Un conflict de interese în psihiatrie este o situație în care un psihiatru este puternic influențat în mod inutil de orice împrejurări care sunt secundare activităților sale profesionale (față de bunăstarea pacienților săi; de dezvoltarea științei, dacă este cercetător; de educația elevilor, dacă este profesor) [1 ] . Această definiție este prezentă în articolul lui Mario Maya, un renumit psihiatru, mai târziu - Președinte al Asociației Mondiale de Psihiatrie [2] .
Conflictul de interese financiar , potrivit lui M. May, este un conflict între interese legate de bunăstarea pacientului sau de dezvoltarea științei și interese secundare legate de dorința de a obține beneficii financiare pentru sine sau pentru instituția sa. Subiectul conflictului financiar a fost adesea luat în considerare în surse autorizate și sunt descrise în principal acele varietăți ale acestui conflict care apar ca urmare a interacțiunii psihiatrilor cu companiile de medicamente. [unu]
M. May menționează și cazuri de existență a unui conflict financiar de alt fel: sursele conflictelor financiare în aceste cazuri nu sunt relația psihiatrilor cu companiile farmaceutice , ci relația lor (din nou plătită) cu diverse agenții publice sau private: de exemplu, un birou de avocatură . M. May subliniază, de asemenea, existența unor conflicte de interese non-financiare : devotamentul cercetătorului față de tipul de tratament în care este angajat sau, de exemplu, prezența unui interes care reflectă predilecțiile politice ale unui psihiatru. . [unu]
Surse de mare autoritate privind standardele bazate pe dovezi pentru tratamentul depresiei și a altor tulburări mintale au citat probleme precum:
Mario Mai notează:
În ultimii câțiva ani, am întâlnit ghiduri clinice aparent părtinitoare și recenzii părtinitoare și editoriale; Am cunoștință de mai multe cazuri de fraudă publicistică (adică publicarea de rapoarte de cercetare, capitole de carte sau editoriale semnate de cercetători, dar realizate efectiv de companii farmaceutice) și am auzit de mai multe cazuri de atitudini selective față de publicarea rezultatelor cercetării. [unu]
Potrivit declarațiilor exprimate de anchetatorii guvernamentali și avocații reclamanților (în procesele împotriva companiilor farmaceutice), multe articole-cercetare de antipsihotice (antipsihotice) au fost luate în considerare în secțiunile de marketing ale farmaco-compuși, scrise de „negri” literari și apoi semnat de medici celebri - și asta a creat iluzia că medicii și-au efectuat cercetările în mod independent ( The New York Times , 2010 ). [6]
Renumitul medic american M. Angellconstată că, atunci când unele state au adoptat legi de publicitate care cer companiilor de medicamente să raporteze toate plățile efectuate către medici, s-a constatat că psihiatrii primesc mai mulți bani de la companiile de medicamente decât medicii din orice altă specialitate. Aproximativ o cincime din finanțarea Asociației Americane de Psihiatrie provine de la companii de medicamente. [7]
Printre motivele acestei stări de fapt, care sunt numite de M. Angell (precum și D. Karlat, la a cărui carte „Nebunul” Angell se referă), se numără următoarele: [7]
După cum scrie M. Angell, psihiatrii primesc adesea atenție și remunerație generoasă de la companiile farmaceutice - individual și colectiv, direct și indirect: cadouri, furnizarea de mostre gratuite, plata pentru muncă la angajarea psihiatrilor ca consultanți și vorbitori, livrarea de alimente psihiatrilor, plata pentru participare. în conferințe și furnizarea de materiale „educative”. Industria farmaceutică sponsorizează întâlniri ale Asociației Americane de Psihiatrie și alte conferințe de psihiatrie. [7]
Într -o scrisoare din 1998 adresată președintelui Asociației Americane de Psihiatrie (APA), Rodrigo Muñoz , Lauren Mosher , un psihiatru american, expert în schizofrenie și fondator al Proiectului Soteria , a declarat:
În acest moment al istoriei, după părerea mea, psihiatria a fost aproape complet cumpărată de companiile de medicamente. APA nu ar putea continua să existe fără sprijinul oferit de companiile farmaceutice pentru întâlniri, simpozioane , seminarii , prânzuri corporative generoase , reclame în reviste, burse de studii nelimitate etc., etc. [opt]
Lauren Mosher, Richard Gosden și Sharon Bederrețineți că întâlnirile APA au numeroase expoziții, mâncare, băutură și alte divertisment, cum ar fi spectacole muzicale, toate finanțate de companiile farmaceutice. Acești autori subliniază, de asemenea, că companiile farmaceutice oferă sprijin aproape tuturor organizațiilor implicate în îngrijirea sănătății mintale [9] .
