Sindrom mielodisplazic

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 15 aprilie 2020; verificările necesită 6 modificări .
sindrom mielodisplazic
ICD-11 XH7PK9
ICD-10 D46 _
ICD-9 238,7
MKB-9-KM 238,75 [1] și 238,7 [1]
ICD-O 9980/0- M 9989/3
OMIM 614286
BoliDB 8604
Medline Plus 007716
eMedicine med/2695  ped/1527
Plasă D009190
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Sindromul mielodisplazic ( MDS ) este un grup de boli clonale eterogene caracterizate prin prezența citopeniei în sângele periferic, displazie în măduva osoasă și riscul de transformare în leucemie acută .

MDS este una dintre cele mai provocatoare probleme în hematologie astăzi . Doar recent tratamentul SMD a trecut dincolo de îngrijirea de susținere pentru a ameliora simptomele .

SMD este o patologie a grupei de vârstă înaintată: 80% din cazurile de SMD apar la persoanele cu vârsta peste 60 de ani. SMD în copilărie este extrem de rar. În țările europene, în rândul persoanelor în vârstă de 50-69 de ani, se înregistrează 40 de cazuri noi de SMD la 1 milion de populație, iar în rândul persoanelor de 70 de ani și peste - 150 de cazuri noi la 1 milion de populație. Incidența SMD în Federația Rusă este în medie de 3-4 cazuri la 100.000 de locuitori pe an și crește odată cu vârsta. [2]

Tipuri, factori de risc

Tipul primar (idiopatic)  - 80-90% din cazuri, secundar (datorită chimioterapiei anterioare și altor factori ) - 10-20%. Cele mai multe (80%) cazuri de SMD sunt primare - idiopatice sau de novo (din  latină  -  „proaspăt apărut, nou”).

SMD secundar este un tip de SMD semnificativ mai nefavorabil și mai rezistent la tratament, cu un prognostic clar mai rău decât SMD primar. 10-20% din cazurile de SMD rezultă din chimioterapia anterioară pentru alte neoplasme. Medicamentele cu o capacitate dovedită de a deteriora genomul odată cu dezvoltarea ulterioară a MDS includ agenți de alchilare (ciclofosfamidă), inhibitori de topoizomerază  - agenți antitumorali de origine vegetală ( topotecan , irinotecan etc.), antracicline (doxorubicină) și podofilotoxine (etoposid). Radioterapia și expunerea la materiale toxice pot duce, de asemenea, la MDS .

Factori de risc, SMD primari Factori de risc, MDS secundari

Chimioterapia anterioară a cancerului sau după BMT .

Prognostic: Rata de supraviețuire la 5 ani pentru SMD nu depășește 60%. Transformarea în leucemie acută în aproximativ 30% din cazuri. [3] [4]

Patogeneza

Cauzele MDS nu sunt pe deplin cunoscute. Patogenia MDS se bazează pe impactul factorilor dăunători asupra unei celule stem pluripotente , ducând la apariția unor anomalii genetice în aceasta , precum și la fenomenul de hipermetilare a ADN-ului.

Aceste tulburări conduc la o întrerupere a producției de celule mieloide și la apariția mieloblastelor în măduva osoasă și sângele periferic, având ca rezultat modificări displazice ale celulelor mature și insuficiența lor funcțională, ducând la manifestările clinice descrise.

Fenomenul de hipercelularitate a măduvei osoase pe fondul citopeniei periferice se explică prin apoptoza accelerată a celulelor medulare cu proliferare anormală. [5]

Tabloul clinic

MDS se distinge prin absența unui tablou clinic tipic. Simptomele MDS sunt consecințele dismielopoiezei, adică citopenia: anemie , neutropenie și trombocitopenie (anemie Hb mai mică de 110 g / l, neutrofile mai puțin de 1800 per 1 microlitru de sânge; hematocrit mai mic de 36% din sângele total ) volum în organism; trombocite mai puțin de 100.000 per 1 microlitru de sânge).

