| Distonie acută | |
|---|---|
| Bărbat cu distonie de droguri | |
| ICD-10 | G24.0 _ |
| ICD-9 | 333,72 |
| BoliDB | 17912 |
Distonia acută ( dischinezia precoce ) este o complicație extrapiramidală precoce a terapiei antipsihotice (neuroleptice) , manifestată prin mișcări involuntare sub formă de contracții spastice ale grupelor musculare individuale de pe tot corpul [1] . Se caracterizează prin mișcări lente ( tonice ) sau repetitive rapide ( clonico-tonice ) care determină rotația, flexia sau extensia trunchiului și a membrelor cu formarea unor posturi patologice [2] . Distonia acută poate apărea și ca urmare a luării de metoclopramidă [3] și a altor antiemetice [4] , tetrabenazin [5] , uneori ca urmare a luării de antidepresive [4] [6] [7] , antiepileptice , antimalarice, cocaină [4] ] .
Factorii de risc pentru dezvoltarea distoniei acute includ vârsta fragedă (sub 30 de ani), sexul masculin, antecedentele de distonie acută , leziuni organice ale creierului, hipocalcemie , alcoolism [2] [8] , hipotiroidism și hipoparatiroidism [1] , consumul de cocaină [4] ] . Distonia acută se dezvoltă cel mai adesea în primele 5 zile după începerea unui antipsihotic sau creșterea dozei acestuia [2] . Majoritatea cazurilor se dezvoltă în primele 48 de ore („sindromul 48 de ore”) [9] . Uneori, distonia apare în legătură cu abolirea unui corector anticolinergic sau trecerea de la administrarea orală a unui antipsihotic la administrarea parenterală . Medicamentele de depozit administrate intramuscular sunt mult mai probabil să provoace această complicație decât agenții orali [2] ; dozele mari sunt, de asemenea, un factor de risc [10] . Metoclopramida este mai probabil să provoace distonie acută la femei. Distonia generală medicamentoasă este mai frecventă la copii [3] . La indivizii tineri, sănătoși din punct de vedere fizic (în special bărbații tineri), distonia poate apărea chiar și după o singură doză de antipsihotic [11] . Riscul de distonie crește odată cu consumul simultan de alcool, traume emoționale, oboseală [5] .
Riscul de hiperkineză este invers proporțional cu capacitatea neurolepticului de a bloca receptorii M-colinergici și, probabil, receptorii serotoninei [5] . Cu o intensitate ridicată a terapiei și utilizarea unor medicamente foarte puternice cu afinitate mare pentru receptorii dopaminergici , probabilitatea apariției dischineziei este mai mare [1] . Semnificativ mai puțin probabil să provoace distonie acută sunt antipsihoticele tipice cu afinitate scăzută pentru receptorii dopaminergici și foarte rar - antipsihoticele atipice [10] . Distonia poate fi cauzată de trifluoperazină (triftazină), clorpromazină (clorpromazină), deși, în același timp, aceste medicamente sunt uneori utilizate în tratamentul distoniei induse de haloperidol . Crizele oculomotorii, torticolis spastic , trismus sunt mai caracteristice periciazinei (neuleptil) și sunt relativ rare atunci când se utilizează risperidonă (rispolept) [8] .
Distonia apare de obicei în timpul unei perioade de scădere a concentrației antipsihotice către sfârșitul dozei următoare și, aparent, este asociată cu o creștere a sintezei și eliberării de dopamină și/sau cu o creștere a sensibilității receptorilor dopaminergici care se dezvoltă ca reacție. la blocarea receptorilor de către un antipsihotic [8] .
Rămâne neclar dacă distonia acută este o stare hipodopaminergică sau hiperdopaminergică (dacă este cauzată direct de inhibarea transmiterii dopaminergice de către antipsihotice sau dacă o creștere compensatorie a sintezei și eliberării dopaminei care apare ca răspuns la această inhibare). De o importanță deosebită în patogeneza distoniei acute poate fi un dezechilibru între activitatea căilor directe și indirecte asociate cu diferite grade de activare sau, dimpotrivă, blocarea receptorilor dopaminergici. Eficiența ridicată a anticolinergicelor în tratamentul și prevenirea distoniei indică un rol semnificativ pentru hiperactivitatea neuronilor colinergici și un dezechilibru între sistemele dopaminergic și colinergic . Dezvoltarea distoniei acute poate depinde și de nivelul intracelular al antipsihoticului: s-a demonstrat că, cu aproximativ același conținut de antipsihotic în plasmă , conținutul său în eritrocite la pacienții cu distonie a fost de 6 ori mai mare decât la pacienții fără distonie. [5]
Tabloul clinic al distoniei acute se caracterizează printr-un debut brusc cu dezvoltarea spasmelor distonice ale mușchilor capului și gâtului. În mod neașteptat, trismus sau deschidere forțată a gurii, proeminență a limbii, grimase violente, torticolis cu întoarcerea sau aruncarea capului pe spate, stridor [2] . În unele cazuri, pacienții raportează un aspect subacut (în 4-6 ore) de „îngroșare” limbii sau dificultăți la înghițire [12] ; De asemenea, pot fi observate tulburări de vorbire, vorbire neclară și dificilă [13] . Posibil laringospasm [10] , faringospasm [9] , obstrucție acută a căilor respiratorii [14] .
