Boeing 737 s-a prăbușit în Kazan

Versiunea actuală a paginii nu a fost încă examinată de colaboratori experimentați și poate diferi semnificativ de versiunea revizuită pe 19 decembrie 2021; verificările necesită 7 modificări .
Zborul 363 Tatarstan

Consecințele dezastrului
Informatii generale
data 17 noiembrie 2013
Timp 19:23 MSK (15:23 UTC )
Caracter Prăbușire la apropiere
Cauză Erori de echipaj
Loc 126 m de aeroportul Kazan , Kazan ( Rusia )
Coordonatele 55°37′07″ s. SH. 49°15′00″ E e.
mort 50 (toate)
Rănită 0
Avioane
Avion prăbușit cu 2 ani și 5 luni înainte de prăbușire
Model Boeing 737-500
Companie aeriană Tatarstan
Afiliere Bulgaria Air
Punct de plecare Domodedovo , Moscova
Destinaţie Kazan
Zbor U9-363
Numărul consiliului VQ-BBN
Data de lansare 18 iunie 1990 (primul zbor)
Pasagerii 44
Echipajul 6
Supraviețuitori 0
 Fișiere media la Wikimedia Commons

Accidentul Boeing 737 din Kazan  este un accident major de aviație care a avut loc duminică , 17 noiembrie 2013 , pe Aeroportul Internațional din Kazan . Avionul Boeing 737-500 al companiei aeriene Tatarstan , care opera zborul intern U9-363 pe ruta Moscova - Kazan , s-a prăbușit la sol în timp ce ateriza pe aeroportul Kazan. Toate cele 50 de persoane aflate la bord au fost ucise - 44 de pasageri și 6 membri ai echipajului.

Acesta este cel mai mare accident de avion (din punct de vedere al numărului de morți) din 2013.

Avioane

Boeing 737-500 ( număr de înregistrare VQ-BBN, număr de fabrică 24785, număr de serie 1882) a fost lansat în 1990 (primul zbor a fost efectuat pe 18 iunie sub numărul de test N35135). Alimentat de două motoare turboventilatoare CFM International CFM56-3B1 .

Operat de companii aeriene:

Pe 19 decembrie 2008, a fost închiriat de compania aeriană rusă „ Tatarstan ” și a primit numărul de coadă Bermude VQ-BBN. În ziua prăbușirii, avionul de linie în vârstă de 23 de ani finalizase 36.395 de cicluri de decolare și aterizare și zburase 51.547 de ore [1] [2] .

Echipaj și pasageri

Echipajul zborului U9-363 a fost următorul:

În cabina aeronavei lucrau patru însoțitori de bord [4] :

Cetățenie [5] Pasagerii Echipajul Total
 Rusia 42 6 48
 Marea Britanie unu 0 unu
 Ucraina unu 0 unu
Total 44 6 cincizeci

Printre pasagerii de la bord s-au numărat:

În total, la bordul aeronavei se aflau 50 de persoane - 6 membri ai echipajului și 44 de pasageri (inclusiv 2 minori) [10] [11] [12]

Cronologia evenimentelor

Circumstanțele precedente

Zborul U9-363 a decolat de pe aeroportul Domodedovo la 18:25 MSK (14:25 UTC) și s-a îndreptat spre Kazan.

Prognoza meteo pentru aeroportul Kazan pentru perioada de la ora 14:00 UTC pe 17 noiembrie până la 14:00 UTC pe 18 noiembrie prevedea un vânt în apropierea solului de 240° 9 m/s, rafale de 15 m/s, vizibilitate de 10 kilometri, nori împrăștiați cu înălțimea limitei inferioare a norilor (VNGO) 210 m, cumulonimbus continuu NUGO 390 metri, givră moderată în nori, turbulențe moderate în stratul de suprafață, vizibilitate uneori 1200 metri, ploaie abundentă, înnorărire semnificativă ANGO 120 metri, cumulonimbus semnificativ NUGO 300 metri.

Vremea reală pe aeroportul din Kazan la momentul accidentului era - vânt 220° 7 m/s, rafale 10 m/s, vânt la o altitudine de cerc de 250° 16 m/s, vizibilitate 10 kilometri, ploaie slabă cu zăpadă, înnorat (8 octe) stratocumulus, fractonimbus VNGO 220 metri, gheață ușoară în nori.

Abordarea Kazanului

La apropierea de aeroport, dispeceratul a informat echipajul despre abaterea laterala de la axul liniei de circa 4 kilometri. Nu au existat cereri de corectare a cursului din partea echipajului și nicio propunere din partea controlorului. Apropierea a fost efectuată pe pista nr. 29 de pe capul 292° utilizând sistemul de alunecare a direcției (HLS) în modul automat. Turnul pereche de 3-4 a fost executat cu o răsucire semnificativă. După ieșirea din viraj, aeronava s-a dovedit a fi semnificativ la dreapta cursului de apropiere. Pentru a intra pe cursul de aterizare, echipajul a urmat un curs de 250 ° în modul pilot automat. În procesul de intrare în zona de echisemnal, a fost efectuată o coborâre la o înălțime de aproximativ 300 de metri deasupra nivelului pistei în modul unei viteze verticale date. Localizatorul a fost capturat la 2 kilometri de capătul pistei, după care s-a făcut o întoarcere automată la cursul de aterizare. Datorită altitudinii semnificative de zbor (aproximativ 300 de metri), care a fost menținută de pilotul automat în modul de stabilizare a altitudinii, farul de planare nu a fost capturat.

