Accident DC-8 Anchorage (1977)

Accidentul Anchorage DC-8 (1977)  a fost un accident de avion care a avut loc în dimineața întunecată a zilei de joi , 13 ianuarie 1977 . Aeronava cargo Douglas DC-8-62AF de la JAL Cargo a operat un zbor charter JL-1045 pe ruta Moses Lake - Anchorage - Tokyo , dar imediat după plecarea din Anchorage, s-a prăbușit la sol și s-a prăbușit complet. Toate cele 5 persoane de la bord au fost ucise - 3 membri ai echipajului și 2 pasageri.

Potrivit rezultatelor anchetei, unul dintre factorii cheie ai dezastrului a fost intoxicația comandantului echipajului.

Avioane

Douglas DC-8-62AF ( înregistrare JA8054, fabrică 46148, serie 553) a fost lansat pe 2 decembrie 1971. La 10 ianuarie 1972 a intrat în compania aeriană JAL Cargo . Alimentat de patru motoare turbofan Pratt & Whitney JT3D-3B . Au fost 19.744 de ore de zbor în ziua prăbușirii, inclusiv 8.708 ore de la ultima revizie majoră și 45 de ore de la ultima inspecție majoră. Conform înregistrărilor de întreținere pentru anul trecut, căptușeala nu a avut probleme majore și era complet funcțională din punct de vedere tehnic [1] [2] .

Echipaj

Zborul 1045 a avut o schimbare de echipaj în Anchorage. Compoziția noului echipaj al zborului JL-1045 a fost următoarea:

• Comandantul aeronavei (FAC) este Hugh L. Marsh ( ing.  Hugh L. Marsh ), în vârstă de 53 de ani , un american . Pilot foarte experimentat, a lucrat la JAL Cargo timp de 7 ani și 6 luni (din 24 iunie 1969). S-a calificat ca pilot DC-8 pe 30 octombrie 1969 și a fost promovat comandant DC-8 pe 9 februarie 1970. Tot pe 10 septembrie 1970 a primit clasa a II-a la navigație. A zburat 23.252 de ore, dintre care 4.040 cu un DC-8, inclusiv 1.186 de ore pe timp de noapte și 187 de ore de zbor instrumental . Purta ochelari din cauza hipermetropie . În ultimele 90 de zile, am zburat 153 de ore, inclusiv 83 de ore pe timp de noapte și 10 ore în condiții instrumentale [3] .
• Copilotul este Kunihika Akitani , japonez , în vârstă de 31 de ani .  Pilot cu experiență, a lucrat pentru JAL Cargo timp de 6 ani și 8 luni (din 6 mai 1970). La 26 decembrie 1972 s-a calificat ca al treilea pilot și inginer de zbor al DC-8, iar la 1 august 1976 a fost promovat copilot al DC-8. A zburat 1603 ore, dintre care 1207 cu DC-8, inclusiv 461 ore pe timp de noapte și 90 de ore de zbor instrumental (38 de ore din acestea în ultimele 90 de zile) [3] .
• Inginerul de zbor este Nobumasa Yokokawa (în engleză Nobumasa  Yokokawa , japonez 横川信正), în vârstă de 35 de ani . A lucrat pentru JAL Cargo timp de 16 ani și 9 luni (de la 1 aprilie 1960). La 20 noiembrie 1960, s-a calificat ca inginer de zbor DC-8. De asemenea, a fost calificat ca inginer de zbor pentru aeronavele Convair 880 și Boeing 747 . A zburat 4920 de ore, dintre care 2757 pe DC-8. În ultimele 90 de zile, am zburat 89 de ore [3] .

