Colangiopancreatografia retrogradă

Colangiopancreatografia retrogradă (ERCP) ( ing.  Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP) ) este o metodă care combină endoscopia cu examinarea fluoroscopică simultană . Endoscopul este introdus în duoden în papila duodenală majoră , a cărei gură se deschide în lumenul duodenului. O sondă cu un canal intern pentru furnizarea unui agent de contrast este trasă prin canalul endoscopului, la capătul căreia se află o canulă (din plastic mai dens), pe care medicul o împinge în gura papilei în bilă și canalele pancreatice . Apoi, cu ajutorul echipamentelor cu raze X, se obține o imagine a conductelor. Metoda a fost folosită pentru prima dată în 1968 .

Efectuarea unui sondaj . „Colangiopancreatografia retrogradă” endoscopică (ERCP, ERCP) se efectuează numai într-un cadru spitalicesc. Înainte de studiu, se administrează întotdeauna o injecție sedativă. După anestezia locală a faringelui, un dispozitiv optic special (duodenofibroscop) este trecut prin gură, esofag și stomac în duoden în locul în care canalul biliar comun și canalul pancreatic, conectându-se între ele, formează o ampulă a duodenului major. papilă, a cărei gură se deschide în lumenul duodenului. Cu ajutorul unui tub special trecut prin canalul endoscopului prin gura papilei în căile biliare și în canalul pancreatic, se introduce o substanță radioopacă. Apoi, cu ajutorul echipamentelor cu raze X, se obține o imagine a sistemului ductal. Dacă se detectează o îngustare a canalului sau a pietrelor, în acesta se efectuează o operație endoscopică, care are ca scop eliminarea obstrucției și permeabilității normale a căilor biliare. În acest scop, cu ajutorul diferitelor instrumente speciale trecute prin canalul endoscopului, se face o incizie (folosind un curent electric de înaltă frecvență) a părții de ieșire a conductei, prin care se îndepărtează pietrele [1] , [ 2] .

CPRE se efectuează cu suspiciune de coledocolitiază, pentru a determina natura icterului obstructiv și pentru a studia anatomia canalelor înainte de operație. Indicațiile pentru ERCP ar trebui să fie strict motivate, deoarece aceasta este o procedură invazivă .

Dacă se detectează un blocaj sau o îngustare a canalelor, pot fi efectuate proceduri suplimentare [3] :

• Introducerea unui cateter pentru a elimina excesul de bilă.
• Îndepărtarea calculilor biliari care se pot forma în vezica biliară sau în căile biliare.
• Sfincterotomie: o mică incizie în zona deschiderii externe a căii biliare comune, care asigură scurgerea normală a bilei și ieșirea calculilor biliari mici.
• Plasarea unui stent în lumenul căii biliare: un tub mic de plastic sau metal care restabilește permeabilitatea ductului sau formează un bypass pentru scurgerea normală a bilei.

Complicațiile ERCP

Pancreatită

Aceasta este cea mai frecventă complicație a CPRE — 1,3%–1,8% [8, 9] și până la 5,4% [3] în grupul PST endoscopic. Ghidurile Asociației Americane de Endoscopie Digestivă pentru Complicațiile ERCP definesc pancreatita datorată ERCP după cum urmează: „Debutul sau creșterea durerii abdominale și o creștere a amilazei serice de 3 sau mai multe ori normal în 24 de zile de CPRE și care necesită cel puțin 2 zile de spitalizare. Un studiu prospectiv multicentric realizat de Freeman et al.[4] a arătat că factorii de risc independenți pentru dezvoltarea acestei complicații sunt: ​​pancreatita după CPRE în istorie, dilatarea cu balon a sfincterului lui Oddi , canularea complexă și prelungită, sfincterotomia pancreatică, mai mult de o singură injecție de substanță de contrast în canalul pancreatic, se suspectează disfuncția sfincterului Oddi , sexul feminin, nivelurile normale de bilirubină și nicio pancreatită cronică. Alte două studii publicate oferă o listă mai scurtă de factori de risc pentru pancreatită: vârsta mai mică de 60 de ani, sfincterotomie anterioară și calculi în canalul biliar stâng [9] și vârsta mai mică de 70 de ani, lipsa dilatației tractului biliar și introducerea de contrast în canalul pancreatic [8]. Siegel, la rândul său, raportează că sfincterotomia preliminară, dimpotrivă, este asociată cu un risc mai scăzut de apariție a pancreatitei decât tehnica standard PST [11]. Conform datelor noastre (al cui???), factorii de risc pentru pancreatită sunt sexul feminin, vârsta fragedă, canularea multiplă (cu sau fără injecție de contrast) a canalului pancreatic și absența dilatației tractului biliar. În ceea ce privește PST-ul preliminar, noi (cine???) încercăm să nu-l efectuăm la indivizii cu factorii de risc de mai sus și absența hipertensiunii biliare.

