Transplantul intestinal ( transplantul intestinal sau transplantul de intestin subțire ) este o înlocuire chirurgicală a intestinului subțire pentru insuficiența intestinală cronică și acută. În timp ce insuficiența intestinală poate fi adesea tratată cu terapii alternative, cum ar fi nutriția parenterală (NP), complicații precum boala hepatică asociată cu NP și sindromul intestinului scurt pot face transplantul singura opțiune viabilă. Unul dintre cele mai rare tipuri de transplant de organe , transplantul intestinal devine din ce în ce mai frecvent ca opțiune terapeutică datorită îmbunătățirii regimurilor imunosupresoare , tehnicii chirurgicale, NP și managementul clinic al pacienților înainte și după transplant.
Cercetările privind fezabilitatea transplantului intestinal datează din 1959, când un grup de chirurgi de la Universitatea din Minnesota, condus de Richard C. Lillehay, a raportat un transplant de intestin subțire cu succes la câini. Cinci ani mai târziu, în 1964, Ralph Deterling din Boston a făcut prima încercare, fără succes, de a transplanta un intestin într-un om. În următoarele două decenii, încercările de a transplanta intestinul subțire la oameni au suferit un eșec pe scară largă, iar pacienții au murit din cauza complicațiilor tehnice, sepsis sau respingerea grefei . Cu toate acestea, descoperirea în 1972 a ciclosporinei imunosupresoare a provocat o revoluție în domeniul transplantului. Datorită acestei descoperiri, în 1988, E. Deltz a efectuat primul transplant intestinal de succes în Germania, care a fost urmat în scurt timp de operații efectuate de chirurgi în Franța și Canada. Transplantul intestinal a trecut de la a fi o procedură experimentală la a fi o terapie salvatoare. În 1990, imunosupresorul tacrolimus a apărut pe piață ca o alternativă mai bună la ciclosporină. În deceniile care au trecut de atunci, operațiile de transplant de intestin au avansat semnificativ atât ca număr, cât și ca rezultate. [1] [2] .
Insuficiența intestinului subțire ar pune viața în pericol din cauza incapacității de a absorbi nutrienții , fluidele și electroliții din alimente. Fără aceste substanțe esențiale și capacitatea de a menține echilibrul energetic, homeostazia nu poate fi menținută , iar prognosticul va fi prost. Cauzele insuficienței intestinale pot fi complexe clinic și rezultă dintr-o combinație de complicații alimentare, infecțioase , traumatice și metabolice care afectează anatomia și fiziologia normală [3] . Multe dintre condițiile de bază care semnalează eșecul sunt fie genetice, fie congenitale. De exemplu, inflamația severă , ulcerația , ileusul , fistula , perforația sau alte patologii ale bolii Crohn pot afecta grav funcția intestinală [4] . În ciuda pericolului pe care aceste afecțiuni îl pot prezenta în sine, ele pot duce la complicații și mai grave care necesită înlocuirea intestinului afectat. Sindromul intestinului scurt este cauza principală a transplantului intestinal , care este adesea o afecțiune secundară unei alte forme de boală intestinală. [5] [6] Sindromul intestinului scurt (SBS) a fost cauza a 73% din transplanturile de intestin în SUA în 2008, urmate de probleme funcționale ale intestinului (15%) și alte cauze (12% din cazuri) [7] . TBS congenital este, din fericire, rar, estimat la 3 la 100.000 de nașteri. [8] Cea mai frecventă cauză a SBS este îndepărtarea chirurgicală a unei părți a intestinului, efectuată pentru a trata diverse afecțiuni gastroenterologice și congenitale , cum ar fi boala Crohn, enterocolita necrozantă , ischemia mezenterică, dismotilitatea , omfalocelul / gastroschizisul , tumorile și volvulusul. [9]
