| Chilotorax ( lat. chilotorax ) | |
|---|---|
| Chylus evacuat în borcanul lui Bobrov din cavitatea pleurală a unui pacient cu leucemie limfocitară cronică complicată de chilotorax | |
| ICD-11 | CB24 |
| ICD-10 | I 89,8 , J 91 |
| ICD-9 | 457,8 |
| BoliDB | 29612 |
| eMedicine | med/381 |
| Plasă | D002916 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Chilotorax ( lat. chilotorax ; din altă greacă. χυλός - suc și θώραξ - piept) - o acumulare progresivă în cavitatea pleurală a chilului ( limfă cu un conținut ridicat de grăsime), care curge din ductul toracic . Apariția chilotoraxului este cauzată de afectarea ductului toracic și a pleurei parietale și este o complicație a diferitelor procese patologice și proceduri medicale. Dezvoltarea rapidă a tulburărilor grave cauzate de fluxul patologic de chil dictează necesitatea unor măsuri diagnostice și terapeutice speciale, adesea urgente [1] [2] [3] [4] [5] .
Chilotoraxul a fost descris pentru prima dată într-o lucrare din 1633 a lui Fabricius Bartolet(Fabrizio Bartoletti, 1576-1630). În 1875, Heinrich Ireneus Quincke (1842-1922) a fost primul care a descris chilotoraxul traumatic [6] . În literatura internă, primul raport privind afectarea ductului limfatic toracic cu chilotorax dezvoltat a fost făcut de P.N. Tikhov în 1897. Până în 1895, conform rezultatelor unui studiu al lui A. Bargebuhr, în literatura medicală științifică mondială din ultimii 260 de ani, existau doar 25 de observații publicate de chilotorax [1] [5] , iar din 1968, conform HR Schoen, au fost 1000 de observații, dintre care o treime s-au datorat unei leziuni traumatice la nivelul canalului toracic. În 1984, M. I. Perelman și coautorii au publicat informații detaliate despre 65 dintre propriile observații ale chilotoraxului, iar în 2004, L. N. Bisenkov - aproximativ 22 de pacienți cu chilotorax care au fost tratați în clinica sa [7] [8] .
Pentru prima dată, ligatura ductului limfatic toracic în regiunea sa cervicală a fost efectuată în 1898 de H. Cushing, iar pentru prima dată în Rusia, o operație chirurgicală radicală de ligatură a ductului toracic a fost efectuată în 1905 de către S. Gorotynsky [ 5] [7] [8] .
Cauzele chilotoraxului pot fi:
Inițial, chilul din defectul ductului toracic se revarsă în țesutul mediastinului, unde se acumulează, formând așa-numitul chilom mediastinal . Pe măsură ce dimensiunea chilomului crește, tensiunea în creștere duce la ruperea pleurei, ceea ce asigură golirea chilului în cavitatea pleurală prin deschiderea patologică formată, iar chilotoraxul apare și începe să crească. Adesea, intervalul de timp de la momentul leziunii ductului toracic până la apariția chilotoraxului poate fi de 3-5 zile, iar în unele cazuri - până la câțiva ani [5] .
Fluxul constant de chil în cavitatea pleurală determină compresia plămânului, deplasarea organelor mediastinale, compresia și îndoirea venei cave. Aceasta duce la o creștere a presiunii venoase, care, la rândul său, determină o creștere a formării limfei și a chilului, formând un fel de cerc vicios, declanșator în care este creșterea presiunii venoase [5] .
În mod normal, 1,5-3 litri de chil intră în sistemul venos prin ductul toracic pe zi, conținând până la 70% din grăsimea care vine cu alimente în această perioadă de timp, precum și o cantitate semnificativă de proteine , electroliți , oligoelemente . și lichid. Pierderea unor cantități semnificative de chil de către organism nu este completată în mod natural. Prin urmare, dezvoltarea chilotoraxului duce la epuizarea rapid progresivă a pacienților [5] .
Pe lângă pierderea de grăsimi, proteine, electroliți și oligoelemente, se pierd și limfocite și eozinofile , ceea ce duce la tulburări grave ale sistemului imunitar [5] .
