inerțiale asupra articulației , cum ar fi alergarea , săriturile, ridicarea de greutăți), precum și în educația fizică activă , care vizează întărirea mușchilor care stabilizează articulația șoldului (mușchii fesieri de grup, mușchii coapsei cu 4 capete, extensorii spatelui și mușchii abdominali): înot, schi etc. Pentru femei, terapia fizică organizată corespunzător și aderarea la regimul ortopedic în perioada pre și postpartum sunt importante [26] .
Dacă luxația femurului nu este eliminată, atunci, urmând binecunoscuta lege biologică „funcția determină forma”, oasele pelvine în creștere și femurul se modifică, adaptându-se la noile condiții de încărcare. Capul femurului își pierde forma sferică obișnuită și se aplatizează. Acetabulul gol scade în dimensiune și se formează o nouă cavitate articulară în locul noii locații a capului femural (în regiunea aripii iliace). Articulația nou formată se numește „neoartroză” - o articulație defectuoasă , cu toate acestea, de zeci de ani „sertează” acei pacienți care, din diverse motive, nu au fost eliminate luxația congenitală de șold .
Cu tratamentul necorespunzător al luxației congenitale a șoldului în copilărie , femurul se deplasează în sus dincolo de acetabul și se sprijină pe osul pelvin .
„În acest loc, se formează o nouă depresiune - „cavitatea de dislocare”. Această cavitate devine adâncă datorită proeminenței osoase care se dezvoltă în ea și împiedică capul să se deplaseze în sus. Într-o anumită măsură este auto-vindecare. [27]
Se formează o nouă articulație ( neoartroză ). Adesea, neoartroza este combinată cu luxația patologică a șoldului . Neoartroza este combinată cu scurtarea anatomică și funcțională a șoldului și o scădere bruscă a funcției mușchilor care abduc șoldul. Din punct de vedere funcțional, aceasta este o articulație destul de completă, care permite mișcările de zi cu zi și mersul pe jos (cu compensare pentru scurtare, care se caracterizează prin sindromul Trendelenburg clasic ). Este extrem de rară în practica ortopedică modernă .
Prognosticul bolii cu tratament în timp util este favorabil condiționat. În cazul unor măsuri preventive insuficiente, coxartroza displazică se dezvoltă cu necesitatea unui tratament special, inclusiv artroplastia articulară în ultima etapă a bolii.
La multe animale, precum și la oameni, poate apărea displazia de șold. Câinii de rasă mare, cum ar fi Labrador Retriever și Ciobănesc German , pot suferi de această boală . Notat și la lupi si uneori la pisici .