Zborul 389 Cubana de Aviación | |
---|---|
| |
Informatii generale | |
data | 29 august 1998 |
Timp | 13:03 UTC |
Caracter | Pista depășită |
Cauză | Erori de echipaj |
Loc | 180 m de aeroportul Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
Coordonatele | 00°08′28″ S SH. 78°29′19″ V e. |
mort | 80 (70 în avion + 10 la sol) |
Rănită | 39 (21 în avion + 18 la sol) |
Avioane | |
Model | Tu-154M |
Companie aeriană | Cubana de Aviacion |
Punct de plecare | Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
Escale | José Bolívar , Guayaquil ( Ecuador ) |
Destinaţie | Aeroportul Internațional José Martí , Havana ( Cuba ) |
Zbor | CU389 |
Numărul consiliului | CU-T1264 |
Data de lansare | decembrie 1985 |
Pasagerii | 77 |
Echipajul | paisprezece |
Supraviețuitori | 21 |
Accidentul Tu-154 din Quito este un dezastru aviatic major care a avut loc sâmbătă , 29 august 1998 . Avionul de linie Tu-154M al Cubana de Aviación a operat un zbor programat CU389 pe ruta Quito - Guayaquil - Havana , dar în timpul decolării a ieșit de pe pistă și s-a prăbușit în structurile de la sol. Din cele 91 de persoane aflate la bord (77 de pasageri și 14 membri ai echipajului), 70 au murit, restul de 21 au fost rănite; De asemenea, 10 persoane au fost ucise la sol și alte 18 au fost rănite.
Acesta este al doilea cel mai mare dezastru aviatic din Ecuador (după prăbușirea Boeing 737 de lângă Cuenca , 119 morți) [1] .
Tu-154M (număr de serie 85A-720, serie 0720) a fost produs de Kuibyshev Aviation Production Association (KuAPO) în decembrie 1985. La 6 februarie 1986 a fost predat Cubana de Aviación , unde a primit numărul de coadă CU-T1264 [2] . Este echipat cu trei motoare turborreactor D-30KU-154-II fabricate de uzina de constructii de motoare Rybinsk . În ziua dezastrului, a zburat 9256 de ore [3] .
Echipajul zborului CU389 a fost următorul:
În cabina aeronavei lucrau 11 însoțitori de bord .
Cetățenie | Pasagerii | Echipajul | Total |
---|---|---|---|
Ecuador | 53 | 0 | 53 |
Cuba | 17 | paisprezece | 31 |
Chile | 2 | 0 | 2 |
Italia | 2 | 0 | 2 |
Jamaica | unu | 0 | unu |
Argentina | unu | 0 | unu |
Spania | unu | 0 | unu |
Total | 77 | paisprezece | 91 |
În dimineața zilei de 29 august, bordul Tu-154M CU-T1264 a finalizat un zbor de la Havana la Quito. Apoi a trebuit să efectueze zborul de pasageri CU389 înapoi la Havana, dar cu o escală intermediară în Guayaquil. La bord se aflau 14 membri ai echipajului și 77 de pasageri. Dar atunci când motorul a fost pornit, au apărut probleme cauzate de o supapă pneumatică blocată. După remedierea problemei, echipajul a pornit două motoare și a rulat pe pistă, unde porniseră deja al treilea motor [1] [4] .
După ce a primit permisiunea de a decolare, echipajul a pus minereurile în modul de decolare, după care aeronava a început să accelereze de-a lungul pistei. Când a fost atinsă viteza VR , piloții au tras comenzile spre ei înșiși, încercând să ridice treapta frontală, dar aceasta nu s-a ridicat. După 10 secunde, la 800 de metri de capătul pistei, echipajul a decis să întrerupă decolarea și a cuplat marșarierul. Dar din cauza vitezei mari, zborul CU389 nu a avut timp să se oprească și la ora 13:03 a părăsit pista, a spart gardul, a demolat 2 case și un atelier de reparații auto, a oprit pe un teren de fotbal la 180 de metri de aeroport și a explodat [1] [4] [ 5] [6] .
Inițial, au fost raportate 77 de decese, dintre care 9 pe teren, inclusiv 5 copii care joacă fotbal [7] [8] . Până în seara zilei de duminică, 30 august, au mai fost găsite 2 cadavre, iar 1 victimă a murit în spital din cauza arsurilor.
