| Zborul 173 United Airlines | |
|---|---|
| Consecințele dezastrului | |
| Informatii generale | |
| data | 28 decembrie 1978 |
| Timp | 18:15 PST |
| Caracter | Aterizare de urgență |
| Cauză | FUEL (epuizare de combustibil) , erori de echipaj |
| Loc | 11 km de Aeroportul Portland , Portland ( Oregon , SUA ) |
| Coordonatele | 45°31′21″ N SH. 122°29′59″ V e. |
| mort | zece |
| Rănită | 23 |
| Avioane | |
| United Airlines DC-8-61, identic cu cel prăbușit | |
| Model | Douglas DC-8-61 |
| Companie aeriană | liniile aeriene Unite |
| Punct de plecare | Aeroportul Internațional John F. Kennedy , New York |
| Escale | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Destinaţie | Portland ( Oregon ) |
| Zbor | UA173 |
| Numărul consiliului | N8082U |
| Data de lansare | 27 martie 1968 (primul zbor) |
| Pasagerii | 181 |
| Echipajul | opt |
| Supraviețuitori | 179 |
Accidentul DC-8 din Portland a fost un accident de avion care a avut loc joi , 28 decembrie 1978 . Un Douglas DC-8-61 de la United Airlines opera zborul intern UA173 pe ruta New York - Denver - Portland , când a avut loc o defecțiune a aeroportul Portlandtrenului de aterizare în timpul aterizării pe Drept urmare, o oră mai târziu, toate cele 4 motoare s-au oprit, iar piloții au efectuat o aterizare de urgență într-o zonă suburbană la 11 kilometri de aeroportul din Portland, în timp ce linia a fost parțial distrusă. Dintre cele 189 de persoane aflate la bord (181 de pasageri și 8 membri ai echipajului), 10 au murit și 23 au fost rănite.
Potrivit rezultatelor anchetei, vinovatul dezastrului a fost numit comandantul echipajului, care nu a acordat atenție comentariilor copilotului și inginerului de zbor despre nivelul scăzut al combustibilului de aviație.
În același timp, acest accident de avion a evidențiat necesitatea unei schimbări în munca în cadrul echipajului de zbor, în urma căreia a primit un răspuns larg. Drept urmare, au fost introduse programe și tehnici speciale care au schimbat radical munca echipajelor de zbor.
Douglas DC-8-61 (număr de înregistrare N8082U, fabrică 45972, serie 357) a fost lansat de McDonnell Douglas în 1968 (primul zbor a fost efectuat pe 27 martie). Pe 22 mai a aceluiași an, a fost transferat către United Airlines . Alimentat de patru motoare turbofan bypass Pratt & Whitney JT3D-3B . În ziua dezastrului au fost efectuate 33.114 ore și 33 de minute de zbor, din care 3.754 ore și 17 minute de la ultima reparație majoră (C) [1] [2] .
Aeronava a fost pilotată de un echipaj experimentat, a cărui compoziție era următoarea:
Cinci însoțitori de zbor au lucrat în cabina aeronavei :
La 14:47 [*1] aeronava Douglas DC-8-61 N8082U a decolat de pe Aeroportul Internațional Stapleton din Denver după o escală și s-a îndreptat spre Portland. La bord, pe lângă cei 8 membri ai echipajului, mai erau 181 de pasageri, inclusiv 6 bebeluși (în total 189 de persoane). Durata estimată a zborului către Portland a fost de 2 ore și 26 de minute, cu o oră estimată de sosire la 17:13. Greutatea minimă estimată a combustibilului pentru avioane a fost de 14.470 de kilograme . În același timp, în rezervoare au fost turnate 21.182 de kilograme, adică pentru aproximativ 65 de minute suplimentare, dintre care 45 de minute - conform regulilor federale ale aviației și încă 20 de minute - conform regulilor companiei aeriene pentru neprevăzute. circumstanțe [5] .
Zborul spre Portland a fost fără evenimente. La ora 17:05:47, zborul 173 a contactat controlorul de trafic aerian al aeroportului din Portland, care a fost informat că altitudinea zborului era de 3048 de metri și că reducerea vitezei aerului este în curs. Ca răspuns, controlorul a instruit să mențină altitudinea pentru o apropiere vizuală de pista nr. 28. Echipajul a repetat instrucțiunile și a transmis despre observarea vizuală a pistei [5] .
