| infecții ale tractului urinar | |
|---|---|
| Leucocite în urina unui pacient cu o infecție a tractului urinar observate prin examinare microscopică | |
| Specializare | urologie |
Infecția tractului urinar ( UTI sau UTI , în engleză urinary tract infection ) este un concept colectiv care combină diverse infecții ale oricărei părți a tractului urinar [1] . Ca boală infecțioasă , este definită ca inflamația uroteliului care apare ca răspuns la apariția microorganismelor patogene în tractul urinar [2] . În funcție de localizarea infecției, inflamația poate implica uretra ( uretrită ), vezica urinară ( cistita ), ureterele și rinichii ( pielonefrita ) [3] .
Cel mai adesea, infecția se dezvoltă în vezică, ajungând acolo prin uretră, în timp ce infecția se poate răspândi de la vezică la rinichi. Rolul agenților patogeni este de obicei jucat de bacterii, de care un organism sănătos, fără patologii, în cele mai multe cazuri, scapă de el însuși [3] . Cel mai frecvent agent cauzator al infecției este E. coli ( lat. Escherichia coli ), care trăiește în mod normal în intestinul uman și poate fi adus de acolo în uretră [4] .
O infecție a tractului urinar nu poate fi transmisă de la o persoană la alta, cu excepția infecțiilor cu transmitere sexuală [4] . Cu toate acestea, o serie de factori cresc riscul de infecție și complică tratamentul acestuia. Acești factori includ: cateter permanent , urolitiază , vezică neurogenă , reflux vezico -ureteral , obstrucție urinară, sarcină , diabet zaharat , insuficiență renală și suprimare imună după transplant de rinichi [2] . Cu toate acestea, riscul de infecție este mai mare la femei, deoarece uretra lor este mult mai scurtă decât la bărbați și este situată mai aproape de anus [3] .
Infecția este frecventă în rândul femeilor, copiilor și persoanelor în vârstă și este diagnosticată pe baza simptomelor cu confirmare prin benzi de testare, cum ar fi o analiză de urină . Tratamentul este de obicei antibiotic , pentru numirea corectă a cărei urocultură sau examenul microscopic al acesteia se poate efectua . În acest caz, se efectuează un curs complet de tratament, chiar dacă simptomele infecției au dispărut [4] .
În mod normal, urina unei persoane este de obicei sterilă, iar sistemul urinar este proiectat astfel încât infecția să nu poată pătrunde în sus spre rinichi. Prin urmare, cele mai multe infecții sunt limitate la vezică și nu prezintă un mare pericol. Cu toate acestea, dacă nu este tratată, infecția se poate răspândi în cele din urmă la rinichi, provocând o boală mai gravă care necesită tratament imediat [4] .
Infecția tractului urinar este una dintre cele mai frecvente infecții bacteriene în rândul copiilor și, dacă este lăsată netratată, poate duce la boli grave, inclusiv cicatrici ale țesutului renal, care pot avea consecințe de amploare [5] . Recomandările clinice pentru managementul copiilor bolnavi cu ITU în diferite țări pot diferi și se pot contrazice [6] . O analiză a unor recomandări în limba engleză a arătat că cele mai de înaltă calitate și bine cercetate sunt recomandările spaniole, recomandări de la Academia Americană de Pediatrieși recomandări de la Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire din Marea Britanie. În același timp, sunt în bună înțelegere între ele, deși au unele diferențe [7] .
Bacteriuria asimptomatică, care nu provoacă inflamație și este asociată copiilor și femeilor de vârstă școlară, trebuie să fie distinsă de infecția simptomatică a tractului urinar, dar poate fi întâlnită și la copiii mici. UTI diferă de bacteriuria asimptomatică prin prezența piuriei, adică prezența leucocitelor sau a puroiului în urină [8] . În cele mai multe cazuri, bacteriuria se rezolvă de la sine, fără niciun tratament în câteva luni, și numai în cazuri foarte rare se poate transforma într-o infecție simptomatică. De asemenea, bacteriuria asimptomatică nu precede dezvoltarea infecției simptomatice și nu este un marker al dezvoltării acesteia, deci se obișnuiește să o luăm în considerare separat [9] .