Potrivit lui L. Mosher, R. Gosden și S. Beder, cel mai de succes instrument de marketing pentru companiile farmaceutice este probabil contactul personal direct între medici și distribuitorii de medicamente (reprezentanții vânzărilor). În același timp, medicilor li se oferă informații atent filtrate, materiale promoționale și mostre de produse fabricate de companii. Companiile farmaceutice oferă, de asemenea, sprijin pentru cercetarea universitară și, fără acest sprijin, multe departamente de psihiatrie probabil nu ar putea exista. Cu datele din studiile clinice finanțate chiar de companii, companiile farmaceutice decid care dintre aceste date ar trebui publicate, selectează autorii, scrie totul pentru ei și revizuiește aceste articole pentru a prezenta informațiile în cel mai benefic mod [9] .
Pentru a efectua contracriticii, după cum au menționat L. Mosher, R. Gosden și S. Beder, sunt angajați reprezentanți de seamă ai comunității academice și oameni de știință, care sunt mai greu de bănuit de părtinire decât angajații companiilor farmaceutice. Autorii care critică activitățile companiilor farmaceutice sunt discreditați și persecutați de colegii lor, care într-un fel sau altul primesc remunerație de la companii pentru asta. Finanțarea publicațiilor care publică materiale nefavorabile companiilor farmaceutice este oprită. Au existat cazuri de procese intentate împotriva cercetătorilor care au publicat recenzii negative ale rezultatelor studiilor clinice plătite de aceste companii [9] .
Director al Secției de Drept, Etică și Psihiatrie de la Universitatea Columbia, Paul Appelbaum, un fost președinte al Asociației Americane de Psihiatrie, a subliniat la reuniunea anuală APA că până în al treilea an de facultate de medicină, 94% dintre potențialii psihiatri primesc „cadouri mici, non-academice sau invitații la cină” de la companiile farmaceutice. [zece]
Multe studii meta-analitice menționează posibilitatea unei părtiniri de cercetare în favoarea antipsihoticelor atipice . S. Ahmer, P. Arya au analizat dependența rezultatelor RCT -urilor de eficacitatea antipsihoticelor de sursele de finanțare și au descoperit că, în studiile finanțate de companiile farmaceutice, rezultatele au fost semnificativ mai probabil să favorizeze un nou medicament. [11] De asemenea, este obișnuit să se suprima rezultatele negative ale antipsihoticelor atipice. [12]
În 2006, a fost publicat un articol în Jurnalul American de Psihiatrie , ai cărui autori (S. Heres, J. Davis, K. Maino, E. Jetzinger și alții) au analizat 42 de publicații privind datele din studiile controlate randomizate care compară antipsihoticele atipice . aripiprazol , amisulpridă , clozapină , olanzapină , quetiapină , risperidonă , sertindol și ziprasidonă . Dintre aceste 43 de studii, 32 au fost finanțate integral sau parțial de companiile farmaceutice. Studiul a găsit o corelație între sponsorizare și constatările rezumatelor publicației; în 90% din cazuri, publicațiile au concluzionat că medicamentul produs de compania care finanțează studiul a fost superior altor medicamente. Ca urmare, comparații diferite ale acelorași medicamente antipsihotice au condus la concluzii contradictorii în funcție de sponsorizarea studiilor. După cum au remarcat autorii, rezultatele studiilor ar putea fi afectate de diferențele în dozele de medicamente și de creșterea dozelor, de criteriile de înscriere a pacienților în studii și de alte caracteristici ale studiilor clinice care conduc la rezultate părtinitoare [13] .