La ora 17:07:55 , controlorul de apropiere al aeroportului din Portland a ordonat zborului 173 să coboare la 2438 de metri, iar la 17:09:40, când aeronava a depășit înălțimea indicată, la 1829 de metri. În această etapă, copilotul a controlat aeronava, care, la apropierea de o altitudine de 2438 de metri, a extins flapsurile la 15 ° și a mutat pârghia trenului de aterizare în poziția inferioară. În acest moment (conform amintirilor multor membri ai echipajului), s-a auzit un zgomot puternic oarecum neobișnuit, apoi s-a simțit doar o împingere caracteristică de la fixarea trenului de aterizare în poziția extinsă. De asemenea, copilotul a văzut că luminile verzi ale trenului principal de aterizare nu s-au aprins pe afișajul trenului de aterizare [5] .
| 17:12:20 | Dispecer | Unit un şapte trei grele [* 2] , conexiune turn , unul opt virgulă şapte . |
| UA173 | Răspunsul este nu, rămânem cu tine. Ne-am oprit la cinci . Suportăm o sută șaptezeci de noduri . Avem probleme cu mecanismul . Vă vom anunța. | |
| 17:12:28 | Dispecer | United One Seventy-Tree grea, am înțeles. Menține cinci mii. Virați la stânga, îndreptându-vă doi zero zero (200°). |
Piloții au luat la cunoștință instrucțiunile și s-au îndreptat către cursul indicat. Acest trafic radio a fost primul indiciu că DC-8 avea probleme serioase [6] .
| 17:14:43 | Dispecer | Unită un șaptezeci și trei grea, virați la stânga, îndreptând unu zero zero (100°). Te duc pe o cale circulară în timp ce rezolvi problema. |
În restul de 23 de minute, controlorul a menținut zborul 173 pe o traiectorie circulară la sud și est de aeroport, în timp ce echipajul aeronavei a încercat să afle dacă trenul principal de aterizare a fost fixat în poziția jos. La aproximativ 5:38 p.m., echipajul a transmis prin radio Centrul de întreținere United Airlines din San Francisco , California . La ora 17:40:47, comandantul a raportat Centrului că au existat probleme la fixarea trenului principal de aterizare din avion, deși acestea erau complet scoase. El a mai spus că la bord au rămas 3175 de kilograme de combustibil pentru avioane și că era planificată menținerea zborului timp de 15-20 de minute, după care echipajul intenționa să facă o aterizare de urgență , în legătură cu care însoțitorii de bord vor începe în curând pregătirile pentru o evacuare de urgență [6] .
| 17:44:03 | CTO United Airlines în San Francisco | Bine, United One Seventy-Tree... Vei ateriza la unu și cinci minute . E corect? |
| FAC | Da, este ca un stadion bun. Nu am de gând să grăbesc fetele. Aproximativ o sută șaizeci și cinci de oameni s-au urcat cu noi și noi... vrem... să ne luăm timpul și să ne pregătim corespunzător. Este ca un clopoțel [* 3] și nicio problemă. |
Garnitura a continuat să se rotească într-o traiectorie triunghiulară la o altitudine de 1524 de metri, la aproximativ 37 de kilometri de aeroportul din Portland [7] .
La 17:44-17:45, PIC și copilotul au discutat despre aterizarea de urgență și evacuarea ulterioară a pasagerilor. Totodată, comandantul nu a sunat-o pe stewardesa principală și a întrebat-o cât durează pregătirea pasagerilor pentru începerea evacuării, considerând că 10-15 minute ar fi suficiente [7] .
La 17:46:52 copilotul l-a întrebat pe inginerul de zbor: Cât combustibil avem? , la care a răspuns: Cinci mii . La ora 17:48:54 copilotul l-a întrebat pe comandant cât combustibil a mai rămas conform citirilor instrumentului, la care a răspuns că 5000. La 17:49 inginerul de zbor a mormăit despre clipirea indicatoarelor pompei de combustibil, la care PIC-ul a răspuns că acest lucru este normal; nava se afla la acea vreme la 24 de kilometri de aeroportul din Portland. În general, la această oră, până la ora 17:49:45, comandantul a fost absorbit în a discuta soluția problemei cu trenul de aterizare, de la care a fost distras doar de controlorul de apropiere, care a dat instrucțiuni de schimbare a cursului [7] .
