Zborul 2 al Japan Airlines | |
---|---|
| |
Informatii generale | |
data | 22 noiembrie 1968 |
Timp | 09:24 PST (17:24 UTC) |
Caracter | Ciocnire cu apa în timpul aterizării din cauza unei erori de pilot |
Cauză | Eroare echipaj |
Loc | Golful San Francisco , la 4 km de Aeroportul San Francisco ( California , Statele Unite ) |
Coordonatele | 37°35′25″ N SH. 122°18′19″ V e. |
mort |
|
Avioane | |
Model | Douglas DC-8-62 |
Numele aeronavei | Shiga (志賀) |
Companie aeriană | Japan Airlines |
Punct de plecare | Haneda , Tokyo ( Japonia ) |
Destinaţie | San Francisco ( California , SUA ) |
Zbor | JAL2 |
Numărul consiliului | JA8032 |
Data de lansare | 17 aprilie 1968 |
Pasagerii | 96 |
Echipajul | unsprezece |
mort | 0 |
Supraviețuitori | 107 (toate) |
Fișiere media la Wikimedia Commons |
Stropirea DC-8 din San Francisco a fost un accident de aviație care a avut loc vineri , 22 noiembrie 1968 , în Golful San Francisco . Aeronava Douglas DC-8-62 a companiei aeriene japoneze Japan Airlines efectua un zbor internațional de pasageri de la Tokyo la San Francisco , dar în timpul apropierii de aterizare, s-a scufundat sub calea de alunecare și s-a prăbușit în suprafața apei, dar a rămas intactă. În urma acestui incident, nimeni nu a murit, iar aeronava în sine a fost restaurată ulterior. Evenimentul a primit un răspuns larg atunci când, la ședințele de judecată , comandantul aeronavei, Kohei Aso, a pledat imediat vinovat pentru propria sa vină într-un mod destul de neobișnuit, care mai târziu a devenit cunoscut sub numele de Apărare Aso.
Douglas DC-8-62 cu numărul de înregistrare JA8032 (fabrică - 45954, serial - 362) a fost lansat pe 17 aprilie (conform altor surse - 18 mai ) 1968 , adică, la momentul incidentului, „vârsta” sa a fost de 7 (sau 6) luni. Era echipat cu patru motoare turborreactor Pratt & Whitney JT3D-3B , care nu fuseseră schimbate în perioada de funcționare înainte de incident. Pe 27 mai, placa JA8032 a fost livrată clientului - compania aeriană națională japoneză Japan Airlines , unde a primit și numele Shiga (志賀 - Shiga) . Ultima întreținere a avionului de linie a avut loc pe 17 noiembrie 1968 cu o durată totală de funcționare de 1628 ore și 54 minute. Durata totală de funcționare a aeronavei la 22 noiembrie 1968 a fost de 1707 ore 54 minute [1] [2] .
Înainte de decolare, tancurile aeronavei au fost umplute cu 153.000 de lire (69.400 kg) de combustibil pentru avioane „B”, iar greutatea brută la decolare a fost estimată la 322.012 de lire (146.062 kg) la un sold de 25,3% MAR . La aterizare, conform calculelor, în rezervoare au rămas 40.000 de lire (18.100 kg) de combustibil, adică greutatea la aterizare a aeronavei a fost de 212.012 lire (96.167 kg) la un sold de 25,0% MAR. Cu o greutate maximă la decolare de 335.000 de lire sterline (152.000 kg) de lire și un echilibru de 18,2 până la 32,3% din MAR, greutatea și echilibrul căptușelii au fost în intervalul permis pe tot parcursul zborului [3] [4] .
Cabina era ocupată de un steward senior, doi stewards și patru stewardese [1] .