După ce a trecut de farul de marcare din apropiere, echipajul, evaluând poziția aeronavei în raport cu pistă ca fiind „neaterizare”, a raportat acest lucru controlorului și a început mersul cu accelerația automată TOGA ("TAKEOFF/GO AROUND"). modul. Unul dintre cei doi piloți automati implicați în apropierea de aterizare a fost dezactivat automat, iar zborul suplimentar a fost efectuat în modul manual.

Dezastru

Motoarele au ajuns în modul de proiectare (~83% pentru N1), care a fost menținut aproape până la dezastru. Echipajul a retras clapetele din poziția de 30° în poziția de 15°. Sub acțiunea momentului de tanare, care a apărut din cauza creșterii forței motorului și a retragerii clapetelor, garnitura a intrat în urcare, unghiul de înclinare a atins o valoare de aproximativ 25 °. Viteza indicată a început să scadă, stabilizatorul, cel mai probabil automat ("SPEED TRIM SYSTEM"), a început să treacă la o scufundare. Echipajul a scos trenul de aterizare al aeronavei.

Din momentul în care a început remedierea, nici PIC, nici copilotul nu au întreprins acțiuni active pentru a controla aeronava. Durata totală a comunicării radio cu controlerul după începerea remedierii a fost de aproximativ 16 secunde. După reducerea vitezei de la 278 km/h la 231 km/h cu un unghi de înclinare de 25°, echipajul a început să controleze coloana de direcție pentru a reduce unghiul de înclinare, ceea ce a dus la încetarea urcușului, la începutul aeronavei. coborâre și o creștere a vitezei indicate.

Viteza minimă înregistrată a fost de 217 km/h, înălțimea maximă a fost de 700 de metri deasupra nivelului pistei (conform procedurii de apropiere, la ocolire, trebuie ocupată înălțimea cercului de 500 de metri). Unghiurile maxime de atac în timpul zborului nu au depășit limitele de operare.

Aeronava și-a început coborârea de la o înălțime de 700 de metri. Semnalele GPWS au auzit în carlingă , avertizând despre o apropiere periculoasă a solului. Nu au existat abateri semnificative ale volanului pentru inclinare , suprasarcina verticală s-a transformat în valori negative. La ora 19:23 MSK între RWY 11/29 și calea de rulare principală (la aproximativ 1850 de metri după depășirea pragului RWY 29) aeronava s-a prăbușit în pământ și a fost complet distrusă. Ciocnirea cu solul s-a produs cu o viteză de peste 450 km/h, la un unghi de aproximativ 75°. De la începutul remedierii până la sfârșitul recordului de înregistrare de zbor, au trecut 45 de secunde, căderea a durat aproximativ 20 de secunde. Toate cele 50 de persoane aflate la bordul avionului au fost ucise. Este cel mai mare accident aerian din 2013 din punct de vedere al numărului de decese.

Transcrierea negocierilor

Transcrierea ultimelor 8 minute ale zborului 363 (din raportul oficial IAC).