O serie de pacienți au crize oculogerice , care se manifestă prin abducție prietenoasă violentă a globilor oculari , care durează de la câteva minute la câteva ore. Cel mai adesea, ochii se rotesc - astfel încât doar sclera să rămână vizibilă , dar uneori se observă și convergența globilor oculari, mai rar sunt luate în sus și în afara sau în jos. În timpul crizelor oculogirice, pacienții se plâng adesea de vedere încețoșată sau vedere dublă. Printr-un efort de voință, ei pot readuce globii oculari în poziția de mijloc, dar numai pentru o perioadă foarte scurtă de timp. [5] Unii pacienți au blefarospasm sau lărgirea fisurilor palpebrale (fenomenul ochiului de pop). [2]
Odată cu implicarea mușchilor trunchiului, se pot dezvolta opistotonus , hiperlordoză lombară și scolioză . În unele cazuri, se observă sindromul Turnul Înclinat din Pisa - lateroflexia tonică a corpului [2] (flexia corpului într-o direcție cu rotație axială a corpului) [15] . Poziția distonică a membrelor cu extensia și rotația lor este rară. [5]
Tulburările motorii pot fi locale și pot apărea în zone tipice, afectând un grup izolat de mușchi, sau generalizate, însoțite de excitație motrică generală cu efecte de frică, anxietate, îngustarea conștienței și tulburări ale autonomiei ( transpirație abundentă , hipersalivație , lacrimare, reacții vasomotorii , etc.) [8 ] . Unii cercetători disting distonia focală (o singură parte a corpului, cum ar fi torticolisul), segmentară (două sau mai multe părți ale corpului cu o singură inervație) și generalizată (care afectează o parte semnificativă a mușchilor scheletici ) [1] .
Spasmele distonice sunt respingătoare și greu de suportat [10] . Adesea sunt dureroase [5] . Unele dintre ele (cum ar fi laringospasmul - distonia mușchilor laringelui ) pun viața în pericol [10] . Spasmele musculare sunt uneori atât de pronunțate încât pot provoca luxații ale articulațiilor [12] - în special, articulația temporomandibulară . Posibile complicații, cum ar fi dinți rupti, leziuni severe ale limbii. [16]
În plus, sunt adesea observate cazuri ușoare de distonie, manifestată doar prin reducerea maxilarului inferior , dificultăți de a vorbi sau de a înghiți, ușoare globi oculari în sus, senzația de nod în gât și îngroșarea limbii (în absența altor simptome) [5] .
Simptome de distonie acută [1] [5] [2] [10] [14] [17] [9]| Gât | Anterocolis (în jos cu bărbia indusă) Retrocolis (capul înclinat înapoi) Laterocolis (înclinarea umărului) Torticolis (rotație cap la umăr ) Opistotonos (inclusiv mușchii coloanei vertebrale) |
| Limba | rotație proeminență retracție deviație laterală hipertonicitate
limbii |
| Falca | strângere (trismus) căscat strâmbătură |
| Gât și laringe | laringospasm faringospasm stridor tulburări de respirație, vorbire și înghițire, până la obstrucția căilor respiratorii |
| muschii ochilor | deviația ochiului în sus (eventual împreună cu lateral) sau convergența în jos blefarospasm dilatarea fisurilor palpebrale |
| Mușchii vertebrali | scolioza opistotonă hiperlordoză lombară sindromul turnului înclinat înclinat înainte |
| membrelor | hiperpronație flexia mâinii flexia/extensia metacarpo-falangiană extensia extremităților inferioare spasm adductor flexie plantară cu inversare flexie dorsală cu eversiune |
Diagnosticul de distonie acută cauzată de administrarea de antipsihotice este stabilit în conformitate cu clasificarea americană DSM-IV :
Bruștea, dramatismul și bizareria hiperkinezei duc adesea la un diagnostic eronat de isterie , tetanos sau epilepsie [8] , în unele cazuri - boli infecțioase ale sistemului nervos central ( meningită , encefalită , etc.) [17] . De asemenea, distonia poate fi confundată cu manifestări ale manierismelor bizare ale pacienților sau cu semne de exacerbare a psihozei [18] .