Cronologia evenimentelor

Sosind la aeroportul Anchorage

În dimineața zilei de 13 ianuarie 1977, echipajul, format din comandantul (american), copilotul și inginer de zbor (amândoi japonezi) s-a trezit la 03:30 [* 1] , iar la 04:30 s-a urcat într-un taxi. , care a ajuns la aeroport, unde la 05 00:00 am intrat in biroul JAL Cargo. Însă taximetristul care i-a adus era serios îngrijorat de faptul că comandantul echipajului era parcă foarte beat, după cum indică o serie de semne: o privire „sticlă”, o față roșie, mișcări necoordonate, vorbire neclară, iar la părăsirea mașinii dificultate, pilotul aproape că a căzut pe uşă. La ora 04:50, un șofer de taxi a informat un reprezentant JAL Cargo că PIC-ul era posibil beat; ca răspuns, i s-a spus că dacă observă ceva neobișnuit, atunci compania aeriană va lua măsurile necesare. La ora 06:20, reprezentantul companiei aeriene și-a informat conducerea că, dacă comandantul se afla într-adevăr în stare de ebrietate, atunci copilotul ar fi trebuit să anuleze imediat zborul. Însă în timpul pregătirii înainte de zbor nu s-a observat nimic suspect în comportamentul echipajului, iar pregătirea pentru zbor în sine a avut loc în regim normal [4] .

Aeronava Douglas DC-8-62AF JA8054, pe care urmau să zboare piloții Marsh, Akitani și Yokokawa, în acea zi efectua un zbor charter cargo JL-1045 de la Moses Lake (Washington) la Tokyo (Japonia) cu o aterizare intermediară la Anchorage. pentru realimentare și schimbări de echipaj. Marfa transportată este bovine , care se aflau în țarcuri speciale care împiedică mișcarea orizontală a animalelor [5] . Prima etapă a zborului a mers bine și la 05:03 zborul 8054 a aterizat pe aeroportul Anchorage. Echipajul de predare a raportat că aeronava nu a întâlnit precipitații și givră, doar la aterizarea la o altitudine de 240 de metri deasupra nivelului mării, a căzut într-un strat de ceață [4] .

Pregătirea de plecare

La aeroport, aeronava a trecut doar de o inspecție externă, care a fost efectuată de angajații JAL Cargo și au angajat tehnicieni aeronave de pe Aeroportul Anchorage. Doi tehnicieni locali de aeronave în timpul acestei inspecții a motoarelor au constatat că era gheață pe prizele de aer , carcasele și conurile nasului, care, totuși, nu se afla pe suprafețele de control. Prin urmare, unul dintre tehnicienii aeronavei le-a spus reprezentanților companiei aeriene că echipajul de primire a pornit sistemul antigivrare al motoarelor. Angajații JAL Cargo care inspectau aeronava nu au observat gheață [4] . S-a estimat că rezervoarele de combustibil ale DC-8 conțin în total 53.200 de kilograme de combustibil de tip A [6] .

Noul echipaj a acceptat avionul și în jurul orei 06:03 a verificat sistemele de navigație inerțială și a primit, de asemenea, informații noi de la ATIS , conform cărora pe aeroportul Anchorage era ceață la acea oră, vizibilitatea era de aproximativ 2 kilometri și parțial înnorat. După ce a primit permisiunea de la dispecerat, la ora 06:09, au început pregătirile pentru pornirea motoarelor. La ora 06:15, după finalizarea citirii listei de verificare, motoarele au fost pornite. După ce a primit autorizația de taxi, zborul 8054 cu 5 persoane la bord (3 membri ai echipajului și 2 pasageri însoțind marfa) s-a îndreptat spre pista nr. 24L (stânga) [7] .

În urma aeroportului

În timp ce zbura prin aeroport, inginerul de zbor a cerut PIC permisiunea de a porni sistemul antigivrare al motoarelor, deoarece s-a găsit gheață pe prizele de aer, lucru cu care comandantul a fost de acord. Tot în timpul rulării s-a verificat funcționarea avioanelor de control și mecanizarea aripii, iar flapsurile au fost eliberate la 23 °. În continuare, înainte de decolare a fost citită o listă de verificare, în timp ce poziția flapurilor și setările de trim au fost din nou verificate, iar la întrebarea despre degivrare, comandantul a răspuns că vor folosi doar sistemul antigivrare al motorului, la care zborul. inginerul a raportat că acest sistem era pornit. PIC a avertizat, de asemenea, copilotul și inginerul de zbor cu privire la decolarea de pe aeroportul Anchorage și acțiunile necesare în timpul întreruperii acestuia. În același timp, el a remarcat că pista este alunecoasă și, prin urmare, este mai bine să nu întrerupeți decolarea [7] .