Înregistrarea negocierilor

Abrevieri

Decriptare

15:15:24 FAC Set de viteze 2-3-0.
15:15:25 2P Verifica.
15:15:40 FAC 2 mile lateral și ține, la naiba.
15:15:43 FAC Schimbarea este ceea ce vreau să spun.
15:15:45 2P Și cu mine, dimpotrivă, până și căruciorul... a crescut, două și trei mile în dreapta.
15:15:49 FAC Nu, ei bine, am și eu doi și zero, acum doi și trei au devenit, același lucru. Corect, da.
15:16:29 FAC Nu e nimic acolo, da, uite.
15:16:35 2P Nu, e curat.
15:16:37 FAC Totul este curat, nu?
15:16:38 FAC Nu este nimic pe bump?
15:16:39 2P Da. Așa că mă uit la ea.
15:16:43 2P Nu, nimic, pur.
15:17:07 Di Tatarstan 363, treilea început.
15:17:11 FAC Se transformă în vânt. Aici este o infecție, bl... b.
15:17:13 2P Acceptat, Tatarstan 363.
15:17:15 Di Lateral 6, radical 9.
15:17:18 2P Acceptat, multumesc.
15:17:22 Semnal sonor F=500Hz .
15:17:25 FAC Flaps unu.
15:17:35 FAC Nenorociți de rahat, la naiba.
15:17:42 FAC Când au devenit atât de sinceri, nu?
15:17:52 FAC Imposibil.
2P Altitudinea următoare nu se poate.
15:17:57 FAC Pe a treia cinci sute, spune...
15:17:59 2P Tatarstan 363, pe al treilea, 500.
15:18:02 Di Tatarstan 363, urmați a treia și a patra pereche.
15:18:06 2P Efectuăm a treia și a patra pereche, Tatarstan 363.
15:18:12 2P Ne-a omorât așa, calculul tău.
15:18:15 FAC Ei bine, nu vorbi. la naiba, cred că da.
15:18:17 2P Flapsuri.
15:18:18 2P Cinci (nrzb) , ara disponibil.
15:18:21 2P Flaps cinci.
16:18:23 2P Un opt zero - verifica.
15:18:34 2P Curs, curs (nrzb) .
15:18:42 2P Alt apăsat.
15:18:44 FAC Neinteles.
15:18:46 FAC Ce este prostia asta?
15:18:47 2P Ah, „Voi plânge”, oh, ce dă?
15:18:53 FAC Ceva este de neînțeles, „murmură” el.
15:18:56 2P 111 și 7, 111 și 7, ce?
15:18:59 2P Ce este asta?
15:19:01 Di Tatarstan 363, lucrați cu Start 120 virgula 3.
15:19:05 2P Cu Start 120 și 3, Tatarstan 363.
15:19:07 2P Nici eu nu am înțeles ceva, de parcă am ratat-o... ne-am strecurat, sau ce?
15:19:12 2P Kazan-Start, Tatarstan 363, bună seara, la cota de 500.
15:19:16 FAC Cum mergem la curs?
15:19:17 Di Tatarstan 363, Kazan-Start, bună seara, la 14 kilometri, în dreapta traseului.
15:19:23 2P Și, au luat, în dreapta cursului, Tatarstan 363.
15:19:27 FAC Vezi cât Shift-a, bl... b.
15:19:34 2P Deci, flaps 10 disponibile.
15:19:36 FAC Clapete 10.
15:19:53 2P Stânga.
15:19:58 2P Și, mai mult (nrzb) ?
15:20:02 2P Suntem rugați spre stânga.
15:20:09 FAC treapta jos.
15:20:10 2P treapta jos.
15:20:12 2P Să ne apropiem... nu te strecura.
15:20:15 FAC Flaps cincisprezece.
15:20:16 2P Flaps cincisprezece.
15:20:18 2P Viteza 1-5-0.
15:20:19 FAC 1-5-0.
15:20:23 2P Frână de viteză, verificare ARM.
15:20:25 2P Procedura de aterizare.
15:20:28 2P Bine, voi aprinde farurile. Ei intervin, nu?
15:20:29 FAC Lista de verificare a aterizării.
15:20:30 FAC Nu este nevoie.
15:20:31 2P fac curat.
15:20:32 2P Flaps treizeci.
15:20:35 2P 1-3-3.
15:20:39 2P Verificați, 1-3-3.
15:20:44 *** 1-3-3 totul merită, există.
15:20:46 *** Trenul de aterizare este verde, e acolo, e acolo, asta e.
15:20:49 FAC Din anumite motive, nu avem nicio poziţie de aterizare, nicăieri, nici asta, nici asta, 4 mile rămase.
15:20:54 FAC Ei bine, acum va sări în Go... Go Around, hai să facem clic.
15:20:57 FAC E bine.
15:20:59 2P Mai întreabă în stânga, așa că mă uit (nrzb) .
15:21:05 FAC Nici măcar nu pleacă, la naiba.
15:21:13 2P lista de verificare.
15:21:19 2P Tren de aterizare. Jos, 3 verzi.
15:21:20 FAC Jos 3 verde.
15:21:21 2P Flaps treizeci, linie verde, blocare.
15:21:24 Di Tatarstan 363, gata?
15:21:27 FAC Spune că ești gata.
15:21:28 2P Tatarstan 363 în cale de alunecare, trenul de aterizare extins, gata de aterizare.
15:21:34 Di Tatarstan 363, vânt 220 grade, 8 metri. Rafale 12, pista 29, autorizată pentru aterizare.
15:21:41 2P Aterizarea a fost permisă, Tatarstan 363.
15:21:44 2P Ceva nu este clar, nu văd.
15:21:52 FAC Chiar acum, vom coborî două sute șaptezeci.
15:21:54 FAC E ceva de văzut, nu?
15:21:55 2P Până văd.
15:22:01 2P Se pare că noi...
15:22:03 FAC Doar puțin, să mergem acum.
15:22:04 2P Da, nu mergem acolo.
15:22:19 2P Captură VOR/LOC.
15:22:20 *** Setați direcția pistei.
15:22:21 FAC Ce zici de calea de alunecare?
15:22:24 GPWS O MIE.
2P Noi deja.
15:22:25 FAC O mie stabilizate, fără steaguri.
15:22:27 2P Deci, 2-9-2 este.
15:22:28 2P Și asta este, iată banda de sub noi.
15:22:31 2P Nu, mergem sus.
15:22:32 2P Patru albi, mergem sus.
15:22:34 FAC Unde vezi, eu nu văd, unde este ea?
15:22:35 2P Aici este banda, aici. Nu. Du-te în jur, hai să mergem.
15:22:37 FAC Du-te, spune Du-te.
15:22:38 FAC Plecăm pentru al doilea cerc, poziție de non-aterizare.
15:22:40 2P Tatarstan 363, plecând în al doilea cerc, poziție de non-aterizare.
15:22:45 Di Tatarstan 363, câștig 500 de metri, lucrează cu Cercul 119 virgula 4.
15:22:48 FAC Flaps cincisprezece?
15:22:51 2P Uh, lovind 600 de metri, nu? Și cu Cercul 119 și 4?
15:22:54 FAC Bun.
FAC Cincisprezece!
15:22:56 Di Tatarstan 363, formați 500 de metri și cu Cercul.
15:22:58 2P 500 de metri 119 și 4, Tatarstan 363.
15:23:06 FAC Excelent.
2P Angrenaj.
15:23:08 FAC se pregătesc.
15:23:09 Semnal sonor F=500Hz .
15:23:10 2P se pregătesc.
15:23:11 2P Toate.
15:23:13 2P 500 de metri, o mie șapte sute este.
15:23:19 2P Ce s-a întâmplat?
15:23:21 GPWS RATA DE SCHIUBARE! TRAGE! TRAGE!
15:23:23 2P Rustic?
15:23:24 2P Rustic!?
15:23:25 Semnal sonor F=500Hz .
FAC Ce?
15:23:26 2P Unde suntem?
15:23:27 GPWS ANGUL BANCULUI!
15:23:28 Sfârșitul înregistrării .

