Transplant de ficat

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită la 9 ianuarie 2020; verificările necesită 18 modificări .

Un transplant de ficat sau transplant hepatic  este o operație chirurgicală care înlocuiește un ficat bolnav cu un ficat sănătos de la o altă persoană ( alotransplant ).

Istorie

În 1958, Francis Moore a descris transplantul de ficat ortotopic la câini.

Primul transplant de ficat uman a fost efectuat la 1 martie 1963 de chirurgul american Thomas Starzl în Denver , Colorado . Pacientul a murit din cauza pierderii de sânge. În următorii 3 ani a mai efectuat încă 5 operații, dar primitorii nu au trăit mai mult de 7 luni. [unu]

În 1967, Thomas Starzl a fost pionier în utilizarea serului anti-limfocitar și a reușit să efectueze un transplant de ficat cu succes.

Până în 1977, în lume fuseseră efectuate 200 de astfel de operațiuni. În această perioadă au fost depășite probleme tehnice.

În 1979, Roy Kalne a folosit prima dată ciclosporină la doi pacienți care au suferit transplant hepatic. [2]

În Europa, primul transplant de ficat de succes a fost efectuat la Universitatea din Cambridge în 1967. De atunci, noi tehnologii pentru transplantul hepatic de la om la om au fost dezvoltate continuu.

Programele de transplant hepatic au fost demarate în Cehia în 1983, în Polonia în 1990 (copii), urmate de un program pentru adulți în 1994; primul transplant de ficat din Ungaria a fost efectuat în 1995, iar Slovacia și -a început programul de transplant de ficat în 2008.

În prezent există 2 centre de transplant hepatic în Slovacia, 1 centru în Ungaria, 6 centre în Polonia și 2 centre în Cehia. [3]

În plus, un centru mare de transplant hepatic funcționează în Iran pe baza Universității de Științe Medicale din Shiraz [4] . Seyyed Ali Malek Hosseini, membru al facultății al Universității de Științe Medicale din Shiraz, director al Centrului de Transplant Buali Sina, raportează că echipa de transplant a universității a efectuat 4.577 de transplanturi hepatice. Potrivit acestuia, în fiecare an se efectuează peste 500 de transplanturi hepatice, iar numărul de transplanturi făcute în Shiraz în toate timpurile este „mai mult decât tot ce se face într-un an în spitalele din Europa și SUA” [5] .

Experiența Ucrainei

În 1994, profesorul Oleksandr Semyonovich Nikonenko a efectuat primul transplant de ficat în Ucraina de la un donator decedat la Centrul de Transplant Zaporojie.

Până în 2000, în Ucraina au fost efectuate 7 transplanturi de ficat, dintre care 4 au avut succes.

În 2001, prof. V. F. Saenko și A. R. Kotenko au transplantat pentru prima dată în țară o parte a ficatului de la o rudă în viață a unui donator la Institutul Național de Chirurgie și Transplantologie A. A. Shalimov [6] . [7] Operația jubiliară, cea de-a 100-a, transplant hepatic din Ucraina a fost efectuată de specialiști de la Institutul de Chirurgie și Transplantologie A. A. Shalimov în 2012. [opt]

Indicații

Indicațiile pentru transplantul de ficat apar în prezența următoarelor condiții (Orientări de practică AASLD):

Pentru a evalua prognosticul supraviețuirii pacientului pe lista de așteptare și a dezvolta indicații pe baza acestuia, majoritatea centrelor din lume folosesc criteriul de calcul MELD [9]

Indicațiile pentru transplantul de ficat la un pacient sunt la un nivel MELD mai mare de 15.

Contraindicații

Evaluarea contraindicațiilor pentru transplantul de ficat este întotdeauna un proces și mai responsabil decât evaluarea indicațiilor. Contraindicațiile „absolute” mai mult sau mai puțin clare ale transplantului de ficat, în prezența cărora transplantul de ficat nu trebuie discutat, includ următoarele circumstanțe:

Surse donatoare de organe

• Donatori vii înrudiţi . Această opțiune este folosită cel mai des la copii. Unul dintre părinți este donator al unei părți a ficatului (split-transplant) - lobul drept sau stâng - astfel încât greutatea grefei să fie de cel puțin 1% din greutatea corporală a primitorului.

• Donatori postumi . Donatorii de organe cu inima care bate, adică donatorii cu moarte cerebrală constatată, sunt folosiți pentru a elimina cu succes ficatul.


Pregătirea pacientului

• Pacientul este plasat în decubit dorsal cu brațele abduse la 90˚.

• Plasarea pacientului folosind un set de perne de gel sub cap, brate, sacrum, genunchi, calcai.

• Plasarea unui cateter venos periferic cu diametru mare (14-16 G), de preferință într-o venă în fosa antecubitală.

• Monitorizare obligatorie de bază: ECG, SpO2, tensiune arterială neinvazivă.