Severitatea modificărilor morfologice patologice care apar în timpul formării chilotoraxului depinde de durata existenței chilotoraxului. În prima zi, scurgerea din canalul toracic al chilului nu are un efect semnificativ asupra țesuturilor din jur. Apoi are loc o umplere a spațiilor interfasciale și impregnarea fibrei cu limfă. Existența chilotoraxului pe perioade mai lungi este însoțită de edem al pleurei mediastinale, care își pierde elasticitatea și devine patologic fragilă. Pleura parietala sufera modificari similare, care este deosebit de pronuntata in partile inferioare ale cavitatii pleurale de deasupra diafragmei, unde se depun cheaguri de chil si fibrina. Plămânul, supus unei compresiuni prelungite de către chilul expirat, devine rigid, ceea ce duce la o pierdere a elasticității. Acestea din urmă și apariția unor suprapuneri masive pe pleura viscerală duc la o scădere vizibilă a capacității de auto-expandare a plămânului după evacuarea chilului [5] .
Chilotoraxul asimptomatic este rar. Manifestările clinice ale chilotoraxului se datorează în primul rând acumulării de lichid în cavitatea pleurală, care duce la compresia plămânului și deplasarea mediastinului și, prin urmare, provoacă dezvoltarea insuficienței respiratorii și a tulburărilor hemodinamice , precum și, în plus, pierderea. a unei cantitati mari de limfa si a componentelor acesteia. În cele mai multe cazuri, înainte de acumularea unei cantități semnificative de revărsat chilos în cavitatea pleurală, pacienții pot să nu aibă plângeri. Durata medie a unei astfel de perioade latente între debutul expirării chilului și apariția simptomelor este de 7-10 zile [9] .
Pacienții se plâng de dificultăți de respirație, slăbiciune generală, scădere în greutate. La examinare se determină paloarea pielii, tahicardie , semne de hipovolemie și insuficiență cardiopulmonară. Locația ductului toracic în cavitatea toracică este asociată cu faptul că, dacă integritatea segmentului său superior (peste nivelul vertebrei toracice V ) este încălcată, se dezvoltă un chilotorax pe partea stângă și dacă integritatea părții inferioare. unul este încălcat, se dezvoltă un chilotorace drept. Manifestările clinice în chilotoraxul drept sunt mai pronunțate decât în partea stângă, ceea ce se explică prin complianță mai mare a cupolei stângi a diafragmei și mai puțină deplasare mediastinală în cazul acumulării de chil în cavitatea pleurală stângă. Severitatea simptomelor depinde de cantitatea de limfă eliberată [1] [2] [3] [9] .
Datorită pierderii progresive a unor cantități mari de grăsimi, proteine, electroliți, oligoelemente și lichide, se dezvoltă tulburări generale, ducând la epuizarea pacienților. Pacienții se plâng de slăbiciune generală, scădere în greutate, senzație constantă de foame [5] .
La examinarea unor astfel de pacienți, există o scădere a greutății corporale, paloare și uscăciune a pielii, în unele cazuri - acrocianoză , semne de deshidratare. Pacienții încearcă să se întindă pe partea dureroasă cu o poziție ușor ridicată a pieptului pentru a reduce parțial presiunea chilului asupra plămânului comprimat și mediastinul deplasat către partea sănătoasă, facilitând astfel respirația. Jumătate din torace pe partea chilotoraxului este oarecum în urmă în actul respirației, pe aceeași parte are loc o expansiune și o oarecare umflare a spațiilor intercostale, precum și o creștere a volumului toracelui inferior [5] .
În timpul unui examen fizic, auscultarea este determinată de slăbirea respirației pe partea laterală a leziunii, până la absența completă a acesteia cu o acumulare semnificativă de chil. Percuția a marcat matitatea sunetului de percuție peste lichidul acumulat, care se poate schimba atunci când poziția corpului pacientului se schimbă [9] . În absența unor aderențe pronunțate în cavitatea pleurală, scurtarea sunetului de percuție suferă modificări pe partea laterală a leziunii din partea inferioară a toracelui spre partea superioară: în această direcție, înălțimea sunetului de percuție crește, limita superioară a matității. limitează aria de acumulare a lichidului chilos și corespunde liniei Damuazo , cel mai înalt punct al căruia este de obicei situat pe linia axilară posterioară, de unde marginea matei percuției coboară oblic în ambele direcții: atât posterior (spre coloană vertebrală) iar anterior (spre stern). Tremurul vocal în zona chilotoraxului este slăbit semnificativ [13] .