În același an, în Psychological Medicine a fost publicat un articol, ai cărui autori (RE Kelly, LJ Cohen, RJ Semple, P. Bialer etc.), au revizuit datele din studiile clinice pentru toate medicamentele utilizate în tratamentul tulburărilor mintale publicate. în patru reviste de psihiatrie revizuite de colegi din 1992 până în 2002 (au fost 542 dintre aceste publicații), a constatat că procentul cercetărilor sponsorizate de companiile farmaceutice a crescut de la 25% în 1992 la 57% în 2002. De asemenea, s-a dovedit că rezultatele pozitive au fost semnificativ mai frecvente în studiile sponsorizate de producătorii de medicamente experimentale decât în studiile care nu au fost finanțate de companiile farmaceutice sau finanțate de concurenții companiilor farmaceutice care produc medicamente experimentale. În studiile sponsorizate de producătorii medicamentelor de investigație s-au obținut rezultate pozitive în 78% din cazuri, în studiile care nu au fost finanțate de companiile farmaceutice - în 48%, iar în studiile finanțate de concurenți - în 28% din cazuri [14] .
Un alt exemplu este dat de B. Vastag, reporter pentru The Washington Post , în blogul său de pe site-ul ziarului. Pentru a obține aprobarea pentru utilizarea a opt antipsihotice atipice , au fost efectuate 24 de studii - dar patru dintre aceste studii nu au fost publicate în reviste profesionale și toate patru nu au fost în favoarea medicamentelor. Trei dintre studiile nepublicate au constatat că noile medicamente nu au avut rezultate mai bune decât placebo ; două dintre acestea trei au fost pentru abilify (aripiprazol) și unul pentru geodon (ziprasidonă). [cincisprezece]
În 2008, ziarul britanic The Independent a raportat că Universitatea Harvard (SUA) s-a aflat în centrul unui scandal științific și politic după ce trei membri cunoscuți ai Departamentului de Psihiatrie au fost condamnați pentru încălcarea legii conflictului de interese, nereușind să declare milioane de dolari.primiți de la companiile farmaceutice ca taxe de consultanță . Astfel, renumitul psihiatru de copii Joseph Biederman, care este responsabil pentru creșterea dramatică a utilizării neurolepticelor puternice , nu a considerat necesar să informeze conducerea universității despre cel puțin 1,6 milioane de dolari SUA primite de acesta de la producătorii acestor medicamente; doi dintre colegii săi nu și-au dezvăluit nici onorariile lor de 1,6 milioane de dolari și 1 milion de dolari. Relația dintre oamenii de știință de la Harvard și companiile farmaceutice a fost un subiect de dezbatere de lungă durată , deoarece cercetările lor au dat impuls utilizării interzise anterior a antipsihoticelor în pediatrie . [16] În special, după cum a raportat The New York Times , cercetările lui J. Biederman privind prevalența tulburării afective bipolare la copii au condus la o creștere a diagnosticului acestei boli în copilărie. Johnson & Johnson a plătit mai mult de 700.000 de dolari centrului de cercetare condus de Dr. Biederman între 2002 și 2005 , iar unele dintre lucrările sale fac publicitate pentru risperidona neuroleptică (risperdal) a companiei . [6]
În 1999, AstraZeneca , care produce neurolepticul Seroquel (Quetiapine), a prezentat date la o conferință a Asociației Americane de Psihiatrie și la o Conferință de psihiatrie din Europa în 1999, notează The Washington Post ; concluzia acestor rapoarte a indicat că seroquelul ajută pacienții psihotici să piardă în greutate. Această concluzie se bazează pe un studiu sponsorizat de AstraZeneca, realizat de un psihiatru din Chicago , care a examinat rapoartele de la 65 de pacienți care au trecut la Seroquel. Documentele arată însă că AstraZeneca nu avea încredere deplină în metodele acestui psihiatru și l-a tratat fără un respect profund. În 1997, un studiu numit „Studiul 15” a constatat că seroquelul provoacă o creștere în greutate periculoasă din punct de vedere clinic – dar datele din acest studiu au fost ascunse de companie. Detaliile Studiului 15 au fost dezvăluite în cauze judecătorești care sugerează că seroquelul a cauzat creșterea în greutate, hiperglicemie și diabet la mii de pacienți care au luat-o. [17]
Eli Lilly and Company , compania farmaceutică care produce antipsihoticul zyprexa (olanzapină), a fost dat în judecată pentru că a făcut publicitate medicamentului pentru utilizare off-label și pentru ca ascunderea anumitor efecte secundare (hiperglicemie, diabet zaharat) [18] . Conștientă de riscul de creștere în greutate la pacienți, compania a minimalizat totuși asocierea dintre Zyprexa și excesul de greutate într-un videoclip „Diabetes Myth” difuzat pe scară largă, care a folosit rezultate ale cercetării de calitate și integritate îndoielnică și raportarea falsă a efectelor secundare [19] . Compania a plătit peste un miliard de dolari pentru a-și soluționa procesele Zyprexa [18] . David Healy , un psihiatru britanic și profesor de medicină psihologică la Universitatea Cardiff , a citat date de cercetare ascunse cu atenție privind utilizarea Zyprexa, conform cărora acest medicament are cea mai mare rată de sinucidere din istoria studiilor clinice [10] .