• Plasarea unui introducetor de cateter Swan-Ganz, conform indicatiilor - cateter de dializa.

• Plasarea unui cateter arterial, dacă este necesar - sub control ecografic.

• Mențiunea unei sonde nazogastrice.

• Instalarea unui senzor de temperatură în esofag.

• Monitorizarea invazivă a presiunii venoase centrale, a presiunii arteriale.

• Amplasarea unui cateter urinar și conectarea la acesta a unui sistem pentru măsurarea orară a diurezei.

Tehnica chirurgicala pentru transplant hepatic

Acces chirurgical

Incizie subcostală bilaterală, completată de o incizie mediană până la procesul xifoid - acces tip Mercedes. La efectuarea accesului este necesară hemostaza atentă, datorită prezenței unei rețele extinse dezvoltate de vene safene.

Etapele intervenției chirurgicale la beneficiar

• Hepatectomie.

Îndepărtarea ficatului afectat este în cele mai multe cazuri pasul care necesită cel mai mult timp. În cazul leziunilor tumorale ale ficatului, aceasta este asociată cu hepatomegalie severă. În cazurile de ciroză, în ciuda unei scăderi semnificative a dimensiunii ficatului, hepatectomia este complicată de prezența colateralelor venoase în ligamentele ficatului și porțile acestuia, prezența aderențelor, precum și o modificare a topografiei și uzuale. relații anatomice în cavitatea abdominală superioară și tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui.

• Impunerea anastomozelor vasculare (în următoarea secvență - reconstrucție cavală, portală, arterială).

• Hemostaza si formarea unei anastomoze a cailor biliare.

• Disecția aparatului ligamentar începe cu ligamentele rotunde și falciforme. Apoi se încrucișează ligamentele triunghiulare stângi și coronare stângi.

• Disecția ligamentului hepatoduodenal, în timp ce izolarea venei porte și a arterei hepatice asigură eliberarea completă din țesutul perivascular, în timp ce scheletonizarea acestuia din urmă este nedorită când este izolat canalul biliar. (Accesul la elementele ligamentului hepatoduodenal poate fi extrem de dificil. Izolarea elementelor poate fi împiedicată de ganglionii limfatici măriți care conțin multiple colaterale venoase și limfatice, aderențe după intervenții chirurgicale)

• Canalul biliar comun cu țesutul înconjurător este încrucișat. Artera hepatică proprie este alocată parenchimului. Ea sau ramurile ei lobare trebuie ligate cât mai distal posibil. Proxim, artera se mobilizează la cea gastroduodenală cu eliberarea acesteia din urmă și luând un robinet. Vena portă este scheletizată cu un garou.

• Dupa mobilizarea elementelor ligamentului hepatoduodenal se diseca ligamentul coronar drept si se mobilizeaza lobul drept al ficatului. (Această manipulare în condiții de fibroză severă, dezvoltarea colateralelor venoase, în special cu scăderea dimensiunii ficatului, prezintă dificultăți semnificative și este adesea complicată de sângerare difuză din parenchimul hepatic)

• După manipulările descrise, devine disponibil departamentul retrohepatic al venei cave inferioare (VCI).

Acțiunile ulterioare depind de tehnica aleasă de implantare hepatică „clasică” sau Piggyback.

Tehnica clasică de transplant hepatic ortotopic

• Secţia retrohepatică a IVC este mobilizată în tot spaţiul retrocaval: de la venele renale până la diafragm.

• Cheia este să izolați și să transectați vena suprarenală dreaptă, care curge direct în IVC.

• După pregătirea IVC, se oclud portalul și vena cavă (proximal și distal) și se efectuează hepatectomie.

• Se formează proximal și distal anastomoze ale venei cave inferioare a ficatului donatorului și a primitorului, precum și o anastomoză a venei porte.

Derivarea veno-venoasă a fost folosită în mod tradițional pentru a menține hemodinamica. Pentru aceasta, vena portă este canulată înainte de hepatectomie, iar venele femurale stângi și axilare sunt pregătite preliminar. Sângele din jumătatea inferioară a corpului și din organele abdominale este trimis în vena cavă superioară cu ajutorul unei pompe.

Tehnica Piggyback

• Această tehnică presupune separarea ficatului de IVC retrohepatic, care prezintă adesea dificultăți tehnice semnificative.

• Transecția Makuuchi a ligamentului IVC este un moment cheie în mobilizarea IVC posthepatică, mai ales în situația în care un lob caudat hipertrofiat (segmentul I) înconjoară IVC.

• Toate venele hepatice mici care drenează lobul caudat și venele hepatice drepte accesorii sunt legate separat și încrucișate în sus până la nivelul venelor hepatice principale.

Astfel, vena cavă inferioară a primitorului este păstrată pe tot parcursul .

• Se efectuează clamparea încrucișată a venelor hepatice și a venei porte.

• Se efectuează hepatectomie fără clamparea venei cave inferioare.