Cel mai adesea, SMD se manifestă cu citopenii, în principal anemie. În același timp, este necesar să se diferențieze SMD de anemia cu deficit de fier sau B12, anemia posthemoragică, anemia în boli cronice și oncologie sau asociată cu insuficiență renală cronică , precum și anemia aplastică, hemoglobinuria paroxistică nocturnă. La 10% dintre pacienți, există semne de infecție, iar într-o proporție ceva mai mică de pacienți, boala se manifestă prin sângerare.

În acest sens, diagnosticul SMD se bazează exclusiv pe metode de laborator și instrumentale, dintre care cele cheie sunt o analiză clinică completă a sângelui periferic, unele studii biochimice și analiza morfologică a aspiratelor și a probelor de biopsie de măduvă osoasă.

Diagnosticul diferențial al SMD este, de asemenea, dificil din cauza numeroaselor afecțiuni care au manifestări clinice și de laborator comune cu SMD.

Plan de examinare a pacientului

Pentru un test de sânge al modificărilor sângelui periferic, se efectuează unul complet, cu un număr de reticulocite (eritropoieza accelerată cu macrocitoză ca răspuns la hemoliză și pierderea acută de sânge duce la o creștere a reticulocitelor), trombocite și leucocite test de sânge clinic . Constatările tipice sunt modificări ale formei celulelor, incluziuni patologice și scăderea numărului de celule dintr-una sau mai multe linii hematopoietice.

Un alt studiu cheie din punctul de vedere al diagnosticării SMD, al evaluării prognosticului și al dezvoltării tacticilor de tratare a pacienților, îl reprezintă studiile morfologice, imunohistochimice și citogenetice ale țesutului măduvei osoase. Studiul punctatului măduvei osoase în acest sens este incomparabil mai informativ decât determinarea compoziției morfologice a sângelui periferic.

Se folosesc două metode de obținere a materialului: biopsia prin aspirare a măduvei osoase și biopsia trepanului de pe creasta iliacă.

Un examen citologic al măduvei osoase (mielograma) poate evalua prezența displaziei mieloide.

Diseritropoeza

Nucleu

Citoplasma

Disgranulopoieza Dismegacariopoieza

Examenul histologic al măduvei osoase (trepanobiopsie) permite aprecierea arhitectonică a măduvei osoase, caracterul difuz sau focal al modificărilor acesteia, studierea raportului dintre țesutul hematopoietic și adipos, identificarea celulelor atipice etc. Aspirația măduvei osoase în timpul puncției sternale în într-un fel sau altul perturbă structura măduvei osoase și nu exclude amestecul sângelui periferic la punctat. Prin urmare, trepanobiopsia este obligatorie pentru a confirma diagnosticul de SMD.

Studiile biochimice ale metabolismului fierului, conținutului de vitamina B12 și acid folic, testele imunologice sunt concepute pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic diferențial cu anemie de altă origine, în condițiile în care 80% dintre pacienții cu SMD au anemie .

SMD trebuie diferențiat de alte afecțiuni maligne hematologice, inclusiv leucemiile acute și cronice și bolile limfoproliferative.

Unele dintre modificările caracteristice MDS (în special, monocitoză , tulburări citopenice) pot fi observate în unele procese infecțioase.

În caz de otrăvire cu metale grele , pot fi observate modificări ale germenului eritrocitar, similare cu cele din anemia sideroblastică.

La pacienții cu citopenii ereditare, se recomandă testarea genetică suplimentară pentru a ajuta la identificarea anemiei Fanconi și a diskeratozei congenitale.

Tulburări citogenetice

La diagnostic, anomaliile cromozomiale sunt găsite la 40-70% dintre pacienții cu SMD primar și la 95% dintre pacienții al căror SMD este legat de terapie (secundar).

