Tratamentul tuberculozei este un proces complex care necesită timp și o abordare integrată.
De fapt, încă de la începutul utilizării terapiei cu antibiotice, a apărut fenomenul de rezistență la medicamente. Fenomenul se datorează faptului că micobacteriile nu au plasmide , iar rezistența populației microorganismelor la medicamentele antibacteriene a fost descrisă în mod tradițional în celula microbiană prin prezența plasmidelor R (din engleză rezistență - rezistență).
Rezistența la medicamente este împărțită în:
Microorganismele cu rezistență primară includ tulpini izolate de la pacienții care nu au primit terapie specifică sau au primit medicamente timp de o lună sau mai puțin. Dacă o tulpină rezistentă este izolată de la un pacient în timpul terapiei antituberculoase timp de o lună sau mai mult, rezistența este considerată „dobândită”. Frecvența rezistenței primare la medicamente caracterizează starea epidemiologică a populației de patogeni ai tuberculozei. Rezistența dobândită la medicamente în rândul pacienților nou diagnosticați este considerată rezultatul unui tratament nereușit - adică au existat factori care au dus la o scădere a concentrației sistemice a medicamentelor chimioterapeutice în sânge și la eficacitatea acestora, în timp ce simultan „lansează” mecanismele de apărare în celulele micobacterii. .
În structura rezistenței la medicamente a Mycobacterium tuberculosis, există [1] :
Pentru a crește eficacitatea tratamentului și în legătură cu creșterea incidenței formelor multirezistente de tuberculoză, atât în cursul tratamentului, cât și la pacienții nou diagnosticați, baza tratamentului tuberculozei este chimioterapia multicomponentă antituberculoză ( J04 Anti- medicamente pentru tuberculoză ).
Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 109 din 21 martie 2003 aprobă mai multe regimuri standard de tratament pentru tuberculoză: III, I, II A, II B și IV. În conformitate cu această ordine, tratamentul este împărțit în două faze: faza intensivă și faza prelungită de tratament. În faza intensivă a tratamentului, este necesar să se realizeze resorbția infiltrației și închiderea degradarii, precum și încetarea excreției bacteriene. Faza intensivă a tratamentului tuberculozei pulmonare durează de la două luni până la șase luni, în funcție de regimul de tratament. Tratamentul prelungit ulterior durează de la patru luni până la un an, în funcție de regimul de tratament. În cazurile severe, multirezistente, durata tratamentului se prelungește la doi ani sau mai mult, până când se obține un tablou radiografic stabil fără dinamică negativă [2] [3] .
În zorii chimioterapiei antituberculoase, a fost dezvoltat și propus un regim de terapie de primă linie cu trei componente:
Această schemă a devenit un clasic. Ea a domnit în ftiziologie timp de multe decenii și a permis să salveze viețile unui număr mare de pacienți cu tuberculoză, dar aproape că s-a epuizat astăzi.
În același timp, din cauza creșterii rezistenței micobacteriilor izolate din tulpinile bolnave , a devenit necesară întărirea regimurilor de chimioterapie antituberculoză. Ca rezultat, a fost dezvoltat un regim de chimioterapie de primă linie cu patru componente ( DOTS este o strategie utilizată atunci când este infectat cu tulpini suficient de sensibile):
Această schemă a fost dezvoltată de Karel Stiblo (Olanda) în anii 1980 . Până la sfârșitul secolului al XX-lea, așa-numitul sistem de tratare. Medicamentele de primă linie (inclusiv izoniazida , rifampicina , streptomicina , pirazinamida și etambutolul ) au devenit standard în 120 de țări, inclusiv în țările dezvoltate.
Multe centre specializate în tratamentul tuberculozei preferă astăzi să utilizeze un regim cu cinci componente și mai puternic, adăugând un derivat de fluorochinolonă , de exemplu, ciprofloxacina , la regimul cu patru componente menționat mai sus . Includerea medicamentelor de generația a doua, a treia și superioară este principala în tratamentul formelor de tuberculoză rezistente la medicamente. Regimul de tratament cu medicamente de generația a doua și superioară implică cel puțin 20 de luni de medicație zilnică. Acest regim este mult mai costisitor decât tratamentul de primă linie. Un punct limitativ semnificativ este, de asemenea, prezența unui număr mare de efecte secundare diferite de la utilizarea de medicamente suplimentare.
