| Parkinsonism secundar (medicament). | |
|---|---|
| ICD-10 | G 21.1 |
| ICD-9 | 332.1 |
| BoliDB | 24212 |
| Medline Plus | 000759 |
| Plasă | D020734 |
Parkinsonismul neuroleptic este un sindrom extrapiramidal asociat cu utilizarea de antipsihotice (neuroleptice) și se manifestă prin scăderea activității motorii spontane, rigiditate și tensiune musculară, uneori tremor și tulburări posturale (dificultăți în menținerea echilibrului) [1] .
Deoarece, spre deosebire de boala Parkinson , parkinsonismul neuroleptic este cauzat de medicamente, uneori este denumit pseudoparkinsonism [2] .
Parkinsonismul neuroleptic se dezvoltă, spre deosebire de boala Parkinson, subacut; mai putin acuta. Apare, de regulă, în decurs de 1-2 săptămâni de la începerea terapiei antipsihotice sau o creștere a dozei acesteia [1] , mai rar - la câteva săptămâni sau luni de la începerea terapiei [3] .
Probabilitatea de a dezvolta parkinsonism atunci când se administrează unul sau altul antipsihotic este direct proporțională cu capacitatea sa de a bloca receptorii dopaminergici D 2 și invers proporțională cu capacitatea sa de a bloca receptorii muscarinici de acetilcolină și receptorii serotoninei 5-HT 2 [4] . În consecință, parkinsonismul se dezvoltă mai ales când se utilizează antipsihotice puternice cu activitate anticolinergică slabă și afinitate scăzută pentru receptorii serotoninei ( haloperidol , flufenazină , triftazină ). Se poate dezvolta și la administrarea de antipsihotice „moale” ( proclorperazina ). Odată cu utilizarea antipsihoticelor atipice (cum ar fi clozapina , quetiapina etc.), probabilitatea de a dezvolta parkinsonism este redusă la minimum [1] . Cu toate acestea, unele dintre neurolepticele atipice - risperidona , olanzapina , ziprasidona și aripiprazolul - sunt încă posibile să dezvolte parkinsonism, în special la vârstnici [4] .
Probabilitatea dezvoltării parkinsonismului depinde în mare măsură de durata terapiei antipsihotice [5] ; această probabilitate crește și odată cu utilizarea dozelor mari de antipsihotice, în special seria piperazine ; în prezența unei leziuni cerebrale organice de fond , un istoric de leziuni cerebrale traumatice , o predispoziție ereditară la parkinsonism . Factorii de risc sunt și vârsta, sexul, fumatul. La persoanele în vârstă, efectul antidopaminergic al neurolepticelor este mai pronunțat; parkinsonismul neuroleptic apare în majoritatea cazurilor la persoanele cu vârsta peste 40 de ani. Apare de două ori mai des la femei decât la bărbați [1] . Pacienții cu infecție HIV sunt foarte predispuși la dezvoltarea parkinsonismului indus de medicamente : atunci când iau antipsihotice, simptomele parkinsoniene apar la ei în aproape 100% din cazuri [4] .
Factorii de risc includ, de asemenea, antecedente familiale de boala Parkinson , tulburări anterioare de mișcare, debutul precoce al schizofreniei la pacienții cu psihiatrie, prezența deficiențelor cognitive , diabetul zaharat [1] , prezența depresiei , tulburările de comportament în faza de somn cu mișcări oculare rapide. [5] . Dozele mari de antipsihotice, o creștere bruscă a dozei sau abolirea corectorului anticolinergic pot provoca dezvoltarea parkinsonismului [6] .
Patogenia parkinsonismului neuroleptic nu este complet clară, dar, aparent, este asociată cu blocarea receptorilor dopaminergici D2 din sistemul nigrostrial al creierului de către antipsihotice , inhibarea transmiterii dopaminergice și modificările sensibilității receptorilor dopaminergici. Dezechilibrul neurochimic în parkinsonismul neuroleptic se manifestă printr-o creștere a activității sistemelor colinergice , serotoninergice , precum și o creștere a activității neuronilor subtalamici glutamatergici , ceea ce duce la o creștere a eliberării de glutamat și la activarea stresului oxidativ , care este unul dintre principalii factori care contribuie la deteriorarea neuronilor ganglionilor bazali. Antipsihoticele, datorită lipofilității lor , sunt capabile să se integreze în membranele celulare și să perturbe metabolismul energetic al neuronilor [1] .
