Desensibilizarea sistematică este una dintre primele metode de psihoterapie comportamentală de către Joseph Wolpe , bazată pe reducerea sistematică treptată a sensibilității unei persoane la obiecte, evenimente sau persoane care provoacă anxietate și fobii . Principiul de bază al metodei este că reacția antagonistă fricii, care se poate forma în timpul acțiunii stimulilor care provoacă frică, își suprimă treptat reacțiile. Metoda desensibilizării sistematice este clasată printre cele mai frecvent utilizate metode de psihoterapie comportamentală. Se estimează că mai mult de o treime din publicațiile pe tema psihoterapiei comportamentale sunt oarecum legate de această metodă [1] .
Termenul „desensibilizare” (din latină „desensibilizare”) este împrumutat de la fotografie , unde a fost folosit pentru a se referi la procesul de reducere a sensibilității la lumină a filmului fotografic. Termenul este folosit și în medicină , unde este aplicat pe scară largă în tratamentul alergiilor ca metodă de reducere sau eliminare a hipersensibilității organismului la introducerea de alergeni.
Wolpe însuși și-a caracterizat metoda ca „o eliminare treptată a obiceiurilor nevrotice ale fricii” [2] , adică o scădere treptată a susceptibilității emoționale față de anumite obiecte sau situații. Prin nevroză , Wolpe înțelege frica condiționată (adică, învățată) care provoacă majoritatea formelor de comportament dezadaptativ. Dacă este posibil să găsiți modalități de a reduce sau de a suprima complet frica nevrotică, atunci scăparea de ea duce și la eliminarea manifestărilor sale comportamentale obișnuite, adică la o vindecare. Wolpe nu face nicio distincție între frică și anxietate, deoarece din punct de vedere psihofiziologic sunt identice [3] .
Metoda desensibilizării sistematice implică apariția unui mecanism anti-condiționare, în timpul căruia un stimul care nu produce frică stinge reflexul anterior . În experimentele pe animale, hrănirea este un astfel de stimul anti-condiționant, dar la oameni, relaxarea este unul dintre stimulii eficienți care este opus fricii . Prin urmare, dacă un pacient este învățat relaxare profundă și în această stare este încurajat să evoce stimuli care provoacă mai întâi un grad mai mic de anxietate și apoi un grad crescător de anxietate, pacientul va fi și desensibilizat la stimuli reali sau la situații care provoacă frică. Astfel, frica și anxietatea pot fi suprimate prin combinarea stimulilor care produc frică cu stimuli antagonişti ai fricii. Pentru a explica conceptul de precondiționare, Wolpe a introdus un concept mai general: „inhibarea reciprocă” - un termen folosit pentru prima dată de Sherrington pentru a descrie reacțiile măduvei spinării . Wolpe l-a extins la procese neurofiziologice superioare , adică la situații în care apariția unui anumit răspuns poate provoca o slăbire a răspunsului simultan. El a presupus că dacă, după reacția opusă, impulsul scade, atunci reacția anterioară trebuie să sufere o inhibiție condiționată. Wolpe a descris o serie de reacții opuse la frică și a dezvoltat mai multe tehnici legate de principiul inhibiției reciproce. Dintre multele răspunsuri comportamentale care sunt considerate opusul fricii, cel mai des folosit în terapie este răspunsul muscular. Ea stă la baza „desensibilizării sistematice” a simptomelor asociate fricii [4] .
Metoda desensibilizării sistematice a fost dezvoltată de terapeutul sud-african Joseph Wolpe pe baza experimentelor lui I. P. Pavlov asupra condiționării clasice. Psihologul a pornit de la presupunerea că, în cazul unei fobie, are loc generalizarea afectului , iar experiența emoțională a fricii este asociată cu semnele inițial neutre ale acelor situații în care s-a născut frica. Din acest motiv, se formulează un scop psihoterapeutic - realizarea stingerii unui reflex condiționat , care este experiența fricii de stimuli neutri obiectiv, prin legarea acestor stimuli cu o întărire plăcută [5] .