Indiferent de boala de bază, pierderea funcției intestinale nu necesită neapărat un transplant. Unele afecțiuni, cum ar fi enterocolita necrozantă sau volvulus, pot fi gestionate în mod adecvat cu alte tratamente chirurgicale și nechirurgicale, mai ales dacă SBS nu s-a dezvoltat. O persoană poate primi nutrienți intravenos prin PN, ocolind complet consumul de alimente și digestia ulterioară a acestuia . Supraviețuirea pe termen lung în SBS și fără NP este posibilă cu nutriția enterală, dar aceasta nu este suficientă pentru mulți pacienți, deoarece depinde de capacitatea intestinului rămas de a se adapta și de a crește capacitatea de absorbție [3] . Deși este mai dificil și mai costisitor de executat, oricine poate primi un PP. În timp ce PN poate satisface toate nevoile de energie, fluide și nutrienți și poate fi efectuată acasă, calitatea vieții poate fi redusă semnificativ. În medie, introducerea PP durează de la 10 la 16 ore, dar poate dura până la 24 de ore. În acest timp, viața de zi cu zi poate fi îngreunată semnificativ prin conectarea la o pompă intravenoasă . [5] [10] Pe o perioadă lungă de timp, NP poate duce la numeroase boli, inclusiv deshidratare severă, infecții legate de cateter și boli hepatice. [2] [11] Boala hepatică asociată cu PP afectează până la 50% dintre pacienți în decurs de 5–7 ani, ceea ce se corelează cu o rată a mortalității de 2–50%. [unsprezece]
O altă opțiune de tratament alternativă pentru transplant pentru pacienții cu SBS este alungirea chirurgicală a intestinului folosind fie enteroplastia transversală în serie (STE), fie tehnica mai veche a lungimii longitudinale și a potrivirii (LLT). În timp ce ambele proceduri au ca rezultat o creștere a lungimii de aproximativ 70%, PET pare să fie puțin mai favorabilă în ceea ce privește mortalitatea mai scăzută și progresia către transplant. [12] Cu toate acestea, o decizie pozitivă cu privire la oricare dintre aceste proceduri poate reduce nivelul necesar de PC, dacă nu poate elimina complet utilizarea obligatorie a acestuia. [8] [13]
Există patru indicații aprobate de Medicare și Medicaid pentru transplantul intestinal: pierderea a două dintre cele șase căi majore de acces venos , episoade multiple de sepsis legat de cateter , care pun viața în pericol, dezechilibru hidroelectrolitic în timpul terapiei medicale maxime și boli hepatice asociate cu PP. . Transplantul poate fi efectuat și dacă copilul pacient nu crește și nu se dezvoltă, sau în circumstanțe extreme pentru pacienții cu o calitate excepțional de slabă a vieții pe PR. [14] [15] O echipă interdisciplinară de chirurgi de transplant, gastroenterologi , nutriționiști , anestezologi , psihiatri , reprezentanți financiari și alți profesioniști ar trebui să fie consultată pentru a evalua planul de tratament și a se asigura că transplantul este cea mai bună opțiune pentru pacient. Este necesar să se efectueze pregătirea psihologică atât pentru echipa de transplant, cât și pentru pacient. Sesizarea timpurie necesită încredere între toate părțile implicate în operație pentru a se asigura că o judecată pripită nu duce la transplant prematur. [11] [16]
Alte contraindicații absolute ale transplantului intestinal includ prezența infecțiilor locale sistemice și netratate, cancer malign, tulburări neurologice severe și boli cardiace și/sau pulmonare severe. Aceste criterii sunt similare cu recomandările stabilite pentru alte transplanturi de organe. [17] Infecția cu HIV este o contraindicație relativă pentru transplantul intestinal; Pacienții cu boli terminale disperate pot accepta un transplant de la un donator HIV pozitiv dacă sunt dispuși să se expună riscului de a contracta HIV. [paisprezece]