Copiii de vârstă înainte de vorbire nu prezintă niciun simptom specific. Cea mai frecventă este febra fără o cauză stabilită, dar infecția urinară la copii în astfel de cazuri este întâlnită doar în 5-7% din cazuri [10] .
La copiii de la vârsta de dezvoltare a vorbirii, inflamația sistemului urinar inferior este indicată de incontinență urinară , disurie (durere sau dificultăți la urinare) și urinare frecventă. Cu toate acestea, aceleași simptome pot indica și alte boli, inclusiv vulvovaginită , enterobiaza (oxiuri), cristalurie (prezența cristalelor în urină) și tulburări funcționale ale sistemului urinar. Temperatura ridicată a corpului sau durerea în regiunea lombară pot indica, de asemenea, că inflamația afectează parenchimul renal [10] .
La adulți, o infecție a vezicii urinare poate fi indicată de:
Răspândirea infecției la rinichi poate indica:
În cazul unor posibile semne ale unei infecții renale, în special dureri de spate sau laterale, frisoane, febră sau vărsături, se recomandă consultarea imediată a medicului [3] .
Din punct de vedere clinic, infecțiile tractului urinar sunt împărțite în necomplicate și complicate. Cele necomplicate apar la indivizi sănătoși fără anomalii structurale sau neurologice. Cele complicate sunt asociate cu factori de protecție a tractului urinar afectați, incluzând obstrucția, retenția urinară din cauza problemelor neurologice, imunosupresia , insuficiența renală [11] , refluxul vezico -ureteral , vezica urinară neurogenă , diabetul zaharat [2] , transplantul de rinichi, sarcina și prezența corpi străini în tractul urinar, inclusiv pietre , catetere reziduale și alte dispozitive pentru a asigura fluxul de urină [11] . Infecțiile asociate cateterului au fost asociate cu utilizarea cateterului, care împreună sunt o cauză comună a infecției secundare a fluxului sanguin [11] .
Infecțiile necomplicate sunt de obicei limitate la vezică și pot fi tratate cu o cură scurtă de antibiotice. Infecțiile complicate cresc foarte mult șansele de eșec al tratamentului, iar tulburările asociate pot duce la reinfecții. Prin urmare, în cazurile complicate, poate fi necesar tratamentul tulburărilor concomitente [2] .
Infecțiile tractului urinar pot fi cauzate de bacterii gram -pozitive și gram -negative , precum și de unele ciuperci. Cel mai frecvent agent patogen este E. coli ( Escherichia coli ), provocând 75% din infecțiile necomplicate și 65% dintre cele complicate [11] .
Infecțiile necomplicate sunt cel mai frecvent cauzate de [a] Klebsiella pneumoniae (în 6% din cazuri), Staphylococcus saprophyticus(6%), Enterococcus faecalis(5%), streptococi de grup B(3%), Proteus mirabilis(2%), Pseudomonas aeruginosa , 1%), Staphylococcus aureus ( Staphylococcus aureus , 1%) și ciuperci din genul Candida (1%) [11] .
În cazul infecțiilor complicate, cei mai frecventi [a] enterococi (în 11% din cazuri), Klebsiella pneumoniae (8%), ciuperci din genul Candida (7%) , Staphylococcus aureus (3%), Proteus mirabilis (2 ). %), Pseudomonas aeruginosa (2%) și streptococi de grup B (2%) [11] .
La oamenii sănătoși, majoritatea agenților uropatogeni intră în vezică din microflora intestinală prin uretră. Această cale de infecție este cunoscută ca ascendentă [12] . Agenții patogeni sunt capabili să se atașeze de uroteliu și, în consecință, să colonizeze membranele mucoase, care este principalul motiv pentru răspândirea infecției de-a lungul mucoasei vezicii urinare și ascensiunea ulterioară în partea superioară a sistemului urinar [13] [14] . Atașarea este posibilă datorită prezenței pe suprafața cochiliilor bacteriilor a structurilor filamentoase proteice speciale - pili sau fimbriae. În același timp, tipul de structuri filamentoase poate afecta gradul de inflamație cauzat în uroteliu [14] .