În timpul celui de -al doilea război mondial, J. Wolpe a fost ofițer în serviciul medical al armatei sud-africane. El a slujit într-un spital militar psihiatric, unii dintre ai cărui pacienți sufereau de așa-numita „nevroză militară”, cunoscută astăzi ca tulburare de stres post-traumatic . Dr. Wolpe și colegii săi au încercat terapia medicamentoasă pentru a ajuta pacienții să facă față amintirilor traumatice de luptă, dar rezultatele au fost în general slabe. Aceste eșecuri au fost cele care l-au determinat pe Wolpe să caute noi tratamente pentru tulburările de anxietate . În anii postbelici, Wolpe a studiat modelul nevrozei anxioase la pisici. Animalul experimental a fost supus unui curent electric în combinație cu stimuli puternici de lumină și sunet până când animalul a dezvoltat o reacție de panică persistentă la simpla apropiere a cuștii. Odată ce fobia s-a format, eficacitatea diferitelor tratamente a putut fi explorată. S-a dovedit că cea mai fiabilă modalitate de a scăpa de fobie a fost prezentarea treptată și sistematică a stimulilor care induc frica în timpul hrănirii animalelor. La început, o pisică cu fobie a fost hrănită în camera în care se afla cușca, la o anumită distanță de aceasta din urmă. Apoi bolul cu mâncare a fost așezat puțin mai aproape de cușcă, apoi și mai aproape, apoi în interiorul cuștii... În cele din urmă, animalul a „reînvățat” și s-a putut simți destul de calm în aceeași cușcă care de curând provocase panică. Astfel, principiul inhibiției reciproce a devenit baza măsurilor terapeutice. Treptat, pisicile și-au pierdut orice sensibilitate la șocuri electrice, care anterior le-au provocat o anxietate evidentă. Apoi Wolpe a sugerat că anxietatea și insecuritatea pot fi tratate prin înlocuirea fricii într-o situație socială cu o altă emoție sau comportament care este incompatibil cu frica [3] . Psihoterapeutul a dovedit că „dacă un răspuns de suprimare a anxietății poate fi produs în prezența stimulilor care produc anxietate, va slăbi legătura dintre acești stimuli și răspunsul de anxietate”. Cu alte cuvinte, frica poate fi eliminată dacă este înlocuită cu o stare opusă fricii. În urma cercetărilor sale, dr. Wolpe a ajuns apoi la concluzia că pentru adulți, cel mai bun mod de a forma o stare opusă fricii și tensiunii este relaxarea neuromusculară a lui Jacobson [6] .
Inhibarea reacțiilor de frică se realizează în trei etape:
În cadrul pre-sedintelor se efectuează antrenament de relaxare musculară, de obicei folosind o tehnică prescurtată Jacobson, care constă în încordarea și relaxarea grupelor musculare individuale și efectuarea de exerciții de recunoaștere a senzațiilor asociate stărilor de tensiune și relaxare musculară. De obicei pacientul este rugat să practice relaxarea acasă între ședințe. Există diferențe în metodele care induc relaxarea. Unii folosesc sugestia hipnotică sau o formă de antrenament autogen [4] .
In ultima etapa, increderea pacientului in terapeut, sentimentul de securitate experimentat in prezenta lui, joaca un rol important, intrucat acestea din urma sunt factori de contraconditionare care cresc motivatia de a face fata stimulilor producatoare de frica. Prin urmare, tehnica este mai eficientă dacă există un contact bun între psihoterapeut și pacient, iar rezultatul final al desensibilizării este direct dependent de calitatea relaxării [7] . Wolpe însuși nu a aplicat pur și simplu tehnica substituției reciproce în terapia sa ; relația sa cu pacientul a fost întotdeauna prietenoasă și empatică ; a studiat cu atenție istoria de viață a pacientului; a dat interpretări; a folosit sugestie și persuasiune, spunându-i pacientului că, dacă trece printr-o serie de relaxare, va începe să se simtă mai bine. Astfel, componentele integrale ale ședințelor sale psihoterapeutice au fost: învățarea cognitivă, experiențele emoționale corective, natura empatică a relației dintre pacient și terapeut, modelarea și repetiția [8] .
Cu fobiile simple, de obicei se efectuează 4-5 ședințe, în cazuri complexe - până la 12 sau mai multe. În cazul fobiilor multiple, desensibilizarea se realizează pe rând, în raport cu fiecare fobie. Nu se recomandă ca ședințele de desensibilizare să depășească 30 de minute [9] .
Metoda desensibilizării sistematice este de obicei utilizată dacă:
În lucrul cu copiii, psihoterapeuții folosesc adesea metoda desensibilizării de contact, a cărei esență este aceea că în a doua etapă, pe lângă inducerea pacientului la contactul corporal cu un obiect care provoacă frică, se adaugă și modelarea (un alt pacient care face nu experimentează această fobie efectuează acțiuni conform listei compilate). O altă opțiune de desensibilizare pentru tratarea copiilor este imaginația emotivă. Această metodă folosește imaginația copilului pentru a se identifica cu ușurință cu personajele preferate și a reprezenta situații în care se confruntă cu fricile copilului.