Există trei tipuri principale de transplant intestinal: transplant intestinal izolat , transplant enterohepatic combinat și transplant multivisceral în care pot fi transplantate și alte organe abdominale . În cea mai simplă și mai comună grefă, grefa intestinală izolată, sunt transplantate doar porțiuni de jejun și ileon . [18] Ele sunt efectuate în absența insuficienței hepatice. În caz de disfuncție hepatică severă din cauza PP, deficiență de enzime sau alți factori contributivi, ficatul poate fi transplantat împreună cu intestinele. Într-o grefă multiviscerală , stomacul , duodenul , pancreasul și/sau colonul pot fi incluse în grefă. Grefele multiviscerale sunt luate în considerare atunci când boala de bază afectează semnificativ alte părți ale sistemului digestiv, cum ar fi tumorile intraabdominale care nu au metastazat încă, tromboza venoasă extinsă sau ischemia arterială mezenterică și sindroamele motorii. [11] [17]
Intestinul donatorului , la fel ca toate organele, trebuie să fie potrivit cu primitorul înainte de recuperare pentru a-l pregăti și pentru a minimiza timpul petrecut de organ în afara corpului . [5] Beneficiarii potențiali sunt înscriși în Registrul internațional de transplant intestinal (ITR), unde contribuie la înțelegerea tot mai mare a transplantului intestinal în lume. Înainte de transplant, trebuie găsit un organ adecvat. În Statele Unite, potrivirea tuturor organelor este coordonată de United Network for Organ Sharing (UNOS). Donatorul intestinal standard are de obicei un diagnostic post-mortem de moarte cerebrală . [19] În ceea ce privește rezultatele transplantului, donatorii în moarte cerebrală sunt preferați față de donatorii care au suferit moarte cardiopulmonară. Dacă respirația poate fi menținută cu un ventilator , donatorii în moarte cerebrală pot păstra funcțiile cardiace , endocrine și excretorii . Atunci când sunt gestionate corespunzător, fluxul sanguin continuu și metabolismul corporal permite ca organele să fie mai sănătoase să primească și mai mult timp pentru a pregăti primitorii pentru transplant. În plus, recoltarea ileonului terminal de la donatorii vii este posibilă [20] și o tehnică laparoscopică este în prezent dezvoltată pentru a recolta porțiuni limitate ale intestinului subțire de la donatorii vii. [21] În determinarea unui potențial potrivire donor-recipient, mărimea donatorului, vârsta, calitatea țesuturilor , tipul de sânge și histocompatibilitatea sunt caracteristici importante [11] [20] . Dacă intestinul este prea mare, nu poate fi transplantat la pacienți tineri sau mici. În mod ideal, intestinele ar trebui selectate dintre donatori cu o greutate corporală mai mică decât destinatarii preconizat pentru a permite închiderea ușoară a plăgii abdominale. [22] Dacă pacientul este prea tânăr sau prea bătrân, este posibil să nu fie suficient de puternic pentru a supraviețui operației și perioadei de recuperare. [11] Dacă organele donatoare și primitoare nu îndeplinesc cerințele de compatibilitate, perspectiva respingerii organelor de către organism este aproape inevitabilă.
Respingerea organului este o circumstanță nefericită în care sistemul imunitar al gazdei recunoaște organul transplantat ca fiind străin. Aceasta este cea mai notabilă complicație cu care se confruntă primitorii de transplant. Prin receptorii celulelor T, limfocitele T sunt capabile să distingă între țesuturile de sine și străine prin recunoașterea antigenelor leucocitare umane (HLA) asociate cu proteina complexului major de histocompatibilitate (MHC) situată pe suprafața celulelor organului. Odată identificat ca fiind străin, sistemul imunitar începe să distrugă țesutul transplantat. Testul cu anticorpi reactiv panou (PRA) măsoară proporția din populație la care un primitor va răspunde prin anticorpi preexistenți la diverși antigeni HLA ; cu alte cuvinte, cât de probabil este pacientul să respingă în mod acut noul transplant. Prin urmare, este important ca statusurile HLA și PRA să fie verificate și să demonstreze imunoreactivitatea scăzută a pacientului la transplant [2] [20] În unele cazuri, primitorul poate suferi de boală grefă versus gazdă, în care celulele organul transplantat atacă celulele primitorului [23] .
