| Leucoencefalopatie multifocală progresivă | |
|---|---|
| ICD-11 | 8A45.02 |
| ICD-10 | A 81,2 |
| MKB-10-KM | A81.2 |
| MKB-9-KM | 046.3 [1] [2] |
| BoliDB | 10718 |
| Medline Plus | 000674 |
| Plasă | D007968 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Leucoencefalopatia multifocală progresivă ( LMP ) este o boală infecțioasă [3] demielinizantă rapid progresivă a sistemului nervos central cu afectare asimetrică a creierului. Este cauzată de activarea poliomavirusului uman 2, care este purtat de aproximativ 80% din populația SUA. [patru]
Poliomavirusul uman 2 (virusul JC) este una dintre cele șase specii de poliomavirus uman și a fost numit după inițialele pacientului (John Cunningham) la care a fost descoperit pentru prima dată în 1971. [5] . Activarea sa în corpul uman este precedată de o suprimare semnificativă a sistemului imunitar : în marea majoritate a cazurilor, LMP este o manifestare a sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA) , în alte cazuri - după terapia imunosupresoare și imunomodulatoare, de exemplu, ca parte a tratamentului cu anticorpi monoclonali sau după transplantul de organe , precum și în neoplasmele hematologice - cum ar fi boala Hodgkin , leucemia limfocitară cronică . [6] Boala este frecventă în special după transplantul de măduvă osoasă . Problema este apariția LMP la pacienții cu scleroză multiplă care sunt tratați cu natalizumab .
O metodă eficientă pentru tratamentul LMP nu a fost încă găsită [7] (cu excepția cazurilor în care imunosupresia a fost realizată folosind anticorpi monoclonali).
Înainte de epidemia HIV , era o boală extrem de rară. În cei 26 de ani din 1954 până în 1984, au fost descrise doar 230 de cazuri de LMP. Incidența a fost de 1: 1 000 000. În anii 1990, incidența a crescut la 1: 200 000. În același timp, în rândul persoanelor infectate cu HIV, incidența a ajuns la 3,3 la 1.000 de pacienți. După introducerea terapiei antiretrovirale foarte active (HAART), incidența LMP este de aproximativ 1,3 cazuri la 1000 de persoane infectate cu HIV pe an. [7]
Infecția cu virus JC este asimptomatică. Infecția apare, de regulă, chiar și în copilărie, agentul patogen rămâne în organism toată viața. [8] [9] Un posibil loc de persistență a virusului este rinichii și/sau măduva osoasă. În cazul unui sistem imunitar slăbit, virusul este transportat de leucocite în sistemul nervos central și își începe replicarea în substanța albă a emisferelor, trunchiului cerebral, cerebelului și măduvei spinării . Boala este demielinizantă, determinată neuropatologic de multiple focare de demielinizare, nuclee hipercromice și lărgite ale oligodendrocitelor , astrocite mărite și deformate . Substanța cenușie a creierului rămâne practic neafectată. Histopatologic, boala este considerată dovedită în cazul detectării proteinei JC produsă de virus (la efectuarea unui studiu imunohistochimic) sau a detectării genomului virusului JC în timpul hibridizării tisulare.
Debutul este de obicei subacut și se exprimă într-un psihosindrom rapid progresiv disociat de simptome neurologice focale - în primul rând mono- sau hemipareză , tulburări de vorbire și deficiență de vedere - cum ar fi anopia hemi- și cadranului . Ataxiile , amețelile , durerile de cap, tulburările senzoriale și crizele epileptice sunt mult mai puțin frecvente. Tulburările mintale se exprimă în tulburări cognitive progresive și, spre deosebire de demența din infecția cu HIV , sunt însoțite de tulburări neurologice focale. [6] . A fost descrisă o evoluție pur spinală a bolii (focale doar în măduva spinării) fără tulburări psihice. [zece]
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este tehnica preferată față de tomografia computerizată . În imaginile ponderate în T2, sunt definite focare hiperintense - distribuite asimetric în substanța albă a regiunilor frontale și parietal-occipitale, precum și în cortex, în trunchiul cerebral și cerebel, fără - sau cu o ușoară captare a agent de contrast; nu s-a observat o creștere a volumului țesutului. În imaginile ponderate T1, aceste leziuni sunt hipointense. La o treime dintre pacienti se intalnesc si leziuni infratentoriale, care pot fi determinate si izolat. [11] .
Modificările în lichidul cefalorahidian sunt nespecifice și caracteristice celor din bolile asociate cu virusul imunodeficienței . Detectarea directă a virusului JC prin examinare PCR are succes în 74-90%. Încărcarea cu virus JC poate fi, de asemenea, determinată, similar cu cea a HIV . Studiile au arătat că scăderea ratelor de încărcare virală sau chiar dispariția lor din cauza terapiei în curs sunt asociate cu un prognostic îmbunătățit al bolii și cu supraviețuirea generală. [12]
Electroencefalografie : încetinirea activității nespecifice.
Biopsie de țesut cerebral: efectuată pentru PCR negative repetate și boală progresivă.
Pentru diagnosticul final, este necesar: prezența unei boli care provoacă imunosupresie; modificări tipice RMN și PCR pozitivă; uneori o biopsie a țesutului cerebral.
Dacă se suspectează LMP, trebuie excluse mai întâi encefalopatiile mai frecvente decât LMP , cum ar fi toxoplasmoza , criptococoza . Mai mult, se pune un diagnostic diferențial cu limfomul SNC, demența HIV și leucodistrofia; la copii - cu panencefalită sclerozantă subacută. Dacă PML este suspectată la pacienții cu scleroză multiplă care urmează terapie cu natalizumab, este necesar să se excludă următoarea exacerbare a bolii de bază - în timp ce focarele în RMN preiau agentul de contrast.
Terapia specifică este necunoscută. Pentru a confirma efectul tratamentului cu diferite medicamente antivirale, nu există suficiente studii randomizate [13] . Cel mai eficient tratament este restabilirea activității sistemului imunitar. La pacienții care urmează tratament imunosupresor, tratamentul trebuie întrerupt sau doza redusă, dacă este posibil [14] . Plasmafereza este indicată la pacienții tratați cu anticorpi monoclonali . La pacienții care dezvoltă LMP după transplantul de organe, în anumite condiții, organul transplantat trebuie îndepărtat. Se discută posibilitatea utilizării antipsihoticelor atipice: capacitatea acestora de a bloca receptorii - 5-HT 2A - este cunoscută - aceiași receptori sunt ținta virusului JC; Nu există încă studii controlate care să confirme această presupunere. [13]
Negativ. Cu excepția cazului în care sistemul imunitar este restabilit sau îmbunătățit, decesul are loc la 3 până la 20 de luni după diagnosticul de LMP.