Diagnosticul precis în timp util în distonia acută este de mare importanță, deoarece evaluarea eronată a simptomelor ca exacerbare a psihozei implică o creștere a dozei de antipsihotic, în timp ce este necesar, dimpotrivă, reducerea dozei sau prescrierea medicamentelor antiparkinsoniane. Administrarea parenterală de probă a medicamentelor antiparkinsoniene (cum ar fi benztropina ) poate opri rapid manifestările distoniei și astfel ajută la stabilirea mai precisă a diagnosticului [18] .
În plus, diagnosticul diferențial al distoniei acute trebuie făcut cu dischinezii paroxistice non-kinezogene , spasme musculare induse de hipocalcemie , retragerea bruscă a benzodiazepinelor și barbituricelor . Uneori, distonia acută este diagnosticată greșit la pacienții cu subluxație în articulația atlanto - axială sau articulația temporomandibulară, dar există și cazuri inverse. La pacienții cu distonie, este, de asemenea, important să se excludă bolile infecțioase acute ale sistemului nervos central , leziunile cerebrale traumatice , bolile cerebrovasculare , scleroza multiplă , neurosifilisul sau leziunile volumetrice ale creierului: toate aceste boli, care afectează ganglionii bazali sau mezencefalul . , uneori provoacă distonie acută în curs de dezvoltare. [5]
Cauza crizelor oculogirice izolate poate fi și administrarea de amantadină , anticonvulsivante ( carbamazepină , gabapentin ), rezerpină , antidepresive triciclice [5] .
Dacă apare distonia acută, medicamentul care a provocat-o trebuie întrerupt. [19] Autorii occidentali recomandă utilizarea anticolinergicelor precum benztropina [12] [11] , prociclidina în distonia acută[20] (medicamentele similare de pe piața rusă sunt ciclodolul și akinetonul[12] ), a căror administrare intravenoasă sau intramusculară duce la o ameliorare accentuată [12] [11] . Deosebit de eficientă este administrarea parenterală de akineton [12] . În plus față de acești agenți, pot fi administrate oral prociclidină, benztropină, benzohexol (analog cu ciclodolul) sau orfenadrina .[20] . Dacă distonia nu se ameliorează după două injecții,se poate încerca și o benzodiazepină (de exemplu, lorazepam ). Când distonia reapare cu terapia antipsihotică continuă, o doză fixă de medicament anticolinergic trebuie administrată timp de 2 săptămâni [12] .
Autorii ruși recomandă utilizarea următoarelor opțiuni pentru distonia acută:
În unele surse rusești și occidentale, se recomandă în cazuri severe administrarea intravenoasă de antihistaminice ( difenhidramină ), cofeină benzoat de sodiu [8] [3] [18] , benzodiazepine (diazepam, lorazepam ) [5] sau barbiturice [18] . De asemenea, se poate folosi clorură de calciu , sulfat de magneziu , soluție de glucoză [22] .
Odată cu răspândirea spasmelor distonice la mușchii faringelui și a laringelui, există riscul de sufocare . În același timp, se recomandă administrarea de urgență intravenoasă de Relanium și Akineton, uneori sunt necesare relaxante musculare depolarizante și ventilație artificială pe termen scurt a plămânilor . [23]
Dacă după abolirea antipsihoticului persistă nevoia de a-l lua, atunci după dispariția spasmelor distonice, se recomandă prescrierea din nou a unui antipsihotic, dar se ține cont de posibilitatea reapariției distoniei. De aceea, este indicat sa luati in considerare inlocuirea antipsihoticului folosit cu un alt medicament, mai usor, eventual atipic, sau prescrierea aceluiasi medicament, dar in doza mai mica si cu siguranta sub acoperirea unui anticolinergic. După câteva luni de administrare a unui anticolinergic, probabilitatea apariției complicațiilor extrapiramidale precoce scade de obicei și se poate încerca retragerea acestuia treptat. [5]
Dacă, după un episod de distonie, antipsihoticul nu este prescris din nou, anticolinergicul, cu condiția să nu apară simptome distonice, se anulează treptat în decurs de câteva zile [5] .
Distonia asociată cu retragerea bruscă a antipsihoticului necesită renumirea acestuia până când hiperkinezia scade sau dispare complet, după care doza de medicament este redusă treptat [8] .
Constă în prescrierea strictă a medicamentelor antipsihotice numai conform indicațiilor, utilizarea lor în dozele minime eficiente, numirea anticolinergicelor timp de 4-6 săptămâni [24] [3] - după aceea, probabilitatea apariției tulburărilor extrapiramidale scade și o se poate încerca anularea treptată a anticolinergicelor (mai ales la pacienții vârstnici mai sensibili la efectele lor secundare) [3] . În numirea profilactică a anticolinergicelor, în primul rând, sunt necesari pacienții care prezintă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea distoniei acute [4] .