Vagotomie

Vagotomia  este o procedură chirurgicală care implică tăierea trunchiului sau a ramurii principale a nervului vag . Nomenclatorul serviciilor medicale aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 27 decembrie 2011 nr. 1664n [1] definește următoarele tipuri de vagotomii [2] :

Codul de vagotomie în clasificatorii medicali din SUA: ICD9 - 44.0 [3] , MeshID - D014628 [4] .

Istorie

În 1814, Brodie a descoperit că după excizia nervului vag la câini, secreția gastrică dispare. În 1911, Exner la Congresul de Chirurgie de la Berlin a raportat două vagotomii transperitoneale transdiafragmatice efectuate de el. Începând cu 1918, Bircher a efectuat peste o sută și jumătate de operații de vagotomie subdiafragmatică [5] . Era cunoscută pe scară largă operația de vagotomie, pe care în 1943 chirurgul american Lester Dragstead , care lucra la Universitatea din Chicago, a efectuat-o pentru a trata ulcerul duodenal . În urma operației, un pacient în vârstă de 35 de ani care, din cauza sângerării de la un ulcer duodenal înainte de operație, a necesitat o transfuzie constantă de sânge , a fost eliberat de dureri abdominale.

Din 1946, vagotomia pentru tratamentul ulcerului peptic a fost utilizată pe scară largă. În 1967, a fost efectuată prima vagotomie extrem de selectivă. Medicii care au făcut-o au crezut că, fără a aduce atingere inervației secțiunilor antrale și pilorice ale stomacului și ale altor organe ale tractului gastrointestinal , ar face posibilă denervarea majorității celulelor parietale care secretă acid clorhidric . Vagotomia foarte selectivă a făcut posibilă refuzarea drenajului gastric [6] .

După apariția la mijlocul anilor 1970 a unor noi clase de medicamente care blochează secreția de acid în celulele parietale ale stomacului (dintre care cei mai eficienți sunt în prezent inhibitori ai pompei de protoni ), numărul de vagotomii în țările dezvoltate economic a scăzut brusc și în 1993 , la o conferință de la Universitatea Yale ( SUA ), dedicată memoriei lui Lester Dragstedt, s-a decis că vagotomia nu poate fi considerată o metodă de elecție în tratamentul ulcerului gastric și/sau duodenal [6] .

Aplicație

După disecția nervului vag (vag), stimularea celulelor parietale din stomac producătoare de acid clorhidric se oprește . Astfel, aciditatea conținutului gastric este redusă brusc, ceea ce contribuie la vindecarea ulcerelor din stomac și duoden [7] . Pe lângă tratamentul ulcerului peptic, vagotomia, adesea ca o operație suplimentară, este utilizată în tratamentul bolilor esofagului în situațiile în care este necesar să se reducă efectul acidului asupra esofagului ( esofagită de reflux , curs complicat de BRGE ). , combinație de esofagită cu hernie hiatală etc.) [8] .

Complicații

Observarea pacienților care au fost supuși vagotomiei a arătat că aceasta nu rezolvă întotdeauna problema pentru care se face - o scădere a producției de acid de către celulele parietale ale stomacului. Frecvența recurenței ulcerului peptic (pentru o perioadă lungă de timp după intervenție chirurgicală) crește la 50% [6] .

Complicațiile care apar după vagotomie sunt determinate în mare măsură de schema operației în sine, în care, atunci când nervul vagal este tăiat, inervația parasimpatică este perturbată nu numai în zona producătoare de acid a stomacului, ci și în alte părți ale acestuia și alte organele cavității abdominale. Mulți pacienți care au suferit vagotomie au dezvoltat așa-numitul „sindrom post-vagotomie”, care se manifestă printr-o încălcare în curs de dezvoltare a evacuării conținutului stomacului, ceea ce duce la consecințe grave, chiar fatale [6] .

Modificări

Pentru a reduce probabilitatea complicațiilor după vagotomie, au fost dezvoltate un număr semnificativ de modificări ale acesteia. Există trei variante principale de vagotomie [5] :

• tulpina
• selectiv
• proximal selectiv.

Cu o vagotomie cu tulpină, se traversează întregul trunchi al nervului vag (ambele trunchiuri). Este mai simplu din punct de vedere tehnic, dar plin de un număr mare de complicații, deoarece întrerupe inervația parasimpatică a unui număr mai mare de organe. „Selectiv” înseamnă că ramurile selectate sunt tăiate. Cu vagotomia proximală selectivă, sunt oprite doar ramurile vagului care duc spre corp și fundul stomacului - departamentele în care sunt situate celulele parietale producătoare de acid, astfel încât nervul vagal să funcționeze normal în raport cu alte zone ale stomacului. (datorită ramurilor Letarjet conservate) și alte organe [5] [7] .

Suprimarea vagului poate fi efectuată atât mecanic, cât și chimic, folosind coagulare sau o combinație. Operația de vagotomie poate fi efectuată atât cu acces deschis, cât și prin laparoscopie [8] .