Infecția rinichilor pe calea hematogenă (prin fluxul sanguin) este neobișnuită pentru persoanele sănătoase. La pacientii imunodeprimati, parenchimul renal poate fi rupt de bacteriemia cu Staphylococcus aureus sau de prezenta Candida in fluxul sanguin. În cazuri rare, bacteriile din organele învecinate pot pătrunde în rinichi pe cale limfatică (prin sistemul limfatic ), de exemplu, în abcese retroperitoneale sau infecții intestinale severe [15] .
Cursul bolii poate fi influențat de mulți factori, care includ caracteristicile bacteriilor și funcția imună, caracteristicile anatomice, urodinamica și genetica. În acest caz, este posibilă o predispoziție individuală la infecții [16] . Un factor de risc semnificativ este refluxul vezicoureteral , din cauza căruia urina, împreună cu agenții patogeni, poate fi aruncată înapoi în rinichi, crescând șansele de a dezvolta pielonefrită acută chiar și în cazurile de bacterii care nu au factori de virulență speciali [17] .
Un diagnostic preliminar al unei infecții ale tractului urinar poate fi făcut printr- o analiză completă a urinei , examen microscopic sau cultură . Într-o analiză de urină, testele pentru esterazele leucocitelor sau nitriții pot indica infecție , iar un rezultat negativ la ambele teste nu garantează absența infecției. La examenul microscopic, infecția este indicată de prezența bacteriilor sau a globulelor albe în urină [18] . Confirmarea diagnosticului preliminar poate servi ca rezultat pozitiv al analizei generale a urinei împreună cu detectarea agenților uropatogeni în urină [19] .
O urocultură se face adesea în diagnosticul copiilor, dar de obicei nu se face în cazul adulților [20] . În cazul copiilor, se consideră că diagnosticul trebuie confirmat, deoarece diagnosticul corect ajută la prevenirea intervențiilor inutile în diagnostic, precum și a tratamentului inutil sau incorect [21] . O analiză de urină nu poate înlocui cultura în stabilirea unui diagnostic [22] . Deși testul cu nitriți este foarte specific pentru infecție, este de puțină valoare la copiii mici din cauza frecvenței mari de urinare. În plus, nu toți agenții uropatogeni transformă nitrații în nitriți . Cu toate acestea, poate fi un bun marker al infecției dacă este pozitiv [23] . Leucocitele în urină pot fi găsite nu numai din cauza infecției tractului urinar, ci și în diverse alte circumstanțe, inclusiv sindromul Kagawashi , infecția cu streptococ și după exerciții fizice intense [8] .
Bacteriuria asimptomatică este diagnosticată dacă testele de urină arată prezența bacteriilor în ea, dar un test general de urină nu evidențiază semne ale unui proces inflamator [8] .
O infecție a tractului urinar la copiii sub 2 ani poate fi suspectată dacă există o temperatură ridicată inexplicabilă. Există recomandări în astfel de cazuri de a efectua un test de urină pentru a exclude infecția. La copiii cu vârsta peste 2 ani, infecția este probabilă cu dureri abdominale sau de spate, febră, disurie sau urinare frecventă sau incontinență urinară. Analiza urinei este, de asemenea, necesară pentru a confirma infecția cu aceste simptome [24] .
