Terapia de substituție cu metadonă sau terapia de întreținere cu metadonă este un tratament paliativ pentru dependența de droguri cauzată de utilizarea de opioide (de exemplu, heroină ) prin prescrierea regulată de metadonă pentru a înlocui drogul utilizat de dependent.
Terapia de substituție cu metadonă este susținută oficial de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), Oficiul Națiunilor Unite pentru Droguri și Criminalitate (UNODC), Programul Comun al Națiunilor Unite pentru HIV/SIDA (UNAIDS) și este considerată de aceste organizații internaționale drept una dintre cele mai eficiente metode de tratare a dependenței de opioide, precum și ca metodă de reducere a riscului de a contracta infecția cu HIV [1] .
Terapia de substituție cu metadonă se efectuează în toate țările din America, Europa de Vest, multe țări din Europa de Est și țările baltice [2] și în majoritatea țărilor CSI, cu excepția Rusiei și Turkmenistanului. Începând cu 2009, în 106 țări în care se desfășoară programe de terapie de substituție, mai mult de un milion de pacienți au participat la acestea [3] .
În Rusia, orice utilizare a metadonei este interzisă de lege în orice scop.
Terapia de întreținere de substituție cu metadonă vizează în primul rând socializarea dependenților de droguri, eliminarea consumului lor de droguri intravenoase. Terapia se desfășoară strict sub supravegherea medicului curant și implică numirea altor specialiști necesari.
În programele de terapie de întreținere de substituție cu metadonă, de regulă, metadona este utilizată sub formă de substanță lichidă amestecată cu sirop sau apă și este administrată pe cale orală , adică fără utilizarea echipamentului de injectare: seringi , ace etc., care , la rândul său, reduce riscul de transmitere a bolilor infecțioase periculoase: hepatită , HIV , etc.
Metadona este benefică în multe feluri. În primul rând, are un cost scăzut. În al doilea rând, în ciuda faptului că metadona este și un medicament opioid, are un așa-numit prag de platou, adică doza sa, spre deosebire de heroină, nu crește la infinit. În al treilea rând, acțiunea sa durează de la 12 la 24 de ore, ceea ce o deosebește favorabil de grupul altor medicamente opioide. Când prescrie medicamentul timp de aproximativ o săptămână, medicul ajustează doza la care pacientul se va simți suficient de confortabil.
Ca orice substanță narcotică interzisă pentru uz personal, metadona în Rusia se află pe piața neagră (pe stradă). Pentru uz stradal, metadona este administrată intravenos pentru a ameliora simptomele de sevraj . Dar utilizarea sa necontrolată pe stradă și incapacitatea de a „găsi” un medicament pur fără impurități ușor separabile duce foarte des la abuz, ceea ce duce la mari probleme de sănătate. Aceste probleme sunt tipice pentru aproape toate medicamentele intravenoase: sunt în principal boli ale sistemului circulator, hematopoietic și cardiovascular. Injectarea oricărei substanțe poate duce la infecția cu HIV, infecția cu hepatita C și afectarea atât a venelor superficiale, cât și, în unele cazuri, a venelor profunde și chiar a arterelor.
Din punct de vedere istoric, metadona nu este primul medicament prescris dependenților de droguri. Cu mult înainte de începerea programului de metadonă, morfina și heroina au fost prescrise dependenților de droguri - în special, în Statele Unite între 1912 și 1923. În 1923, Departamentul de Sănătate din Anglia a înființat o comisie pentru a analiza situația consumului de droguri non-medicale; raportul ei, publicat în 1926, afirma că există pacienți care au putut duce o viață normală, cu condiția să ia doze constante de drog și că și ei au dreptul să primească morfină și heroină. Până la sfârșitul anilor 1950, dependenții de droguri din Anglia primeau heroină și morfină injectabile prescrise de medicii generaliști. În URSS în anii 1920, dependenții de droguri erau atașați de farmacii, primind opiacee injectabile pe bază de rețetă de la un medic [4] .
În 1959, medicul canadian R. Holliday a folosit pentru prima dată metadona pentru terapia de întreținere, în 1963 a fost folosită pentru prima dată în SUA pentru terapia de întreținere de către V. Dole și M. Niswander. În 1967, pentru prima dată în Europa , metadona a fost folosită ca terapie de substituție de către psihiatrul suedez L. Gunne [4] .