• Orificiile venelor hepatice se unesc, se formează o anastomoză cu IVC suprahepatic al ficatului donator.

• Se sutura compartimentul subhepatic al IVC al grefei.

În unele cazuri, vena hepatică dreaptă este localizată caudal, ceea ce face imposibilă implicarea acesteia în sutură. În acest caz, acesta din urmă este ocolit circular și încrucișat între două cleme, apoi părțile laterale ale IVC sunt suturate cu o sutură continuă cu fir Prolene 5/0. În același timp, secțiunea transversală a venei hepatice drepte permite retragerea ficatului spre stânga și izolarea în siguranță a venelor hepatice medii și stângi.

Tehnica piggyback cu anastomoză laterală

O variantă a tehnicii Piggyback propusă de Belghiti este formarea unei anastomoze laterale între IVC retrohepatic al primitorului și grefă.

• Se realizează pregătirea prealabilă a grefei IVC: se suturează vena cavă proximală și distală a ficatului donatorului.

• După clamparea longitudinală parțială a venei cave a primitorului, peretele anterior al acesteia este disecat cât mai larg posibil. În consecință, peretele posterior al IVC al grefei este disecat și se formează anastomoza.

• În timpul reconstrucției cavale, grefa este perfuzată cu 400 ml soluție de albumină 5%.

• Se trece la anastomoza venei porte, care preliminar se scurteaza pe cat posibil.

• După terminarea anastomozei porte, clemele sunt îndepărtate din vena cavă inferioară și din venele porte și începe reperfuzia grefei. Sângerarea de-a lungul liniei de anastomoze este oprită prin suturi suplimentare.

• Anastomoza arterială poate fi efectuată în diverse moduri, în funcție de starea vaselor donatorului și primitorului, precum și de preferințele chirurgului. Cel mai adesea, artera grefa de la nivelul trunchiului celiac este anastomozata cu artera primitoare la nivelul arterei gastroduodenale.

În unele cazuri, utilizarea arterei primitoare pentru anastomoză nu este posibilă (diametru mic, arteră hepatică dreaptă dominantă din sistemul arterei mezenterice superioare, modificări ale peretelui vasului după intervenții endovasculare). În acest caz, poate fi utilizată o grefă de arteră splenică . O opțiune alternativă este utilizarea vaselor iliace donatoare sau a unei proteze vasculare și anastomoza cu aorta infrarenală.

Finalizarea operațiunii

Implantarea hepatică se completează cu reconstrucție biliară. Cea mai preferată coledocho-coledocostomie fără drenaj. Dacă este imposibil să vă folosiți propriul canal, trebuie efectuată coledochojejunostomia. Operația se finalizează cu hemostază atentă și drenarea cavității abdominale.

Rezultate

Potrivit Centrului de Transplant Hepatic al Institutului de Cercetare pentru Medicină de Urgență N.V. Sklifosovsky, rata generală de supraviețuire la un an a pacienților după transplantul de ficat este de 91%, la trei ani 89%, la cinci ani 82%

Note

  1. ↑ Transplant hepatic . transplantaciya.com . Preluat: 18 iulie 2018.
  2. ↑ Meirelles Junior . Transplantul de ficat: istorie, rezultate și perspective , Einstein (Sao Paulo, Brazilia)  (1 ianuarie 2015), pp. 149–152. Preluat la 18 iulie 2018.
  3. ↑ Trunecka . Transplantul de ficat în Europa Centrală , Hepatologie clinică și experimentală  (3 ianuarie 2016), pp. 21–26. Preluat la 18 iulie 2018.
  4. ↑ . Shiraz - polul turismului medical în sudul Iranului și Orientul Mijlociu // ParsToday. 12 noiembrie 2017
  5. ↑ În Iran se efectuează mai multe transplanturi de ficat decât în ​​Europa și Statele Unite combinate // RIA IRAN.ru, 20 decembrie 2018
  6. ↑ Spicak . Liver Transplantation in Eastern Europe , Liver Transplantation  (septembrie 2000), pp. 665–669. Preluat la 18 iulie 2018.
  7. ↑ Realizările Transplantologiei în Ucraina și în  lume . stemcellbank.org.ua . Preluat: 18 iulie 2018.
  8. ↑ Institutul Shalimov transplanting a juvenile liver (Ukr.) , TSN.ua (28  martie  2012). Preluat la 18 iulie 2018.
  9. ↑ P.S. Kamath, R.H. Wiesner, M. Malinchoc, W. Kremers, T.M. Therneau. Un model pentru a prezice supraviețuirea la pacienții cu boală hepatică în stadiu terminal  // Hepatologie (Baltimore, Md.). — 2001-2. - T. 33 , nr. 2 . - S. 464-470 . — ISSN 0270-9139 . doi : 10.1053/ jhep.2001.22172 .


  Accesați articolul Wikidata  Dicționare și enciclopedii
În cataloagele bibliografice
 Transplantul
Tipuri
Organe și țesuturi