La ora 17.51.35, inginerul de zbor l-a instruit pe inginerul de zbor să ia legătura cu reprezentantul United Airlines din Portland, să-l informeze despre situație și să-i spună că zborul 173 era pe cale să efectueze o aterizare de urgență cu 1.814 kilograme de combustibil pentru avioane. La ora 17:53:30, după ce a discutat cu reprezentantul companiei aeriene și a discutat cu acesta datele aeronavei, inginerul de zbor a raportat comandantului că compania aeriană este interesată dacă echipajul intenționează să aterizeze în jurul orei 18:05, la care PIC a răspuns afirmativ. Linia de linie la acea vreme era situată la aproximativ 31,5 kilometri sud de aeroportul Portelnd și se îndrepta spre nord-est [8] .
La ora 17:55:04, inginerul de zbor a raportat că verificarea înainte de aterizare a fost finalizată, iar la ora 17:56:53 copilotul l-a întrebat despre combustibilul rămas, la care a răspuns că 1814 kilograme (o mie în fiecare rezervor). La ora 17:57:21, comandantul a ordonat inginerului de bord să meargă la cabină pentru a verifica situația, iar el și copilotul au discutat despre situația actuală până la ora 18:00:50, oferind astfel însoțitorilor de bord timp suplimentar pentru a se pregăti. . La ora 18:01:12, controlorul a ordonat zborului UA173 să se întoarcă spre direcția 195°, pe care echipajul a respectat-o. La ora 18:01:34, inginerul de zbor care s-a întors a raportat că cabina va fi gata în 2-3 minute. Zborul UA173 la acel moment zbura în direcția sud-vest, la 9,3 kilometri sud-est de Aeroportul Portland [8] .
La ora 18:03:23, controlorul de trafic aerian a întrebat zborul 173 cât combustibil a mai rămas și câte persoane se aflau la bord. Comandantul a răspuns că au mai rămas 1.360 de kilograme de combustibil pentru avioane, iar la bord se aflau 172 de adulți și 6 copii [9] .
În perioada de la 18:03:38 la 18:06:10, echipajul a fost ocupat să discute doar despre poziția trenului de aterizare și dacă spoilerele și flapurile vor putea reduce efectiv viteza de aterizare. La ora 18:06:19, când avionul se afla la 31,5 kilometri de aeroport și zbura în direcția sud-vest, un însoțitor de bord senior a intrat în cabina de pilotaj și a raportat că, în principiu, toată lumea era pregătită . La 18:06:40 FAC a spus: OK. Ne îndreptăm chiar acum. Ar trebui să aterizăm în aproximativ cinci minute . Dar înainte de a putea termina, inginerul de zbor a spus că probabil că este necesar să deschidem pompele de transfer și aproape imediat copilotul a raportat: Cred că am pierdut numărul 4 ... . Copilotul a raportat de două ori comandantului că motoarele încep să se oprească în avion, pe care l-a întrebat de două ori și motivul. Răspunsul a fost scurt: Combustibil [9] .
La 18:07:12, PIC-ul a contactat controlorul de apropiere Portland și a cerut să li se ofere un vector înainte imediat pentru a ateriza pe RWY 28L. Zborul UA173 se afla la acea vreme la 35,2 kilometri sud-sud-vest de Aeroportul Portland și făcea un viraj la stânga. De la primele probleme cu trenul de aterizare, aceasta a fost prima confirmare de la zborul 173 la aterizare. Controlorul i-a direcționat imediat către RWY 28L și zborul UA173 a virat pe o direcție de 10° [9] .
La 18:07:31, inginerul de zbor a raportat că motorul #3 s-a oprit (numai motoarele #1 și #2 de pe aripa stângă erau acum în funcțiune ). În perioada de până la 18:09:16, echipajul a efectuat o serie de proceduri pentru a menține funcționarea celor două motoare rămase. La ora 18:09:21, comandantul l-a contactat pe controlor și a raportat că zborul 173 era pe cale să stabilească cursul spre aeroport și să se pregătească pentru o apropiere directă de pista nr. 28L. La ora 18:10:47, comandantul a solicitat distanța față de aeroport, pentru care au fost transmise 18 mile aeriene (33,3 kilometri), iar la ora 18:12:42, când PIC a mai făcut o cerere despre distanță, distanța era deja redusă la 12 mile (22,2 kilometri). După aceea, controlorul de apropiere a instruit zborul 173 să se transfere la turnul de control al aeroportului Portland [10] .
