Prăbușire DC-4 lângă San Juan

Zborul Pan Am 526A

Douglas DC-4 de la Pan Am
Informatii generale
data 11 aprilie 1952
Timp 12:20 AM
Caracter Stropire forțată
Cauză Defecțiune motor, eroare echipaj
Loc Oceanul Atlantic , la 11 mile (18  km ) NV de Aeroportul Isla Grande , San Juan ( Puerto Rico )
Coordonatele 18°32,60′ s. SH. 66°15,50′ V e.
mort
  • 52 de persoane
Avioane
Model Douglas DC-4
Numele aeronavei Clipper Endeavour
Companie aeriană Pan American World Airways (Pan Am)
Punct de plecare Isla Grande , San Juan ( Puerto Rico )
Destinaţie Idlewild , New York ( SUA )
Zbor PA-526A
Numărul consiliului N88899
Data de lansare ianuarie 1945
Pasagerii 64
Echipajul 5
mort 52
Supraviețuitori 17

Accidentul DC-4 din San Juan  este un dezastru major de aviație care a avut loc în Vinerea Mare , 11 aprilie 1952 , în Oceanul Atlantic, în largul coastei San Juan ( Porto Rico ). Aeronava de pasageri Douglas DC-4 de la Pan American World Airways (Pan Am) trebuia să zboare la New York ( SUA ), când aproape imediat după decolare, echipajul a raportat că se întorc la aeroport din cauza unei defecțiuni a motorului. Dispeceratul a dat permisiunea pentru acest lucru, dar în curând un alt motor s-a năruit în avion, în legătură cu care echipajul a făcut o stropire de urgență la suprafața oceanului în timpul mării grele, iar câteva minute mai târziu avionul s-a scufundat, ucigând 52 de pasageri.

Avioane

Douglas DC-4 cu numărul de serie 10503 a fost lansat în ianuarie 1945, inițial ca model militar C-54B-1-DC Skymaster , iar pe 5 ianuarie a fost predat clientului - US Air Force , unde a primit și coada numărul 42-72398 [1] . În legătură cu sfârșitul ostilităților și excesul de echipament rezultat la 13 decembrie 1945, aeronava a fost returnată producătorului - Douglas Aircraft , unde a fost transformată într-un model civil - DC-4 [2] . Pe 10 august 1946, deja ca avion de linie, a fost vândut companiei aeriene americane Pan American World Airways (Pan Am), unde a primit numărul de coadă N88899 și numele Clipper Endeavour [3] .

Timpul total de funcționare al lui N88899 la momentul accidentului a fost de 20.835 de ore de zbor , inclusiv 1.514 de ore de la ultima revizie. Cele patru motoare cu piston au fost produse de Pratt & Whitney , model R-2000 , iar elicele au fost fabricate de Hamilton Standard , model 23E-50 [4] .

Echipaj

Echipajul de zbor format din trei piloți a lucrat în cabina aeronavei [5] :

În cabină lucrau doi însoțitori de bord [5] :

Cronologia evenimentelor

Zbor spre Puerto Rico

Pe 10 aprilie, N88899 trebuia să efectueze zborul de pasageri PA-527 de la New York la San Juan și a fost pilotat de echipajul său, al cărui comandant era F. E. Adams ( ing. F. E.  Adams ). Cu toate acestea, când garnitura s-a îndepărtat de platformă , iar echipajul a început să pornească motoarele, motorul nr. 3 (interior dreapta) a început brusc să funcționeze cu încălcări. După cum am reușit să observăm, motivul a fost în magneto -ul stâng , așa că zborul 527 s-a întors pe platformă, unde magneto-ul a fost reparat, după care motorul a funcționat normal. De data aceasta, când motoarele au fost pornite, toate patru au funcționat fără probleme, iar instrumentele lor au arătat funcționarea normală. Pista pistei și urcarea au fost cele mai frecvente, precum și începutul zborului. Cu toate acestea, când au trecut 2 ore și 35 de minute de la decolare, motorul nr. 3 a început să funcționeze neuniform, iar apoi au apărut în el deloc rătăciri, așa că echipajul și-a plimbat elicea și apoi a continuat să zboare cu trei motoare. În același timp, s-a remarcat că au existat probleme în menținerea elicei în poziție cu pene și, de asemenea, că consumul de combustibil în celelalte trei motoare s-a dovedit a fi mai mic decât cel calculat. Toate aceste neconcordanțe au fost notate în jurnalul de întreținere a aeronavei după aterizarea în San Juan [7] .