În total, 10 persoane au murit direct la sol - 4 mecanici și un agent de pază într-un atelier de reparații auto și 5 copii pe teren (ulterior s-a putut stabili că acești copii, care la început erau considerați jucători pe teren, au fost de fapt pasageri ai zborului 389), alți 18 au fost răniți în diferite grade de gravitate.
Din cei 77 de pasageri aflați la bord, 56 au murit (38 ecuadorieni, 14 cubanezi și un rezident din Argentina, Spania, Italia și Jamaica), restul de 21 de pasageri (15 ecuadorieni, 3 cubanezi, 2 chilieni și 1 italian) au supraviețuit; au fost localizate în principal în secțiunea de coadă a căptușelii, care a supraviețuit relativ [4] . Toți cei 14 membri ai echipajului au fost, de asemenea, uciși; în timp ce 2 însoțitori de bord au supraviețuit accidentului, dar apoi au murit din cauza arsurilor primite în timpul operațiunii de salvare [5] .
Mesaj informativ despre ancheta prăbușirii aeronavei TU-154M CU-T1264 a companiei aeriene Cubana de Avicion din 28 august 1998 pe aeroportul Quito din Republica Ecuador.
S-a finalizat ancheta prăbușirii aeronavei Tu-154M CU-T1264 a companiei aeriene Cubana de Aviation, care a avut loc la 28 august 1998 pe aeroportul Quito din Republica Ecuador, condusă de Comisia Direcției Generale a Aviația civilă a Republicii Ecuador. Din Rusia, ca țară a dezvoltatorului și producătorului aeronavei, în conformitate cu anexa a 13-a ICAO și PRAP-98 a Federației Ruse, a fost numit un reprezentant autorizat - vicepreședinte al ICAO VT IAC Kashirsky L.A. și consilieri ai Reprezentantului Autorizat:
Pe 28 august 1998, aeronava Tu-154M, cu numărul de înmatriculare CU-T1264 al companiei aeriene Cubana de Aviation, a zburat pe ruta Havana-Quito-Guayaquil. Zborul spre aeroportul din Quito și aterizarea au fost fără evenimente.
După ce a alimentat cu combustibil pe aeroportul din Quito și a luat la bord alți pasageri, echipajul a început pregătirile pentru decolare.
Condițiile de decolare au fost următoarele:
Lansarea centralei a 3-a pe platformă a eșuat, iar echipajul a rulat de pe platformă pe două motoare, lansarea centralei a 3-a a fost efectuată deja la pornirea preliminară.
La 18.02 TsTS (13.02 ora locală) PIC-ul a confirmat permisiunea de decolare și a început cursa de decolare. Aeronava a rulat întreaga pistă, nu a părăsit pista, a ieșit din ea, s-a ciocnit cu obstacole (aproximativ în jurul orei 18.03 CTS), s-a prăbușit și a ars.
Toți cei 14 membri ai echipajului și 56 de pasageri au fost uciși, în plus, 10 persoane au murit la sol.
La fața locului, au fost găsite unități MSRP de urgență și operaționale, precum și un magnetofon de bord MARS-BM. Comisia a decis să trimită înregistratoarele pentru interpretare și analiză către IAC.
La prelucrarea mijloacelor de control obiectiv, s-a constatat că mediul de stocare de urgență nu conține informații despre ultimul zbor, iar banda magnetică a stocării operaționale este deteriorată ca urmare a situației în zona de incendiu și nu poate fi decriptată.
Pe purtătorul de sunet al magnetofonului de bord a existat o înregistrare legată de ultimul zbor, totuși, doar primul și al doilea canal (SPU PIC și 2nd pilot) au avut o calitate satisfăcătoare a înregistrării, în timp ce înregistrarea pe al 3-lea canal ( microfoane deschise) a fost aproape imposibil de deslușit, deoarece nivelul de interferență a fost de 8-10 ori mai mare decât nivelul semnalului util. Acest lucru a redus semnificativ valoarea informațiilor sonore, deoarece echipajul (contrar regulilor) a condus negocieri în cabină fără utilizarea STC. Lipseau informații despre al 4-lea canal (ora).
Cu toate acestea, după curățarea repetată folosind tehnici speciale de înregistrare pe canalul 3, a fost posibilă analizarea mai multor fraze cheie și modificări ale zgomotului de fundal, care mai târziu au devenit referință la modelarea procesului de derulare:
18:02:48: „Eliberează frânele” 18:02:57: „Eliberează frânele” 18:03:00 „Viteza mea crește”, „Și eu”. 18:03:28 „Hai să mergem” 18:03:33 „Nu, nu vrea să zboare” 18:03:43 „Închide-l”.