Inițial, când au discutat pentru prima dată despre utilizarea metadonei în tratamentul dependenței de opioide, oficialii OMS au presupus că metadona nu este un medicament; ulterior, deja în 1961, nu exista nicio îndoială că era același narcotic medical ca morfina; în consecință, metadona a fost inclusă în Lista nr. 1 a Listei de stupefiante a Convenției unice a Națiunilor Unite asupra stupefiantelor . [5] Utilizarea metadonei a fost inițial criticată de medici, de alți profesioniști și de publicul din țările în care a fost introdus programul de metadonă [6] .
Conform rapoartelor anuale ale EMCDDA (Centrul European de Monitorizare a Drogurilor și Dependenței de Droguri) [7] pentru perioada 2005-2009, terapia de întreținere de substituție cu agoniști opiacei (metadonă și buprenorfină ) a fost cea mai comună metodă de a oferi îngrijiri medicale pentru dependența de opiu.
Din 1993 până în 2009, a existat o creștere de peste șapte ori a numărului de pacienți care au luat terapie de întreținere de substituție. Dacă în 1993 erau aproximativ 73.000, atunci în 2009, conform OEDT [8] , peste 500.000 de pacienți din Uniunea Europeană și Norvegia făceau terapie de întreținere de substituție.
Între 2007 și 2009, numărul pacienților care au primit terapie de întreținere de substituție a continuat să crească în majoritatea țărilor. În aceste țări, a existat o situație stabilă cu acest tip de terapie. Cea mai mare creștere a numărului de pacienți cu terapie de întreținere de substituție a fost observată în Republica Cehă - 42%, iar o creștere de peste 10% a fost observată în Polonia (26%), Finlanda (25%), Estonia (20%). , Suedia (19%), Norvegia (15%), precum și Ungaria și Austria (11%).
Potrivit criticilor ruși ai terapiei de substituție cu metadonă, popularitatea programelor cu metadonă în țări străine a scăzut recent. Criticii ruși subliniază că în acele țări în care au fost introduse programele de metadonă, după o perioadă de atitudine prea optimistă față de acestea, acestea au început să atragă din ce în ce mai multe critici atât din partea medicilor, cât și din partea publicului și că motivele refuzului utilizării pe scară largă a metadonei au fost toxicitatea sa relativ mare, ducând la complicații periculoase din organele interne și rata scăzută de excreție a acesteia din organism, ceea ce duce la supradoze frecvente [9] [10] :337 .
Ca răspuns la aceasta, un susținător al terapiei de substituție, un cunoscut psihiatru și narcolog V. D. Mendelevich , obiectează că opinia că metodele de terapie de substituție sunt abandonate în întreaga lume este eronată: dimpotrivă, a existat o creștere a numărul de pacienți implicați în programe de terapie de substituție, în mare parte datorită participării la terapia de substituție cu buprenorfină și heroină , care poate fi considerată o nouă etapă în dezvoltarea programului de terapie de substituție, și nu o respingere a acestuia [10] :337- 338 .
Oficiul ONU pentru Droguri și Crimă a declarat oficial că utilizarea terapiei de întreținere de substituție cu metadonă nu reprezintă o încălcare a convențiilor din 1961 și 1971 [11] . În Federația Rusă, metadona este inclusă în „Lista stupefiantelor și substanțelor psihotrope, a căror circulație este interzisă în Federația Rusă în conformitate cu legislația Federației Ruse și cu tratatele internaționale ale Federației Ruse (Lista I)” .
Utilizarea terapiei de întreținere de substituție cu metadonă în Federația Rusă este, de asemenea, interzisă de legea federală „Cu privire la narcotice și substanțe psihotrope”.