Cu toate acestea, adesea un efect secundar întârziat al neurolepticelor indică faptul că se datorează nu numai blocării directe a receptorilor D2. Conform studiilor, atunci când receptorii D2 postsinaptici sunt blocați, neuronii dopaminergici ai substanței negre (substanța neagră), precum și neuronii părții ventrale a tegmentului mezencefal , încetează treptat descărcarea în câteva săptămâni din cauza unui bloc de depolarizare, care coincide în timp cu dezvoltarea parkinsonismului [1] .
Dezvoltarea parkinsonismului indus de medicamente la unii pacienți poate fi, de asemenea, predispusă de un proces degenerativ latent care afectează substanța neagră. La astfel de pacienți, chiar și pe fondul retragerii complete a antipsihoticelor, simptomele pot progresa ulterior. Antipsihoticele sunt capabile să inhibe activitatea complexului I al lanțului de transport de electroni mitocondrial și astfel, prin creșterea stresului oxidativ , pot „smulge” dezvoltarea procesului degenerativ. Cu toate acestea, nu poate fi exclusă posibilitatea așa-numitului „parkinsonism tardiv” - un analog al diskineziei tardive , care apare ca urmare a unei leziuni ireversibile (sub acțiunea neurolepticelor) a neuronilor substanței negre. [7]
Tabloul clinic al parkinsonismului neuroleptic seamănă cu manifestările bolii Parkinson și se caracterizează prin aceleași simptome principale: hipokinezie (scăderea activității motorii spontane), rigiditate musculară (rigiditate, tensiune musculară), tremor , instabilitate posturală (incapacitate de a menține echilibrul, dificultate). mers, cădere) [1] , un simptom al unei roți dințate (discontinuitate, mișcări în trepte) [8] . Severitatea parkinsonismului neuroleptic variază de la sărăcia abia vizibilă a expresiilor faciale, modificări ale posturii și mersului până la imobilitatea completă [2] .
Hipokinezia predomină la extremitățile distale , domină asupra rigidității, se caracterizează prin severitate moderată sau mare [1] . Manifestările hipokineziei pot fi hipomimie , încetinire generală a mișcărilor, pierderea mișcărilor prietenoase , încălcarea mișcărilor fine ale mâinilor, epuizarea mișcărilor rapide alternante ale membrelor, micrografie . Hipokinezia este de obicei însoțită de rigiditate musculară, a cărei severitate este adesea moderată [4] . Rigiditatea se manifestă printr-o creștere a tonusului muscular în mușchii membrelor și în mușchii axiali [1] .
Tremorul tipic de repaus ( tremor de rulare a pastilelor) caracteristic bolii Parkinson este rar în parkinsonismul neuroleptic - un tremor generalizat gros care apare atât în repaus, cât și în timpul mișcării [9] este mult mai frecvent , implicând membrele, maxilarul inferior, buzele, limbajul. [3] . Uneori există un tremur care acoperă doar partea periorală a feței și seamănă cu mișcările de mestecat la un iepure („sindromul iepurelui”). Este un fel de formă „locală” de parkinsonism neuroleptic [4] . În parkinsonismul neuroleptic, tremorul este considerat cel mai rar simptom și este intermitent [1] .
Încălcările stabilității posturale sunt frecvente, dar, de regulă, sunt ușoare și nu sunt predominante în structura parkinsonismului neuroleptic; tulburările de mers și cădere sunt rare. Poziția cocoșată și tocatul, mersul târâit [1] , dificultatea la începutul acțiunii, înghețarea nu sunt tipice pentru astfel de pacienți [10] . Caracterizată printr-o față asemănătoare cu mască și salivație [8] , monotonie a vorbirii cu lipsă de nuanțe și modulare și încețoșarea acesteia, îndoită la articulațiile cotului și adusă la corpul brațului [11] , grăsime a feței, transpirație , seboree [12] . În timpul terapiei de lungă durată cu antipsihotice care cauzează parkinsonism, pacienții cu o varietate de tulburări psihopatologice dobândesc o asemănare generală datorită dezvoltării simptomelor parkinsonismului, care diferă într-un aspect general caracteristic - conform comparației oarecum exagerate dintre Delay și Deniker, " muzeul de ceară” [11] .