La copiii mici, colectarea urinei pentru analiză poate fi dificilă, deoarece nu pot controla urinarea, iar la băieți, contaminarea cu microorganisme poate apărea și din cauza pemozei [25] . Orice urină poate fi potrivită pentru analize de urină, inclusiv urina colectată printr-un pisoar, cu condiția ca urina proaspătă să fie analizată [22] . În cazul copiilor care pot controla urinarea, se recomandă recoltarea unei probe de urină la mijlocul fluxului [26] . Cultura urinei colectate cu pisoare poate fi considerată fiabilă doar dacă arată absența bacteriilor în urină, deoarece în cazul utilizării pisoarelor, prea des (în aproximativ 88% din cazuri) arată rezultate fals pozitive. În cazurile de colectare urgentă a urinei, se poate folosi cateterismul sau aspirația suprapubiană mai dureroasă., care reduc și riscul de contaminare a probelor de urină cu microorganisme, dar aceste metode de colectare a urinei sunt invazive . Când sunt colectate prin cateterism sau urinare, primele picături de urină nu trebuie să cadă într-un recipient steril [25] . O colectare de urină prin aspirație suprapubiană se recomandă să fie efectuată în același timp cu o examinare cu ultrasunete pentru a crește probabilitatea de succes a procedurii [26] .
Deoarece urina este un bun teren propice pentru bacterii, conform unor date, se recomandă procesarea ei în decurs de 4 ore când este depozitată la temperatura camerei sau refrigerarea imediat după colectare [27] , iar conform altora, ar trebui procesată în 1 oră.în cazul temperaturii camerei sau în decurs de 4 ore – cu răcire [22] . În cazul depozitării pe termen lung, se pot folosi conservanți chimici speciali, însă, în acest caz, nu toate rezultatele testelor vor fi corecte [27] .
Tratamentul infecției urinare presupune distrugerea infecției pentru a preveni eventualele complicații [28] . Se realizează prin utilizarea de antimicrobiene, pe baza sensibilității agentului patogen, dacă se știe la ce medicamente este sensibil [29] . Este posibil să se utilizeze atât medicamente orale, cât și parenterale, iar eficacitatea lor este echivalentă [29] . Alegerea metodei de administrare se realizează de regulă pe baza împrejurărilor [28] . Conform ghidurilor clinice spaniole, tratamentul cu antibiotice nu este recomandat copiilor peste 2 ani, cu excepția cazului în care leucocite sau nitriți sunt detectați în urină și simptomele specifice infecției sunt absente [30] . Bacteriuria asimptomatică nu necesită tratament cu antibiotice, deoarece în acest caz prejudiciul cauzat de tratament poate depăși beneficiul [8] .
Datorita raspandirii bacteriilor cu mecanisme care le fac rezistente la anumite antibiotice, infectiile tractului urinar au devenit destul de greu de tratat. De o importanță deosebită sunt unele tipuri de enterobacterii , de exemplu, Klebsiella pneumoniae și E. coli , care au dobândit plasmide care codifică beta-lactamaze cu spectru extins , care conferă bacteriilor rezistență la cefalosporine de generația a treia. Plasmidele răspândesc rapid rezistența la cefalosporine și alte antibiotice. Există bacterii care sunt rezistente în mod natural la antibiotice, de exemplu enterococii sunt de obicei rezistenți la peniciline , trimetoprim , clindamicină și cefalosporine și au dezvoltat recent rezistență la antibioticele glicopeptidice [31] . Tratamentul infecțiilor simptomatice ale tractului urinar cu antibiotice poate afecta și microflora tractului gastrointestinal și a vaginului, ducând la apariția bacteriilor multirezistente [11] .
Merișoarele (de obicei sub formă de suc ) au fost folosite de câteva decenii ca mijloc de prevenire a infecțiilor tractului urinar. O revizuire Cochrane din 2012 a constatat că a fost ineficientă și nu a avut un efect clinic semnificativ statistic în comparație cu placebo [32] . În general, studiile sunt de acord că nu există efect în cazurile de infecții complicate sau în prezența unei predispoziții datorate comorbidităților. Cu toate acestea, o meta-analiză din 2017 a arătat o posibilă eficacitate în prevenirea infecțiilor tractului urinar în rândul femeilor sănătoase care nu sunt însărcinate, dar sunt necesare studii mai ample pentru a confirma rezultatele [33] .
În cazul urolitiazelor, infecțiile concomitente ale tractului urinar sunt de obicei considerate complicații ale acesteia. De asemenea, unele bacterii pot contribui la formarea pietrelor. Prezența calculilor poate servi ca focar al microorganismelor și poate duce la obstrucții, caz în care tratamentul ar trebui să vizeze reducerea presiunii în sistemul urinar [34] .