Completitudinea vagotomiei

La vagotomie, în special selectivă și selectivă proximală, o problemă importantă este completitudinea vagotomiei, care constă în tăierea tuturor ramurilor vagului care inervează zonele mucoasei stomacale care conțin celule producătoare de acid. Chiar și o cantitate mică (10-25%) de fibre vagi neoprite poate menține producția normală de acid reflex gastric. Pentru evaluarea caracterului complet al vagotomiei au fost dezvoltate diverse metode: testul de insulină Hollander, pH-metria intragastrică după stimularea maximă cu histamină (testul Grassy), colorarea nervilor vagi cu albastru de metilen după metoda Lee, pH intragastric intraoperator. metrica după metoda lui Yu. M. Pantsyrev [5] [7] .

pH-metria intragastrică intraoperatorie este cel mai adesea utilizată pentru a controla completitatea denervației zonei producătoare de acid a stomacului în timpul vagotomiei proximale selective. Controlul acidității se efectuează imediat după vagotomie prin apăsarea electrodului de măsurare pe peretele stomacului de-a lungul a patru linii principale: curbură mai mare și mai mică, pereți anterior și posterior. Pentru a măsura aciditatea în timpul intervenției chirurgicale la stomac deschis, la mijlocul anilor 1980, sub îndrumarea academicianului N.D. Devyatkov , Istok Research and Production Enterprise a dezvoltat un acidogastrometru intraoperator AGMI-01 și o sondă specială de pH intraoperatorie . Dacă sunt detectate câmpuri producătoare de acid, se efectuează suprimarea suplimentară a fibrelor vagale și recontrolul completității vagotomiei. Vagotomia este considerată completă dacă pH -ul în toată mucoasa gastrică este de cel puțin 5 [9] .

Starea actuală a problemei

În stadiul actual de dezvoltare a științei medicale, vagotomia în modificările sale moderne și în combinație cu alte tehnici chirurgicale este folosită mult mai rar decât în ​​anii 1950-1980 și numai cu tratament terapeutic nereușit [6] [8] . Crearea de noi medicamente antisecretoare și descoperirea rolului Helicobacter pylori în dezvoltarea ulcerului peptic s-au dovedit a fi semnificative. Terapia antisecretorie și de eradicare a redus dramatic riscul de sângerare ulceroasă. Ca urmare, nevoia de intervenții chirurgicale, inclusiv vagotomie, a scăzut semnificativ [6] . Astăzi, vagotomia proximală selectivă este folosită cel mai des, de obicei în combinație cu alte tipuri de intervenții chirurgicale, totuși, în cazuri justificate (de exemplu, în medicina de urgență ), se efectuează și alte tipuri de vagotomie [5] [8] .

Se studiază utilizarea vagotomiei în lupta împotriva obezității . Primele rezultate arată o scădere în greutate de 18% în medie [10] .

Note

1. ↑ Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia nr. 1664n din 27 decembrie 2011 „Cu privire la aprobarea gamei de servicii medicale” Copie de arhivă din 21 septembrie 2012 pe Wayback Machine .
2. ↑ Nomenclatorul serviciilor medicale. Secțiunea A16.10.001-16.19.029 Arhivată 25 octombrie 2012 la Wayback Machine .
3. ↑ ICD-9-CM. Cod 44. Alte operații la stomac Arhivat 5 martie 2016 la Wayback Machine .  (Engleză)
4. ↑ National Library of Medicine - Medical Subject Headings. Vagotomy Arhivat pe 10 martie 2016 la Wayback Machine .  (Engleză)
5. ↑ 1 2 3 4 5 Nurmukhamedov R. M., Yarugsky E. E. Vagotomia în tratamentul ulcerului peptic. - Takshent: „Medicina”, 1976. - 158 p.
6. ↑ 1 2 3 4 5 6 Ivashkin V. T. Scoala de clinician. Ulcerul peptic - o istorie a medicinei Arhivat 12 ianuarie 2017 la Wayback Machine . // Buletinul Medical. - 2006. - Nr. 19 (362).- str. 9-10.
7. ↑ 1 2 3 Matrosova E. M., Kurygin A. A., Groysman S. D. Vagotomie. - L .: „Nauka”, 1981. - 216 p.
8. ↑ 1 2 3 4 Vasnev O. S. Eficacitatea comparativă a metodelor terapeutice și chirurgicale pentru tratamentul esofagitei de reflux Copie de arhivă din 23 noiembrie 2016 la Wayback Machine . Rezumat al diss. MD, 14.01.28 — gastroenterologie, 14.01.17 — chirurgie. Institutul Central de Cercetare de Gastroenterologie, Moscova, 2011
9. ↑ Cernyakevici S. A., Babkova I. V., Orlov S. Yu. Pod. ed. Yu. M. Pantsyreva. Metode de cercetare funcțională în gastroenterologie chirurgicală. M.: RSMU, 2003. - 176 p.
10. ↑ Ar putea tăierea nervilor să stimuleze pierderea în greutate? - USATODAY.com , USA Today  (2 iulie 2007). Arhivat din original la 1 februarie 2012. Recuperat la 30 ianuarie 2011.   (engleză)

Literatură

• Pantsyrev Yu. M., Grinberg A. A. Vagotomie în ulcerele duodenale complicate. - M .: Medicină , 1979. - 159 p. — 15.000 de exemplare.