Simptomele clinice ale parkinsonismului neuroleptic sunt caracterizate, spre deosebire de boala Parkinson, prin simetria manifestărilor [1] [10] . Hipokinezia poate fi cea mai precoce (și uneori singura) manifestare a parkinsonismului neuroleptic. O trăsătură distinctivă a parkinsonismului neuroleptic este, de asemenea, combinația sa frecventă cu o varietate de diskinezii și distonii [1] , tulburări endocrine ( prolactină crescută ). Un curs non-progresiv este caracteristic. În cazurile severe se dezvoltă mutism și disfagie [9] ; se poate dezvolta akinezie care nu se poate distinge de catatonie [8] .
Sindromul parkinsonismului, de regulă, se reflectă și în sfera mentală: așa-numitele fenomene sunt caracteristice. parkinsonismul mental sau „sindromul zombie”, care include emoțional (indiferență emoțională, anhedonie , lipsa plăcerii din activități), cognitiv (întârzierea gândirii, dificultate de concentrare, senzație de „gol în cap”) și social (pierderea inițiativei, scăderea energiei). , pierderea legăturilor sociale) parkinsonism [13] . Mișcările pacientului sunt încetinite brusc, abia reacționează la mediu, este indiferent [14] . Pacienții cu parkinsonism au un afect depresiv moody [11] (vezi depresia neuroleptică ). În unele cazuri, simptomele secundare negative ( aboulie , anhedonie , aplatizarea afectului, izolarea emoțională, sărăcia de vorbire ), care se dezvoltă ca efect secundar al terapiei neuroleptice, sunt greu de distins de simptomele negative primare care au aceleași manifestări, care sunt inerente tulburărilor din spectrul schizofreniei . În plus, manifestările mentale ale parkinsonismului de droguri nu sunt întotdeauna însoțite de tulburări neurologice vizibile și, prin urmare, aceste manifestări sunt greu de identificat și diferențiat [13] [14] .
Diagnosticul de parkinsonism neuroleptic este stabilit în conformitate cu clasificarea americană DSM-IV ( 1994 ) [1] :
Diagnosticul de parkinsonism neuroleptic nu este întotdeauna ușor de pus: tabloul clinic poate fi apreciat în mod eronat ca apatie sau depresie schizofrenică [2] .
Când apar simptome de parkinsonism neuroleptic, este necesară întreruperea medicamentului [9] [1] , reducerea dozei sau înlocuirea acestuia cu un antipsihotic mai ușor, cauzând mai rar tulburări extrapiramidale [14] [9] [1] . În paralel, după unii autori, se recomandă prescrierea de anticolinergice pentru cel puțin 2-3 luni [9] [8] . În această perioadă, o proporție semnificativă de pacienți dezvoltă rezistență la acțiunea extrapiramidală a antipsihoticului, așa că puteți încerca să retrageți treptat anticolinergicul. Dacă simptomele parkinsonismului reapar pe fondul retragerii anticolinergicului, acesta trebuie continuat mult timp [9] [8] . Unele surse menționează dezirabilitatea prescrierii vitaminei B6 [3] .
Cele mai utilizate în practica clinică în tratamentul parkinsonismului neuroleptic au primit anticolinergice trihexifenidil (parcopan, ciclodol) și biperiden .(akinetonă) [8] , iar în Occident - de asemenea benztropină [15] . Cu toate acestea, în anii 1980 și începutul anilor 1990 , multe studii au fost dedicate găsirii unor modalități alternative de a corecta parkinsonismul indus de medicamente. Sub acest aspect s-au studiat agentul antiviral amantadină , alfa-tocoferol antioxidant , agenți nootropi [8] . O serie de studii raportează o eficacitate echivalentă a biperidenului și amantadinei, altele indică o eficacitate mai mare a amantadinei în corectarea tulburărilor extrapiramidale neuroleptice. Au fost raportate o serie de avantaje ale amantadinei față de anticolinergice: la doze standard, acestea pot înrăutăți funcțiile cognitive ale pacienților, pot reduce efectul antipsihotic al neurolepticelor, pot duce la abuzul acestora datorită proprietăților anxiolitice și a capacității de a provoca euforie ; pot produce, de asemenea, modificări ale repolarizării cardiace; după unii cercetători, provoacă dezvoltarea dischineziei tardive [1] . Pe de altă parte, unii autori susțin că amantadina în parkinsonismul medicamentului are un efect mai puțin permanent decât anticolinergicele [9] .
