| sindromul de hipermobilitate | |
|---|---|
| | |
| ICD-10 | M 35,7 |
| MKB-10-KM | M35.7 |
| ICD-9 | 728,5 |
| MKB-9-KM | 728,5 [1] [2] |
| OMIM | 147900 |
| BoliDB | 31101 |
| Medline Plus | 003295 |
| Plasă | D007593 |
| Fișiere media la Wikimedia Commons | |
Displazia țesutului conjunctiv (din altă greacă δυσ- - un prefix care neagă sensul pozitiv al cuvântului și πλάσις - „formare, formare”) este o afecțiune determinată genetic, caracterizată prin defecte în structurile fibroase și substanța de bază a țesutului conjunctiv, care duce la o încălcare a formării organelor și sistemelor cu flux progresiv. Sinonime: displazie de țesut conjunctiv, deficiență congenitală de țesut conjunctiv, colagenopatie ereditară [3] .
Alocați displazia țesutului conjunctiv diferențiat și nediferențiat (CTD). CTD diferențiat include Ehlers-Danlos , Marfan , sindroamele Stickler , osteogeneza imperfectă etc.
CTD nediferențiat este o variantă definitorie a CTD cu manifestări clinice care nu se încadrează în structura sindroamelor ereditare.
Interesul științific și practic pentru hipermobilitatea articulară a apărut la sfârșitul secolului al XIX-lea, când au fost descrise sindroame ereditare, în tabloul clinic al cărora hipermobilitatea articulară a fost unul dintre simptomele principale. Medicii de diferite specialități văd în mod regulat pacienții care au o leziune structurală neinflamatoare (adesea congenitală sau manifestată la o vârstă fragedă) a organelor sau sistemelor individuale.
Grupul de boli ereditare ale țesutului conjunctiv și scheletului a fost identificat pentru prima dată de geneticianul american Victor McKusick în 1955. Până atunci, a unit doar câteva forme nosologice: osteogeneza imperfectă, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic și gargoilismul.
În 1967, Kirk (JH Kirk), Ansell (BM Ansell) și Baywaters (EG Bywaters) au propus termenul de „sindrom de hipermobilitate” pentru a caracteriza patologia la pacienții cu articulații hipermobile și plângeri persistente ale sistemului musculo-scheletic în absența semnelor oricăror semne. sau alte boli reumatismale. [4] De atunci, a început un studiu sistematic al acestei patologii în cadrul sindroamelor reumatologice. Termenul de „sindrom de hipermobilitate” reflecta fenomenul de hipermobilitate articulară, combinat cu disfuncții ale sistemului musculo-scheletic (subluxații, artralgii). [5]
Astăzi, datorită realizărilor geneticii, au fost descrise și clasificate peste 200 de boli ale țesutului conjunctiv și ale scheletului de natură ereditară. [6]
mână hipermobilă
Articulația metacarpofalangiană hipermobilă a primului deget
mână hipermobilă
mână hipermobilă
Hipermobilitate glezna
umăr hipermobil
deget hipermobil
Palete hipermobile
Articulații hipermobile ale cotului
În medicină, displaziile diferențiate ale țesutului conjunctiv sunt cunoscute de peste 100 de ani: sindromul Marfan , sindromul Ehlers-Danlos , osteogeneza imperfectă etc. (sunt incluse în ICD ). Aceste boli sunt relativ rare și au caracteristici diagnostice bine definite. Cu toate acestea, a existat și un grup de pacienți care nu îndeplineau criteriile pentru CTD sindromică. Generalizarea evidentă a implicării structurilor de țesut conjunctiv în proces a condus la utilizarea pe scară largă a termenilor generalizatori: „displazie a țesutului conjunctiv”, „insuficiență congenitală a țesutului conjunctiv”, „colagenopatie ereditară nediferențiată”. În cardiologie, conceptul de displazie a țesutului conjunctiv al inimii, fenotipul MASS, este larg răspândit.
Lipsa unei definiții general acceptate a făcut imposibilă compararea și generalizarea observațiilor diferiților autori. Fiecare nouă publicație a afirmat încă o dată implicarea „sistematică” a structurilor de țesut conjunctiv în proces, cu un interes separat al autorilor într-una dintre nozologiile enumerate în tabel.