18:03:45 „Reverse”. (Zgomot de întoarcere pe marsarier) 18:03:54 Zgomot de impact.
Astfel, în timpul cursei de decolare, a apărut o situație în care echipajul s-a angajat să oprească decolarea, aeronava nu s-a oprit în interiorul pistei, ceea ce a dus la consecințe catastrofale.
Pentru a analiza circumstanțele incidentului, s-a realizat modelarea matematică a procesului de decolare și i s-a propus, de asemenea, părții ecuadoriane realizarea unui studiu al elementelor structurale ale corpului aeronavei, motoarelor și instrumentarului.
Condițiile limită pentru simularea și analiza rezultatelor acesteia au fost obținute din rezultatele inspecției aeronavei, momentul în care a avut loc scena, negocierile cu echipajul și studiile suplimentare.
Din analiza fragmentelor identificate din conversațiile echipajului, s-a stabilit ora începerii cursei de decolare, timpul estimat pentru atingerea vitezei de decizie, timpul de pornire a marșarierului și momentul în care aeronava a lovit obstacolul. .
Inspecția părților aeronavei a arătat că în timpul decolării, flapsurile sale au fost extinse cu 15 °, lamelele au fost complet extinse, stabilizatorul a fost deviat în jos cu 4,5 ° de-a lungul membrului de pe carenul chilei, adică configurația sa corespundea cu decolare la un centru de greutate mediu. Pe baza rezultatelor studiilor asupra dispozitivelor de control al vitezei, s-a constatat că viteza indicată în momentul ciocnirii cu un obstacol era de 210-230 km/h.
În plus, la examinarea pistei imediat după incident, pe suprafața acesteia a fost găsită o cale de frânare a roților aeronavei, începând cu 800 m înainte de sfârșitul pistei.
Ora 18:02:58” a fost luată drept început de decolare, corespunzătoare modificării zgomotului de fond înregistrată în înregistrarea convorbirilor în cabină, care a urmat la o secundă după fraza repetă a echipajului „Eliberare”. frânele".
Ca urmare a simulării decolării aeronavei Tu-154 CU-T1264, s-a constatat că, în condiții corespunzătoare celor reale din aeroportul din Quito (Fig. 1), rularea decolare în modul de decolare a motoarelor ar trebui să aibă s-a produs în așa fel încât de la pornire aeronava să poată atinge viteza de decizie VI (206 km/h) în aproximativ 31 de secunde, având parcurs o distanță de aproximativ 1100 m.
După cum rezultă din protocolul de decodare a înregistrării conversațiilor și zgomotelor din interiorul carlingului echipajului, la 30 de secunde după începerea cursei de decolare și la 28 de secunde după frazele echipajului: „Viteza mea crește” și „Și eu”, expresia. Urmează „Hai să mergem”. Coincidența acestei sintagme cu momentul în care aeronava a atins viteza VI, obținută prin simulare, sugerează că a însemnat decizia echipajului de a continua decolarea și indică faptul că procesul de decolare la viteza de decizie a fost normal.
La 35 de secunde după începerea alergării, echipajul vorbește cu fraza: „Nu, nu vrea să...”. Până în acest moment, aeronava, care a parcurs o distanță de aproximativ 1500 m, la aceeași viteză de decolare, ar fi trebuit să crească o viteză de aproximativ 235 ...
Această frază poate fi explicată prin preocuparea probabilă a echipajului că aeronava fie nu a atins viteza de proiectare Vd necesară până la acest moment pentru a ridica suportul nasului, fie nu a putut să o facă din orice alt motiv.
La audierea martorilor incidentului, s-a constatat că unul dintre aceștia, care a observat procesul de decolare dintr-un punct situat în apropierea pistei aproximativ opus zonei în care aeronavele din această clasă ridică de obicei trenul de aterizare din față, a susținut că aeronava. a depășit această zonă cu viteză mare, fără a ridica loncherul din față și apoi a pornit pe marșarier.
La a 45-a secundă se aude expresia: „Opriți”, ceea ce poate însemna că echipajul a decis să oprească decolarea. Acest lucru este confirmat de faptul că după 2 secunde se aude comanda „Reverse”, iar după încă 1 secundă, se înregistrează un sunet caracteristic pornirii marșarierului motorului.
