| Zborul 254 VARIG | |
|---|---|
| Avion prăbușit cu 11 luni înainte de prăbușire | |
| Informatii generale | |
| data | 3 septembrie 1989 |
| Timp | 20:45 BRST (23:45 UTC ) |
| Caracter | Aterizare de urgență |
| Cauză | FUEL (epuizare de combustibil) , erori de echipaj |
| Loc | Pădurea tropicală amazoniană , la 60 km de São José do Xingo ( Mato Grosso , Brazilia ) |
| Coordonatele | 10°26′40″ S SH. 52°39′26″ V e. |
| mort | 12 |
| Rănită | 34 |
| Avioane | |
| Model | Boeing 737-241 |
| Companie aeriană | VARIG |
| Punct de plecare | Guarulhos , Sao Paulo |
| Escale |
Uberaba Uberlandia Santa Genevieve , Goiania Brasilia Renato Moreira , Empress Maraba |
| Destinaţie | Val di Cans , Belem |
| Zbor | RG-254 |
| Numărul consiliului | PP-VMK |
| Data de lansare | 7 februarie 1975 (primul zbor) |
| Pasagerii | 48 |
| Echipajul | 6 |
| Supraviețuitori | 42 |
Accidentul Boeing 737 din apropiere de São José do Xingo este un accident de avion care a avut loc duminică , 3 septembrie 1989 . Avionul Boeing 737-241 VARIG a operat un zbor intern de pasageri RG-254 pe ruta Sao Paulo - Uberaba - Uberlandia - Goiania - Brasilia - Imperatris - Maraba - Belen , dar la 3 ore și 10 minute de la plecarea din Maraba a aterizat de urgență în Pădurile Dozhdev din Amazonul din zona municipalității São José do Xingo ( Mato Grosso ). Dintre cele 54 de persoane aflate la bord (48 de pasageri și 6 membri ai echipajului), 12 au fost uciși.
Boeing 737-241 (număr de înregistrare PP-VMK, fabrică 21006, serie 398) a fost lansat în 1974 și a primit numărul de coadă N87569 pentru perioada de testare. 7 februarie 1975 a făcut primul zbor. După finalizarea testelor, a fost reînregistrată, primind un nou număr de coadă PP-VMK, iar pe 5 martie a intrat în compania aeriană VARIG . Alimentat de două motoare turborreactor Pratt & Whitney JT8D-17A . În ziua dezastrului, a zburat 33.373 de ore. Ultima revizie a fost efectuată pe 9 august 1989, după care durata de funcționare a fost de 203 ore 30 minute [1] [2] [3] [4] .
Aeronava a fost pilotată de un echipaj experimentat, a cărui compoziție era următoarea:
În cabina aeronavei lucrau patru însoțitori de bord .
Boeing 737-241 de la bordul PP-VMK opera un zbor intern de pasageri RG-254 de la Sao Paulo la Belen cu escale intermediare la Uberaba, Uberlandia, Brasilia, Empress și Marab. Plecarea din Sao Paulo s-a făcut la ora 09:43, în Brasilia a avut loc schimbarea echipajului (FAC Garces și copilotul Zilje), în urma căreia linia a mai finalizat cu succes două etape ale traseului și a aterizat în Marab la 17:08; pe aceste două tronsoane de traseu (Brazilia-Emperatriz-Maraba), de comun acord între piloți, al doilea pilot a pilotat aeronava. Zborul rămas până la Belém a fost efectuat de PIC, trebuia să fie un zbor scurt, cu o durată de aproximativ 50 de minute, deoarece Belen se află la doar 4,5 sute de kilometri nord-nord-est de Maraba. Înainte de a porni motoarele, comandantul a început să configureze computerul de bord în conformitate cu planul de zbor . Cursul pentru setarea instrumentului de navigație planificat (HSI) a fost indicat ca 0270, pe care comandantul l-a înțeles ca 270 ° și l-a setat la HSI. Sistemul de management al performanței (PMS) a fost setat la 346 de kilometri. La ora 17:35, cu 6 membri ai echipajului și 48 de pasageri la bord, zborul RG-254 a decolat de pe aeroportul Marab și, după urcare, a luat nivelul zborului FL290 (8850 metri), în timp ce urma un curs de 270° spre vest [1] [5] .