Renovare în San Juan

Pentru întreținerea aeronavelor sale la San Juan, Pan American World Airways a întreținut în aeroport un personal de mecanici, format dintr-un mecanic șef, un mecanic șef asistent și o echipă suficientă de mecanici pentru a efectua reparațiile necesare. Dacă a fost necesară înlocuirea motorului, atunci aceasta a fost efectuată la sfatul Miami. Când zborul 527 a sosit în San Juan, aeronava a fost dusă la hangar pentru reparații, timp în care magneto-ul drept al motorului nr. 3 a fost înlocuit . Ei au comparat, de asemenea, citirile indicatoarelor de combustibil și au observat că senzorul motorului numărul 4 (exterior dreapta) a arătat un consum de 20-25 de lire sterline mai mic decât senzorii motoarelor numărul 1 și 2, dar mecanicii nu au putut determina motivul această discrepanță în citirile mecanicii [7] .

Ca măsură de precauție, carterul și plasa de protecție a motorului nr. 3 au fost verificate , rezultând așchii de metal pe plasă, iar ulterior s-au găsit fulgi de metal în carter. Aceste cântare au fost verificate cu o șurubelniță magnetizată și au ajuns la concluzia că sunt din aluminiu. Mai mult, atunci când motorul a fost pornit, mecanicul șef asistent a auzit un zdrăngănit venind din partea din față a motorului. Uitându-se la revistă, asistentul mecanic a văzut o declarație că la ultimul zbor a existat o problemă cu menținerea elicei în poziție cu pene, dar din moment ce tura se terminase deja, a transmis asta asistentului șef mecanic, care l-a înlocuit. [7] .

Noul schimb a pornit motorul cu numărul 3 și l-a lăsat să funcționeze câteva minute, apoi l-a oprit, deoarece se auzea un zgomot ciudat în față. Când secțiunea frontală a capotei a fost îndepărtată, s-au găsit solzi metalici suplimentari în partea inferioară. Apoi mecanicii au fost instruiți să scoată și să verifice furca carterului și sita de ulei, după care s-au găsit și așchii de metal în carter. Apoi mecanicii au scurs uleiul din rezervor și din rezervor și le-au curățat, drept urmare au scos cu lopata încă o linguriță de fulgi de metal. Mai departe, aceste solzi colectate au fost verificate cu o șurubelniță magnetizată și acid sulfuric , determinându-se că este vorba de aluminiu [7] . Deși instrucțiunile cer ca acidul azotic să fie utilizat în testele cu metale , instrucțiunile companiei aeriene permit utilizarea acidului sulfuric dacă se suspectează că metalul este aluminiu, deoarece reacțiile sale la ambii acizi sunt superficial similare [8] .

Analiza părții frontale a motorului nu a fost efectuată, dar o inspecție superficială a arătat că rulmentul a fost deteriorat.[ ce? ] . În plus, s-au găsit așchii de metal în partea de jos a acestei părți din față, iar apoi mecanicul prin orificiu a verificat cu degetul baia de sub angrenajul pompei și a găsit așchii chiar acolo, pe care le-a raportat mecanicului șef asistent. Întrucât mecanicul șef nu era de serviciu în acea tură, asistentul său era șef de tură, care nu a studiat întreaga procedură. Între timp, conform instrucțiunilor, în cazul detectării de particule străine, inclusiv așchii de aluminiu, în sistemul de ulei, a fost necesară revizuirea principalelor componente ale acestui sistem, spălarea acestora și, dacă este necesar, înlocuirea acestora, inclusiv înlocuirea sităi. . Apoi, a fost necesar să turnați 10 galoane de ulei în rezervor și să lăsați motorul să funcționeze timp de o jumătate de oră, inclusiv cinci secunde în modul de decolare, apoi scurgeți uleiul, curățați sita și apoi umpleți uleiul până la nivelul dorit. . Apoi porniți din nou motorul, trăgând în sus dopul carterului și câteva filtre, iar dacă totul este în regulă, dați motorul să execute zboruri [8] .