Dar după 30 de secunde, a avut loc o stingere a flăcării în celelalte două motoare de pe aripa stângă [10] [11] :
| 18:13:21 | inginer de zbor | Am pierdut două motoare, băieți. |
| Al doilea pilot | domnule? (referitor la comandant) | |
| 18:13:25 | inginer de zbor | Tocmai am pierdut ambele motoare, unul și două. |
| 18:13:28 | Al doilea pilot | Ai pornit toate pompele și degeaba. |
| inginer de zbor | Da. | |
| 18:13:38 | FAC | Toți s-au ridicat. |
| 18:13:41 | FAC | Nu putem ateriza la Troutdale [* 4] . |
| 18:13:43 | Al doilea pilot | Nu putem face nimic. |
| 18:13:46 | FAC | Bine, anunță Mayday [* 5] . |
| 18:13:50 | Al doilea pilot | Portland Tower United One Seventy Three Heavy. Zi de mai. Avem stingere la toate motoarele. Cădem. Nu vom putea ateriza la aeroport. |
Acest mesaj a fost ultimul de la zborul UA173 [11] .
În amurgul tot mai îngroșat, echipajul a încercat să ia avionul care cădea departe de clădirile rezidențiale [12] . La aproximativ 6:15 p.m., la 11 kilometri est-sud-est de Aeroportul Portland, zborul UA173 a aterizat într-o zonă suburbană împădurită din Portland, lângă 158th Avenue și Burnside Street ( județul Multnomah ) [11 ] ; cu puțin timp înainte de aterizare, avionul a zburat la o altitudine foarte joasă deasupra acoperișului unei clădiri rezidențiale cu mai multe etaje. Primul impact a avut loc la o înălțime de aproximativ 30 de metri deasupra solului, când avionul de linie a prins vârfurile a doi copaci. După ce a zburat încă 165 de metri de-a lungul cursului de 345 °, avionul s-a ciocnit cu încă doi copaci deja la o înălțime de 26 de metri deasupra solului. După 122 de metri la o înălțime de 13,7 metri, avionul din aripa dreaptă s-a prăbușit de un alt copac, iar după alți 68,6 metri la o înălțime de 2,4 metri, avionul din stânga s-a prăbușit. La o distanță de 375 de metri de locul primului impact, linia s-a prăbușit într-o casă goală și a demolat-o, pierzând în același timp o parte semnificativă din ambele avioane, dar datorită energiei cinetice mari a continuat să se deplaseze de-a lungul unui curs de 300 °. iar la 389 de metri de punctul primului impact s-a prăbușit cu nasul, iar apoi trenul principal de aterizare într-un terasament de 1,5 metri din fața bulevardului, după care a zburat peste drum, în timp ce rupea liniile telefonice și de înaltă tensiune. care mergea de-a lungul ei cu o chilă . După ce s-a repezit pe pământ încă 101 de metri de prima casă și a doborât niște copaci pe parcurs, zborul UA173 s-a prăbușit într-o altă casă, de asemenea goală, după care s-a oprit în cele din urmă.
Un total de 39 de echipamente și 108 pompieri au plecat spre locul accidentului, dar nu a existat niciun incendiu la locul accidentului [13] . Însoțitorii de bord în această situație au lucrat destul de eficient, toți pasagerii supraviețuitori au fost evacuați în 2 minute [14] .
Zborul UA173 s-a prăbușit la 45°31′21″ N. SH. 122°29′59″ V e. . Ca urmare, 2 case goale au fost distruse, liniile telefonice au fost rupte și liniile de transmisie de înaltă tensiune care mergeau paralel cu bulevardul au fost avariate semnificativ. La căptușeală în sine, partea din față a fuzelajului a fost spartă până la al 5-lea rând de scaune, inclusiv partea superioară a cockpitului, iar în regiunea de 4-6 rânduri, căptușeala din partea inferioară a fost ruptă. Avionul din aripa stângă a fost smuls la o distanță de 0,9 metri de punctul de atașare, iar cel drept la o distanță de 1,5 metri, iar fragmentele lor principale au fost găsite în apropierea primei case. În general, habitaclu de la al 6-lea rând de scaune până la peretele din coadă a fost relativ nedeteriorat, numai în zona de 20-22 de rânduri (gol) au existat daune ca urmare a unei defecțiuni a fuzelajului de către trenul de aterizare principal și mai multe geamuri au fost, de asemenea, sparte. Zona de dispersie a resturilor avea dimensiuni de 474 pe 40 de metri, garnitura s-a oprit la 411,5 metri de locul primului impact asupra copacilor [11] [13] [15] .