Până în acest moment, conform calculului, aeronava trebuia să aibă o viteză mai mare de 280 km/h și să fie la o distanță de 800-900 m de capătul pistei. Secțiunea rămasă a benzii nu a fost suficientă pentru a se opri în ea. La părăsirea pistei, aeronava, conform calculelor, ar putea avea o viteză de aproximativ 230 km/h.
Locația traseului de frână, mărturia unui martor, viteza indicată (aproximativ 210-230 km/h) înregistrată în timpul distrugerii cockpitului în momentul coliziunii sale, dau motive pentru a afirma că procesul de luare a aeronavei decolare a avut loc exact în modul în care a fost reprodus prin metodele de modelare matematică în timpul greutății la decolare 74 280 kg și a funcționării motorului de decolare.
Natura deteriorării elementelor structurale ale motoarelor și evaluarea stării lor tehnice au condus la concluzia că până în momentul coliziunii cu un obstacol, toate erau operaționale și asigurau modurile necesare. Pagubele detectate la centralele electrice au fost rezultatul ciocnirii acestora cu obstacole și pătrunderii unor obiecte străine solide mari în căile gaz-aer.
Starea roților de frână și a trenului de aterizare principal oferă motive pentru a afirma că nu au existat defecțiuni ale sistemului de frânare sau acțiuni ale echipajului de a aplica frânarea, care ar putea afecta negativ cursa de decolare.
Astfel, nu existau temeiuri pentru a presupune că încetarea decolării de către echipaj s-a datorat faptului că aeronava nu a fost în măsură să ridice vitezele necesare pentru a efectua procedurile de decolare în timp util.
În acest caz, motivele întreruperii decolării ar putea fi:
Ca urmare a simulării, s-a constatat că, în aceste condiții, crearea unghiului de pas necesar în momentul în care echipajul oprește decolarea este imposibilă atunci când soldurile aeronavei sunt mai în față de 12% din MAR.
Conform rezultatelor calculelor preliminare efectuate de comisia ecuadoriană, s-a constatat că greutatea la decolare a aeronavei și centrarea acesteia nu a depășit limitele care au făcut posibilă decolarea în condițiile disponibile pe aeroportul din Quito.
Calculul bilanțului analitic a arătat că, odată cu cantitatea de încărcătură comercială, pasageri și echipaj corespunzătoare documentației de încărcare depuse, precum și cantitatea și distribuția combustibilului la bord, soldul aeronavei ar putea depăși limita maximă admisă înainte și ar putea ajunge la 18,3% din MAR în cazul unei încărcări complete a primului compartiment pentru pasageri și amplasarea bagajelor și a încărcăturii în primul portbagaj în 1-3 compartimente.
Astfel, centrarea înainte prohibitivă a fost practic exclusă.
Inoperabilitatea sistemului de control al aeronavei poate fi asociată fie cu defecțiunea acestuia, fie cu defecțiunea sau finalizarea prematură de către echipaj a tuturor procedurilor de punere în stare de funcționare și verificare a funcționării acestuia.
Inspecția părții mecanice a cablurilor de control a arătat că nu au existat semne de deconectare și blocare a acesteia pe piesele detectate. Inspecția, precum și studiile speciale de laborator, au stabilit că nici părțile electrice și hidraulice ale sistemului de control nu prezentau semne de defecțiuni care ar putea duce la defectarea acestuia.
În același timp, la examinarea unor părți ale aeronavei, s-a constatat că în momentul ciocnirii aeronavei cu un obstacol, liftul se afla într-o poziție deviată în sus cu 20-25°, iar poziția sa corespundea poziției. înregistrat pe indicatorul său. Aceasta indică faptul că sistemul de control era funcțional în momentul ciocnirii cabinei cu un obstacol și a permis mișcarea volanului atunci când comenzile au fost deviate.
Absența oricăror semne de defecțiune a sistemului de control al ascensorului a făcut posibilă afirmarea că încetarea decolării aeronavei nu a fost cauzată de o defecțiune a sistemului de control.
În același timp, la examinarea părților hidraulice și electrice ale sistemului de control al liftului, s-a constatat că macaralele hidroelectrice GA-165 care controlează alimentarea cu presiune a propulsoarelor hidraulice de la al 2-lea și al 3-lea sisteme hidraulice erau în poziție deschisă, iar hidroelectromacaraua sistemului hidraulic 1 a fost oprită .