Dar, încălcând instrucțiunile, mecanicii nu au demontat partea din față a motorului, limitându-se la turnarea a 10 galoane de ulei în rezervorul de spălare a motorului. Dar spălarea canalelor sistemului de ulei a fost efectuată și cu încălcări, inclusiv motorul nu a funcționat timp de jumătate de oră prescris. Apoi, după ce au schimbat uleiul, mecanicii au verificat din nou funcționarea motorului timp de câteva minute și, asigurându-se că în carter nu mai apar așchii de aluminiu, au pus un semn pe reparație. Tot la Miami, asistentul șef mecanic a trimis o telegramă despre aplicația pentru motor și defecțiunile detectate. Dar, conform textului acestei telegrame, s-a dovedit că, după înlocuirea magnetului potrivit, s-au găsit așchii de aluminiu în carter și filtru de ulei, astfel încât motorul a fost spălat și uleiul a fost schimbat, în timp ce zgomotul în partea din față a motorului. schimbat. Nu a existat niciun răspuns din partea Miami, care a fost luat ca un acord tacit cu procedurile efectuate [8] .

Zbor de întoarcere

Pe 11 aprilie, avionul trebuia să efectueze zborul de întoarcere PA-526A de la San Juan la New York , iar la bord se aflau 64 de pasageri, inclusiv 6 copii, și 5 membri ai echipajului. Greutatea totală a căptușelii a fost estimată la 70.256 de lire (31.868 kg) cu o greutate maximă admisă de 73.000 de lire (33.112 kg); nici centrarea nu a depășit limitele admise. Înainte de plecare, căpitanul navei a depus un plan de zbor către New York conform regulilor de zbor instrumental la 8.000 de picioare (2.400  m ), durata estimată de 8 ore și 3 minute. Controlorul a aprobat acest plan, după care linia a rulat până la începutul pistei 9. Ulterior, la audiere, comandantul aeronavei a susținut că verificarea înainte de zbor și lista de verificare „înainte de decolare” au fost finalizate în totalitate, iar toate motoarele funcționau normal în acel moment. Zborul 526A a început să ruleze pe pistă, dar accelerația a fost oarecum lentă, deși toate indicatoarele motorului, inclusiv presiunea uleiului și temperatura uleiului, au arătat funcționarea normală, așa că echipajul nu a devenit îngrijorat de acest lucru. La 12:11 [* 1] Douglas a eliberat pista și a început să urce [9] [10] .

Condițiile meteo la acest moment au fost în general bune, cu înnorat la 35.000 de picioare (10.700  m ), nori joase împrăștiați la 3.000 de picioare (910  m ), vizibilitate 20 mile (32  km ), vânt est-sud-est 16 noduri [10] .

Întoarcere la aeroport

La aproximativ 250 de picioare (76  m ), trenul de aterizare a fost ridicat, clapetele s-au retras și motoarele au fost oarecum reduse în putere. Garnitura urca cu o viteză stabilită de 155 de noduri, când copilotul a observat brusc cum scădea presiunea uleiului din motorul nr. 3 (dreapta interior) și crește temperatura. Acest lucru a fost imediat adus în atenția comandantului, care a dat imediat instrucțiuni să informeze dispeceratul cu privire la întoarcerea la aeroport. La 12:13, aeronava a raportat revenire, la care controlorul de decolare și aterizare (Tourul San Juan) a răspuns: Înțeles, 526A, aterizare eliberată, pista nouă, vânt de est [viteză] unu opt [noduri], altimetru [presiunea aerodromului] doi nouă nouă cinci [29,95 inchi (761 mm) Hg. Artă.]. Voi informa compania dvs. După ce dispeceratul i-a anunțat pe reprezentanții Pan Am despre incident, aceștia au alertat imediat echipamentele de urgență de teren [9] [11] .