Echipajul a plecat la lucru la 15:30 ora Tokyo și a acceptat JA8032. El urma să efectueze un zbor regulat de pasageri fără escală JAL 2 de la Tokyo la San Francisco, cu o oră estimată de plecare la 17:00. Cu toate acestea, în zborul anterior al aeronavei, a fost dezvăluită o defecțiune gravă - la nivelul zborului 280 (8,5 km), diferența de citiri ale altimetrului din partea comandantului și copilotului a ajuns la 100 de picioare. Ca urmare, zborul 2 a fost întârziat cu aproximativ 27 de minute până când problema a fost remediată. La 17:36 ora locală (08:36 UTC), cu 96 de pasageri (90 de adulți și 6 copii) și 11 membri ai echipajului la bord, avionul a decolat de pe aeroportul din Tokyo . La decolare și la urcare nu au existat probleme serioase, cu excepția faptului că la prima retragere a trenului de aterizare trenul de aterizare din față nu s-a blocat, dar după retragere a fost reparat în ordinea normală, astfel că zborul a fost continuat. Zborul în sine a avut loc fără abateri sub controlul pilotului automat. Nivelul de zbor la început pentru 1 oră 15 minute a fost 290 (8,8 km), apoi 4 ore - 330 (10,1 km), iar restul de 2 ore 50 minute - 370 (11,3 km). La 16:54 UTC, zborul 2 a apărut pe ecranul radarului de la Centrul de control al traficului aerian Oakland, de care se afla la 169 de mile distanță pe un azimut de 257°, după care a fost autorizat să meargă la San Francisco prin Woodside [ 8] .
La ora 16:59 UTC, aeronava a raportat începutul coborârii de la nivelul zborului 370, iar la ora 17:10, la solicitarea controlorului, a fost raportat că a depășit nivelul zborului 130 (4,0 km). Un minut mai târziu, dispeceratul a raportat că pe aeroportul din San Francisco, vizibilitatea pe pistă era de 3.500 de picioare (1.070 de metri). Pentru a menține intervalul de timp specificat de dispecer, două motoare au fost puse în regim invers . La 17:11, în timp ce se afla la 29,5 mile vest de Woodside, echipajul a trecut la comunicarea cu centrul de control TRACON și la 17:11:50 a primit permisiunea de a coborî la 5000 de picioare (1,5 km). La 17:12:54, aeronava a raportat că a depășit 8.000 de picioare (2,4 km), iar la 17:14:11 aeronava era deja la 6.500 de picioare (2,0 km). La ora 17:14:51, comandantul a solicitat vremea în zona pistei de planare, și nu în punctul de intrare în aceasta, după care a raportat că aeronava se afla la 6 mile est de intrarea în calea de planare. și conta pe o abordare directă. La ora 17:16, controlorul a raportat că pe pista 28 vizibilitatea era de 4.000 de picioare (1,2 km), după care a dat permisiunea de a coborî și de a lua o altitudine de 4.000 de picioare și de a vira la stânga spre direcția 040 °. Un minut mai târziu, Zborul 2 a fost instruit să încetinească la 180 de noduri. La 17:18:30 s-a dat ordin de întoarcere la cursul 020 °, iar la 17:19:40 a fost autorizat să coboare și să ocupe o altitudine de 2000 de picioare (610 de metri). La 17:20:11, controlerul a transmis: Japan Air doi, virați la stânga trei unu zero, [vă] sunteți la opt mile de farul cu rază lungă de acțiune, eliberat să traverseze farul cu rază lungă de acțiune unu șase zero noduri . Echipajul a confirmat primirea informațiilor. Când avionul survola radiofarul indicat, la ora 17:20:44 dispeceratul a informat echipajul despre acest lucru și a ordonat să se întoarcă spre direcția 280°, ceea ce a fost confirmat [9] .