Ca urmare, a apărut termenul internațional „sindrom de hipermobilitate” (M35.7 în ICD-10). Nu a inclus forme diferențiate de displazie a țesutului conjunctiv. Avantajele acestui termen sunt alocarea hipermobilității generalizate a articulațiilor ca semn clinic cel mai caracteristic și ușor de definit al acestui grup de boli, iar absența cuvântului „articulație” în definiție orientează medicul spre manifestările sistemice ale sindrom.
În Rusia, cel mai des este folosit termenul „displazie a țesutului conjunctiv”, care include atât formele sindromice, cât și formele non-sindromice. Uneori este folosit și pentru a se referi doar la displazia nediferențiată a țesutului conjunctiv, grupul general de colagenopatii ereditare se numește „Tulburări ereditare ale țesutului conjunctiv”.
Dezvoltarea atât a DST, cât și a HNST se bazează pe mutații ale genelor responsabile pentru sinteza / catabolismul proteinelor structurale ale țesutului conjunctiv sau enzimelor implicate în aceste procese, o schimbare cantitativă în formarea componentelor cu drepturi depline ale matricei extracelulare, fibrilogeneză afectată (Yakovlev V.M., Nechaeva G. I. 1994, Kadurina T.I. 2009) [1, 7, 8]. Implementarea determinanților genetici este fie determinată în cea mai mare măsură de condițiile externe, ca în cazul DST, fie depinde puțin de condițiile externe, ca în cazul NNST [1–8]. În cazurile de CTD, boala are un caracter poligenic multifactorial (o boală cu predispoziție ereditară), când apar mutații ale unui număr mare de gene, iar recombinarea aleatorie a alelelor de la tată și mamă duce de fiecare dată la formarea unui nou genotip unic [3–8]. Factorii nutriționali, în primul rând deficitul de vitamine, macro și microelemente, sunt unul dintre principalele motive care contribuie la dezvoltarea CTD. Vitaminele B (B1, B2, B3, B6) normalizează metabolismul proteinelor, vitamina C și vitamina E susțin sinteza normală de colagen și au activitate antioxidantă. Macroelementele (calciu, fosfor, magneziu) și microelementele (cupru, zinc, seleniu, mangan, fluor, vanadiu, siliciu, bor) sunt cofactori ai enzimelor care activează sinteza colagenului și mineralizarea oaselor. Oligoelementele sunt, de asemenea, implicate în metabolismul apă-sare și acido-bazic. Ionii de potasiu, magneziu și zinc promovează creșterea oaselor și mențin densitatea minerală osoasă (Gromova O.A., Torshin I.Yu., 2009) [4, 5, 9-11]. Toate grupurile de factori au o contribuție semnificativă la dezvoltarea DST.
Clasificarea DST este una dintre cele mai controversate probleme științifice. Absența unei clasificări unificate, general acceptate a DST reflectă dezacordul cercetătorilor cu privire la această problemă în ansamblu. Având în vedere că clasificarea are o semnificație „aplicată” importantă – este folosită ca bază pentru formularea unui diagnostic și alegerea unei strategii de tratament, rezolvarea problemelor de clasificare este foarte importantă din punct de vedere al practicii clinice [3-8].
Alocați displazia țesutului conjunctiv (CTD) diferențiată (ereditară, sindromală) și nediferențiată .
Frecvența totală a CTD ereditare este o fracțiune de procent, în timp ce formele nediferențiate ale acestei patologii sunt mult mai răspândite, atingând o medie de 10 până la 30% la unele populații. Evident, în practica lor, medicii se confruntă adesea cu CTD nediferențiat. Cu toate acestea, CTD-urile ereditare diferă de formele nediferențiate prin faptul că pentru multe dintre ele, baza moleculară a etiologiei și patogenezei a devenit cunoscută în ultimii ani. Deoarece spectrele manifestărilor clinice ale acestor două grupuri de CTD se suprapun în mare măsură, studiul formelor ereditare relativ rare de boli ale țesutului conjunctiv face posibilă înțelegerea mult mai clar a cauzelor și naturii CTD nediferențiate, ceea ce este de mare importanță. pentru alegerea tacticii de gestionare a pacienților și prevenirea dezvoltării complicațiilor.