În motorul nr. 3 , presiunea uleiului a continuat să scadă, iar temperatura să crească, așa că la o altitudine de aproximativ 350 de picioare (110  m ) echipajul și- a plimbat elicea și a crescut puterea la nominală în celelalte trei motoare [11] . În același timp, controlul aeronavei a fost normal și nu s-a observat nicio viciune vizibilă , chiar și atunci când flapsurile au fost ulterior eliberate la un unghi mic [10] . Cu toate acestea, de îndată ce puterea a fost crescută la nominal, motorul nr. 4 (exterior din dreapta) a arătat imediat semne de funcționare anormală, când au apărut mai multe clipiri inverse în el, după care funcționarea părea a fi normală. Echipajul a început să efectueze o viraj spre vest cu o urcare, în timp ce comandantul a mărit ridicarea nasului pentru a îmbunătăți rata de urcare, datorită căruia viteza aerului a scăzut la 145 de noduri. Când altitudinea era deja de aproximativ 550 de picioare (170  m ), motorul numărul 4 a început să se ridice și să se zvâcnească din nou. Echipajul a redus presiunea din colectorul său , din cauza căreia motorul s-a stabilizat, dar toate încercările de a-l readuce la modul nominal au dus din nou la funcționare anormală [11] .

La ora 12:17, controlorul de decolare și aterizare a întrebat echipajul unde se află, la care i-au raportat: Suntem încă la ieșire . Controlorul a contactat apoi Centrul de Coordonare a Salvarii Gărzii de Coastă din SUA și a raportat că aeronava Pan Am avea probleme și se afla acum la 7 mile (11  km ) de aeroport pe un azimut de 300° (vest-nord-vest). Între timp, comandantul a încercat să țină tot timpul botul aeronavei sus, pentru a nu pierde cel puțin altitudine. Cu toate acestea, după ce s-a asigurat că coborârea continuă, comandantul a redus viteza la 135 de noduri și a făcut o viraj la dreapta pentru a zbura paralel cu coasta, deoarece nu dorea ca linia să se prăbușească în recifele de corali sau să ajungă într-o zonă aglomerată. zonă a mării în care s-ar putea ciocni cu vreo navă [11] [10] .

Splashdown

Copilotul a început să citească lista de verificare, iar comandantul a folosit aceste date pentru a verifica pozițiile butoanelor și comutatoarelor, încercând să determine motivul pentru care aeronava pierde viteză și altitudine. Toate comenzile erau în poziția corectă, iar motoarele din stânga ( Nr. 1 și 2) funcționau normal, conform instrumentelor, dar Douglasul continua să se scufunde [10] . Apoi, ambele motoare din stânga au fost trecute în modul decolare, iar copilotul a fost trimis în cabină pentru a-i avertiza pe însoțitorii de bord despre situație și, în același timp, pentru a deschide supapele de combustibil pentru descărcarea de urgență a combustibilului. Copilotul s-a întors în cabină la ora 12:19, când avionul a raportat la sol că ar putea fi nevoiți să stropească, după care copilotul a fost trimis să avertizeze pasagerii. S-a dus din nou la salon, unde a anunțat că se va efectua splashdown, după care s-a întors în cockpit și s-a așezat pe scaun și și-a pus centura de siguranță [11] . După cum au asigurat însoțitorii de bord, ei stăteau în spatele cabinei când copilotul s-a întors din nou în cabină și a făcut semn că va fi efectuată o stropire. Deși însoțitorii de bord nu l-au auzit, au înțeles totul, după care s-au asigurat că centurile de siguranță sunt legate și îmbrăcate veste de salvare [12] .

La ora 12:20, un avion militar Douglas C-47 Skytrain a observat un DC-4 în apropiere și a informat aeroportul că părea că va ateriza pe apă, pe care li s-a ordonat să se rotească în jurul lui. Între timp, avionul de linie a continuat să coboare, iar echipajul a mutat pârghiile motoarelor nr. 1 și 2 în modul „stop”. Cu o viteză de 120 de noduri și cu flapele întinse la 5°, zborul 529A s-a împroșcat pe suprafața Oceanului Atlantic , pe suprafața căruia la acea vreme se aflau valuri de 10-15 picioare (3-4,5 m) înălțime [11]. ] . Pe baza patei de petrol formată la fața locului, s-a stabilit că stropirea a avut loc la coordonatele 18°32.60′ N. SH. 66°15,50′ V e. 4,5 mile (7,2  km ) nord de coasta Puerto Rico și 11 mile (18  km ) nord-vest de aeroportul de plecare. Deși comandantul a încercat să efectueze un splashdown ușor, la impactul cu valurile, coada s-a separat odată cu distrugerea peretelui din spate al cabinei. De asemenea, după stropire, avionul a fost lovit de valuri mari ale mării, dar toate scaunele au supraviețuit și nu s-au desprins din montură [10] .