Raportând încercările sale nereușite de a publica date suprimate din studiile clinice în reviste care i-au refuzat publicarea, David Healy a remarcat că, conform acestor date, riscul de sinucidere la utilizatorii de antidepresive este mult mai mare decât indicat anterior în sursele deschise. [zece]
Într-un comentariu la raportul Grupului de lucru CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) „Terapia antidepresivă și alte tratamente pentru tulburările depresive”, D. Healy a scris:
Raportul susține poziția că avantajul relativ modest față de placebo într-un număr selectat de studii clinice înseamnă că antidepresivele funcționează. <…> În cercetare există întotdeauna selecție; Un număr mare de studii care demonstrează beneficii reduse sau deloc ale antidepresivelor față de placebo au fost publicate și revendicate în consecință pentru anumite indicații. <...> ... Pare fals să luăm 5 din 10 pacienți care răspund la aceste antidepresive și să-i comparăm cu 4 care răspund la placebo, evaluând beneficiul conform scalei de rating și să concluzi că medicamentul funcționează. Când se compară un răspuns de 50% la antidepresive față de un răspuns de 40% la placebo, ei nu iau în considerare faptul că răspunsul la un antidepresiv în 80% din cazuri depinde de factori nespecifici. Nu putem cuantifica contribuția diverșilor factori nespecifici, în timp ce cuantificăm cu ușurință efectele specifice ale medicamentelor. Între timp, reflectă doar 20% din răspunsul specific. Și pentru unii, banii și cultura care s-a dezvoltat în psihiatrie pot servi drept bază pentru o judecată probatorie în favoarea succesului de 80%, mai degrabă decât de 20%. [3] :182-183
David Healy subliniază, de asemenea, că antidepresivele pot fi aprobate pentru utilizare de către autoritățile de reglementare a medicamentelor, chiar dacă doar 2 din 100 de studii arată eficacitatea unui anumit medicament. Cu toate acestea, în studiile mari, chiar și o mică diferență între grupul principal și grupul placebo poate fi semnificativă statistic [20] .
Peter Götsche , unul dintre fondatorii Cochrane Collaboration, profesor de proiectare și analiză a studiilor clinice la Universitatea din Copenhaga , autor a peste 70 de articole în reviste medicale de top precum British Medical Journal și The Lancet , pune sub semnul întrebării calitatea eficacității clinice. studiază antidepresivele. El observă că, într-un număr de studii, placebo a fost diferit de medicamentul activ în caracteristici fizice, cum ar fi textura, culoarea și grosimea; că placebo din marea majoritate a studiilor cu antidepresive nu a avut reacții adverse (cum ar fi uscăciunea gurii), cu excepția cazurilor rare în care atropina a fost utilizată ca placebo și, din cauza lipsei efectelor secundare, pacienții din studii ar putea bănui că au nu luau medicamentul, ci placebo. Conform constatărilor lui Götsche, adevărata diferență de îmbunătățire între antidepresive și placebo pare să fie mult mai mică decât cele 10% susținute în rezultatele studiului oficial, deoarece există dovezi că un studiu dublu-orb în care „orbirea” este insuficientă poate duce la o exagerare foarte semnificativă a eficacității medicamentelor [19] .