Desensibilizarea imaginară a fost de obicei administrată ca terapie individuală. Mai târziu, Lazăr a descris terapia de grup a pacienților folosind această metodă. Pacienților cu aceeași fobie li s-a prezentat aceeași ierarhie pentru desensibilizare. Pacienților cu diverse fobii în timpul terapiei de grup li s-au oferit fișe de situație din propria ierarhie. Paul și Shannon, precum și Kondas, au folosit desensibilizarea de grup pentru persoanele cu fobie de vorbit în public și examene. Migler și Wolpe au introdus conceptul de desensibilizare automată utilizat pentru a trata pacienții cu fobie de a vorbi în public. Instrucțiunile de relaxare și desensibilizare au fost înregistrate pe un magnetofon de către pacientul însuși. Pacientul a luat casetofonul și a efectuat el însuși ședințe de desensibilizare. Wolpe relatează că Lang ia tratat pe mulți cu fobia șerpilor folosind un magnetofon [4] .
Unii terapeuți au folosit agenți farmacologici fie în locul metodei originale a lui Jacobson, fie ca adjuvant. Wolpe a sugerat utilizarea meprobamatului și clorpromazinei , precum și a fosfatului de codeină. Rahman a folosit dolantin și scopolamină în tratamentul său . Lazarus a folosit amital și fenil glicodal pentru a trata copiii . Friedman a folosit barbiturice cu acțiune rapidă - sarea de sodiu a metoxietanului în doze subnarcotice. Avantajele acestei din urmă metode sunt viteza, lipsa somnolenței după ședință, capacitatea de a controla gradul de relaxare și de a introduce doze suplimentare dacă este necesar. Relaxarea musculară, cu sau fără medicamente, este cea mai frecvent utilizată contramăsură. Tehnici mai rare sunt de a arăta imagini care evocă sentimentele dorite. Lazăr a folosit reacții digestive în tratamentul fobiilor din copilărie. Lazăr și Abramovitz au explorat posibilitatea utilizării desenelor care evocă sentimente pozitive [4] .
Multă vreme, desensibilizarea a fost considerată cea mai bună metodă de a face față anxietății și fobiilor. Cu toate acestea, în prezent, ideile lui Wolpe despre cele trei etape ale inhibiției reacțiilor de frică sunt folosite mai degrabă izolat, iar tehnicile de lucru cu anxietatea s-au schimbat oarecum. De exemplu, tehnica confruntării cu suprimarea unei reacții anxioase a devenit larg răspândită. Confruntarea înseamnă plasarea pacientului într-o situație înspăimântătoare. De obicei, pacientul are o reacție pronunțată de frică, însoțită de un comportament de evitare. Conform teoriei învățării, comportamentul de evitare a fost întărit de întărire negativă, deoarece a condus la o scădere a răspunsului la frică. Scopul principal al acestei metode este de a preveni reacția de evitare. Interdicția de evitare poate fi, de exemplu, sub forma unui contract cu pacientul pentru a efectua un experiment, al cărui scop este să se asigure că propriile temeri sunt nefondate. De exemplu, puteți oferi unui pacient cu temeri sociale și așteptarea unor reacții ostile din partea celorlalți să-i întrebe pe trecătorii care merg spre stradă cât este ceasul. Pe măsură ce se efectuează un astfel de experiment și cea mai mare parte a răspunsurilor sunt binevoitoare sau calm indiferente, pacientul devine convins de nefondarea fricilor sale (reacția fricii nu găsește întărire) și tensiunea lui de pe stradă scade, adică ca urmare a unei confruntări cu o situație înspăimântătoare se modifică comportamentul: așteptările și așteptările se modifică.învățarea are loc [5] . Se presupune că la forțarea fricii reacțiile se vor opri spontan. Când se saturează cu stimuli, un pacient care suferă, de exemplu, de o fobie a șerpilor, este confruntat în mod intenționat și excesiv, alternativ, cu șerpi vii și o idee intensă de șerpi. Există multe tipuri de astfel de „terapie de încărcare a cavaleriei”, a căror utilizare este foarte largă ( terapia cu implozie Stampfl , etc.) [2] .
Judd Marmor , profesor de psihiatrie la Universitatea din California, a criticat ideile lui Wolpe de a crea o știință psihoterapeutică unificată bazată pe o abordare comportamentală și o respingere a psihoterapiei dinamice. Marmor a pus sub semnul întrebării credința lui Wolpe în optimitatea abordării comportamentale și convingerea sa că orice nevroză poate fi vindecată cu ajutorul ei, precum și statisticile conform cărora, la un terapeut comportamental calificat, 80% dintre pacienți se îmbunătățesc după o medie de 26 de ședințe. [8] . Arnold Lazarus și Isaac Marx subliniază, de asemenea , posibilitățile limitate ale unei abordări pur comportamentale.