Evacuare

La bord se aflau trei plute de salvare cu o capacitate de 20 de persoane si alta de 10 persoane; toți patru se aflau pe un suport deschis în spatele cabinei. De asemenea, în buzunarul de pe spatele fiecărui scaun era și o vestă de salvare gonflabilă , iar pe spate era un panou cu inscripții în engleză și spaniolă care explică locația acestei veste. Când s-a produs stropirea, însoțitorii de bord le-au strigat pasagerilor că vestele de salvare sunt în spatele scaunelor, după care au mers înainte și au deschis ambele ieșiri de urgență din partea stângă a cabinei, prin care au ieșit pe aripă și a început să ajute pasagerii să iasă. Dar pasagerii supraviețuitori au spus că nu li s-a explicat în mod corespunzător unde se află aceste veste în spate și nu li s-a dat nicio informare despre acțiunile după stropire, ceea ce a provocat entuziasm în cabină [12] .

Al treilea pilot a reușit să slăbească una dintre plutele pentru 20 de persoane din elemente de fixare, după care a intrat cu el în cabină și l-a scos afară prin ieșirea de urgență din față din partea dreaptă, prin care a ieșit apoi el însuși. Copilotul de atunci, împreună cu pasagerul, au încercat să mai elibereze una dintre plutele din carlingă, dar din cauza apei care creștea rapid nu au avut timp, din cauza căreia au fost nevoiți să iasă pe dreapta. fereastra copertinei cockpitului . Comandantul, la rândul său, a ieșit în cabină și a anunțat începutul evacuării, dar puțini oameni au reacționat la acest lucru. Apoi a ajutat la deschiderea ușii principale de ieșire, după care practic a început să scoată oamenii din salon cu forța. În timpul acestui proces, ușa s-a închis trântit, așa că comandantul aeronavei a încercat din nou să o deschidă, când un val a lovit avionul, ceea ce l-a aruncat afară pe comandant. Încercările pilotului de a se întoarce în aeronavă nu au avut succes din cauza mării grele [12] .

Potrivit unui sondaj efectuat pe 12 pasageri, 7 dintre aceștia au ieșit prin ieșirile de urgență, 4 prin ieșirea principală și 1 pasager prin fereastra din dreapta din cabină. Doi piloți (al doilea și al treilea), doi însoțitori de bord și cinci pasageri au reușit să urce pe pluta de salvare, în timp ce comandantul aeronavei și restul pasagerilor au ajuns în apă [12] . La trei minute după stropire, avionul de linie sa scufundat la o adâncime de aproximativ 2.000 de picioare (610  m ) [11] .

Lucrări de salvare

Când Garda de Coastă a aflat de incident, a fost imediat pusă în acțiune. În câteva minute, un hidroavion Consolidated PBY Catalina a fost trimis la fața locului , precum și nava de salvare Bramble de la Garda de Coastă din SUA, un remorcher naval și o serie de alte nave. Forțele Aeriene Americane, care se afla la baza aeriană Rami , au participat și ei la operațiunea de salvare și au trimis în ajutor un alt PBY și două hidroavioane Grumman SA-16 . Apoi, un hidroavion al Gărzii de Coastă și două hidroavioane ale Forțelor Aeriene, în ciuda mării agitate, au aterizat pe apă în zona accidentului și au început să ridice oameni, în timp ce restul avioanelor, inclusiv deja menționatul militar C. -47, s-a încercuit peste zona dezastrului, coordonând lucrările de salvare și căutând supraviețuitori. Un număr mare de rechini au fost văzuți din avioane care se învârteau în jurul oamenilor în apă, dar după ce au adăugat în apă rechini , rechinii au fost îndepărtați [12] .

În total, serviciile de salvare au scos din plută 9 persoane și au reușit să salveze încă 8 din apă, inclusiv comandantul, dar 52 de pasageri au murit [9] [12] .