Cele mai frecvente anomalii citogenetice în SMD sunt del(5q), -7 și +8. [6]

Prognosticul la pacienții cu SMD în funcție de anomalii citogenetice
Grup de risc Cariotip (22 de grupuri) Supraviețuire medie (luni) Timp până la care 25% dintre pacienți au dezvoltat AML
Favorabil 5q−, 12p−, 20q−, +21, −Y, 11q−, t(11(q23)), normă; oricare 2 anomalii inclusiv 5q− 51 71,9
Intermediar-1 +1q, anomalii 3q21/q26, +8, t(7q), +19, −21, orice altă defecțiune unică; orice anomalii duble care nu afectează Mp. 5q și 7 29 16
Intermediar-2 −X, −7 sau 7q−, orice anomalii duble cu −7 sau 7q−, complex de 3 anomalii 15.6 6
nefavorabil Mai mult de 3 anomalii 5.9 2.8

Criterii minime de diagnostic

Criteriile minime de diagnostic pentru SMD includ condițiile de diagnostic obligatorie [7] — citopenie  stabilă timp de cel puțin 6 luni (cu excepția cazului în care citopenia este însoțită de un cariotip specific sau displazie a două linii hematopoietice — în aceste cazuri, durata citopeniei stabile ar trebui să fie cel puțin 2 luni).

În plus față de aceste două condiții de diagnostic, diagnosticul de SMD trebuie să îndeplinească cel puțin unul dintre trei criterii principale :

În plus, sunt utilizate criterii suplimentare pentru a diagnostica SMD, inclusiv rezultatele citometriei în flux , studii histologice și imunohistochimice ale măduvei osoase și detectarea markerilor moleculari.

Examenul morfologic al specimenelor de biopsie obținute prin biopsie bilaterală de trepan este utilă, pe lângă verificarea diagnosticului de SMD în sine, în ceea ce privește diagnosticul diferențial cu boli limfoproliferative și alte boli mieloproliferative. [7]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se realizează cu:

Clasificare FAB

Dezvoltarea acestui sistem de clasificare de către un grup franco-american-britanic a început în 1976 și mai târziu, în 1982, a luat forma sa finală.

Clasificarea se bazează pe sindromul cheie pentru SMD - refractar, adică rezistent la tratamentul cu vitamina B12 și preparate cu acid folic , anemie (RA). Cele patru tipuri de RA sunt stadii secvențiale, cu severitate tot mai mare a SMD, care se reflectă în prognosticul de supraviețuire. În acest sens, apariția blastelor în CM schimbă dramatic în rău prognosticul de supraviețuire.

Clasificarea FAB. Prognosticul la pacienții cu SMD în funcție de tipul de SMD conform clasificării FAB
tip MDS Explozie în sângele periferic Blastov în KM Alte modificări patologice Supraviețuire (ani)
anemie refractară (AR) mai putin de 1% mai puțin de 15% sideroblaste inelate mai putin de 5% 4.2
RA cu sideroblaste inelate mai putin de 1% peste 15% sideroblaste inelate mai putin de 5% 6.9
RA cu explozii în exces (RAEB) mai putin de 5% 5-20% — 1.5
RAIB în transformare mai mult de 5% 21-29% Poate prezența bețelor Auer în KM 0,6
CMML mai putin de 5% mai putin de 20% Monocite mai mult de 10 9 /l 2.4

Clasificarea franco-american-britanica permite ca pacientul sa fie repartizat intr-unul sau alt grup de sindroame mielodisplazice, in functie de parametrii morfologici. Grupul sindroamelor mielodisplazice include cinci boli: anemia refractară, anemia refractară cu sideroblaste inelate, anemia refractară cu exces de blaști, anemia refractară cu exces de blaști în stadiul de transformare și leucemia mielomonocitară cronică. Conform nomenclaturii franco-americane-britanice, pacienții cu mai mult de 30% blasturi în măduva osoasă sunt diagnosticați cu leucemie mieloidă acută .

În această clasificare, leucemia mielomonocitară cronică aparține grupului de sindroame mielodisplazice, în ciuda faptului că această boală este adesea caracterizată prin semne ale unei tulburări mieloproliferative. [opt]

Clasificare OMS

În 2002, Organizația Mondială a Sănătății a propus o nouă clasificare a sindroamelor mielodisplazice [9] [10] [11] în 2008, s-au făcut propuneri de revizuire a acesteia. [12] [13]

Subgrupurile distinse în clasificarea OMS includ: anemie refractară și anemia refractară cu sideroblaste inelate, citopenie refractară cu displazie multiplă, anemie refractară cu exces de blasti-1 (conținutul de blaști în măduva osoasă este mai mic de 10%), anemie refractară. cu un exces de blasti-1 2 (conținutul de blast în măduva osoasă depășește 10%), sindrom de deleție 5q și sindrom mielodisplazic neclasificat (cu sau fără sideroblaste inelate).