Reacție

Imediat după dezastru, aeroportul din Kazan a fost închis pentru o zi. Lucrări de căutare și salvare, investigații, securitate și medico-psihologice la locul accidentului au fost efectuate de 1,5 mii de specialiști din diverse secții și 240 de echipamente.

18 noiembrie 2013 a fost declarată zi de doliu în Republica Tatarstan, care a fost urmată și de unele mass-media federale de televiziune [13] .

Ancheta

Comitetul de Aviație Interstatală (IAC) , cu participarea reprezentanților Agenției Federale de Transport Aerian și ai altor departamente, a preluat investigația tehnică a cauzelor prăbușirii zborului U9-363 .

Ambele înregistratoare de zbor au fost găsite la locul prăbușirii , aveau daune semnificative.

Pe 19 noiembrie 2013, IAC a anunțat că informațiile din înregistratorul parametric au fost descifrate. În cadrul interpretării preliminare s-a stabilit că, după apropierea de aterizare, aeronava se afla, potrivit echipajului, într-o „poziție de neaterizare” față de pistă. Piloții au mărit forța motoarelor pentru a opri coborârea și a ocoli . Sub influența momentului de tanare și în absența acțiunilor de control din partea echipajului, aeronava a intrat într-o urcare cu un unghi mare de înclinare. Viteza indicată a scăzut de la 150 la 125 de noduri. După aceea, echipajul a dat brusc cârma departe de ei înșiși, drept urmare aeronava a intrat într-o scufundare verticală și s-a prăbușit în pământ cu o viteză de aproximativ 450 km / h. Toate sistemele și motoarele aeronavei erau în stare bună și funcționau normal până în momentul în care aeronava s-a ciocnit cu solul [14] [3] .

Mesajul IAC mai indica că în containerul înregistratorului de voce nu se afla nicio unitate de înregistrare, dar pe 20 noiembrie s-a raportat că acesta a fost găsit printre resturile aeronavei și trimis pentru decriptare [14] . Potrivit deciziei IAC, înregistrarea înregistratorului vocal nu va fi făcută publică [15] .

La 28 și 29 noiembrie 2013, IAC a publicat două declarații în care, pe baza unei transcriere preliminară a înregistrării cu înregistrarea vocală, au fost emise recomandări tehnice privind pregătirea personalului de zbor, organizarea comunicațiilor radio între controlori și piloți și ținerea unei conferințe. privind operarea aeronavelor Boeing 737 [14] .

La sfârșitul lunii august 2014, dezvoltatorii aeronavei, experți ai corporației americane Boeing , precum și experți din Franța, unde au fost produse motoarele VQ-BBN, s-au alăturat pentru a afla cauzele dezastrului [16] .

La 16 septembrie 2014, subcomitetul de inginerie și tehnică a concluzionat că aeronava era în stare bună înainte de prăbușire: pe evidențele dispozitivelor de control obiectiv, precum și pe celelalte părți, componente și ansambluri ale corpului aeronavei, motoarelor și sistemelor, inclusiv sistemul de control al ascensorului, lipsă semnele de defecțiune a echipamentului aviatic într-un zbor de urgență [17] .

La 17 aprilie 2015, proiectul Raportului final privind rezultatele investigației a fost semnat de toți membrii comisiei fără comentarii, inclusiv de reprezentantul Agenției Federale de Transport Aerian. Raportul final a fost, de asemenea, pe deplin agreat cu toate statele care au luat parte la anchetă (SUA, Marea Britanie, Bermuda, Franța) [18] .

Cu toate acestea, deja în iunie 2015, reprezentantul Agenției Federale de Transport Aerian în Comisia de Investigație și-a retras semnătura. Departamentul a insistat din nou asupra versiunii anterioare a tragediei - eșecul sistemului de control al liftului [19] . După cum au raportat surse din presă: „Din motive necunoscute, Agenția Federală de Transport Aerian s-a bazat pe opinia sa divergentă cu privire la blocarea lifturilor. Este imposibil de explicat această poziție, întrucât aceste avioane zboară peste tot în lume, nu există întrebări, nimeni nu a întâlnit vreodată un astfel de fenomen” [20] .

În noiembrie 2015, în legătură cu această declarație a Agenției Federale de Transport Aerian, IAC a suspendat certificatele în Federația Rusă pentru aeronavele din familia Boeing 737 [21] [22] . Cu toate acestea, Agenția Federală de Transport Aerian a refuzat pur și simplu să respecte decizia IAC fără niciun argument [23] . Pe 6 noiembrie, șeful Agenției Federale de Transport Aerian, Alexander Neradko, a declarat că nu există motive pentru oprirea operațiunii Boeing 737 în Federația Rusă [24] .

La 23 decembrie 2015, IAC a publicat raportul final al anchetei cu o opinie divergentă a reprezentantului Agenției Federale de Transport Aerian și răspunsurile la acesta din partea IAC și a statului care a dezvoltat și fabricat aeronava [25] .