Accidentul a ucis 10 persoane - 2 membri ai echipajului (inginer de zbor și stewardesă senior Wheeler) și 8 pasageri [15] ; toți stăteau în partea dreaptă față a aeronavei în zona de până la rândul 5 și au murit când fuzelajul a fost străpuns de un copac gros. 23 de persoane au fost rănite - 2 membri ai echipajului și 21 de pasageri, cu 2 pasageri răniți în timpul evacuării. Cei mai mulți răniți stăteau pe partea dreaptă a cabinei, cei mai afectați în timpul aterizării. Nimeni nu a fost ucis sau rănit pe pământ [16] .
National Transportation Safety Board (NTSB) investighează cauzele prăbușirii zborului UA173 .
După cum a arătat o verificare a senzorilor de combustibil, aceștia erau în stare bună și, cu rezervoarele goale, au indicat combustibilul rămas „0”. În ciuda pagubelor din accident, indicatorul de carburant nr. 2 s-a dovedit a fi funcțional după ce a fost aplicată sursa de alimentare. De asemenea, după o mică reparație, a început să funcționeze și indicatorul de combustibil nr. restul au fost complet distruse [17] .
La cererea anchetatorilor, Douglas Aircraft și United Airlines au efectuat studii cu privire la cât combustibil ar trebui să ardă un avion de linie DC-8 după ce a decolat din Denver cu 21.182 de kilograme de combustibil la bord, zburând la FL350 (10.650 de metri), coborând spre Portland și zburând la o altitudine de 1524 de metri. În ambele studii, consumul de combustibil la nivel de zbor a fost aproximativ același, dar la coborârea la o anumită altitudine, United Airlines a avut o rată de consum de combustibil cu 13% mai mică decât Douglas Aircraft, deși la o altitudine de 1524 de metri era deja cu 14% mai mare. . Motivul probabil pentru această discrepanță ar putea fi diferite viteze de zbor, precum și diferite condiții meteorologice [18] .
Când la zborul 173 copilotul l-a întrebat pe comandant despre combustibilul rămas, acesta a primit răspuns că au mai rămas 2267 de kilograme. Conform rezultatelor testelor, conform Douglas Aircraft, ar fi trebuit să rămână în acel moment 2381 de kilograme de combustibil, iar conform United Airlines - 2721 de kilograme. Având în vedere eroarea probabilă de 401 kilograme, ambii indicatori au fost aproape identici. Testele au mai arătat că consumul de combustibil la bordul zborului 173 se încadra în limitele normale. Pe baza ratei de ardere a combustibilului declarată de producător de 5.991 kg/h (99 kg/min), anchetatorii au calculat că aproximativ 6.048 de kilograme de combustibil pentru avioane erau în rezervoare în momentul în care zborul 173 a atins 1.524 de metri [18] .
Verificarea echipajului de zbor a arătat că toți cei trei piloți erau autorizați pentru acest zbor și aveau pregătirea necesară, precum și odihna necesară înainte de muncă. Nu există dovezi că vreunul dintre ei a avut probleme medicale care ar putea afecta dezvoltarea unei situații catastrofale. Avionul avea și certificatele necesare și în general respecta standardele. Greutatea căptușelii și centrarea acesteia au fost în limite acceptabile. Singura defecțiune a fost defectarea tijei cilindrului retractabil de pe trenul de aterizare principal din dreapta, cu toate acestea, nu a existat nicio deteriorare a sistemelor de control a aeronavei sau încălcarea integrității structurii aeronavei. Consumul de combustibil a continuat într-un ritm normal, iar zborul 173 s-a apropiat de Portland cu 6259 de kilograme la bord, iar până când a ajuns la o altitudine de 1524 de metri, combustibilul rămas era de aproximativ 6048 de kilograme [19] .