Pentru a asigura histocompatibilitatea adecvată, calitatea țesuturilor și protecția împotriva infecțiilor, sângele trebuie recoltat și analizat într-un laborator. În plus față de tiparea HLA și PRA, atât donatorul, cât și primitorul trebuie să completeze un CBC , un profil de coagulare , un panou metabolic complet și teste de tipul sanguin ABO. [2] Transplanturile incompatibile cu ABO pot fi uneori efectuate la pacienții pediatrici foarte tineri, deoarece sistemul lor imunitar nu este încă complet dezvoltat și pentru care mortalitatea pe lista de așteptare rămâne ridicată. [14] În plus, serul trebuie testat pentru viruși , inclusiv anticorpi împotriva HIV, hepatitei B și C , citomegalovirusului (CMV) și virusului Epstein-Barr (EBV), pentru a preveni infecția. În special într-un sistem imunitar compromis indus de transplant, acești viruși pot face ravagii în organism și pot deveni extrem de periculoși, chiar fatali. Chiar și cu un nivel fiziologic sănătos, compatibilitate ABO și HLA și fără semne de infecții bacteriene, virale și fungice , transplantul de organe nu este lipsit de riscuri extrachirurgicale. [2]
O provocare majoră cu care se confruntă afacerea cu transplant de intestin este satisfacerea nevoii de intestine transplantabile, în special în Statele Unite, unde se efectuează majoritatea transplanturilor de intestin. [9] Există un interval de timp îngust între primire și transplant în care orice organ rămâne viabil și există probleme logistice asociate cu unirea organului și a primitorului. În timpul prelevării, organele prelevate sunt răcite și umplute cu o soluție de conservare. Acest lucru încetinește activitatea organelor și crește timpul în care acestea rămân viabile pentru transplant. [2] Deși răcirea și perfuzia pot crește durata de viață a intestinului cu câteva ore, eșecul este încă inevitabil dacă nu se efectuează transplantul. Această durată dintre răcirea organului la recoltare și restabilirea temperaturii fiziologice la implantare este timpul ischemiei reci. Din cauza sensibilității intestinului la leziuni ischemice, mulți potențiali donatori de organe se pierd în evenimentele care au urmat morții și leziunile cerebrale. În plus, se observă leziuni ireversibile ale intestinului după aproximativ 5 ore de ischemie rece sub formă de leziuni ale mucoasei și translocarea bacteriilor în afara tractului gastrointestinal . Astfel, asigurarea supraviețuirii inimii și a proximității donatorului și primitorului înainte de extragere sunt esențiale, astfel încât organele să nu fie prea mult timp în afara corpului și fără flux sanguin. [11] Nu numai că există lipsuri de intestine potrivite pentru transplant, ci și numărul de centre cu capacitatea de a efectua proceduri complexe de transplant. În 2005, în lume existau doar 61 de centre medicale capabile să efectueze transplanturi intestinale. [9] În plus, mulți copii mici, în special cei care cântăresc mai puțin de 5 kg , nu găsesc un transplant din cauza lipsei de donatori de dimensiuni adecvate. [opt]
În ciuda acestor probleme, obținerea de intestine pentru transplant în Statele Unite este foarte probabilă. În 2008, erau 212 persoane pe lista de așteptare pentru transplant de intestin în SUA, dintre care 94% erau cetățeni americani. [7] Indiferent de tipul de transplant, mai mult de jumătate dintre solicitanții noi înregistrați au sub 5 ani. Adulții formează următorul grup ca mărime, urmat de pacienții pediatrici cu vârsta de 6 ani și mai mult. În 2008, componența etnică a listei de așteptare pentru transplant de intestin era de 65% albă , 18% neagră, 16% hispanica, 1% asiatică și 0,5% altă rasă sau mixtă, ceea ce amintește de demografia populației din SUA la acea vreme, cu excepția pentru reprezentare sub medie grup asiatic. Grupurile de sânge