În drum spre pista 24L, zborul 1045 a primit instrucțiuni să țină pe pista 24R (dreapta). După alte câteva schimburi radio cu controlorul, echipajul a rulat pe pistă și a raportat că sunt gata de decolare. Cu toate acestea, dispeceratul a răspuns că de fapt se aflau pe banda din dreapta 24, și nu pe banda din stânga 24, așa că linia a virat la 180 °, s-a deplasat pe calea de rulare și a continuat de-a lungul acesteia până la începutul benzii din stânga 24. La 06:33:37, zborul JL-1045 a raportat din nou că este gata de decolare [7] .

Dezastru

Potrivit mărturiei unui martor ocular la capătul pistei, garnitura s-a ridicat la o înălțime de aproximativ 30 de metri, după care, căzând spre stânga, a început să se deplaseze în lateral și la 314 metri de capătul pistei nr. 24L și la 55 de metri la stânga continuării axei sale, zborul JL-1045 până la o înălțime de 38 de metri deasupra nivelului mării a lovit pământul, după care, continuând să zboare spre sud-vest (curs 230 °), a traversat drum de acces și s-a prăbușit într-un deal la o înălțime de 43 de metri deasupra nivelului mării și s-a prăbușit complet. Accidentul s-a produs la 46 de metri de pista aeroportului Anchorage în condiții de întuneric și ceață într-un punct cu coordonatele 61°10′ N. SH. 150°02′ V e. . Epava navei a fost împrăștiată pe o suprafață de 510 pe 120 de metri, toți cei 5 oameni de la bord au fost uciși [6] [8] [9] .

Ancheta

Consiliul Național pentru Siguranța Transporturilor (NTSB) a preluat ancheta cu privire la cauzele prăbușirii zborului JL-8054 .

Teste de zbor

Decolarea JA8054 a fost analizată și comparată cu decolările altor DC-8 în condiții similare. Pe aerometrul de pe partea PIC, cele trei viteze de bază (V 1 , V R și V 2 ) au fost indicate ca 134 , 148 și 160 de noduri, iar pe aerometrul de pe partea copilotului - 130 , 158 și 160 noduri. Viteza de urcare pentru ambii era de 170 de noduri . În același timp, pentru greutatea curentă cu clapete eliberate la 23° (conform datelor de referință), vitezele ar fi trebuit să aibă următoarele valori: V 1 - 137 noduri , V R - 152 noduri , V 2 - 161 noduri [10 ] .

Copilotul a anunțat cu promptitudine atingerea unei viteze de 80 de noduri (148 km/h), iar apoi vitezele de bază care erau indicate pe dispozitivul său. Însă puțini oameni au putut observa că de la începutul ridicării trenului de aterizare din nas ( VR ) și până în momentul separării de pistă (V 2 ) a durat cu 1,5 secunde mai mult față de decolarea altor DC-8. Apoi, după decolarea de pe pistă, în fundal apare zgomot, care este constant audibil până la sfârșitul înregistrării. Anchetatorii au stabilit că zgomotul a fost cauzat de vibrația excesivă a aeronavei înainte de a intra într-o cală. Viteza aerului a atins 164 de noduri (303 km/h), după care a început să scadă. După ce s-a ridicat la 87 de metri (49 de metri deasupra aerodromului), linia a intrat într-o cadă și, intrând pe malul stâng, a început să piardă rapid din altitudine. Cu 1,2 secunde înainte de terminarea înregistrării s-au auzit semnale de pericol, iar în ultimele 0,2 secunde s-a auzit zgomotul distrugerii aeronavei de la lovirea solului [11] [12] .