CTD diferențiat este înțeles ca o patologie monogenă eterogenă, care se bazează pe defecte în sinteza sau catabolismul proteinelor matricei extracelulare sau proteinelor implicate în morfogeneza țesutului conjunctiv.
Multe CTD ereditare se caracterizează prin eterogenitate genetică datorită a două trăsături ale moștenirii acestor boli - existența unor serii alelice și posibilitatea dezvoltării unor boli similare clinic atunci când sunt afectate diferite gene. Mai mult de jumătate din CTD ereditare (57%) se manifestă prin patologia scheletică, mai mult de o treime (36%) - tulburări oculare, dintre care 40% sunt oftalmopatii izolate, aproximativ o treime (27%) - anomalii craniofaciale izolate sau combinate, defecte de dezvoltare ale mâinilor și stop. Aproape fiecare al cincilea CTD ereditar este însoțit de patologie neuromusculară (22%), cardiovasculară semnificativă diagnostic (18%) și cutanată (18%). Mai rar, CTD diferențiat se manifestă prin tulburări de auz (14%), anomalii ale dinților (13%), unghiilor și/sau părului (10%), tractului gastrointestinal (8%), bronhopulmonare (6%), urinare (4% ) și sistemele genitale (4%).
Utilizarea realizărilor moderne în genetica moleculară ne permite să distingem 8 grupuri de CTD ereditare:
1. Colagenopatii ereditare: osteogeneza imperfecta, sindromul Ehlers-Danlos, diverse variante de condrodisplazie, oftalmopatii, nefropatii, anomalii ale articulatiilor, organului vederii, miopatii, epidermoliza buloasa.
2. Fibrilinopatii ereditare: sindromul Marfan; sindromul MASS; ectopie de cristalin cu manifestări scheletice ușoare de tip marfanoid fără patologie cardiovasculară; sindromul Marfan în combinație cu sindromul Shprintzen-Goldberg; sindromul scheletic marfanoid fără anomalii cardiovasculare și oculare; sindromul Weil-Marquezani; contractura arahnodactilie, congenitală sau sindromul Beals.
3. Elastinopatie ereditară: stenoză supravalvulară a aortei Eisenberg; sindromul Williams-Buren; cutis laxa, congenital, autosomal dominant.
4. Fibulinopatii ereditare: cutis laxa, congenitale, autosomal dominant; cutis laxa, congenital, autosomal recesiv; degenerescenta retiniană neregulată, legată de vârstă, tip 1, tip 3; distrofia celulară a retinei.
5. Laminopatii ereditare: distrofie musculară, congenitală, merodeficientă, tip 1A; sindrom laringo-onico-cutanat, autosomal recesiv; epidermoliza buloasă, liniară, letală; epidermoliza buloasă, generalizată, atrofică, benignă; cutis laxa neonatal cu fenotip marfanoid; sindromul microcorneei, nefroza congenitală Pearson, formă letală perinatală.
6. Trombospondinopatii ereditare: pseudoacondroplazie, displazie epifizară multiplă.
7. Proteoglicanopatii ereditare: diverse variante clinice de condrodisplazie, anomalii articulare, oftalmopatii, nefropatii si epidermoliza buloasa.
8. DST ereditară cauzată de mutații în genele factorilor de creștere a fibroblastelor, receptorii și antagoniștii acestora: diverse forme de craniosinostoză, acondroplazie, condrodisplazie, brahidactilie, simfalangism, sindroame de sinostoză multiplă, anchiloză și sclerosteoză.
CTD este o boala cu manifestari clinice foarte diferite, de la foarte usoare la foarte grave.
Prolaps izolat și combinat al valvelor cardiace (cel mai adesea prolaps valvular mitral - 70%), degenerare valvulară mixomatoasă .
Forma astenica a toracelui, deformări toracice (în formă de pâlnie, chială), scolioză.