Cel mai bun tratament în acest caz este îndepărtarea calculilor, care se poate face, de exemplu, prin ureteroscopie minim invazivă cu litotripsie de contact sau nefrolitotripsie percutanată. Alternativ, poate fi plasat un stent ureteral sau un tub de nefrostomie. Tratamentul infecției în prezența obstrucției este ineficient. Intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea pietrelor este luată în considerare numai după ce infecția a fost vindecată [34] .
Refluxul vezicoureteral este cel mai frecvent factor de complicare la copii. Refluxul are o gradație de la gradul I la gradul V, gradul I corespunde refluxului ușor și V - sever. Din cauza infecțiilor tractului urinar, un grad ridicat de reflux, adică IV sau V, poate duce la cicatrizarea rinichilor și, ulterior, la insuficiență renală [35] .
Tratamentul refluxului poate include intervenția chirurgicală anti-reflux sau corectarea endoscopică prin injectarea unui gel special. Chirurgia are sens la pacienții care dezvoltă infecții ale tractului urinar în ciuda profilaxiei cu antibiotice [35] .
O vezică neurogenă este o disfuncție a vezicii urinare care apare cu anumite tulburări ale sistemului nervos central sau nervilor periferici, care poate apărea cu leziuni ale măduvei spinării însoțite de scleroză multiplă , boală cerebrovasculară sau boala Parkinson . Etiologia vezicii urinare neurogene poate fi destul de diferită [36] .
Pacienții cu vezică neurogenă prezintă un risc crescut de infecție a tractului urinar, iar ca profilaxie poate fi utilizată auto-cateterismul sau profilaxia cu antibiotice. Două studii randomizate controlate au arătat că profilaxia cu nitrofurantoină poate reduce riscul de infecție, în timp ce o revizuire sistematică Cochrane nu a arătat niciun beneficiu din profilaxia cu antibiotice la cei care s-au autocateterizat [36] .
Infecțiile asociate cateterului sunt printre cele mai complicate. Urina este expulzată prin cateter, dar există un mic spațiu între cateter și uretră prin care microorganismele pot pătrunde în vezică. Pe măsură ce durata cateterizării crește, agenții patogeni pot forma și un biofilm pe suprafața cateterului, care poate duce la apariția rezistenței la antibiotice în timpul tratamentului [37] .
În cazul infecțiilor asociate cateterului, există recomandări de a nu folosi profilaxia antibiotică sistemică, iar îndepărtarea cateterului permanent se recomandă cât mai curând posibil [37] .
Femeile însărcinate prezintă un risc crescut de infecții ale tractului urinar, în special cele superioare (rinichi), din cauza modificărilor fiziologice din organism. Datorită creșterii semnificative a volumului de sânge care trece prin rinichi și a ratei de filtrare glomerulară, poate apărea expansiunea pelvisului și a ureterelor , ceea ce creează condiții pentru creșterea și reproducerea agenților patogeni . În timpul sarcinii, bacteriuria se poate dezvolta în pielonefrită , așa că în acest caz, bacteriuria este tratată cu un curs scurt de antibiotice [38] .
Infecțiile recurente ale tractului urinar (ITU) sunt definite ca infecții simptomatice în urma unui episod anterior, de obicei după terminarea tratamentului. Adesea se găsește la femeile tinere sănătoase, inclusiv la cele fără anomalii anatomice sau fiziologice ale tractului urinar. In cazul adultilor se poate pune un diagnostic clinic fara urocultura, insa urocultura este esentiala pentru un tratament adecvat. La femei, utilizarea cistoscopiei de masă sau a imagisticii tractului urinar superior nu este recomandată decât dacă există simptome atipice asociate [39] .