Concluziile IAC

Cauza prăbușirii aeronavei Boeing 737-500 VQ-BBN a fost deficiențele sistemice în identificarea pericolelor și controlul nivelului de risc, precum și inoperabilitatea sistemului de management al siguranței zborului al companiei aeriene și lipsa controlului asupra nivelului de pregătire. a membrilor echipajului de către autoritățile aviatice de la toate nivelurile (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), ceea ce a dus la admiterea la zboruri a unui echipaj nepregătit .

În timpul deplasării, echipajul nu a recunoscut faptul că pilotul automat era oprit și a permis aeronavei să intre într-o atitudine dificilă pentru ridicarea nasului („NOSE UP UPSET”). Lipsa abilităților PIC (pilotului pilot) de a scoate aeronava dintr-o poziție spațială dificilă („UPSET RECOVERY”) a dus la crearea unui G negativ semnificativ, pierderea orientării spațiale și transferul aeronavei într-o scufundare abruptă (scufundare). unghi de pas până la 75 °) până la o coliziune cu pământul .

Necesitatea unei remedieri a fost cauzată de poziția de non-aterizare a aeronavei la apropierea pistei, care a fost rezultatul efectului „deplasării hărții” („MAP SHIFT”, o eroare în determinarea locației aeronavei). de sisteme de bord) cu aproximativ 4 km, incapacitatea echipajului în condițiile de date pentru navigația și navigația integrată a aeronavei cu precizia necesară, precum și lipsa asistenței active din partea serviciului ATS în timpul observării pe termen lung a unor abateri de la tiparul de abordare .

Accidentul a fost rezultatul unei combinații a următorilor factori :

  1. Lipsa PIC-ului de pregătire inițială de zbor .
  2. Admiterea la recalificare pe Boeing 737 pentru membrii echipajului de zbor care nu îndeplinesc pe deplin cerințele de calificare pentru recalificare, inclusiv în limba engleză .
  3. Imperfecțiunea metodologică a procesului de recalificare, controlul formal asupra rezultatelor și calitatea recalificării .
  4. Nivelul scăzut de organizare a activității de zbor în cadrul companiei aeriene, care a dus la eșecul eliminării deficiențelor identificate pentru o lungă perioadă de timp în lucrul cu echipamentele de navigație, tehnicile de pilotare și interacțiunea membrilor echipajului, inclusiv în timpul mersului .
  5. Încălcarea sistematică a regimului de muncă și odihnă a membrilor echipajului și arierate mari de concediu, care ar putea duce la acumularea de oboseală și ar putea afecta negativ eficiența membrilor echipajului .
  6. Lipsa unui element de deplasare de la o înălțime intermediară cu două motoare în funcțiune în programele de antrenament pe simulator .
  7. Creșterea stresului psiho-emoțional al membrilor echipajului înainte de deplasare din cauza incapacității pe termen lung de a determina locația aeronavei cu precizia necesară pentru aterizare .
  8. Încălcarea principiului „Fly the aircraft – Navigate – Conduce radio communications (AVIATE – NAVIGATE – COMMUNICATE)” atât din partea echipajului, cât și a serviciului ATS, ceea ce a dus la nerespectarea de către echipaj a procedurilor standard de operare la etapa de remediere din cauza unei lungi distrageri a atenției a doua a pilotului de la îndeplinirea atribuțiilor sale și de la monitorizarea parametrilor de zbor .
  9. Nerecunoașterea de către echipaj a faptului că pilotul automat a fost oprit și intervenția ulterioară în controlul aeronavei, ceea ce a dus la intrarea aeronavei într-o poziție spațială dificilă pentru ridicarea nasului („NOSE UP UPSET”) .
  10. Imperfecțiunea programelor de antrenament pe simulator aplicat pentru recuperarea aeronavei dintr-o poziție spațială dificilă („UPSET RECOVERY”) și criteriile de evaluare a calității acesteia, ceea ce a dus la incapacitatea echipajului de a restabili poziția spațială a aeronavei .
  11. Posibila influență a iluziilor somatogravitaționale .

Nerespectarea recomandărilor comisiilor de investigare a accidentelor aviatice care au avut loc anterior, au avut ca scop eliminarea pericolelor și controlul nivelului de risc asociat cu :

  1. lipsa unui sistem adecvat de control asupra eliberării licențelor de pilot, conformarea pregătirii membrilor echipajului cu cerințele stabilite și atribuirea notelor de calificare ;
  2. inoperabilitatea sistemelor de management al siguranței zborului în companiile aeriene, lipsa recomandărilor metodologice pentru dezvoltarea și aprobarea acestora, o abordare formală a aprobării/aprobării sistemelor de management al siguranței zborului și a programelor de formare a echipajului de comandă de către organismul autorizat ;
  3. imperfecțiunea activității ATC și lipsa reală de control asupra rezultatelor recalificării ;
  4. absența cerințelor pentru echipajul de comandă în ceea ce privește cunoașterea limbii engleze pentru recalificarea pentru tipurile străine de aeronave și o abordare formală a verificării nivelului de cunoștințe lingvistice ;
  5. o abordare formală a efectuării verificărilor periodice și de calificare ale echipajului de comandă ;
  6. încălcarea sistematică a regimului de muncă și odihnă a echipajului de zbor ;
  7. pregătirea insuficientă a personalului de zbor pentru mersul de la o înălțime intermediară, pilotarea aeronavei în modul cârmă (manual) și la recuperarea dintr-o poziție spațială dificilă ;
  8. apariția efectului „deplasare a hărții” asupra aeronavelor neechipate cu GPS și pregătirea insuficientă a membrilor echipajului pentru a zbura în aceste condiții;
  9. nevoia de asistență activă a echipajului din serviciul ATS în cazul detectării unor abateri semnificative pe termen lung de la schemele stabilite;
  10. încălcarea principiului „Fly the aircraft - navigate - conduct radio communications (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)”,

nu a reușit să prevină accidentul .