Înfrângerea arterelor de tip elastic: expansiunea idiopatică a peretelui cu formarea anevrismului sacular; afectarea arterelor de tip muscular și mixt: anevrisme bifurcație-hemodinamice, dolicoectazii de dilatații alungite și locale ale arterelor, tortuozitate patologică până la formarea ansei; afectarea venelor (tortuozitate patologică, vene varicoase ale extremităților superioare și inferioare, vene hemoroidale și alte vene); telangiectazie; disfuncție endotelială.
Astenic, constrictiv, fals stenotic, variante pseudodilatative, cord pulmonar toracofrenic.
Extrasistolă ventriculară de diferite gradații; extrasistolă atrială multifocală, monomorfă, rar polimorfă, monofocală; tahiaritmii paroxistice ; migrarea stimulatorului cardiac ; blocare atrioventriculară și intraventriculară ; anomalii în conducerea impulsurilor de-a lungul căilor suplimentare; sindromul de preexcitare ventriculară; sindromul intervalului QT lung .
Dischinezie traheobronșică, traheobroncomalacie, traheobronchomegalie, tulburări de ventilație (tulburări obstructive, restrictive, mixte), pneumotorax spontan.
Nefroptoza și distopia rinichilor , ptoza tractului gastro-intestinal, organele pelvine, diskinezia tractului gastro-intestinal, refluxuri duodenogastrice și gastroesofagiane , incompetența sfincterelor, diverticulii esofagului, hernia deschiderii esofagiane a diafragului; ptoza organelor genitale la femei.
Miopie , astigmatism , hipermetropie , strabism , nistagmus , dezlipire de retină , luxaţie şi subluxaţie a cristalinului . Patologia corneei - keratoconus [7] .
Hemoglobinopatii , sindrom Randu-Osler-Weber , hemoragice recurente ( disfuncție trombocitară ereditară , sindrom von Willebrand , variante combinate) și trombotice ( hiperagregare trombocitară , sindrom antifosfolipidic primar , hiperhomocisteinemie , rezistență la sindroamele activate de proteina C).
Picior roșu , picioare plate (longitudinale, transversale), rar picior gol .
Instabilitate articulară, luxații și subluxații ale articulațiilor.
hernie intervertebrală , spondilolisteză , scolioză , cifoză , cifoscolioză .
Dismorfii dependente de displazic ale regiunii maxilo-faciale (anomalii de ocluzie, palat gotic, asimetrii faciale severe); deformări în formă de O și X ale membrelor; modificări ale pielii (piele subțire translucidă și ușor vulnerabilă, extensibilitate crescută a pielii, o cusătură sub formă de „hârtie de țesut”).
Tulburări nevrotice somatopsihice , depresie , ipocondrie (inclusiv dismorfofobie ), tulburări anxiofobice , anorexie nervoasă .
Pacienții cu CTD formează un grup de risc psihologic crescut, caracterizat printr-o evaluare subiectivă redusă a propriilor capacități, nivelul pretențiilor, stabilitatea și performanța emoțională, niveluri crescute de anxietate, vulnerabilitate, depresie, conformism . Defectele cosmetice în combinație cu astenia formează caracteristicile psihologice ale acestor pacienți: starea de spirit depresivă, pierderea sentimentului de plăcere și a interesului pentru activități, labilitate emoțională , o evaluare pesimistă a viitorului, adesea cu idei de autoflagelare și gânduri suicidare. O consecință firească a stresului psihologic este restrângerea activității sociale, deteriorarea calității vieții și scăderea semnificativă a adaptării sociale, care sunt cele mai relevante în adolescență și vârstă fragedă. [opt]
De asemenea, sunt posibile tulburări de adaptare, autism .