ABO au fost, de asemenea, în concordanță cu populația generală: 31% A, 14% B, 5% AB și 50% O. [7] În 2004, timpul mediu de așteptare pentru un transplant a fost de 220 de zile, [20] o medie de 142 de zile în 2008. [7] Rata cu care sunt adăugate listele de așteptare a variat de la an la an; creșterea a crescut până în 2006 (317 adăugate), dar apoi a scăzut în 2012 (124 adăugate). [24] În 2007, doar 9% dintre pacienții pe lista de așteptare din SUA au murit în timp ce așteptau un transplant. [7] Mortalitatea pe lista de așteptare a atins vârful în jurul anului 2002 și a fost cea mai mare în rândul pacienților cu boli hepatice și intestinale (pediatrie). Mortalitatea în rândul tuturor grupurilor de copii care așteaptă transplantul de intestin și ficat a scăzut în anii care au precedat până în 2014, în timp ce decesele intestinale și hepatice la adulți au scăzut mai puțin brusc. Scăderea din ultimii ani se datorează probabil unei îngrijiri îmbunătățite pentru sugarii cu insuficiență intestinală și, ca urmare, mai puține trimiteri pentru transplant. [24] Deși s-au făcut multe îmbunătățiri în State, rezultatele din alte părți arată încă mult loc de îmbunătățire. La nivel global, 25% dintre pacienții pediatrici aflați pe o listă de așteptare pentru un transplant de intestin mor înainte de a-l putea primi. [opt]
Odată ce organul a fost recoltat, operația complexă de îndepărtare a intestinului subțire poate fi efectuată de o echipă de chirurgi transplant abdominal. Odată ce un donator a fost selectat și aprobat pentru donare, pot fi inițiate mai multe proceduri preliminare pentru a ucide microorganismele și celulele imune . Intestinul donatorului trebuie decontaminat cu mai multe antibiotice , inclusiv neomicină , eritromicină , amfotericină B și o cefalosporină [18] . De asemenea, pot fi tratați cu anticorpi anti- limfocitari (globulină anti-timocitară, alemtuzumab ), radiații direcționate către țesutul limfatic mezenteric excesiv și lavaj intestinal . [17]
Odată ce pregătirea donatorului este completă, extragerea poate începe folosind metode standard pentru prelevarea oricărei organe abdominale. Echipa expune abdomenul și introduce două canule de perfuzie din soluția de conservare a organelor de la Universitatea din Wisconsin în aortă și vena mezenterică inferioară. Pe măsură ce organele abdominale sunt răcite in situ , țesuturile din jur sunt disecate pentru a putea fi îndepărtate rapid. În etapa următoare, aorta este prinsă, blocând alimentarea cu sânge a organelor. Odată ce alimentarea cu sânge și oxigen a unui organ este întreruptă, moartea organului se apropie rapid, cu excepția cazului în care se iau măsuri pentru a-l păstra până la transplant. Prin urmare, organele sunt complet sângerate , spălate cu o soluție rece de conservant și îndepărtate din corp. [2] [18] Într-un transplant de intestin izolat, intestinul gros este separat de intestinul subțire. Cecul și colonul ascendent sunt devascularizate, în timp ce se depun eforturi pentru conservarea vaselor majore din ileon. Jejunul este separat de duoden, lăsând intactă vascularizația jejunului, ileonului, mezenterului și pancreasului. Dacă pancreasul este sănătos, este adesea disponibil ca achiziție suplimentară izolată. Alogrefa intestinală, când este gata pentru extracție, este atașată de pediculul mezenteric , unde vasele părăsesc sistemul intestinal. Această tulpină este închisă cu capsare și poate fi separată de corp printr-o incizie transversală pentru a crea o manșetă vasculară. Alogrefa intestinală completă poate fi apoi îndepărtată și învelită într-un prosop chirurgical . [18] Protocoalele pentru recoltarea combinată a ficatului și organelor multiviscerale sunt mult mai complexe și detaliate decât pentru recoltarea unui singur intestin izolat.