Prima problemă a fost tragerea ascuțită și zgomotoasă a trenului de aterizare din dreapta la apropierea de Aeroportul Portland, urmată de impactul și vibrațiile anormale și viciul aeronavei care au urmat. Defecțiunea mecanismului șasiului menționat mai sus a fost cauzată de defectarea filetului tijei din cauza coroziunii severe și a dus la declanșarea microîntrerupatorului. Deoarece loncherul drept s-a desfășurat mai repede decât loncherele din stânga și din nas, este probabil ca dezechilibrul rezultat al rezistenței aerodinamice a dus la o rotire pe termen scurt a avionului de linie, care, totuși, s-a oprit după eliberarea completă a tuturor lonjerelor. În general, absența trenului de aterizare este deja un motiv de îngrijorare, așa că PIC s-a concentrat pe deplin asupra acestuia, ceea ce a dus la dezvoltarea ulterioară a situației. Dar, în același timp, procedurile stabilite de companie pentru acest caz permit destul de mult o aterizare de urgență pe aerodrom, iar echipajul a urmat toată pregătirea necesară la sol și pe simulatoare și în manualul de zbor pentru DC-8- 61 există chiar și o indicație: „ Dacă indicatoarele vizuale arată, Dacă indicatoarele vizuale indică că treapta este coborâtă, atunci se poate face o aterizare la discreția căpitanului ) . Inspecția mecanicului de zbor a indicatoarelor vizuale ale trenului principal de aterizare a arătat că acestea au ieșit. Vizual, poziția suportului frontal nu a fost verificată, dar acest lucru nu a fost necesar, deoarece indicatorul luminos al acestuia semnala ieșirea normală a rackului [19] .
Din cauza distragerii rezolvării problemei cu trenul de aterizare, comandantul echipajului a început să se pregătească pentru aterizare doar 28 de minute mai târziu (aproximativ 30 de minute înainte de accident). În același timp, după ce a instruit stewardesa șefă să se pregătească pentru o aterizare de urgență, comandantul nu i-a spus ora aproximativă de aterizare, ceea ce i-a creat însăși stewardesei iluzia că nu există limită de timp. Întrucât condițiile meteo la acea vreme erau bune, iar traficul aerian nu era intens, atunci, conform comisiei, a fost foarte posibil să se efectueze o aterizare de urgență în 30-40 de minute din momentul în care a fost descoperită defecțiunea trenului de aterizare [20]. ] .
Totodată, echipajul a trebuit să înțeleagă că inițial erau 21.182 de kilograme de combustibil pentru avioane în rezervoarele de combustibil (la ora 14:33), iar după decolare (la ora 14:47) erau aproximativ 20.706 de kilograme. Această rezervă de combustibil a fost planificată pentru 2 ore și 26 de minute de zbor pe rută, precum și o rezervă pentru aproximativ 1 oră de zbor. În ciuda calculului de rutină al timpului de zbor rămas, înregistrarea cu înregistrarea vocală a arătat că comandantul aproape că nu era interesat de situația combustibilului, nu numai după decizia de a întârzia la o altitudine de 1524 de metri, ci și după un zbor lung la această altitudine. . Copilotul și inginerul de zbor și-au exprimat de mai multe ori îngrijorarea cu privire la timpul rămas până la epuizarea combustibilului de aviație, ceea ce, parcă, a arătat că echipajul este conștient de combustibilul rămas în momente diferite; dar nu există dovezi că piloții au monitorizat consumul de combustibil în ultimele 30 de minute, altfel ar fi putut stabili că pe la 18:15 motoarele s-ar opri. Deși au existat versiuni în care echipajul a fost indus în eroare de citirile incorecte ale manometrelor de combustibil, testele au arătat că instrumentele erau în stare bună; în plus, la 17:48:56 PIC-ul știa despre soldul de 2267 kilograme, iar la 17:56:53 despre restul de 1814 kilograme. L-a trimis însă pe unul dintre membrii echipajului de zbor (inginer de zbor) să verifice situația din cabină, iar când s-a întors la ora 18:01, nu s-a întors imediat către aeroport [21] [22] .
Cu toate acestea, este probabil ca noile indicatori de combustibil să fi jucat încă un rol în situație. Anterior, aeronava avea instrumente din trei cifre care arătau soldul în mii de lire sterline, dar cu 7 luni și 16 zile înainte de prăbușire (12 mai 1978) au fost înlocuite cu instrumente din patru cifre care deja arătau sute de lire sterline. Probabil, într-o situație critică, în loc să-și înmulțească citirile cu 100, comandantul a început, din obișnuință, să înmulțească cu 1000, astfel, la nivel subconștient, crezând că combustibilul rămas era cu un ordin de mărime mai mare. În special, după ce motorul nr. 4 a fost oprit, comandantul a spus că mai erau 453 de kilograme în rezervorul din dreapta și inginerul de zbor a fost de acord cu el, deoarece s-a încurcat în situația actuală și a uitat de caracteristicile noilor indicatori de combustibil. [22] .