Aeronava a început să coboare pe pistă, cu clapetele extinse la 23°, iar apoi echipajul a început să citească cardul de control înainte de aterizare. Citind harta, copilotul a observat că comutatorul NAV al pilotului automat de pe partea comandantului era în poziția „VOR LOC”. Aeronava a traversat linia cursului de aterizare la 8 mile est de radiofarul exterior, dar a revenit la cursul necesar prin virajul la stânga. Comandantul însuși a spus ulterior că, după ce a captat semnalul farului, și-a îndreptat comutatorul NAV în poziția „ILS”. Potrivit comandantului, el a verificat unghiul de înclinare al căii de alunecare folosind luminile sistemului de traseu curs-planare, dar nu era sigur de corectitudinea lui. De asemenea, atunci când localizatorul a fost achiziționat și comutatorul pilotului automat setat pe „ILS”, altimetrul arăta 2500 de picioare (760 de metri), iar indicatorul de viteză - 160 de noduri. Mai departe, comandantul a încercat să mențină calea de alunecare cu ajutorul orizontului artificial, dar a ezitat, apoi a trebuit să folosească o busolă radio, ca unealtă mai fiabilă în acest caz. Totuși, în același timp, comandantul i-a cerut copilotului să controleze situația la orizont artificial. Aeronava a continuat să zboare sub controlul pilotului automat, când la ora 17:20:54 dispeceratul a informat echipajul că prin întârzierea cursului de aterizare complică deplasarea altor zboruri, după care a dat permisiunea de aterizare. La 17:21:40, controlorul a instruit zborul 2 să treacă la contact cu controlorul de aterizare. La ora 17:21:55, echipajul a contactat controlorul de aterizare, care a raportat locația lor - la 33 de mile est de radiofarul cu rază lungă de acțiune și al doilea în linie pentru a ateriza după Boeing 727 , care se afla la 6 mile în fața lor . La ora 17:23:39, la solicitarea dispecerului, echipajul a raportat că viteza lor era de 157 de noduri. Un minut mai târziu, controlorul a raportat că la o milă depărtare pe radar era un obiect care se mișca încet spre sud, dar piloții nu au văzut așa ceva. La 17:24:28 Zborul 2 a fost autorizat să aterizeze și a informat că vântul la sol era de 350° 5 noduri, dar nu a existat niciun răspuns din partea aeronavei [10] [11] .
La acea vreme, vremea era calmă peste San Francisco, o ceață groasă se răspândea peste apă cu o limită inferioară de 300 de picioare (90 de metri), iar în unele zone - 200 de picioare (60 de metri) [4] [12] . Rata verticală de coborâre a fost de ordinul a 1.000 de picioare (300 de metri) pe minut. Echipajul a extins trenul de rulare și a extins complet clapetele, iar citirea listei de verificare înainte de aterizare a fost finalizată. În timpul coborârii, comandantul a mai observat că, în ciuda reparațiilor efectuate în Tokyo, altimetrul din partea comandantului, în comparație cu altimetrul din partea copilotului, a supraestimat citirea cu 120 de picioare. În astfel de condiții, piloții nu se mai puteau baza pe altimetre și, prin urmare, comandantul a început să folosească un radioaltimetru atunci când face o apropiere . Comparând în continuare citirile altimetrului său cu un radioaltimetru, comandantul a descoperit că altimetrul indica o altitudine de 500 de picioare, în timp ce altimetrul barometric indica 600 de picioare. Atunci comandantul l-a întrebat pe copilot ce setare de presiune are, la care copilotul a raportat că „30.31” este ultimul indicat de controlor. Mai departe, după ce a coborât la o altitudine de 500 de picioare, copilotul, potrivit acestuia, a început să strige cu voce tare citirile de altitudine la fiecare 100 de picioare, dar comandantul a susținut că nu a auzit acest lucru. Comandantul însuși și-a stabilit radioaltimetrul la o altitudine de decizie de 211 picioare, iar când indicatorul atingerii acestei înălțimi a funcționat, s-a uitat la citirile altimetrului barometric, care arăta 300 de picioare. După aceea, comandantul și-a mutat privirea spre fereastră pentru a vedea luminile pistei [11] . Copilotul, după ce a semnalizat că a ajuns la altitudinea de decizie, a raportat că a degajat norii, apoi a strigat: Suntem prea jos. Ne ridicăm, ne ridicăm . Și comandantul și-a dat seama de pericolul situației și a crescut deja puterea motorului, după care a început să încerce să devieze aeronava în al doilea cerc. Totuși, în același timp, mai întâi loncherul din dreapta și apoi din stânga a trenului de aterizare principal s-a prăbușit în apă. În acest moment, copilotul s-a uitat la altimetrul său - arăta 100 de picioare la o setare de presiune de 30,31. Comandantul, simțind impactul șasiului asupra apei, a scos imediat modul motor, deoarece a înțeles că aeronava își poate îngropa botul în apă și se poate răsturna pe spate. Virajând la dreapta pe o direcție de 217°, avionul de linie sa oprit în apă puțin adâncă, la 2,5 mile de capătul pistei 28L, la 17:24:24 UTC (09:24:24 PST). Simțind că șasiul a lovit fundul și scufundarea s-a oprit, comandantul a anunțat o evacuare [13] .