Pacienții clasificați anterior ca suferind de leucemie mielomonocitară cronică aparțin grupului de sindroame mielodisplazice/boli mieloproliferative.

Sindromul de deleție 5q, clasificat ca un subgrup separat în clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății, este caracterizat printr-o deleție 5q izolată [14] [15] [16] și un conținut de blast de măduvă osoasă de mai puțin de 5%, adesea în combinație cu trombocitoză. .

Caracteristicile diferitelor tipuri de MDS conform clasificării OMS
tip MDS Modificări în sânge Modificări în CM
anemie refractară (AR) Anemia, mai puțin de 1% din blasturi Displazia eritroidă, mai puțin de 5% din blasturi
Anemie refractară cu sideroblaste inelate (RAKS) La fel ca RA la fel ca RA, ⩾ 15% sideroblaste inelate
Citopenie refractară cu displazie multicreștere (RCMD) Citopenie la 2-3 lăstarii, mai puțin de 1% din blasturi Displazie în mai mult de 10% din celulele a 2 sau 3 lăstari, mai puțin de 5% din blasturi, mai puțin de 15% din sideroblastele inelate
Citopenie refractară cu displazie multilinie și sideroblaste inelate (RCMD-KS) La fel ca RCMD La fel ca RCMD, ⩾ 15% sideroblaste inelate
Anemie refractară cu exces de blaști, tip I (RAEB-1) Citopenie, mai puțin de 5% din blasturi 5-9% din explozii
Anemie refractară cu exces de blaști, tip II (RAEB-2) Citopenie, 5-19% din blasti 10-19% din explozii
Sindromul 5q− Anemie, trombocite normale sau crescute Număr normal sau crescut de megacariocite cu nuclei hiposegmentați; deleția 5q31 izolată
MDS neclasificat (MDS-N) citopenie Displazie uniliniară în liniile neutrofile sau megacariocitare, explozii mai puțin de 5%, tije Auer absente

Organizația Mondială a Sănătății a propus excluderea anemia refractară cu un număr în exces de blaști în stadiul de transformare din grupul sindroamelor mielodisplazice (diagnosticul de leucemie mieloidă acută se stabilește dacă conținutul de blaști în măduva osoasă depășește 20%, în timp ce anterior, pentru a stabili acest diagnostic, conținutul de explozii ar fi trebuit să depășească 30%) . Cu toate acestea, sindroamele mielodisplazice diferă de leucemia mieloidă acută nou diagnosticată nu numai prin conținutul de blast, ci și în cursul bolii, datorită anumitor proprietăți biologice. În plus, aceste grupuri de boli diferă de obicei în ceea ce privește frecvența răspunsurilor terapeutice.

Scala IPSS

Scala IPSS (International Scoring Prognostic System) a fost dezvoltată în 1997 cu scopul de a oferi specialiștilor, pe lângă clasificare, un instrument practic pentru evaluarea prognosticului și alegerea tacticii de tratament pentru pacienții cu un SMD nou diagnosticat (adică neadecvat pentru prognosticul pacienților deja tratați cu SMD).

MDS secundar este evaluat inițial ca fiind nefavorabil, intrând automat în categoria cu cel mai mare risc conform IPSS.

Trei factori pe care IPSS ia în considerare pentru a evalua prognosticul sunt numărul de blaști, categoria de risc citogenetic și numărul de linii afectate de citopenie.

Interpretarea rezultatelor însumării scorurilor pentru acești trei parametri: [16]

Evaluarea punctuală a factorilor de prognostic pe scara IPSS
Numărul de puncte
Factorul de prognostic 0 0,5 1.0 1.5 2.0
Explozii în măduva osoasă mai putin de 5% 5-10% — 11-20% 21-30%
Predicția bazată pe caracteristicile cariotipului Bun (normă, del(5q) del(20q) −Y) Intermediar (+8 cromozom, 2 anomalii etc.) Slab (anomalii ale celui de-al 7-lea cromozom, ⩾ 3 anomalii) — —
Citopenie (numărul de linii afectate) 0/1 2/3 — — —

Prognosticul pacientului

Scorul corespunzător riscului IPSS ridicat (mai mare de 2,5) constă în displazie multiliniară , prognostic citogenetic prost și blastoză ridicată, în pragul tranziției la LMA (perioada de transformare în care în categoria de risc ridicat este de doar 2 luni).