Götsche menționează, de asemenea, că părtinirea în studiile sponsorizate de industrie cu Prozac ( fluoxetină ) este foarte mare: în studiile directe în care medicamentul a fost subiectul principal de studiu, semnificativ mai mulți pacienți au beneficiat de el decât în studiile în care Prozac a fost principalul subiect de studiu. comparator ( adică a fost folosit pentru comparație) [19] .
Götsche notează că studiile finanțate de industria farmaceutică subestimează rata mortalității persoanelor care iau antidepresive. Pe baza studiilor randomizate incluse într-o meta-analiză a 100.000 de pacienți de către Food and Drug Administration (FDA), Götsche a calculat că persoanele care iau antidepresive par să aibă șanse de 15 ori mai mari să se sinucidă decât cele raportate de FDA. De exemplu, în studiile cu fluoxetină și paroxetină, 14 din 9956 pacienți s-au sinucis, în timp ce conform FDA, doar 5 din 52960 pacienți s-au sinucis; acest lucru se datorează parțial faptului că FDA a luat în considerare doar evenimentele care au avut loc la cel mult 24 de ore după ce pacienții au încetat să ia medicamente [21] .
Irving Kirsch , un cunoscut psiholog american , după ce a analizat o serie de studii clinice cu antidepresive (inclusiv pe cele care nu au fost publicate pentru că au produs rezultate nedorite), a constatat că rezultatele majorității studiilor sunt negative. Diferența medie dintre medicamente și placebo a fost de numai 1,8 puncte pe Scala Hamilton (utilizată în mod obișnuit pentru a evalua simptomele depresiei), o diferență care, deși semnificativă statistic, este lipsită de sens clinic. Cu toate acestea, deoarece studiile cu rezultate pozitive au fost mediatizate pe scară largă și studiile cu rezultate negative au fost suprimate, publicul și profesioniștii din domeniul medical au ajuns să creadă că aceste medicamente sunt antidepresive extrem de eficiente. [22]
În 2008, a fost efectuată o revizuire (Turner și colab.) atât a studiilor publicate, cât și a celor nepublicate cu 12 antidepresive; datele din aceste studii au fost furnizate autorilor analizei de către Food and Drug Administration. S-a constatat că 94% dintre studiile publicate anterior au arătat un beneficiu al antidepresivelor în comparație cu placebo; cu toate acestea, după ce au analizat rezultatele atât ale studiilor publicate, cât și ale celor nepublicate, Turner și colab. au descoperit că doar aproximativ 51% dintre acestea au prezentat un avantaj față de placebo. Din cele 74 de studii analizate, doar 38 au avut rezultate pozitive și aproape toate au fost publicate. Studiile cu rezultate negative sau îndoielnice au fost în principal fie nepublicate (22 de studii), fie publicate cu rezultate distorsionate, ceea ce a dus la apariția lor ca pozitive (11 studii). [23]
Statisticianul Hans Melander și colegii săi de la Agenția Suedeză pentru Medicamente au arătat în 2003 că articolele publicate despre studiile cu antidepresive ISRS conțin denaturări semnificative în comparație cu datele din studii furnizate în cererile de înregistrare trimise agenției. În toate, cu excepția unuia dintre cele 42 de studii care au fost transmise agenției, companiile au efectuat atât analize bazate pe intenție, cât și analize pe protocol (care nu includ pacienții care au renunțat la studiu). Cu toate acestea, doar două studii publicate au raportat ambele analize, în timp ce restul au raportat doar o analiză mai favorabilă, analiza per-protocol. Acest lucru a creat o impresie falsă în rândul cititorilor cu privire la eficacitatea medicamentelor. În plus, studiile individuale au fost uneori publicate ca și cum ar fi fost același studiu, nu au existat referințe încrucișate la mai multe publicații ale aceluiași studiu; uneori nu existau nume de autori comune tuturor publicaţiilor [19] .