Ancheta

Un studiu al istoriei aeronavei a arătat că motoarele nr. 1 , 2 și 4 de la ultima revizie au funcționat 1256 ore și 24 minute, iar motorul nr. 3 - 1122 ore și 11 minute. În plus, în „Jurnalul de întreținere” existau anterior înregistrări de accelerație lentă în timpul decolării, deși greutatea garniturii era sub maximul admis. Au existat, de asemenea, înregistrări ale consumului de combustibil sub normal, precum și probleme cu magneto-ul. În ceea ce privește consumul redus de combustibil, „Jurnalului...” i s-a făcut un răspuns „ la sosirea în Miami ” [13] . Mecanicii care au făcut reparațiile motoarelor în San Juan erau din divizia Pan Am din America Latină și au fost instruiți la Miami. „Jurnalul de întreținere” se afla la bord când aeronava părăsea platforma, iar echipajul știa de reparația celui de-al treilea motor care avusese loc cu o zi înainte, dar nu a verificat înregistrările din jurnal [6] .

După ce motoarele au fost scoase la suprafață, anchetatorii au trimis partea din față îndepărtată a motorului nr. 3 la biroul din Washington , unde a fost dezasamblată și examinată amănunțit. Examinarea a arătat că a existat o distrugere parțială a rulmentului axial al cutiei de viteze, din cauza căreia roțile dințate au început să piardă viteza, iar după o funcționare prelungită în acest mod, au fost distruse. Depozitele din cutia de viteze a elicei nr. 3 au fost verificate și la Washington , care a constatat că stratul superior, gros de 1/32 inch, era format în principal din argint și fier cu impurități de cupru, indiu, crom, mangan, nichel și plumb, acesta din urmă. arătând ca un reziduu de combustibil incombustibil. Masa de sub acest strat consta deja din principalele metale ale cutiei de viteze [6] . Conform instrucțiunilor din acest caz, motorul, sau cel puțin partea sa din față, urma să fie înlocuită, dar mecanicul șef adjunct a decis să nu facă acest lucru, în ciuda prezenței unui număr mare de așchii de metal în ulei. Adică placa N88899 nu era pregătită pentru zbor [14] [15] .

În general, Douglas DC-4 a fost conceput pentru a putea zbura cu doar două motoare în funcțiune, chiar dacă acestea sunt situate pe o parte a aripii, dacă celelalte două sunt cu pene. Testele de zbor ale DC-4, care cântărea la fel de mult ca și zborul 526A, au arătat că, atunci când zboară cu două motoare care funcționează la putere maximă, aeronava poate urca cu o rată verticală de 25 de picioare (7,6  m ) pe minut și cu trei motoare. funcționează la motoare cu putere maximă - 400 de picioare (120  m ) pe minut. Zborul 526A însuși zbura cu aproape trei motoare, deoarece motorul numărul 4 a continuat să funcționeze, deși cu putere redusă, adică avionul ar trebui, teoretic, să nu piardă cel puțin altitudine și viteză. Cu toate acestea, în acest caz, puterea totală a celor trei motoare s-a dovedit a fi mai mică decât puterea totală a două motoare normale care funcționează la putere maximă. În multe privințe, acest lucru se poate datora faptului că, cu un timp de funcționare lung, iar motoarele plăcii N88899 au funcționat deja 1,1-1,2 mii de ore de la ultima revizie, puterea poate scădea oarecum [13] .

Comandantul a raportat că, după ce a pus motorul nr. 3 , a redus viteza la 145 de noduri, iar atunci când motorul nr. 4 s-a încurcat , la 135 de noduri. În această etapă, a acționat corect, deoarece astfel de viteze sunt setate pentru zboruri cu trei și, respectiv, două motoare. În același timp, motoarele rămase ar trebui să funcționeze la putere maximă, dar comandantul și-a mărit modul doar cu câteva minute înainte de stropire și a decis, de asemenea, să arunce combustibil. Altitudinea de zbor în acest moment era de aproximativ 550 de picioare (170  m ) și nimeni de la bord nu se aștepta ca viteza înainte să scadă atât de repede. Însoțitorii de bord nici măcar nu au avut timp să pregătească pasagerii, în plus, nu au crezut că va fi cu adevărat o stropire și, prin urmare, nu le-au spus imediat oamenilor unde sunt vestele de salvare și nu au cerut să fie puse. în avans, deși acest lucru ar fi putut salva multe vieți. De asemenea, fatală în salvarea pasagerilor a fost și politica companiei aeriene conform căreia toate plutele de salvare trebuiau plasate în cockpit, ceea ce împiedica pasagerii să le acceseze. În timpul evacuării, piloții au reușit să elibereze doar una dintre cele patru plute, în timp ce mulți oameni ar fi putut scăpa și dacă ar fi avut timp să se urce pe plute suplimentare, evitând astfel moartea din cauza hipotermiei și posibilele atacuri ale rechinilor [13] [14] .