Potrivit comisiei, o contribuție semnificativă la dezvoltarea situației au avut-o copilotul și inginerul de zbor, care, fiind membri cu drepturi depline ai echipajului, nu au controlat în mod corespunzător starea combustibilului de aviație din rezervoare. Când au devenit îngrijorați de combustibilul rămas scăzut, nu au pus suficientă presiune asupra comandantului pentru ca acesta să fie distras de la problema trenului de aterizare și să se gândească să facă o aterizare de urgență [23] .
Raportul final al investigației NTSB a fost lansat pe 7 iunie 1979.
Constatările Comisiei [24] [25]
Consiliul Național pentru Siguranța Transporturilor a stabilit că eșecul comandantului de a monitoriza în mod corespunzător nivelurile de combustibil din rezervoare și de a răspunde în mod corespunzător la nivelurile scăzute de combustibil și rapoartele altor membri ai echipajului despre nivelurile de combustibil a fost cauza probabilă a accidentului. Ca urmare, a existat o epuizare de combustibil în toate motoarele. Neatenția comandantului a fost rezultatul preocupării pentru defecțiunea trenului de aterizare și pregătirile pentru o posibilă aterizare de urgență .
O cauză favorabilă a fost incapacitatea celorlalți doi membri ai echipajului fie de a fi pe deplin conștienți de nivelul critic de combustibil scăzut, fie de a-și comunica în mod corespunzător preocupările comandantului .
Text original (engleză)[ arataascunde] Consiliul Național pentru Siguranța Transporturilor a stabilit că cauza probabilă a accidentului a fost incapacitatea căpitanului de a monitoriza în mod corespunzător starea combustibilului aeronavei și de a răspunde în mod corespunzător la starea scăzută a combustibilului și avizele membrilor echipajului cu privire la starea combustibilului. Acest lucru a dus la epuizarea combustibilului pentru toate motoarele. Neatenția lui a rezultat din preocuparea pentru o defecțiune a trenului de aterizare și pregătirile pentru o posibilă aterizare de urgență. La accident a contribuit eșecul celorlalți doi membri ai echipajului de zbor fie de a înțelege pe deplin criticitatea stării combustibilului, fie de a-și comunica cu succes îngrijorarea căpitanului [25] .Comandantul zborului 173, Malburn A. McBroom, a fost găsit vinovat de accident și pe 6 martie 1979 i s-a retras licența de pilot de aviație civilă [26] . Potrivit fiicei sale cele mai mici, dezastrul a fost o lovitură psihologică puternică pentru el; și-a petrecut restul vieții învinovățindu-se pentru moartea a 10 oameni [27] . Potrivit unor rapoarte, el a lucrat la United Airlines într-o slujbă „de hârtie” timp de câțiva ani, dar apoi a renunțat. A murit pe 9 octombrie 2004, la vârsta de 77 de ani. Mulți pasageri, totuși, îi sunt recunoscători pentru aterizarea de urgență bine executată, în urma căreia majoritatea oamenilor de la bord au fost salvați [28] .
În raportul final privind investigarea cauzelor prăbușirii zborului UA173, ultima recomandare (A-79-47) a indicat că este necesar să se elaboreze o metodologie de educare a echipajelor de comandă asupra principiilor managementului capacității echipajului de zbor, în timp ce subliniind ca comandanții să explice beneficiile participării în comun a tuturor membrilor echipajului de zbor, echipajului la luarea deciziilor, și pentru alți membri ai echipajului din cabina de pilotaj, pentru a crește încrederea în sine [29] . Dezastrul de la Portland a primit multă atenție, mai ales după ce copilotul a susținut că l-a informat în mod repetat pe comandant despre combustibilul rămas scăzut, dar, potrivit unuia dintre anchetatori, arogantul fiu de cățea ( English an arogant SOB [30] ] ) nu a acordat importanța cuvenită acestui lucru [ 31 ] .
La acea vreme, problema interacțiunii în cockpit era una dintre cele cheie în aviație. Cu 1,5 ani mai devreme (27 martie 1977), pe insula Tenerife , a avut loc cel mai mare accident aviatic al secolului XX : două avioane Boeing 747 s-au prăbușit pe pistă : un american ( panamerican ) și un olandez ( KLM ). În condiții de ceață, când ambele echipaje nu s-au văzut, comandantul Boeingului olandez a înțeles greșit comanda dispecerului în condițiile interferențelor radio și a început accelerarea pentru decolare. Deodată, inginerul de zbor a auzit în aer printre interferențe radio că Boeing-ul american este încă pe pistă și și-a exprimat îngrijorarea comandantului, dar acesta, bazându-se pe experiența sa, a spus că situația este sub control. Abia în ultimul moment FAC-ul olandez și-a dat seama de greșeala lor, dar era prea târziu. În total, 583 de persoane au murit în acel dezastru [32] .