Raportorul special al Consiliului pentru Drepturile Omului al ONU pentru tortură, J. Mendez, în raportul său din 2013 evaluează că negarea terapiei de substituție poate încălca dreptul de a fi liber de tortură. [12]
De ceva timp, metadona ca înlocuitor al heroinei a fost folosită și în Rusia (în anii 90 ai secolului XX) , dar după ce drogul a fost inclus în lista „Listei stupefiantelor, substanțelor psihotrope și precursorilor acestora , supuse controlului în Federația Rusă și interzicerea circulației sale” a încetat să mai fie utilizat. Motivele pentru aceasta au fost dezvoltarea aproape la fel de rapidă a dependenței de droguri, precum și utilizarea greșită a acestuia pentru a obține plăcerea narcotică.
Deoarece Legea federală nr. 3 din 8 ianuarie 1998 „Cu privire la stupefiante și substanțe psihotrope” interzice tratamentul dependenței de droguri cu droguri narcotice (articolul 31, alineatul 6), metadona în Rusia nu poate fi deloc utilizată în practica medicală.
E. A. Babayan a considerat terapia de substituție ca fiind o legalizare mascata a medicamentelor [13] .
În aprilie 2014, după anexarea Crimeei la Rusia, peste 800 de persoane care urmau terapie de substituție au încetat să mai primească metadonă din cauza interzicerii terapiei de substituție în Rusia. Toate stocurile existente de metadonă au fost confiscate și distruse [14] [15] . Șeful Serviciului Federal de Control al Drogurilor, Viktor Ivanov , a criticat metodele de tratament existente și a declarat că 200 de pacienți care au primit terapie de substituție au murit în peninsulă în 3 ani [16] .
Pe 20 ianuarie 2015, Michel Kazachkin , trimisul special al secretarului general al ONU, Ban Ki-moon , pentru SIDA în Europa de Est și Asia Centrală, a prezentat date conform cărora „de la 80 la 100” dintre cei 805 dependenți de heroină care trăiesc în Crimeea, care au fost supuși terapiei de substituție înainte de a se alătura Rusiei au murit deja. Sinuciderea și supradozajul au fost citate drept principalele cauze de deces [17] . Ca răspuns la aceasta, reprezentantul oficial al Ministerului Sănătății din Rusia, Oleg Salagai, a declarat că „în perioada 18 martie – 31 decembrie 2014, trei persoane care au participat anterior la programul de terapie de întreținere de substituție au murit în Republica Crimeea, patru oameni au murit în Sevastopol”, iar „în 2012, în Crimeea, au murit 18 clienți ai programelor de terapie de întreținere de substituție, în 2013 - 14. În Sevastopol, șase clienți ai programelor de terapie de întreținere de substituție au murit în 2012 și doi în 2013. Astfel, conform rezultatelor anului 2014, mortalitatea în rândul foștilor participanți la programele de terapie de întreținere de substituție nu numai că nu a crescut, ci chiar a scăzut” [18] .
La 26 noiembrie 2019, Curtea Europeană a Drepturilor Omului și-a anunțat decizia cu privire la plângerea lui Alexei Kurmanaevsky, Irina Abdyusheva și Ivan Anoshkin, care (în 2010, 2011 și, respectiv, 2013) au declarat că tratamentul disponibil în Rusia pentru dependenții de droguri nu ajutați-i și rugați să încercați terapia de înlocuire. Terapia de substituție presupune tratamentul cu ajutorul înlocuitorilor de medicamente - medicamente care conțin opioide (metadonă și altele). În mod oficial, au depus plângeri împotriva interzicerii în Rusia a terapiei cu metadonă și buprenorfină pentru tratamentul dependenței de droguri. Hotărârea CtEDO arată că, întrucât reclamanții nu s-au plâns de folosirea violenței fizice împotriva lor, precum și de absența oricărei forme de reabilitare a dependenților de droguri în Rusia, autoritățile ruse nu le-au încălcat drepturile prin acțiunile lor. (în special, protecția garantată de articolul 3 din Convenția privind drepturile omului împotriva torturii). [19] [20]