Motive

Constatările Comisiei [16]
  1. Compania aeriană, aeronava și echipajul aveau certificatele necesare.
  2. Condițiile meteorologice nu au contribuit la crearea unei situații de urgență.
  3. Departamentul de întreținere al companiei aeriene de la San Juan a trebuit să alerteze motorul nr. 3 când au fost găsite un număr mare de particule de metal în partea din față.
  4. Biroul Pan American din Miami, după ce a primit informații de la departamentul de întreținere din San Juan despre situația cu motorul nr. 3 , ar fi trebuit să trimită o comandă de înlocuire a acestui motor.
  5. Din cauza stării proaste a motorului nr. 3 , aeronava nu era pregătită pentru zbor la momentul plecării din San Juan.
  6. Imediat după decolare, motorul nr. 3 s-a defectat , însoțit de o pierdere parțială a puterii motorului nr. 4 .
  7. În această situație, comandantul aeronavei a dat dovadă de tehnică de pilotare dubioasă.

Potrivit unei comisii de la Consiliul de Aviație Civilă , cauza accidentului a fost o combinație de factori precum (1) o întrerupere a activității personalului tehnic al companiei aeriene, care nu a înlocuit motorul defect nr. 3 , care la rândul său. a eșuat imediat după decolare și, de asemenea, (2) erori în tehnica de pilotare din partea căpitanului navei, care a încercat constant să urce în fața defectării unui motor și a pierderii de putere pe celălalt, rezultând o pierdere a viteza aerului, însoțită de o tasare a avionului de linie, care, la altitudine joasă de zbor, nu a lăsat timp să corecteze situația [16] .

Consecințele

În timpul anchetei, s-a acordat multă atenție problemelor de evacuare și salvare a persoanelor după stropire. Ca urmare, au fost propuse și implementate următoarele reguli [15] :

  1. Vestele de salvare și toate plutele au început să fie amplasate în anumite locuri, acum accesibile nu numai membrilor echipajului, ci și pasagerilor, iar elementele de fixare ale acestora ar trebui să ofere eliberare rapidă pentru utilizare în caz de stropire neașteptată.
  2. Briefing-urile pentru pasageri privind evacuarea au început să fie efectuate acum nu înainte de o aterizare de urgență, ci chiar înainte de zbor. Aceste informări ar trebui să includă o explicație a locației ieșirilor de urgență și a modului în care acestea se deschid, precum și o demonstrație de îmbrăcare a vestelor de salvare. Deși acesta din urmă a fost lăsat să fie coborât pe zborurile care nu trec peste apă.

Note

Comentarii

  1. Ora standard a Atlanticului (AST)

Surse

  1. Detalii de înregistrare pentru 42-72398 (Forța Aeriană a Armatei Statelor Unite) C-54B-1-  DC . logger de avion. Consultat la 12 iunie 2015. Arhivat din original pe 15 iunie 2015.
  2. Detalii de înregistrare pentru 42-72398 (Douglas Aircraft Co) C-54B-1-  DC . logger de avion. Consultat la 12 iunie 2015. Arhivat din original pe 15 iunie 2015.
  3. Detalii de înregistrare pentru N88899 (Pan American World Airways (Pan Am)) C-54B-1-  DC . logger de avion. Consultat la 12 iunie 2015. Arhivat din original pe 15 iunie 2015.
  4. Raport , p. ii.
  5. 12 Raport , p . i.
  6. 1 2 3 Raport , p. 7.
  7. 1 2 3 4 Raport , p. 5.
  8. 1 2 3 Raport , p. 6.
  9. 1 2 3 Raport , p. unu.
  10. 1 2 3 4 5 6 Raport , p. 3.
  11. 1 2 3 4 5 6 7 Raport , p. 2.
  12. 1 2 3 4 5 6 Raport , p. patru.
  13. 1 2 3 Raport , p. opt.
  14. 12 Raport , p . 9.
  15. 12 Raport , p . zece.
  16. 12 Raport , p . unsprezece.

Literatură

Link -uri