Echipamentul de navigație al Boeing 737-200 nu include un sistem inerțial sau GPS , astfel încât piloții nu au putut determina locația reală a aeronavei. Totuși, în cabină se afla un pasager Carlos Siqueira ( port. Carlos Siqueira ), care anterior zburase în mod repetat pe ruta Maraba-Belem și i se părea ciudat că Soarele, care se apropia de apus, era pentru prima dată. nu în stânga avionului, ca de obicei, ci în față. Pasagerul i-a transmis stewardesei îngrijorarea sa, dar echipajul nu a luat acest fapt în serios. Potrivit unor relatări, piloții din acel moment ascultau o transmisie în direct a meciului de fotbal Brazilia-Chile la radioul aeronavei [6] .
Potrivit calculelor, înaintea lui Belen au mai rămas 165 de kilometri când echipajul a încercat să contacteze controlorul de apropiere Belen, dar acest lucru nu s-a putut face nici pe VHF, nici pe frecvențe HF. Comunicarea cu controlorul din Belen a fost stabilită pe frecvența VHF doar printr-un alt Boeing VARIG, care opera zborul RG-266 de la Belen la Brasilia. La 23 de minute de la decolare (17:58), echipajul zborului RG-254 a contactat pentru prima dată centrul de control Belensky și a solicitat o coborâre, întrucât, conform informațiilor de la PMS, tocmai ajunseseră în punctul în care a început coborârea. Controlerul a permis să coboare la FL200 (6100 metri) cu instrucțiuni pentru a stabili o conexiune directă cu centrul pe frecvența VHF [1] [5] .
Continuând zborul, zborul RG-254, pe baza distanței parcurse, se afla teoretic la 55 de kilometri în spatele fasciculului Belem , prin urmare, păstrând nivelul zborului FL200, comandantul a întors pe direcția opusă de 90 °, hotărând că au zburat deasupra destinației. aeroport. Încă nu a existat o legătură directă cu Belen, dar printr-un alt avion echipajul a solicitat totuși permisiunea pentru continuarea coborârii, la care controlorul a dat instrucțiuni să coboare și să ocupe nivelul zborului FL040 (1200 metri). Apropo, în acel moment, radiourile de navigație erau reglate pentru a nu asculta radiofaruri , ci posturile de radio Belen-Liberal (1330 kHz) și Guajar (1270 kHz). La depășirea nivelului FL100 (3050 de metri), comandantul a făcut o viraj la dreapta către cursul de 165 °, apoi a luat nivelul FL040, pe care l-a păstrat timp de 1 oră și 14 minute. Virajul la dreapta spre sud s-a datorat, probabil, faptului că semnalul de la posturile de radio Liberal și Guajar era mai bun, din cauza căruia PIC a hotărât că se poate merge la Belém așa. Zborul 254 nu a primit nicio asistență de navigație. În plus, echipajul a primit permisiunea să coboare, să ocupe o înălțime de 610 de metri și să efectueze o apropiere vizuală . Dar judecând după datele înregistratorului parametric , aeronava a rămas la FL040 [1] .
Echipajul încă nu a avut contact direct cu Belen, așa că controlorii din Belen au contactat centrul din Brasilia și au solicitat prin SELCAL (cod HL-EC) să apeleze zborul RG-254. Colegii lor din Brasilia au confirmat că au înțeles cererea. Un minut mai târziu, a fost transmisă o instrucțiune de a ocupa vectorul 350 ° din OPRS Santarem și de a-l urma timp de 45 de minute. Între timp, de la decolare trecuseră 2 ore și 10 minute (19:45), când echipajul, după ce a analizat situația, inclusiv o mare întârziere la sosire, și-a dat seama că au greșit cursul după plecarea din Maraba. Apoi piloții au urcat la FL085 (2600 de metri) pentru a se orienta pe sol, iar în cele din urmă l-au avertizat pe controlorul de trafic aerian despre intențiile lor. Intenționând să ajungă pe aeroportul Carajas , piloții s-au întors spre direcția 170° și apoi spre direcția 160°, menținând nivelul zborului FL085. Potrivit informațiilor de la Belem, echipajul a aflat că aeroportul Carajas a fost deja închis, dar radiofarul auxiliar VOR a continuat să funcționeze. Apoi, radiourile de navigație ale aeronavei au fost reglate pe frecvențele radiofarurilor Carajas (320 kHz) și Maraba (370 kHz). Zborul a continuat în același timp în direcția sud [1] .