O revizuire sistematică a 29 de studii clinice publicate și 11 nepublicate (revizuite de C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008 ) a arătat că paroxetina , unul dintre cele mai populare și mai frecvent prescrise antidepresive, nu este superioară placebo în ceea ce privește eficacitatea generală și tolerabilitatea tratamentului. Aceste rezultate nu au fost confundate de selecția selectivă a studiilor publicate. [24]
Datorită riscului crescut de sinucidere în timpul tratamentului cu paroxetină, au fost intentate câteva zeci de procese împotriva companiei care produce acest medicament, GlaxoSmithKline . Avocații părților afectate au putut obține acces la evidențele interne ale companiei și, în urma studiului lor, au ajuns la concluzia că GlaxoSmithKline, încă din 1989, avea informații despre o creștere de opt ori a riscului de sinucidere atunci când își lua medicamentele. [25] . În general, riscurile de sinucidere și tendințele suicidare cu ISRS sunt semnificativ mai mari decât cele raportate de companiile farmaceutice. De exemplu, cel puțin trei companii - GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company și Pfizer - au adăugat cazuri de sinucidere și încercări de sinucidere la grupul placebo în rezultatele studiilor clinice, dacă au apărut înainte ca pacienții să fie repartizați aleatoriu în grupuri. În plus, cazurile de gânduri și acțiuni suicidare în rezultatele studiilor clinice au fost adesea denumite „ labilitate emoțională ”. Evenimentele suicidare induse de medicamente nu au fost adesea raportate dacă au avut loc la scurt timp după retragerea ISRS; în cele din urmă, datele din multe studii care au arătat rezultate nedorite au fost complet ascunse [19] .
Potrivit lui M. May, tendințele neplăcute pe care le remarcă în domeniul cercetării tulburărilor bipolare sunt părtinitoare în favoarea noilor medicamente în comparație cu cele tradiționale (în principal litiu ): în unele studii, nivelul de litiu din sânge era prea scăzut. și, prin urmare, nu este surprinzător faptul că acești pacienți au avut rezultate mai proaste ale tratamentului decât cei tratați cu medicamentele psihotrope mai noi; Mai multe rapoarte ale studiilor clinice au subliniat proprietățile secundare ale medicamentelor (de exemplu, absența efectelor secundare), în urma cărora studiile au fost evaluate ca pozitive, deși efectul principal al medicamentului nu a fost diferit de placebo. [unu]
M. May mai menționează că The Lancet a mediatizat unul dintre cazurile unui conflict financiar de genul opus: s-a dovedit că autorul articolului, care susținea o legătură între vaccinarea împotriva rujeolei și rubeolei și mai multe cazuri de autism , avea legături financiare. cu firma de avocatură care a introdus proces în favoarea copiilor presupus afectați de vaccinare. [unu]
Conflictul de interese are un impact foarte semnificativ asupra publicațiilor rusești din domeniul psihiatriei. De exemplu, candidatul la științe medicale, profesor asociat O.R.Aizberg, după ce a analizat publicații privind studiile de eficacitate a medicamentelor în „Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov” pentru 2004, a găsit astfel de probleme care mărturisesc incorectitudinea acestor studii din punct de vedere etic, cum ar fi [26] :
O. R. Aizberg a subliniat existența unor probleme în articolele de recenzie ale acestei reviste: de exemplu, într-unul dintre articolele intitulate „Tratamentul farmacologic al bolii N”, 90% din textul articolului este dedicat unui medicament F, deși există sunt încă 6 medicamente cu eficacitate echivalentă în această boală. După cum a observat O. R. Aizberg, încălcările etice duc la faptul că revistele medicale rusești „se transformă dintr-o vitrină de realizări științifice și o sursă de noi cunoștințe pentru specialiști într-un departament de marketing al companiilor farmaceutice”. În revistele medicale ruse, de regulă, nu există nicio indicație a unei declarații de interes, spre deosebire de revistele în limba engleză, care indică de obicei nu numai sursa de finanțare a cercetării, ci și dacă autorii articolului au primit redevențe pentru lor. activități (chiar fără legătură directă cu articolul) de la companii farmaceutice.societăți [26] .