Analiza computerizată a mai arătat că intervalul de accelerare a aeronavei de la V R la V 2 a durat mai mult, iar când linia a început să se blocheze după decolare, echipajul nu a făcut decât să o agraveze, deoarece, în efortul de a câștiga altitudine, a început să se ridice. nasul mai sus, pe sol, pasul era deja de cel puțin 18 °. Conform calculelor, a fost suficient să se reducă forța de ridicare cu 15% pentru a duce la un astfel de efect. Întrucât zborul de la Moses Lake la Anchorage a fost normal, având în vedere vremea reală de pe aeroport, anchetatorii au atras atenția asupra pericolului de înghețare. Temperatura calculată a combustibilului de reacție rămas după aterizare a fost de -8,3 °F (-22,4 °C), iar în Anchorage combustibilul a fost depozitat la o temperatură de aproximativ 32 °F (0 °C). După realimentare, temperatura combustibilului pentru avioane din rezervoarele aeronavei poate varia de la 20°F (-7°C) la 25.5°F (-3.6°C). La o temperatură a aerului exterior de 20 ° F (-7 ° C), mici picături de apă s-ar putea depune din ceața de pe aripă, care a început să înghețe. În timpul inspecției externe, această gheață nu a fost încă descoperită și, prin urmare, piloții nu au fost informați despre aceasta. Dar pentru o perioadă lungă de parcare, s-a putut forma un strat de gheață pe aripă, ceea ce i-a înrăutățit semnificativ caracteristicile aerodinamice, inclusiv reducerea portanței și a unghiului critic de atac. De asemenea, din cauza formării neuniforme a gheții, suprafața aripii a devenit accidentată, ceea ce a crescut rezistența aerodinamică și, prin urmare, căptușeala a trebuit acum să prindă viteza puțin mai mult [13] .

Examen patologic

Toate cele 5 persoane aflate la bordul aeronavei (3 membri ai echipajului și 2 pasageri) au murit imediat când aeronava a fost distrusă. O examinare a cadavrelor piloților pentru otrăvire cu monoxid de carbon a arătat un rezultat negativ. Testul pentru prezența alcoolului în sângele și țesuturile moi ale copilotului și al inginerului de zbor a arătat, de asemenea, rezultate negative, dar la verificarea corpului PIC în probe de sânge și membrane oculare prelevate la 12 ore după moarte, conținutul de alcool. a ajuns la 298 mg/100 ml, respectiv 310 mg/100 ml. Testele ulterioare la Institutul Aerospațial Civil au arătat valori deja mai scăzute - 210 mg / 100 ml și, respectiv, 281 mg / 100 ml. Spre comparație: conform legilor rutiere din Alaska în vigoare la acea vreme, șoferul era considerat beat dacă alcoolemia depășea 100 mg/100 ml (~ 1 ppm) [14] .

Din cauza alcoolului din sângele PIC, Hugh L. Marsh de fapt nu și-a putut îndeplini sarcinile: chiar și în drum spre aeroport, șoferul de taxi care l-a crescut a observat acțiuni inadecvate, gânduri împrăștiate, vorbire neclară și probleme la mers. . Mai departe, la controlul aeronavei, comandantul a rulat pe banda greșită, fără să-l observe el însuși, până când controlorul de trafic aerian i-a indicat-o. Apoi, în timpul decolării, pilotul beat a început să ridice prea abrupt botul aeronavei, iar după ce a decolat de pe pistă și a scuturat volanul, nu a mai putut recunoaște blocajul și să ia măsurile necesare, în schimb doar agravând situația [ 13] .

Interacțiune cu cabina de pilotaj

În cadrul acestei investigații, anchetatorii au acordat o atenție deosebită interacțiunii din interiorul cockpitului, deoarece acțiunile inadecvate ale PIC-ului nu au putut fi trecute cu vederea de restul echipajului. Cu toate acestea, înalta autoritate a comandantului pentru piloții japonezi a jucat aici un rol fatal, așa că în această situație pur și simplu au arătat indiferență și nu s-au amestecat în acțiunile sale periculoase [15] .