Controlul aeronavei este asigurat prin includerea a cel puțin unui sistem hidraulic în linia de alimentare a rapelului. Rezultatele studiului elementelor sistemului de control longitudinal au arătat că imediat înainte de ciocnirea cu un obstacol, acesta asigura deformarea suprafețelor de control. Nu a fost însă posibil să se stabilească fără echivoc momentul pornirii propulsoarelor hidraulice (înainte de decolare sau în timpul decolării) conform informațiilor aflate la dispoziția comisiei.
Totodata, poate fi considerat stabilit faptul ca rapelele hidraulice nu au fost pornite, cel putin din primul sistem hidraulic.
În cazul acțiunilor standard ale echipajului efectuate conform tehnologiei care funcționează în Cubana de Aviación, funcționarea propulsoarelor hidraulice este mai întâi verificată după pornirea fiecăruia dintre cele trei motoare cu racordare separată a propulsoarelor hidraulice la sistemul hidraulic corespunzător când celelalte două sunt oprite. Apoi toate cele trei sisteme hidraulice sunt conectate, capacul de protecție este închis, oprirea panoului de lumină „BOOSTER” de pe consola mecanicului de zbor este controlată și se efectuează o verificare generală a funcționării sistemului de control înainte de rularea aeronavei. .
În cazul în cauză, pornirea celui de-al treilea motor a fost efectuată deja la pornirea preliminară. Este posibil ca echipajul aflat într-o astfel de situație să rateze unele operațiuni de pregătire a aeronavei pentru decolare. Inclusiv una dintre operațiunile ratate ar putea fi operația de pornire a propulsoarelor hidraulice și verificarea funcționalității sistemului de control.
În acest caz, se poate presupune că echipajul a început cursa de decolare în avion, nepregătit pentru decolare. Ulterior, fie în momentul luării deciziei de încetare a decolare, fie după ce a pornit marșarierul, echipajul și-a descoperit greșeala și a pornit propulsoarele hidraulice. Pornirea energiei numai de la al 2-lea și al 3-lea sistem hidraulic și nepornirea primului sistem hidraulic poate servi drept semn indirect că această operație a fost efectuată sub presiunea timpului.
În raportul final privind rezultatele anchetei, comisia Direcției Generale a Aviației Civile din Ecuador a formulat cauza probabilă a accidentului:
O posibilă cauză a accidentului a fost decizia cu întârziere a echipajului de a începe întreruperea decolării, în urma căreia aeronava a ieșit de pe pistă și a intrat în coliziune cu structurile situate pe aliniamentul pistei 35.
Ipotezele cele mai probabile despre motivele care ar fi putut determina decizia de oprire a cursei de decolare sunt:
1. Eșecul echipajului de a porni propulsoarele hidraulice înainte de decolare, ceea ce nu a permis liftului să ia poziția de decolare.
2. Includerea târzie a propulsoarelor hidraulice de către echipaj, care nu au permis liftului să ia poziția de decolare. Recomandările Comisiei:
1. Direcția Generală Aviație Civilă trebuie să întreprindă următoarele acțiuni:
2. Solicitați tuturor companiilor aeriene să introducă în tabelele lor oficiale de utilizare a pistei greutăți pentru decolări și aterizări cu vânt din spate.
3. Solicitați companiilor aeriene să pună echipajele lor să verifice greutatea la decolare, luând în considerare vântul real, temperatura și alte componente specificate în manualele lor de zbor în legătură cu zborul operat.
4. Să oblige toate companiile aeriene care operează în țară să își mențină Manualele de Zbor și Întreținere în stare bună.
5. Să oblige toate companiile aeriene să urmeze cu strictețe procedura de verificare a stării funcționale a înregistratoarelor de zbor, astfel încât acestea să fie mereu în măsură să furnizeze informații, atât în cazul producerii unui accident, cât și în vederea prevenirii acestuia prin implementarea unor monitorizări periodice.
Comisar pentru Investigații, Vicepreședinte al Comisiei de Investigare a Accidentului de la VT al Comitetului Aviației Interstatale.
Prăbușirea zborului 389 a arătat pericolul locației aeroportului Mariscal Sucre în apropierea zonelor rezidențiale, mai ales că un dezastru similar avusese deja loc cu 14 ani în urmă, când un avion de marfă Douglas DC-8 a derapat de pe pistă și s-a prăbușit în case [5] . Ca urmare, a fost începută construcția unui nou aeroport , care este situat în afara orașului. Pe 19 februarie 2013, vechiul aeroport a fost închis definitiv [9] .
|
|
---|---|
| |
|