Dosar penal

La 17 noiembrie 2013, autoritățile de anchetă ale Departamentului de Investigații Volga pentru Transport al Comitetului de Investigație al Federației Ruse au inițiat un dosar penal pe motivul unei infracțiuni conform părții 3 a art. 263 din Codul penal al Federației Ruse („ Încălcarea regulilor de siguranță a traficului și exploatarea transportului aerian, care a presupus din neglijență moartea a două sau mai multe persoane ”) [26] . La data de 19 noiembrie 2013, la îndrumarea președintelui Comitetului de Investigație Rus, dosarul penal a fost transferat spre cercetare Departamentului Principal de Investigații al Comitetului Rus de Investigații [27] .

Pe 6 decembrie 2013, anchetatorii au efectuat o percheziție în clădirea Kazan a Agenției Federale de Transport Aerian [28] . Reprezentantul oficial al RF IC, Vladimir Markin , a spus în acest sens [29] :

Comandantul aeronavei, Rustem Salikhov, avea specialitatea unui navigator de aeronave, apoi ar fi primit un certificat de pilot de aviație comercială într-unul dintre centrele de pregătire a aviației licențiate de Agenția Federală de Transport Aerian. Ancheta a avut îndoieli cu privire la legalitatea activităților acestor centre, care acum au fost lichidate.

La 31 martie 2014, în legătură cu încălcările descoperite de anchetă, Agenția Federală de Transport Aerian și-a desființat divizia regională din Tatarstan [24] .

La mijlocul lunii noiembrie 2015, fostul director general al Tatarstan Airlines (ACT) Valery Portnov i-a fost luat un angajament scris de a nu pleca: fiind director de zbor al ACT, Portnov a permis pilotului Rustem Salikhov (comandantul Boeing-ului decedat) să zboare, care, conform versiunii oficiale, a obținut în mod ilegal o licență de pilot comercial [20] . Ancheta a constatat că, în ciuda înscrierilor din carnetul de zbor, PIC nu a trecut de verificarea calificării și de exercițiul de remediere. De asemenea, s-a stabilit că comandantul navei avea un certificat fals de pilot comercial al aviației civile, precum și o diplomă corespunzătoare, pe care a dobândit-o de la o persoană identificată de anchetă încă din 2009 [30] .

În noiembrie 2019, dosarul penal privind faptul dezastrului a fost respins. Comisia de anchetă a fost de acord cu concluziile comisiei tehnice conform cărora echipajul ar fi de vină pentru accident și a oprit urmărirea penală în legătură cu decesul piloților [31] . Dosar penal împotriva fostului director general al companiei aeriene „Tătarstan” Valery Portnov, director adjunct al serviciului de zbor (pilot șef) Viktor Fomin la articolul „încălcarea regulilor de siguranță a traficului și operarea transportului aerian, soldat cu decesul două sau mai multe persoane din neglijență”, precum și fostul Shavkat Umarov, șef al Administrației Teritoriale de Transport Aerian Tătar Interregional a Agenției Federale de Transport Aerian, a fost adus în judecată în decembrie 2019 sub articolul „neglijență care a avut ca rezultat moartea a două persoane. sau mai multe persoane din neglijență” [32] . Potrivit anchetei, în 2009 Portnov a trimis documente falsificate cu privire la Salikhov la Direcția Interregională Tătară a Agenției Federale de Transport Aerian. Umarov nu a verificat autenticitatea certificatului de pilot. În plus, potrivit anchetei, în cursul activității lor, Portnov și Fomin nu i-au oferit lui Salikhov o pregătire adecvată, ci au trimis un pilot neinstruit pentru a primi statutul de comandant de aeronave. Cu toate acestea, Tribunalul Districtual Laishevsky din Tatarstan în ianuarie 2020 a respins acest caz penal din cauza expirării termenului de prescripție [33] [34] .

Consecințele dezastrului

La 19 decembrie 2013 a fost emis un ordin al Agenției Federale de Transport Aerian, conform căruia, din 31 decembrie 2013, certificatul de operator aerian al Tatarstan Airlines OJSC a fost anulat [35] .

Pe 17 noiembrie 2014, pe aeroportul capitalei Tatarstan a fost dezvăluită o stele cu numele celor decedați în accidentul Boeing 737 [36] .

Pe 17 noiembrie 2015 a avut loc o întâlnire de doliu pe aeroportul din Kazan [37] . La eveniment au participat prim-ministrul Tatarstanului Ildar Khalikov , șeful departamentului de poliție rutieră al Ministerului Afacerilor Interne pentru Republica Tatarstan Rifkat Minnikhanov și rudele victimelor [38] [39] .

În legătură cu conflictul administrativ dintre IAC și Agenția Federală de Transport Aerian, care s-a manifestat în timpul anchetei accidentului, în noiembrie 2015, presa rusă a relatat despre posibilul transfer de competențe al IAC către Agenția Federală de Transport Aerian [ 23] [40] [41] .