În primul rând, orice țesut cicatricial abdominal de la intervențiile chirurgicale anterioare trebuie îndepărtat. În pregătirea anastomozei vasculare, aorta și vena cavă sunt disecate, urmate de disecția capetelor proximale și distale ale tractului digestiv. Se aplică apoi o anastomoză pentru a revasculariza grefa. Vasele arteriale se conectează la aorta abdominală, sub rinichi . Cu toate acestea, drenajul venos sau reatașarea organului transplantat la sistemul venos poate fi efectuată diferit în funcție de vascularizația intraabdominală unică a primitorului. Grefa este de obicei drenată sistemic în vena cavă infrarenală [15] , dar poate fi drenată și portal în vena portală hepatică sau mezenterica superioară. [17] Grefa este apoi reperfuzată cu sânge și orice sângerare este oprită înainte ca capetele proximale și distale ale intestinului grefei să fie conectate la tractul digestiv original. O ileostomie în ansă este apoi creată pentru a permite accesul ușor pentru observarea și biopsia endoscopică viitoare . Înainte de a închide peretele abdominal, se poate pune o sondă de alimentare gastronomică sau de jejunostomie. [2]
Într-un transplant de ficat împreună cu intestinele, ficatul propriului primitor trebuie mai întâi îndepărtat. După aceea, aorta, venele cave și portele donatorului și primitorului sunt anastomozate. Grefa este apoi spălată înainte de îndepărtarea clemelor cavale . Intestinul este apoi reconstruit, ca într-o grefă intestinală izolată, înainte de a fi conectat la canalul biliar care deservește noul ficat. [17] Grefele multiviscerale sunt deosebit de complexe și predispuse la complicații, deoarece toate organele trebuie să supraviețuiască co-achiziției, transportului și transplantului. Toate aceste trei măsuri sunt adaptate nevoilor individuale ale beneficiarului. [18] Conservarea splinei , pancreasului și duodenului nativ în transplantul multivisceral poate reduce riscul de complicații suplimentare. [unsprezece]
După procedură, pacientul este sub observație activă în unitatea de terapie intensivă (UTI). Se administrează antibiotice cu spectru larg, se monitorizează sângerarea și se măsoară pH -ul seric și nivelurile de lactat pentru a confirma ischemia intestinală. Sistemul imunitar al pacientului este foarte modulat imediat după operație. Faza inițială a tratamentului constă în administrarea de tacrolimus cu corticosteroizi pentru a suprima activarea limfocitelor T. Pacientului i se administrează apoi individual diferite combinații de antagoniști ai receptorilor de interleukin-2 (IL-2) (daclizumab, basiliximab), agenți antiproliferativi (azatioprină, micofenolat de mofetil) și medicamentele ciclofosfamidă și sirolimus pentru a suprima în continuare răspunsul imun . [11] Biodisponibilitatea acestor medicamente depinde de suprafața intestinală și de timpul de tranzit, astfel încât lungimea alogrefei determină regimul de imunosupresie. [2] Administrarea intravenoasă a prostaglandinei E1 se administrează uneori în primele 5-10 zile după transplant pentru a îmbunătăți circulația intestinală și pentru a elimina potențial efectul imunosupresor. [2] [11] Intestinele sunt decontaminate selectiv de flora cu risc ridicat și se iau măsuri preventive împotriva infecțiilor cu CMV și fungice. [unsprezece]