De asemenea, un alt exemplu este prăbușirea An-26 care a avut loc pe 26 martie 1979 în Baykit , când comandantul în vârstă de 42 de ani nu a ținut cont de părerea copilotului în vârstă de 44 de ani și atunci când ocoli . se răsti el la declaraţia navigatorului despre necesitatea de a schimba cursul. Drept urmare, avionul de linie joasă s-a prins de copacii de pe dealul situat în fața traseului și s-a prăbușit în pământ. În acest dezastru au murit 4 persoane, inclusiv comandantul însuși [33] .
Prăbușirea avionului de la Portland a arătat nevoia de a rezolva această problemă cât mai curând posibil [30] . Drept urmare, conducerea NASA a creat o metodologie de formare a echipajului Crew resource management ( crew resource management ) sau pe scurt CRM, care se concentrează pe interacțiunea dintre membrii echipajului din cockpit. Însăși United Airlines a introdus această tehnică în 1981, iar importanța ei a fost demonstrată de prăbușirea DC-10 din Sioux City 8 ani mai târziu (19 iulie 1989). O aeronavă United Airlines se afla într-un zbor programat când, în timpul zborului la nivel, a avut loc o defecțiune catastrofală a motorului numărul 2 (coadă). Fragmentele de motor au străpuns pielea și au tăiat liniile tuturor sistemelor hidraulice, privând astfel echipajul de capacitatea de a controla avionul de linie prin volan. Nu existau instructiuni cu privire la situatie la momentul respectiv, dar in acel moment zbura in cabina un pilot instructor, care si-a oferit ajutorul, lucru la care echipajul a fost de acord. Printr-o coincidență fericită, cu puțin timp înainte de aceasta, instructorul pilot a participat la cercetările dedicate studiului controlului aeronavelor folosind numai motoare. Împreună au reușit să niveleze avionul și să-l aterizeze pe aeroportul din Sioux City. Și deși în timpul aterizării din cauza unei rafale bruște de vânt, DC-10 încă s-a prăbușit și a ucis 111 oameni, restul de 185 (inclusiv toți cei patru piloți), adică aproape 2/3, au supraviețuit [31] [34] .
Alfred K. Hynes , care era comandantul acestui zbor, a povestit mai târziu:
... antrenamentul care a ajutat echipa... s-a numit Managementul resurselor echipajului... Până în 1980, am lucrat adesea pe credința autorității comandantului aeronavei. Ceea ce a spus el este ceea ce se va întâmpla. Și din această cauză, am pierdut mai multe avioane. Dar uneori, comandantul nu este chiar atât de inteligent pe cât credem. L-am asculta și facem ce spunea, dar nu înțelegeam despre ce vorbea. Acolo, în cockpit, toți cei care încercam să aterizeam un avion aveam 103 ani de experiență de zbor, dar niciunul dintre noi nu a avut nici măcar un minut de practică reală în astfel de condiții. Deci de ce ar trebui să știu mai multe despre aterizarea într-o astfel de situație decât ceilalți trei? Deci, dacă nu l-am folosi [CRM], dacă nu am lăsat toată lumea să contribuie, cu siguranță nu am fi făcut-o .
Text original (engleză)[ arataascunde] … pregătirea care a dat roade pentru echipaj a fost ceva… numit Managementul resurselor din cabina de pilotaj… Până în 1980, am cam lucrat la conceptul că căpitanul era autoritatea aeronavei. Ce a spus, merge. Și am pierdut câteva avioane din cauza asta. Uneori căpitanul nu este atât de deștept pe cât credeam. Și l-am asculta și am face ceea ce a spus și nu am ști despre ce vorbește. Și am avut 103 ani de experiență de zbor acolo, în cabina de pilotaj, încercând să punem acel avion la sol, nici un minut din care am exersat de fapt, oricare dintre noi. Așadar, de ce aș ști mai multe despre punerea acelui avion la sol în acele condiții decât celelalte trei. Deci, dacă nu aș fi folosit [CRM], dacă nu i-am fi lăsat pe toți să-și pună contribuția, nu am fi reușit [34]
| |
|---|---|
| |
| |