Măsuri de prevenire. Au fost propuse mai multe metode pentru a reduce incidența pancreatitei după CPRE. Sfat tehnic: evitați canulările repetate ale ductului pancreatic cu sau fără injecție de contrast, utilizați curent mixt cu predominanță de tăiere la efectuarea PST, la efectuarea PST preliminară, incizarea „prin acoperiș” mai degrabă decât din gura OBD, folosiți farmacoterapie . Un studiu publicat recent despre utilizarea somatostatinei în timpul ERCP a demonstrat eficacitatea acesteia în reducerea probabilității de a dezvolta pancreatită [2]. În această lucrare, somatostatina a fost utilizată fie ca o perfuzie continuă de 12 ore (3 mg somatostatin per 500 ml ser fiziologic) începând cu 30 de minute înainte de CPRE, fie ca injecție intravenoasă în bolus în momentul canulării OBD (3 mg per kilogram de greutate corporala). Procentul de pancreatită în ambele grupuri a fost de 1,7%, în timp ce în grupul placebo a ajuns la 9,8%. Lucrările oamenilor de știință chinezi publicate în revista Gut privind utilizarea somatostatinei în CPRE terapeutice au demonstrat un risc redus de apariție a pancreatitei prin administrarea în bolus (250 mg) [10]. Deși un alt studiu multicentric randomizat nu a arătat beneficiul somatostatinei și gabexatului (un inhibitor al activității proteolitice) față de placebo în prevenirea pancreatitei [1]. În practica noastră, administrăm somatostatina pentru a preveni dezvoltarea pancreatitei (250 mg intravenos sub formă de bolus) numai la pacienții cu factori de risc pentru dezvoltarea acesteia. Analogul somatostatinei octreotida provoacă spasm al sfincterului lui Oddi și nu trebuie utilizat.

Sângerare Sângerarea semnificativă clinic se dezvoltă, de regulă, după manipulări terapeutice asupra OBD, cum ar fi papilosfinterotomia. Incidența globală a acestei complicații variază de la 1,13-0,76% [8, 9] la 2% în grupul PST [3]. Sângerarea cu o scădere a hemoglobinei de cel puțin 2 mg/dl sau care duce la necesitatea transfuziei de sânge poate fi considerată semnificativă din punct de vedere clinic. Sursa de sângerare este cel mai adesea o ramură a arterei gastroduodenale. Factorul de risc pentru această complicație este dimensiunea mică a orificiului OBD și afectarea coagularii sângelui [3, 8]. Sângerarea la începutul PST nu ar trebui să împiedice finalizarea și extragerea calculilor (dacă este necesar), deoarece contracția țesuturilor în zona de incizie și edemul care apare în timpul manipulării mamelonului duc la strângerea vasului și oprirea sângerării. Dacă continuă, puteți tăia sursa cu o soluție de adrenalină 1: 1000.

Perforarea Frecvența de apariție este de 0,57-0,58% [8, 9] și 0,3%-1,0% [3, 11] în grupul PST și până la 4% cu pre-PST [11]. Factorii de risc sunt disecția preliminară, injecția intramurală de contrast și starea după rezecția Billroth-II [8]. Se clasifică în perforarea firului de ghidare, perforația preampulară și perforația duodenală (departe de mamelon) [6]. Primul și uneori al doilea tip de perforație pot fi tratate cu succes prin aspirație activă în combinație cu antibiotice cu spectru larg, al treilea tip este cel mai adesea diagnosticat târziu și necesită tratament chirurgical. [4] .

Vezi și

• Sfincterul lui Oddi manometrie

Surse

• Biologi și medicină. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică: informații generale