Este ideal să începeți alimentația enterală cât mai curând posibil după transplant. Prin urmare, pentru a facilita reabilitarea, un tub de hrănire este rapid instalat și conectat la stomac sau jejun. [11] Dacă funcția tractului gastrointestinal este restabilită, dieta poate fi restabilită și modificată cu atenție în funcție de toleranță. Majoritatea pacienților nu au NP în decurs de 4 săptămâni de la transplant și aproape toți nu au suplimente enterale suplimentare în decurs de un an. [14] Dovezile de recuperare a funcției includ o scădere a returului tubului de gastrostomie și o creștere a conținutului de gaz și enteric în ileostomie. [2] Urmărirea regulată a endoscopiei și biopsia ileostomiei ar trebui efectuate cu o frecvență descrescătoare timp de câteva luni pentru a căuta semne de respingere, în mod ideal înainte de apariția simptomelor clinice. Dacă pacientul continuă să se descurce bine în primul an după transplant, ileostomia este de obicei închisă. Dacă se suspectează respingerea în viitor, se va efectua endoscopie și se va selecta terapia adecvată anti-respingere. Timpul mediu de externare variază în funcție de procedură. Timpul median pentru transplanturi intestinale izolate, intestin-ficat și multivisceral este de 30, 60 și, respectiv, 40 de zile postoperator. [14] În primele câteva luni, capacitatea de a absorbi carbohidrați și aminoacizi ar trebui să se normalizeze , iar apoi capacitatea de a absorbi grăsimi. Odată ce nutriția enterală poate satisface toate nevoile nutriționale, NP poate fi întreruptă. [2] Aproape toți pacienții cu transplant sunt liberi de PP în decurs de un an. [paisprezece]
Transplantul intestinal este cel mai rar tip de transplant efectuat datorită unui număr de bariere specifice. Cea mai importantă dintre acestea este imunosupresia profundă, care este necesară datorită capacității intestinului de a provoca răspunsuri imune puternice. Datorită expunerii la o gamă largă de flore intestinale și materiale consumate de organism, epiteliul intestinal are un sistem imunitar înnăscut foarte dezvoltat și abilități de prezentare a antigenului . Imunosupresia este un factor determinant major al rezultatului în transplantul de intestin subțire; Riscul de respingere a grefei crește cu imunosupresia insuficientă, precum și cu infecția locală și sistemică cu imunosupresie excesivă. [11] Prin urmare, furnizarea unei doze adecvate de imunosupresor poate fi dificilă, mai ales că, ca și ciclosporina (14-36%), tacrolimusul (8,5-22%) tinde să aibă o biodisponibilitate scăzută. [25] O problemă majoră asociată cu imunosupresia la pacienții cu transplant intestinal este boala limfoproliferativă post-transplant, în care limfocitele B se supraproliferează din cauza infecției cu EBV și conduc la leziuni asemănătoare mononucleozei infecțioase. [7] Beneficiarii de transplant intestinal sunt, de asemenea, expuși riscului de insuficiență renală cronică , deoarece inhibitorii calcineurinei sunt toxici pentru rinichi. Primitorul de transplant trebuie să rămână pe imunosupresoare pentru tot restul vieții. [paisprezece]
Transplantele intestinale sunt foarte susceptibile la infecție, cu atât mai mult decât primitorul standard al altor organe imunocompromise, datorită compoziției mari și diversității florei intestinale. [11] Tubul digestiv uman este locuit de un set complex de microorganisme cu concentrații de până la 10 4–10 7 UFC / mL în ileonul jejunal și 10 11–10 12 UFC / mL în intestinul gros. [26] Deși suprimarea sistemului imunitar poate preveni un atac imunitar asupra noii alogrefe, poate, de asemenea, priva sistemul imunitar de capacitatea sa de a restricționa anumite populații de microbi intestinali. În ciuda pre- și post-decontaminare a grefei, primitorii sunt expuși riscului de infecție locală și sistemică din flora naturală și externă. Un simptom comun al disfuncției grefei, fie că se datorează infecției, respingerii sau unei alte afecțiuni, este diareea . [cincisprezece]