La scurt timp, din cauza dezvoltării combustibilului de aviație, motorul nr. 1 (stânga) s-a oprit, în timp ce aeronava nu a mai putut menține altitudinea și a început să scadă. La 2 minute după motorul nr. 1 s-a oprit și motorul nr. 2 (dreapta), în același timp generatoarele au încetat să mai funcționeze și din această cauză, înregistratoarele de zbor s-au oprit. Până atunci era întuneric și nu existau indicii vizuale. Echipajul Zborului 254, după ce a contactat zborurile RG-231 și RG-266 ale aceluiași VARIG, a reușit să anunțe un semnal de primejdie și a transmis că efectuează o aterizare de urgență pe terenul din fața lor. La 20:45 BRST (23:45 UTC), zborul RG-254 a aterizat greu în pădurea tropicală amazoniană [1] . La lovirea copacilor, scaunele pasagerilor au căzut de pe suporturi, în timp ce i-au rănit pe pasageri [5] ; unul dintre pasageri, care nu purta centura de siguranță, a murit pe loc [6] .
Căutarea aeronavei a început imediat după anunțarea semnalului de primejdie. Însă serviciile de salvare s-au concentrat inițial pe tronsonul dintre Maraba și Belem, deoarece echipajul a raportat că se află pe această rută. Între timp, unul dintre pasageri, care era destul de bine versat în sălbăticie, a găsit excremente de vite în apropierea locului prăbușirii navei . Apoi un grup de patru pasageri a plecat în căutarea ajutorului și, după ce a mers pe jos aproximativ 40 de kilometri, a mers la o fermă din Ferrau de Prata ( port. Ferrão de Prata ). La fermă era un post de radio, cu ajutorul căruia se putea transmite locația aproximativă a prăbușirii navei. 5 septembrie la 16:25 aeronavele de căutare au găsit locul prăbușirii. Pachetul s-a prăbușit în statul Mato Grosso, la aproximativ 60 de kilometri est de Sao Jose do Xingo și la 1.100 de kilometri sud de Belen. La cădere în pădure s-a format o poiană de aproximativ 100 de metri lungime, avionul a fost grav avariat și s-a prăbușit parțial. În aceeași noapte, la 52 de ore de la dezastru, primii răniți au fost evacuați. Numărul morților la acel moment era de 8 persoane, până la finalizarea evacuarii (63 de ore după dezastru) ajunsese la 12 [1] [5] [6] . Încă un pasager a murit din cauza rănilor suferite mai târziu, dar nu a fost numărat ca mort în raportul oficial. În total, 12 persoane au murit în accident (toți erau pasageri) [4] , restul de 42 de persoane (toți cei 6 membri ai echipajului și 36 de pasageri) au supraviețuit (34 dintre ei au fost răniți).
Ancheta privind cauzele prăbușirii zborului RG-254 a fost efectuată de Comitetul Național de Investigare a Incidentelor Aviatice (CENIPA) .