Levodopa nu este utilizată în mod obișnuit în parkinsonismul indus de medicamente, deoarece poate provoca halucinații , tulburări delirante și diskinezie [16] . De asemenea, agoniştii receptorilor dopaminergici nu sunt utilizaţi. În același timp, levodopa și agoniştii receptorilor dopaminergici pot fi prescrise pentru o perioadă scurtă de timp dacă pacientul nu suferă de o boală mintală și a luat un antipsihotic ca antiemetic , iar retragerea acestuia nu a dus la o regresie rapidă a simptomelor. [7]
La unii pacienți, piridoxina (vitamina B6) administrată pe cale orală sau parenterală ajută la reducerea simptomelor [7] . Uneori se menționează despre efectul pozitiv al tranchilizantelor ( fenazepam , etc.) în parkinsonismul neuroleptic [17] .
Când antipsihoticul este întrerupt sau doza este redusă, manifestările parkinsonismului regresează de obicei în câteva săptămâni. Cu toate acestea, la unii pacienți, există o scădere mai lentă a tulburărilor motorii sau a cursului lor staționar, care se observă de obicei la pacienții cu antecedente de patologie organică și în timpul terapiei cu forme prelungite de antipsihotice [1] . În unele cazuri, în special la pacienții vârstnici, simptomele de parkinsonism după întreruperea medicamentului pot persista ani de zile [6] , și uneori chiar progrese, ceea ce sugerează posibilitatea, de exemplu, a parkinsonismului tardiv , un analog al diskineziei tardive , rezultând din deteriorarea ireversibilă (sub acţiunea antipsihoticelor) substanţe negre [4] . Autorii ruși cu un curs prelungit de simptome extrapiramidale la pacienții cu insuficiență organică cerebrală reziduală („sindrom extrapiramidal prelungit” conform lui I. Ya. Gurovich ) recomandă prescrierea de doze mari de corectori antiparkinsonieni în combinație cu nootropice , reducând în paralel doza de antipsihotice luate. sau prescrierea de medicamente cu activitate extrapiramidală minimă; se mai recomanda efectuarea metodelor extracorporale de detoxifiere – plasmafereza si hemossorbtia [12] .
Se știe că simptomele parkinsonismului neuroleptic se dezvoltă atunci când peste 75% din receptorii postsinaptici de dopamină sunt blocați; efectul antipsihotic al neurolepticelor se realizează deja cu blocarea a 50-75% din receptori. De aici este nevoie de a prescrie cea mai mică doză eficientă de antipsihotice și de a titra lent pentru a reduce riscul de parkinsonism și alte reacții adverse extrapiramidale.
Deoarece grupul de risc pentru parkinsonismul indus de medicamente include pacienți cu un stadiu subclinic al bolii Parkinson sau cu manifestările sale clinice inițiale, este de dorit un examen neurologic amănunțit atunci când se prescriu medicamente care provoacă parkinsonism. În special, această examinare relevă prezența hipokineziei și rigidității la pacient în cazurile în care hipokinezia și rigiditatea minim pronunțată în absența tremorului de repaus nu sunt observate de pacient timp de câteva luni sau chiar ani. În plus, este important să se identifice așa-numitele simptome non-motorii ale bolii Parkinson, care preced adesea cu câțiva ani apariția simptomelor motorii ale acestei boli: simptomele non-motorii pot include depresie, tulburări de comportament în faza de somn. cu mișcări rapide ale ochilor, în special în combinație cu hiposmie și/sau constipație , și unele manifestări nespecifice: anxietate, oboseală, insomnie , somnolență diurnă, apatie , disfuncție autonomă .
Odată cu apariția unui sindrom anxietate-depresiv la pacienții vârstnici, este necesar să se evite utilizarea antipsihoticelor, deoarece apariția tulburărilor emoționale la pacienții din această grupă de vârstă este un factor de risc pentru dezvoltarea parkinsonismului neuroleptic sau indică debutul dezvoltarea bolii Parkinson. Dacă utilizarea antidepresivelor și a medicamentelor cu efect sedativ nu este suficientă, atunci trebuie luată în considerare oportunitatea prescrierii unor astfel de pacienți cu antipsihotice atipice quetiapină sau clozapină .