Daune și despăgubiri

Aeronava a fost asigurată pentru 580 de milioane de ruble, echipajul - pentru 100 de mii de ruble fiecare [42] [43] . Suma totală a plăților de asigurare s-a ridicat la 9,5 milioane de dolari, sau aproximativ 313 milioane de ruble [42] . În cadrul asigurării de răspundere civilă a transportatorului față de pasageri, compania de asigurări a plătit familiilor a 44 de pasageri morți câte 2,025 milioane de ruble fiecare [43] . Familiile morților trebuiau plătite cu 3 milioane de ruble [44] , iar familiile moscoviților morți urmau să primească încă 1 milion de ruble de la primăria orașului [45] .

Rudele mai multor membri ai echipajului morți și-au anunțat intenția de a da în judecată compania „Tatarstan” cu privire la sumele mici asigurate pentru care era asigurat echipajul zborului 363 [43] . Din aprilie 2017, procedurile de despăgubire erau încă pe rol [46] .

Vezi și

Note

  1. ↑ Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 - MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY PT-SSI YR-BAB) | Aviația cu avion . www.airfleets.net . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  2. ↑ VQ-BBN Tatarstan Air Boeing  737-500 . www.planespotters.net . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  3. ↑ 1 2 Raport final privind rezultatele anchetei accidentului . Preluat la 2 ianuarie 2016. Arhivat din original la 27 septembrie 2017.
  4. ↑ Pilotul Rustem Salikhov a fost primul din echipaj care a fost înmormântat . Preluat la 19 octombrie 2021. Arhivat din original la 19 octombrie 2021.
  5. ↑ Două femei străine au fost victimele unui accident de avion în Kazan , RBC (18 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 21 noiembrie 2013. Consultat la 18 noiembrie 2013.
  6. ↑ 1 2 În prăbușirea unui Boeing din Kazan, fiul președintelui Tatarstanului a murit , Lenta.ru (17 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 20 noiembrie 2013. Recuperat la 17 noiembrie 2013.
  7. ↑ Kazan, o cunoscută orientalistă din Caucaz, Diana Gadzhieva, a murit  (link inaccesibil)
  8. ↑ Soția jurnalistului sportiv Roman Skvortsov a murit într-o catastrofă la Kazan , Rossiyskaya Gazeta (17 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 19 noiembrie 2013. Recuperat la 17 noiembrie 2013.
  9. ↑ De două ori campioană a Tatarstanului Gulnara Rashitova a murit într-un accident de avion în Kazan , ChessNews (23 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 25 noiembrie 2013. Preluat la 24 noiembrie 2013.
  10. ↑ Lista morților (date de la Ministerul Situațiilor de Urgență) Copie de arhivă din 19 noiembrie 2013 pe Wayback Machine
  11. ↑ Lista de pasageri și membri ai echipajului (link inaccesibil) . www.tatarstan.aero (2 decembrie 2013). Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original la 2 decembrie 2013. 
  12. ↑ Lista celor uciși într-un accident de avion în Kazan . RIA Novosti . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  13. ↑ O zi de doliu pentru cei uciși în accidentul Boeing din Kazan va avea loc în Tatarstan pe 18 noiembrie , Rosbalt (17 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 21 noiembrie 2013. Recuperat la 17 noiembrie 2013.
  14. ↑ 1 2 3 Boeing-737-500 VQ-BBN Copie de arhivă din 13 octombrie 2015 pe site-ul web Wayback Machine // IAC, actualizat la 29.11.2013
  15. ↑ IAC: Decodificarea înregistratoarelor de zbor ale Boeing-ului prăbușit în Kazan este finalizată . kazan.kp.ru (16 decembrie 2013). Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  16. ↑ Boeing se alătură anchetei . Consultat la 2 septembrie 2014. Arhivat din original pe 2 septembrie 2014.
  17. ↑ Boeing-ul care s-a prăbușit în Kazan a fost funcțional  // Kommersant. Arhivat din original pe 7 august 2021.
  18. ↑ Decizia privind Boeing a fost explicată prin acțiunile Agenției Federale de Transport Aerian după prăbușirea avionului din 2013 . Interfax.ru . Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  19. ↑ IAC: Rosaviatsia a declarat nesiguranța Boeing 737 de la dezastrul de la Kazan . Data accesului: 6 noiembrie 2015. Arhivat din original pe 8 noiembrie 2015.
  20. ↑ 1 2 „Vor să organizeze un proces spectacol pentru prăbușirea Boeing” . AFACERI Online . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  21. ↑ IAC a explicat retragerea certificatelor pentru zborurile Boeing 737 în Rusia . ziar rusesc . Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  22. ↑ Comunicatul de presă al Comitetului pentru aviație interstatală, 8 noiembrie 2015 Arhivat 6 noiembrie 2015 la Wayback Machine
  23. ↑ 1 2 Câmp MAC (link inaccesibil) . Consultat la 17 noiembrie 2015. Arhivat din original pe 17 noiembrie 2015. 