În ultimii ani, rezultatele transplantului intestinal s-au îmbunătățit semnificativ. În ciuda unei mici discrepanțe în ratele de supraviețuire între centrele din America de Nord, Europa, Australia și din alte părți, ratele de supraviețuire ale transplantului de intestin se aproximează în general pe cele ale transplantului pulmonar . [11] Supraviețuirea grefei într-un an pentru intestinul izolat fluctuează în prezent în jurul a 80%, iar pentru cel enterohepatic și multivisceral - 70%. În aceeași perioadă de timp, supraviețuirea pacienților cu o grefă intestinală izolată poate depăși chiar 90%, în timp ce transplanturile multi-organe mai complexe nu prezintă nicio creștere a supraviețuirii pacientului în comparație cu pacienții care supraviețuiesc doar cu o grefă intestinală. [14] Supraviețuirea la cinci ani a pacientului și a grefei variază de la 50% la 80% (în medie 60%), în funcție de boala de bază și de morbiditatea preoperatorie . Pacienții cu transplant foarte tineri (<1 an) și foarte bătrâni (>60 de ani) au rate semnificative de mortalitate. [14] [15] La 4 ani, supraviețuirea copiilor este semnificativ mai proastă decât la adulți. [paisprezece]
Mai mulți factori asociați cu un prognostic mai bun al pacientului și al grefei s-au dovedit a fi semnificativi statistic. La pacienții care au fost internați pentru transplant direct de acasă, mai degrabă decât în spital, la pacienții mai tineri cu vârsta mai mare de un an, la cei care primesc primul transplant, la cei care primesc transplant în centre de transplant cu experiență și la cei care primesc terapie de inducție bazată pe la anticorpi sau sirolimus, supraviețuirea este mai mare [9] [15] . În plus, s-a constatat că etiologia subiacentă [27] prezența comorbidităților , frecvența intervențiilor chirurgicale anterioare, starea nutrițională și nivelul funcției hepatice afectează supraviețuirea pacienților cu transplant. [28] S-a constatat că pacienții cu un diagnostic de volvulus înainte de transplant au un risc mai scăzut de mortalitate. [27] Începând cu 2008, cea mai lungă grefă supraviețuitoare înregistrată a durat 18 ani. [14] Între 1999 și 2008, în Statele Unite au fost efectuate 131 de proceduri de retransplant. [7]
Îmbunătățirea calității vieții după transplantul intestinal este semnificativă. Dintre supraviețuitori, se consideră că 70% dintre pacienții care au supraviețuit la 6 luni după transplant au avut o recuperare completă a funcției intestinale, 15% au avut o recuperare parțială și 15% au avut grefele îndepărtate. [9] [14] Pentru cei care au funcția complet recuperată, autonomia alimentației enterale este mare [7] . Capacitatea de a relua activitățile normale, cum ar fi capacitatea de a consuma alimente și de a exercita controlul asupra funcției digestive, este cu siguranță o revenire binevenită la viața normală pentru pacienți. Calitatea proastă a vieții cauzată de insuficiența intestinală este adesea însoțită de dizabilitate psihosocială semnificativă și dependență de droguri . S-a constatat că de obicei scad după transplant. [15] Conform sondajelor care compară pacienții cu transplant și cei fără transplant, primitorii par să arate îmbunătățiri marcate în domenii precum anxietatea , depresia, aspectul fizic, stresul, educația parentală , impulsivitatea , optimismul , conformitatea și calitatea relațiilor interpersonale . [14] [15] [29]
Obținerea unui transplant de orice fel este o investiție financiară foarte semnificativă, dar un transplant de succes poate fi foarte rentabil în comparație cu tratamentele alternative. Costul total al întreținerii unui computer acasă poate ajunge până la 150.000 USD pe an, deși costul real al alimentelor este de obicei de doar 18-22 USD pe zi. [5] [14] Aceasta nu include costul asistenței suplimentare la domiciliu, al echipamentului și al îngrijirii pentru complicațiile asociate cu PCP. Costul unui transplant de intestin, inclusiv spitalizarea inițială pentru transplant, poate varia de la 150.000 la 400.000 USD, iar spitalizările repetate sunt frecvente în timpul celui de-al doilea an. La doi până la trei ani după transplant, costurile financiare ale transplantului ajung la egalitate cu PP și devin mai rentabile. [11] [14]
| Transplantul | |
|---|---|
| Tipuri |
|
| Organe și țesuturi | |