Factorii de risc la femei includ actul sexual, utilizarea de spermicide , schimbarea partenerilor sexuali și antecedente de infecții ale tractului urinar din copilărie sau materne. La femeile aflate în postmenopauză și în vârstă, factorii de risc sunt antecedente de infecții ale tractului urinar înainte de menopauză, incontinență urinară, vaginită atrofică datorată deficienței de estrogen , cistocel ., creșterea volumului rezidual post-mictional, utilizarea cateterului și statutul secretor( antigeni ABOdin sânge poate fi găsit în alte fluide corporale) [40] .
O revizuire sistematică a profilaxiei antibiotice pe termen lung la femeile aflate în postmenopauză a constatat că profilaxia a redus riscul de infecții fără a crește riscul de efecte secundare, dar a crescut potențial riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice în urină și fecale , iar întreruperea antibioticelor a anulat rapid beneficiul . 41] .
Ca complicații, sunt posibile cicatrici ale rinichilor, deteriorarea sau infecția acestora. Sepsisul este posibil la tineri, la vârstnici și la cei al căror corp nu poate face față infecției [3] .
O complicație foarte rară, dar potențial posibilă este un abces renal, care este însoțit de febră prelungită, durere în abdomen și spate, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor și leucocitoză , cu toate acestea, urina și hemoculturile pot să nu indică întotdeauna o infecție, din cauza căreia o complicația poate să nu fie identificată imediat [42] .
O altă complicație rară este nefrita bacteriană acută focală , care în esența sa reprezintă ceva intermediar între pielonefrita acută și abcesul renal. Simptomele sunt similare ambelor condiții și sunt exprimate ca un focar localizat de infecție cu inflamație a țesutului interstițial , totuși, spre deosebire de abces, necroza și fuziunea purulentă a țesuturilor sunt absente în nefrita focală [43] .
Cele mai multe infecții ale tractului urinar pot fi vindecate. Simptomele unei infecții ale vezicii urinare se rezolvă de obicei în 24 până la 48 de ore de la începerea tratamentului; dacă infecția se extinde la rinichi, tratamentul poate dura o săptămână sau mai mult [3] .
Infecțiile tractului urinar au fost descrise pentru prima dată în Egiptul antic în papirusul Ebers , iar tratamentul lor a fost efectuat cu ierburi [44] . Hipocrate a descris o boală care părea a fi cistita, care în acele vremuri putea dura un an, după care s-a rezolvat de la sine sau s-a agravat prin afectarea rinichilor [45] . Romanii au introdus practica îndepărtării chirurgicale a pietrelor din tractul urinar și cateterizarea urinară [44] . Arabii au introdus practica uroscopiei cu o clasificare și interpretare detaliată a bolilor tractului urinar conform acestei metode de analiză [44] . În Evul Mediu nu au existat noi dezvoltări în acest domeniu [44] , dar printre altele s-a folosit sângerarea [46] . La începutul secolului al XIX-lea, au apărut descrieri clare și detaliate ale infecțiilor tractului urinar, în ciuda lipsei de cunoștințe despre etiologia lor . Înainte de descoperirea naturii bacteriene a infecției, oamenii nu înțelegeau cauzele reale ale bolii, așa că tratamentul avea ca scop ameliorarea durerii și nu afectarea cauzei [44] . Tratamentul a inclus spitalizare, repaus la pat, diete, narcotice, clisme pe bază de plante, băi de plante, sângerări și lipitori, îndepărtarea pietrelor, abcese și urinare frecventă [44] .
Odată cu descoperirea microorganismelor care provoacă boli infecțioase și procese inflamatorii în sistemul urinar, medicii au încercat să dezvolte diverse noi strategii de tratament. Utilizarea diverșilor agenți antibacterieni precum hexamina , mercurocromul și mulți alții a fost studiată în laboratoare, totuși, în ciuda rezultatelor promițătoare ale experimentelor de laborator, în practică acestea s-au dovedit a fi dezamăgitoare [44] . Înainte de utilizarea antibioticelor, s-au încercat diferiți agenți antimicrobieni pentru a trata infecțiile, dar eficacitatea lor a fost în cel mai bun caz minimă [46] .
| Clasificare | D |
|---|---|
| linkuri externe |
|