Există mai multe variante ale cursului clinic al chilotoraxului: cronic, subacut și acut. Cursul cronic se caracterizează prin intrarea și resorbția parțială a chilului și se observă într-o varietate de boli pe termen lung și tumori ale organelor toracice, care duc la distrugerea ductului toracic. Dezvoltarea subacută și acută a chilotoraxului este de obicei asociată cu leziuni sau traumatisme contondente ale toracelui, care au dus la afectarea ductului toracic [5] .
Tratamentul conservator al chilotoraxului se reduce la puncții pleurale sau drenaj al cavității pleurale pentru a elimina limfa, a îndrepta plămânul și a stabiliza mediastinul; încetarea aportului de alimente prin gură și numirea nutriției parenterale; compensarea consecințelor pierderii limfei; scăderea presiunii venoase pentru a crea condiții optime pentru ieșirea limfei din ductul toracic; administrarea intrapleurală a agenților sclerozanți în scopul obliterării cavității pleurale și dezvoltării unui proces cicatricial în mediastin. Durata terapiei conservatoare nu trebuie să depășească 2-3 săptămâni, deoarece pe fondul pierderii unei cantități semnificative de limfă, pacientul dezvoltă epuizare, care se datorează pierderii unei cantități mari de grăsimi, proteine, electroliți și apă. cu limfa. În plus, puncțiile pleurale efectuate frecvent și drenajul cavității pleurale pot contribui la infectarea cavității pleurale [2] [3] [15] [16] .
Pacienților a căror cauză a chilotoraxului sunt tumori maligne care nu sunt supuse extirparei chirurgicale li se prescrie radioterapie [16] .
În practica pediatrică , somatostatina sau analogul său octreotide este utilizat pe scară largă , care este prescris copiilor cu chilotorax postoperator iatrogen [16] .
Tratamentul chirurgical este indicat atunci când în decurs de 7 zile, în ciuda terapiei conservatoare în desfășurare, acesta din urmă nu are efect și se menține rata de eliberare a limfei. Intervenția chirurgicală radicală în cazul încălcării integrității ductului toracic și a dezvoltării chilotoracelui este de a efectua ligatura ductului toracic deasupra (capătul proximal) și dedesubt (capătul distal) locul scurgerii limfatice. Ligarea ductului limfatic toracic este posibilă la toate nivelurile fără tulburări funcționale ulterioare datorită dezvoltării tracturilor colaterale și anastomozelor limfovenoase suplimentare . Pentru a facilita detectarea localizării defectului ductului toracic, pacientului i se administrează 100-200 ml ulei de măsline sau smântână cu 2-3 ore înainte de operație . În cazurile în care, din cauza edemului tisular în zona de afectare a ductului toracic, este dificil să se identifice defectul, acesta este legat deasupra diafragmei [2] [3] [8] [11] [12] [ 16] [17] .
Alte tehnici chirurgicale pentru tratamentul chilotoraxului includ șuntarea pleuroperitoneală , pleurectomia , pleurodeza folosind bioclei sau talc [1] [11] [16] .
În trecut, pentru o lungă perioadă de timp, mortalitatea prin chilotorax a fost de 50-100%, ceea ce s-a datorat hipolipidemiei severe și hipoproteinemiei rezultate din pierderile masive de grăsimi și proteine din organism cu lichid chilos [1] .
În prezent, prognosticul pentru chilotorax după tratamentul chirurgical este favorabil în majoritatea cazurilor. Uneori sunt posibile recăderi, care se datorează variabilității structurii anatomice a ductului toracic și a colateralelor acestuia , precum și absenței valvelor care împiedică fluxul limfatic retrograd în secțiunea mediană a ductului toracic [2] .