Toate cele 107 persoane aflate la bord au fost evacuate cu succes, iar nimeni nu a fost rănit nici în impactul cu apă, nici în evacuare. Aeronava a fost avariată doar de clapetele și lamelele de pe planul aripii drepte, precum și de mai multe roți ale trenului de aterizare, dar în general avionul nu a fost avariat [5] . Două zile mai târziu și la 55 de ore după incident, a fost scos din apă și transportat cu barja la aeroportul din San Francisco, unde a fost plasat la baza de reparații United Airlines [7] [14] .
Comandantul aeronavei, Kohei Aso, și-a asumat întreaga responsabilitate pentru cele întâmplate.
Incidentul a fost investigat de Consiliul Naţional pentru Siguranţa Transporturilor din SUA . Căpitanul Aso a fost chemat ca martor principal. Șeful comisiei de anchetă a întrebat cum a reușit căpitanul să-și aterizeze avionul pe apă în golful San Francisco , la două mile și jumătate de aeroport, chiar pe pistă. Aparent, comisia se aștepta la un răspuns îndelungat cu referire la diverse circumstanțe care l-au împiedicat pe căpitan să înțeleagă situația. Cu toate acestea, el a dat un răspuns neașteptat de direct și autocritic: „As you say in America, I just falled up” ( engleză , așa cum spuneți, americanii, am fucked up ), care a dezarmat instantaneu comisia și a dus la o reducere timpurie a procedură. Această poveste a fost descrisă mai târziu de consultantul american de afaceri J.B. Harvey cartea sa The Abilene Paradox . Metoda de dezarmare a unui adversar cu directitatea sa a fost numită de el „Asoh Defense ” ( ing. „Asoh Defense” ). Acest nume a fost folosit ulterior într-un număr de cărți despre teoria controlului [15] .
Din cauza timpului redus de zbor al aeronavei și a avariilor relativ minore, conducerea companiei aeriene a considerat că este oportună repararea aeronavei. Renovarea a costat aproximativ 4 milioane de dolari . DC-8 a zburat din nou pentru un zbor de probă de 10 minute pe 26 martie 1969. În viitor, Japan Airlines a operat aeronava pe linii de pasageri pentru încă 14 ani până în 1983. Apoi DC-8 și-a schimbat câțiva proprietari, a fost transformat într-o aeronavă cargo la sfârșitul anilor 80 și a fost scos din funcțiune în 2004 [16] .
Kouhei Aso nu a fost concediat de la compania aeriană, ci a fost retrogradat doar la copilot și a zburat cu avioane de marfă până la pensionarea sa la sfârșitul anilor 1980.
Această decizie a conducerii companiei aeriene a fost subliniată în cartea sa The Fifth Discipline: The art and practice of the learning organization de savantul american Peter Senge :
Organizațiile care învață tind să-și ierte oamenii pentru că, așa cum spune John Rollwagen, CEO al Cray Research, „A greși este o pedeapsă bună în sine”.
— Peter Senge. A cincea disciplină [15]
|
|
---|---|
| |
|