  24. ↑ 1 2 Prăbușire Boeing 737 la Kazan: doi ani mai târziu . TASS . Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  25. ↑ Investigarea accidentelor și incidentelor | MAC . mak-iac.org . Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  26. ↑ A fost deschis un dosar penal pentru prăbușirea Boeing-737 din Kazan . Consultat la 13 octombrie 2015. Arhivat din original la 4 martie 2016.
  27. ↑ Dosarul penal privind prăbușirea unui Boeing 737 pe aeroportul din Kazan a fost transferat spre cercetare Departamentului Principal de Investigații al Comitetului de Investigații Rus
  28. ↑ În cadrul unui dosar penal privind un accident de avion în Kazan, se efectuează percheziții la Agenția Federală de Transport Aerian - Comitetul de Investigații al Federației Ruse . Data accesului: 17 noiembrie 2015. Arhivat din original pe 19 noiembrie 2015.
  29. ↑ Perchezițiile sunt efectuate în Agenția Federală de Transport Aerian în cazul catastrofei de la Kazan . RIA Novosti . Preluat la 7 august 2021. Arhivat din original la 7 august 2021.
  30. ↑ Bastrykin a propus să recreeze Ministerul Aviației Civile . ziar rusesc . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original la 16 ianuarie 2021.
  31. ↑ Antonov, Kirill. Piloții sunt acuzați de prăbușirea Boeing 737 Kommersant (14 noiembrie 2019). Arhivat 22 octombrie 2020.
  32. ↑ Cazul prăbușirii Boeing din Kazan din 2013 a fost dus în judecată . RIA Novosti (14 noiembrie 2019). Arhivat din original pe 8 ianuarie 2020.
  33. ↑ Curtea încheie dosarul penal pentru accidentul Boeing din Kazan . RIA Novosti (24 ianuarie 2020). Arhivat din original pe 11 februarie 2020.
  34. ↑ Antonov, Kirill. Dezastrul a expirat . Kommersant (24 ianuarie 2020). Arhivat din original pe 4 februarie 2020.
  35. ↑ Certificatul de operator aerian al Tatarstan Airlines OJSC va fi anulat din 31 decembrie 2013 (link inaccesibil) . Ordin din 19 decembrie 2013 Nr. 845 . Agenția Federală de Transport Aerian (20 decembrie 2013). Consultat la 20 decembrie 2013. Arhivat din original pe 20 decembrie 2013. 
  36. ↑ Olga REGELE. Accident Boeing-737 la Kazan: Doi ani mai târziu, așteptăm rezultatele anchetei . kazan.kp.ru (17 noiembrie 2015). Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  37. ↑ Maxim TROITSKY. Memoria celor uciși în accidentul Boeing 737 va fi comemorată pe aeroportul din Kazan . kazan.kp.ru (17 noiembrie 2015). Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  38. ↑ A doua aniversare a prăbușirii Boeing: un miting de doliu la Kazan . IA REGNUM . Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  39. ↑ Aniversarea prăbușirii Boeing din Kazan: „În cele din urmă, ce diferență are cine este de vină?” - În timp real . realnoevremya.ru _ Preluat la 9 august 2021. Arhivat din original pe 9 august 2021.
  40. ↑ Kommersant-Gazeta - Siguranța aviației din mână în mână . Consultat la 17 noiembrie 2015. Arhivat din original pe 17 noiembrie 2015.
  41. ↑ Războaiele MAK - Politică - Novaya Gazeta . Consultat la 17 noiembrie 2015. Arhivat din original pe 18 noiembrie 2015.
  42. ↑ 1 2 Suleimanov, Denard. 9,5 milioane de dolari pentru un accident de avion . „Vedomosti-Kazan” (17 ianuarie 2014). — Ak Bars Insurance a plătit 9,5 milioane de dolari pentru Boeing-ul prăbușit pe 17 noiembrie și răspunderea civilă a companiei Tatarstan Airlines. Aceasta este cea mai mare plată pentru cei 8 ani de existență a companiei de asigurări. Data accesului: 17 ianuarie 2014. Arhivat din original pe 6 ianuarie 2015.
  43. ↑ 1 2 3 Familiile a 2 însoțitori de bord ai avionului Boeing prăbușit în Kazan intenționează să dea în judecată AK Tatarstan pentru o sumă mare de asigurare . „Interfax-Povolzhye” (26 noiembrie 2013). — Familiile membrilor echipajului Boeing 737 morți, care s-a prăbușit pe aeroportul din Kazan pe 17 noiembrie, consideră greșit că cei dragi lor au fost asigurați pentru o sumă mult mai mică decât pasagerii și intenționează să conteste acest lucru în instanță. Data accesului: 17 ianuarie 2014. Arhivat din original pe 6 ianuarie 2015.
  44. ↑ Familiile celor uciși într-un accident de avion în Kazan vor primi câte 3 milioane de ruble, ITAR-TASS (18 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 19 noiembrie 2013. Consultat la 19 noiembrie 2013.
  45. ↑ Autoritățile de la Moscova organizează plăți către rudele victimelor accidentului aviatic de la Kazan , RIA Novosti (18 noiembrie 2013). Arhivat din original pe 3 decembrie 2013. Consultat la 19 noiembrie 2013.
  46. ↑ Rudele victimelor accidentului Boeing 737 din Kazan au cerut despăgubiri la tribunal . „BUSINESS Online” (16 martie 2017). — Tribunalul Districtual Novo-Savinovsky din Kazan a organizat a treia audiere preliminară privind pretențiile rudelor pasagerilor care au murit în accidentul Boeing 737 pe aeroportul din Kazan, pe 17 noiembrie 2013. Consultat la 16 aprilie 2017. Arhivat din original la 17 aprilie 2017.

Link -uri