O examinare a planului de zbor la bordul zborului 254 a arătat că valoarea setării HSI era „0270”, pe care comandantul a înțeles că se îndreaptă spre 0270°. Merită luat în considerare faptul că la compania aeriană VARIG, planurile de zbor au fost întocmite folosind computere. Ei au stabilit valorile cursului de zbor cu patru cifre, dintre care ultima însemna zecimi, dar din cauza limitărilor programelor utilizate pe computere, zecimile nu erau separate printr-un punct, altfel programul îl percepea ca virgulă. Faptul că în setările cursului ultima cifră este o zecime fără punct a fost menționat în buletinul 0Z-046 emis de compania aeriană, a cărui ultima ediție a fost 10 ianuarie 1986. Astfel, valoarea „0270” indicată în planul de zbor ar fi trebuit să fie citită ca 027,0 °, adică aeronava trebuia să zboare pe un curs de 27 ° spre nord-nord-est, dar din cauza unei greșeli a comandant, linia s-a îndreptat 117 ° spre stânga - spre vest. Această eroare ar fi putut fi observată de copilot, dar după efectuarea unei inspecții externe a aeronavei, acesta nu a studiat documentele de zbor disponibile, ci a stabilit aceleași setări în HSI din dreapta ca și în stânga comandantului. Ulterior, mulți piloți care erau colegi cu piloții zborului 254 [6] au fost nedumeriți că au făcut o astfel de greșeală, deoarece (în opinia lor) piloții Garces și Zilje erau destul de experimentați și bine odihniți înainte de zbor, iar comandantul se întorsese de curând din vacanţă. Potrivit psihologilor, există posibilitatea ca comandantul să fi uitat de zecimile care nu pot fi separate printr-un punct, deoarece nu i-a acordat atenție, iar factorii terți i-ar putea distrage atenția de la aceasta (în special, Brazilia-Chile). meci de fotbal) [1] .
Deși îndreptarea 270° însemna să mergi mai degrabă spre vest decât spre nord, echipajul nu a acordat atenție acestui lucru nici după un avertisment din partea pasagerului, deoarece se bazau prea mult pe computerul de bord. Continuând să aibă încredere în computer, comandantul, concentrându-se doar pe calea parcursă, a decis că sunt deja lângă Belem, așa că a solicitat o coborâre (deși faptul că comunicarea cu controlorul putea fi stabilită doar printr-o altă aeronavă ar fi trebuit să-l alerteze) . Când distanța parcursă a depășit-o pe cea estimată, PIC-ul a crezut în mod eronat că au zburat pur și simplu peste aeroportul Belen, așa că s-au întors. Apoi a încercat să prindă un semnal clar către Belen, dar radiourile au fost reglate nu pe balize, ci pe posturile publice de radio din Belen - Liberal și Guajara. Concentrându-se pe auz, piloții au început să urmărească râul Xingu în căutarea unui semnal mai clar de la aceste posturi de radio , dar Belen nu era încă vizibilă. Abia în acel moment piloții și-au dat seama că zboară în direcția greșită; în plus, copilotul și-a amintit că cursul de zbor de la Maraba la Belen ar fi trebuit să fie în direcția nord-est și, prin urmare, de puțină importanță, în timp ce constelația observată a Crucii de Sud indica un zbor spre sud [1] .
Când, după 2 ore și 10 minute de zbor, piloții și-au dat seama în sfârșit că nu sunt deloc unde ar trebui să fie, au urcat pe FL085 și au acordat receptoarele pe frecvențele radiofarurilor din Carajas și Marab. Dar și după aceea, avionul a continuat să zboare spre sud, deși datele înregistratorului de voce indicau că piloții erau acum ghidați de semnalele primite de la balize. Chiar a doua zi după dezastru (4 septembrie), a fost efectuat un zbor de probă cu participarea unei aeronave de laborator, în care a fost descoperită o omisiune gravă în sistemul de navigație aerian: frecvențele unor posturi de radio din această regiune au coincis. Astfel, radiofarul Goiania (la aproximativ 1200 kilometri sud de Maraba) avea și frecvența farului Maraba (370 kHz) , iar radiofarul din Barra do Garzas (la aproximativ 1100 kilometri sud de Carajas) avea frecvența farului Carajas. . Astfel, radiourile aeronavei au preluat semnale mai puternice de la alte aeroporturi, deviind astfel zborul 254 mai spre sud. Piloții au început să suspecteze o defecțiune a instrumentelor, dar testele efectuate după accident au arătat că instrumentele erau funcționale. De asemenea, piloții, realizând că sunt rătăciți și în ce situație grea s-au găsit, nu l-au avertizat în timp util pe controlorul de trafic aerian despre acest lucru. În plus, în timpul anchetei, s-a remarcat că piloții practic nu au folosit hărți de navigație [1] .
Raportul final al anchetei a fost publicat la 23 aprilie 1991.
| |
|---|---|
| |
| |