Motive

1. Gheața acumulată pe aripă a afectat semnificativ caracteristicile de zbor ale aeronavei.
2. Vitele au fost asigurate cu încuietori speciale și nu există nicio dovadă că aceste încuietori au eșuat.
3. Greutatea și echilibrul aeronavei erau în limitele prescrise.
4. Aeronava a accelerat normal până când loncherul din față a fost ridicat.
5. Când loncherul din nas a fost ridicat, aeronava a fost ridicată la un unghi mai mare decât unghiul de atac admis, ceea ce, ținând cont de givrarea aripii, a crescut rezistența aerodinamică.
6. Datorită unghiului de înclinare crescut, urcarea la V 2 a fost mult mai lentă decât în ​​mod normal.
7. Unghiul de înclinare a atins 18° înainte ca aeronava să intre în blocaj.
8. După ce s-a ridicat la 49 de metri deasupra solului, avionul a început să coboare cu o viteză verticală medie de aproximativ 910 de metri pe minut până s-a prăbușit în pământ.
9. O astfel de decolare a fost rezultatul unor acțiuni incorecte ale comandantului, agravate de givrarea celulei aeronavei.
10. Comandantul era într-o stare de ebrietate, din cauza căreia nu putea zbura fizic și judicios.
11. Alți membri ai echipajului cunoșteau starea comandantului, dar nu au luat nicio măsură eficientă pentru a-l împiedica să zboare.

Raportul final al anchetei a fost publicat la 16 ianuarie 1979.

Potrivit raportului, cauza prăbușirii zborului JL-1045 a fost blocarea aeronavei în timpul decolării din cauza acțiunilor incorecte ale pilotului, agravate de givrarea aeronavei și de intoxicația alcoolică a comandantului echipajului. Un factor concomitent a fost lipsa de acțiune din partea restului echipajului pentru a preveni încercările comandantului de a decolare [16] .

Consecințele

Accidentul de la Anchorage s-a produs în mare parte din cauza faptului că tinerii membri ai echipajului (copilot și inginer de zbor) pur și simplu nu au îndrăznit să se certe cu comandantul, care era de 1,5 ori mai în vârstă decât ei și avea mult mai multă experiență și chiar și în ciuda faptului că faptul că acesta pilotul experimentat era beat și prost conștient de acțiunile sale. Acest aspect a fost accentuat mai ales în timpul investigației, iar NTSB insistase în repetate rânduri până atunci asupra necesității introducerii unor noi proceduri de interacțiune în cadrul echipajului, astfel încât toți piloții din cabina de pilotaj să lucreze între ei pe picior de egalitate, indiferent de experiență.

Ca urmare, prăbușirea zborului JL-1045 a fost unul dintre cele care au dus în cele din urmă la crearea și implementarea programului Crew Resource Management (CRM) („ Cw Resource Management ”) [17] .

Vezi și

• Accidentul Tu-104 în Alma-Ata - a avut loc în aceeași zi

Note

Comentarii

1. ↑ În continuare, este indicată ora Alaska - AST

Surse

1. ↑ Raport , p. 23.
2. ↑ DETALII DE ÎNREGISTRARE PENTRU JA8054 (JAPAN AIRLINES) DC-8-62AF - PlaneLogger . Preluat la 2 septembrie 2020. Arhivat din original la 1 noiembrie 2021. (nedefinit)
3. ↑ 1 2 3 Raport , p. 22.
4. ↑ 1 2 3 Raport , p. 2.
5. ↑ Raport , p. 5.
6. ↑ 12 Raport , p . patru.
7. ↑ 1 2 3 Raport , p. 3.
8. ↑ Raport , p. 6.
9. ↑ Raport , p. 7.
10. ↑ Raport , p. opt.
11. ↑ Raport , p. unsprezece.
12. ↑ Raport , p. 12.
13. ↑ 12 Raport , p . 13.
14. ↑ Raport , p. 9.
15. ↑ Raport , p. 17.
16. ↑ 12 Raport , p . optsprezece.
17. ↑ Jan Hagen. Zborul JAL 8054: băgați-vă capul în nisip // Confruntarea greșelilor: lecții din industria aviației atunci când faceți față erorilor . - Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2013. - P. 23. - ISBN 9781137276179 .

Link -uri

• Descrierea dezastrului din Rețeaua de siguranță a aviației
• Descrierea dezastrului pe JAL

Literatură

• Japan Air Lines, Company, Ltd., McDonnel-Douglas DC-8-62F, JA 8054, Anchorage, Alaska, 13 ianuarie 1977.  (engleză) . National Transportation Safety Board (16 ianuarie 1979). Preluat: 24 noiembrie 2015.