După promulgarea deciziei CtEDO, Ministerul Justiției al Federației Ruse și-a publicat propria declarație. [21] CEDO a considerat că ingerința statului în drepturile reclamanților este justificată, spune ea, întrucât interzicerea tratamentului dependenței de droguri prin terapie de substituție vizează protejarea sănătății și vieții cetățenilor. „După ce am studiat exemplele prezentate de partea rusă privind ineficacitatea utilizării „terapiei de substituție” și riscurile utilizării unei astfel de metode de tratament a dependenței de droguri, inclusiv statistici internaționale și date privind mortalitatea participanților la programele relevante din țările europene , CEDO nu a stabilit niciun avantaj al „terapiei de substituție” față de metodele tradiționale de tratament utilizate în Federația Rusă”, se arată în comunicat. Pe baza informațiilor furnizate de Ministerul Justiției al Rusiei cu privire la starea de sănătate a solicitanților dependențe Kurmanaevsky A.V. și Anoshkin I.V. CtEDO a mai afirmat că în speță nu a existat nicio discriminare față de reclamanți, întrucât utilizarea drogurilor relevante este interzisă pe teritoriul Federației Ruse de către toți cetățenii săi, și nu numai de către dependenții de droguri. [22]
Potrivit OMS și a două agenții ONU, terapia de substituție este rentabilă și mai puțin costisitoare [23] . Potrivit filialei ruse a ONG-ului internațional ECAD, soluția de droguri la problema dependenței de droguri în general este cea mai scumpă și mai puțin eficientă metodă [24] (costurile totale per pacient cu metadonă în Suedia din 2003, conform directorului Organizația Internațională Orașele Europene împotriva Drogurilor » de Thomas Hallberg, erau echivalente cu 9 mii de ruble pe zi [24] ).
Rezoluția nr. 2 a Conferinței diplomatice ONU din 1961 prevede că tratamentul dependenților de droguri trebuie să aibă loc într-o atmosferă fără droguri [25] . Rezoluția a fost semnată de 100 de state.
În diverse țări, buprenorfina, morfina, heroina, codeina , dihidrocodeina , levacetilmetadolul sunt sau au fost utilizate în terapia de substituție [4] . Astfel, în unele țări, guvernele, ajungând la concluzia cu privire la colapsul programelor de metadonă, au decis să revină la eliberarea de heroină pentru dependenții de heroină [5] . Se observă că programele de terapie de substituție cu diamorfină (heroină medicală) au fost introduse în Elveția , Austria și Germania , pe baza faptului că metadona și buprenorfina nu pot ajuta toți pacienții să nu mai injecteze opioide ilegale. În Germania, de exemplu, conform datelor din 2006, au fost practicate următoarele tipuri de terapie de substituție:
Recent, buprenorfina, un agonist parțial al receptorului μ - opioid și antagonist al receptorului κ-opioid , a devenit rapid cel mai important medicament în terapia de substituție pentru dependența de opioide [41] .
Metadona și buprenorfina au eficacitate clinică similară [42] [43] , dar există factori suplimentari care favorizează utilizarea buprenorfinei, cum ar fi un risc mai mic de efecte secundare și supradozaj în comparație cu metadona și o mortalitate mai scăzută [42 ] . Buprenorfina are un potențial narcotic mai mic decât metadona [10] [44] și poate fi mai puțin euforică [44] . Spre deosebire de metadona [38] , nu provoacă prelungirea intervalului QT [45] [38] - un efect secundar care poate duce la aritmii cardiace periculoase [38] . Mai puțin probabil decât metadona să provoace disfuncție erectilă . Pacienții care primesc buprenorfină au rezultate mai bune la testele cognitive și psihomotorii decât pacienții cărora li se administrează metadonă. Sindromul de abstinență neonatală cauzat de buprenorfină este mai ușor și durează mai puțin decât cel cauzat de metadonă [45] . Ca agonist parțial, buprenorfina poate facilita trecerea de la agonişti completi (în primul rând heroină) la antagonişti ai receptorilor opioizi și abstinenţa completă de la utilizarea substanţelor psihoactive [10] . Observațiile clinice arată că doza zilnică de buprenorfină tinde să scadă mai degrabă decât să crească după ce un pacient a fost tratat pentru o anumită perioadă de timp [44] .
Buprenorfina are mai puține interacțiuni medicamentoase decât metadona [38] . În special, avantajul buprenorfinei este riscul scăzut de interacțiuni medicamentoase cu agenți antivirali utilizați în tratamentul HIV / SIDA [44] .