Categoria de risc intermediar-2 constă și într-un sindrom citopenic pronunțat și ridicat, în intervalul 10-20% din blastoză .

Faptul că în categoria cu risc scăzut supraviețuirea globală mediană este mai mică decât trecerea la LMA se datorează supraviețuirii mai scurte a pacienților cu SMD, ceea ce reflectă consecințele complicațiilor sindromului citopenic. [17]

Indicatori de prognostic la pacienții cu SMD în funcție de gradul de risc conform scalei IPSS
Suma punctelor Risc IPSS Timp până la trecerea la AML la 25% dintre pacienți (ani) Supraviețuirea globală mediană (ani) Procentul de pacienti
0 Mic de statura 9.4 5.7 31%
0,5—1,0 Intermediar-1 3.3 3.5 39%
1,5—2,0 Intermediar-2 1.1 1.2 22%
≥ 2,5 Înalt 0,2 0,4 opt %

Sistemul predictiv al OMS (WPSS)

Definirea grupului de risc conform WPSS
Puncte 0 unu 2 3
Tip de MDS conform clasificării OMS RA, RAKS, 5q− RCMD, RCMD-KS RAIB1 RAIB2
Cariotip Bun In medie Rău —
Nevoia de transfuzii de sânge Nu Regulat — —

Cariotip:

Transfuzii de sânge regulate  - transfuzie de cel puțin 1 OE la fiecare 8 săptămâni timp de 4 luni.

Supraviețuirea pe grup de risc conform WPSS [18]
Grup de risc Puncte Supraviețuirea mediană (luni)
Foarte jos 0 136
Mic de statura unu 63
In medie 2 44
Înalt 3-4 19
Foarte inalt 5-6 opt

Metode de tratament

Nu toți pacienții cu SMD necesită terapie. Pacienții fără sindrom anemic, hemoragic, complicații infecțioase pot fi observați și să nu primească tratament (tactici (tactici de urmărire și așteptare).

Alegerea tacticii terapeutice este în mare măsură determinată de vârsta pacientului, statutul somatic, gradul de risc conform IPSS, scala WPSS și prezența unui donator compatibil .

Următoarele domenii de terapie pentru SMD pot fi distinse:

Note

  1. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  2. ↑ Hematologie / Ed. O. A. Rukavitsyna. - Sankt Petersburg, 2007. - S. 193-226.
  3. ↑ Corey S. J., Minden M. D., Barber D. L. și colab. Sindroame mielodisplazice: complexitatea bolilor cu celule stem. cancer. recenzii ale naturii. 2007. V. 7; 118-129.
  4. ^ Pedersen- Bjergaard J., Pedersen M., Roulston D., Philip P.. (1995) Diferite căi genetice în leucemogeneză pentru pacienții care se prezintă cu mielodisplazie legată de terapie și leucemie mieloidă acută asociată terapiei. Sânge. 86(9): 3542-3552.
  5. ↑ Greenberg PL Apoptoza și rolul său în sindroamele mielodisplazice; implicații pentru istoria naturală a bolii și tratamentul. Leukres, 1998; 22:1123-1136
  6. ↑ Onley H. J., Le Beau M. M. Cytogenetic Diagnosis of Myelodysplastic Syndromes. în cartea H. J. Deeg, D. T. Bowen, S. D. Gore, T. Haferlach, m. M. Le Beau, C. Niemeyr. Afecțiuni hematologice maligne: sindroame mielodisplazice // Springler Berlin Heidelbery. 2006, p. 55-79.
  7. ↑ 1 2 Ghidurile de practică clinică NCCN în oncologie. Sindroame mielodisplazice  (engleză)  : jurnal. - 2009. - Vol. 1 . Arhivat din original la 31 octombrie 2010.[ clarifica ]
  8. ↑ Bennett J. M., Catovsky D., Daniel M. T., Flandrin G., Galton D. A., et al. (1982) Propuneri pentru clasificarea sindroamelor mielodisplazice. Br. J. Haematol. 51(2): 189-199.
  9. ↑ Brunning R., Bennett J., Flandrin G. și colab. Sindroame mielodisplazice. În: Jaffe E, Harris N, Stein H et al., eds. Clasificarea OMS a tumorilor. Patologia și genetica țesuturilor hematopoietice și limfoide. Lyon: IARC Press 2001; 61-73.
  10. ↑ Harris N., Jaffe E., Diebold J. și colab. Clasificarea OMS a bolilor neoplazice ale țesuturilor hematopoietice și limfoide: Raportul reuniunii comitetului consultativ clinic. J.Clin. oncol. 1999; 17:3835-3849.
  11. ↑ Vardiman J. W., Harris N. L., Brunning R. D. Clasificarea neoplasmurilor mieloide a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). Blood 2002; 100:2292-2302.
  12. ↑ Bruning R. D., Orazi A., Germing U. et al., 2008. Clasificarea OMS a tumorilor țesuturilor hematopoietice și limfoide. Capitolul 5, p. 88-107.
  13. ↑ Hollstrem Lindberg E., Cazzola M. Rolul mutațiilor JAK2 în RARS și alte MDS. 2008. Hematologie, 52-59.
  14. ↑ Greenberg P. L., Baer M., Bennett J. și colab. Ghid de practică NCCN pentru sindroame mielodisplazice, versiunea 1, 2001, în „Biblioteca completă a ghidurilor NCCN [CD-ROM]”, Rockledge, PA.
  15. ↑ Cheson B. D., Bennett J. M., Kantarjian H. et al. Raport al unui grup de lucru internațional pentru standardizarea criteriilor de răspuns pentru sindroamele mielodisplazice. Sânge 2000; 96:3671-3674.
  16. ↑ 1 2 Greenberg P., Cox c., Le Beau M. M. et al., International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Sânge 1997; 89:2079-2088.
  17. ↑ Malcovati L., Germing U., Kuendgen A. et al. Sistem de punctare prognostic dependent de timp pentru prezicerea supraviețuirii și a evoluției leucemice în sindroamele mielodisplazice. J Clin Oncol 2007; 25:3503-3510.
  18. ↑ Un sistem de scor prognostic bazat pe clasificare (WPSS) OMS pentru prezicerea supraviețuirii în sindroamele mielodisplazice. Luca Malcovati et al. ASH Annual Meeting Abstracts 2005 106: Abstract 788.
  19. ↑ Scott BL, Sandmaier BM, Storer B și colab. Transplant alogen mieloablativ vs nonmieloablativ pentru pacienții cu sindrom mielodisplazic sau leucemie mielogenă acută cu displazie multilinie: o analiză retrospectivă. Leucemie 2006;20:128-135.
  20. ↑ Wallen H, Gooley TA, Deeg HJ și colab. Transplantul ablativ de celule hematopoietice alogene la adulți cu vârsta de 60 de ani și peste. J Clin Oncol 2005;23:3439-3446.
  21. ↑ Demuynck H, Verhoef GE, Zachee P et al. Tratamentul pacienților cu SMD cu transplant de măduvă osoasă alogenă de la frați identici HLA genotipic și donatori alternativi. Transplant de măduvă osoasă 1996;17:745-751.
  22. ↑ Bowen D. Chimioterapia tradițională cu doze mici (citarabină/melfalan) este încă opțiune? // Cercetarea Leucemiei, Volumul 31, Suplimentul 1, Mai 2007, Pagina S19
  23. ↑ Miller KB și colab. Evaluarea citarabinei cu doze mici în tratamentul sindroamelor mielodisplazice: un studiu intergrup de fază III. Analele de hematologie, 1992; 65:162-168.
  24. ↑ Burnett AK, Milligan D., Prentice AG și colab. O comparație a citarabinei în doză mică și hidroxiuree cu sau fără retinoic all-trans pentru leucemia mieloidă acută și sindromul mielodisplazic cu risc ridicat la pacienții care nu sunt considerați apți pentru tratament intensiv. cancer. 2007. 109: 1114-1124