Locul de frunte în diagnosticul oricărei boli ereditare revine metodelor clinice, instrumentale, de laborator, genealogice de examinare a pacienților și a familiilor acestora. Metodele de diagnostic clinic sunt permanent actualizate și îmbunătățite. Fără o descriere detaliată a manifestărilor fenotipice ale bolii la pacienți și familiile acestora, compilarea registrelor regionale și naționale pe această bază, introducerea pe scară largă a tehnologiilor genetice moleculare moderne în practica clinică este imposibilă. În același timp, este evident că pentru multe CTD ereditare, un diagnostic precis este posibil numai cu identificarea moleculară a mutațiilor în genele corespunzătoare. Dezvoltarea metodelor de diagnostic molecular ar trebui să fie precedată de lucrări privind compilarea bazelor de date ale familiilor cu manifestări clinice relativ omogene ale bolii. Deja la primele vizite ale pacienților cu CTD sever, presupus ereditar, este necesară trimiterea acestora către centre genetice specializate pentru clarificarea diagnosticului și izolarea probelor de ADN.
CTD nediferențiat este diagnosticat atunci când caracteristicile fenotipice detectate la pacient nu se încadrează în niciuna dintre bolile ereditare ale țesutului conjunctiv cunoscute în prezent. CTD nediferențiat ar trebui să fie considerată o patologie cu mai multe organe și mai multe sisteme cu un curs progresiv, care se bazează pe o încălcare a sintezei, defalcării sau morfogenezei componentelor matricei extracelulare care apare la indivizii cu o anumită predispoziție genetică în perioada de embriogeneza precoce sau postnatală sub influența factorilor de mediu adversi. Trebuie recunoscut că astăzi nu există criterii de diagnostic general acceptate, nu există o terminologie unificată pentru DST nediferențiat. Acest lucru este evidențiat în mod elocvent de frecvența de detectare a acestei patologii în populație, care, potrivit diverșilor autori, variază de la 8-9% și chiar până la 26-80%.
DST nediferențiat nu este inclus în ICD-10. Pe baza multor ani de experiență practică și a rezultatelor cercetării, se crede că acest diagnostic este valabil numai dacă pacientul prezintă următoarele simptome:
1) 6-8 sau mai multe semne clinice și instrumentale ale CTD;
2) implicarea în procesul patologic a cel puțin 1-2 organe și sisteme diferite;
3) confirmarea de laborator a faptului de afectare a metabolismului țesutului conjunctiv;
4) identificarea semnelor de acumulare familială a manifestărilor CTD la rudele pacientului, examinate conform aceluiași program de diagnostic.
Dacă numărul de markeri clinici analizați detectați la un pacient este mai mic decât acest prag acceptabil condiționat, atunci este mai corect să se precizeze faptul acumulării semnelor CTD la el. Un astfel de pacient necesită observație dinamică, examinări clinice, instrumentale și de laborator aprofundate pentru a verifica diagnosticul.
În unele cazuri, setul de trăsături fenotipice la pacienți seamănă cu una sau alta patologie sindromică, care ar trebui privită ca fenocopii ale CTD ereditare. Cel mai adesea, DST nediferențiat se manifestă cu două fenotipuri cunoscute, marfanoid și Ehlers-like.
Clinica CTD nediferențiată cu fenotip marfanoid se caracterizează prin fizic astenic, dolicostenomelie, arahnodactilie, deformare a toracelui, coloanei vertebrale, picioare plate de severitate diferită în combinație cu patologia aparatului valvular al inimii, mai rar cu tendință de dilatare. ale rădăcinii aortice și diverse tulburări ale organului vederii. Trebuie amintit că această formulare a diagnosticului este valabilă numai după o excludere atentă a fibrilinopatiilor ereditare cunoscute în prezent.
În CTD nediferențiat cu un fenotip asemănător Ehlers , există o combinație de semne de CTD cu tendință de hiperextensibilitate a pielii (de obicei în interiorul sau puțin mai mare de 2,5-3 cm) și diferite grade de articulații. Cel mai adesea, CTD nediferențiat cu un fenotip asemănător lui Ehlers este asociat cu patologia sistemului nervos. Acest tip de CTD necesită diagnostic diferențial cu sindromul Ehlers-Danlos, hipermobilitatea articulară familială, sindromul de hipermobilitate articulară, consecințele traumatismului la naștere etc. perioada embrionară a dezvoltării fetale, precum și analiza clinică și genealogică cu examinarea obligatorie a numărului maxim posibil de rude ale probandului.