Dacă, în ciuda regimului de chimioterapie cu 4-5 componente, micobacteriile dezvoltă în continuare rezistență la unul sau mai multe dintre medicamentele chimioterapice utilizate, atunci ele sunt utilizate: cicloserina , capreomicina și alte medicamente legate de al doilea rând (de rezervă) datorită toxicității lor pentru corpul uman.
În octombrie 2012, la reuniunea anuală a Uniunii Internaționale împotriva Tuberculozei și a Bolilor pulmonare, a fost raportată introducerea unui nou medicament, Bedaquiline . Pe 28 decembrie 2012, Organizația Mondială a Sănătății a emis o declarație specială . Acesta indică faptul că în Statele Unite acest medicament este înregistrat pentru utilizare în tratamentul formelor de tuberculoză rezistente la medicamente și dorința OMS de a colecta în continuare materiale privind utilizarea acestui medicament.
În 2017, TB Alliance a raportat studii de succes cu două regimuri de medicamente pentru TB. [patru]
Regimul BPaMZ [5] constă din bedaquilină , pretomanidă , moxifloxacină și pirazinamidă . Schema BPaMZ a fost testată cu 240 de persoane. BpaL [6] constă din bedaquilină , pretomanid (PA-824) și linezolid . Din cei 69 de pacienți cu formă stabilă, 40 au avut succes în testarea noului regim. [patru]
În unele țări post-sovietice ( Rusia , Ucraina ) o serie de specialiști[ cine? ] consideră că schema DOTS este insuficient de eficientă și semnificativ inferioară în ceea ce privește nivelul strategiei cuprinzătoare anti-tuberculoză dezvoltată și implementată în URSS , bazată pe o rețea dezvoltată de dispensare anti-tuberculoză .
Datorită faptului că majoritatea medicamentelor antituberculoase au un efect bacteriostatic mai degrabă decât bactericid, imunostimulatorii sunt folosiți suplimentar în ftiziologie , cum ar fi ximedon [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit etc.
Pacienții cu tuberculoză care primesc medicamente imunosupresoare pentru orice indicație, caută să-și reducă dozele sau să le anuleze complet, reducând gradul de imunosupresie, dacă situația clinică a bolii care a necesitat terapia imunosupresoare o permite. Pacienților cu infecție HIV și tuberculoză li se prezintă terapie anti-HIV specifică în paralel cu antituberculoză, iar utilizarea rifampicinei este de asemenea contraindicată [9] .
DetoxifiereDatorită toxicității ridicate a medicamentelor antituberculoase, hepatoprotectorii sunt utilizați activ în ftiziologie pe fondul monitorizării constante de laborator a nivelului pigmenților hepatici ( bilirubină ).
Când apar simptome de intoxicație cu medicamente, medicamentele sunt anulate complet sau parțial. Detoxifierea se realizează cu reosorbilact și acetilcisteină . După ce simptomele dispar, chimioterapia este continuată.
Alte preparatePentru a preveni neuropatia periferică și alte efecte secundare ale sistemului nervos , se folosesc vitaminele B , acidul glutamic și ATP sub formă de sare de sodiu [10] .
Pentru a accelera procesele de vindecare se pot folosi medicamente precum: glunat , FiBS , vitros , preparate cu aloe , metiluracil [11] si altele [12] .
Glucocorticoizii în tratamentul tuberculozei sunt utilizați foarte limitat datorită efectului lor imunosupresor puternic. Principalele indicații pentru numirea glucocorticoizilor sunt inflamația severă, acută, intoxicația severă etc. În același timp, glucocorticoizii sunt prescriși pentru o perioadă destul de scurtă, în doze minime și numai pe fondul chimioterapiei puternice (5 componente). .
În 2016, au fost publicate rezultatele studiilor care sugerează noi medicamente potențiale pentru tratamentul tuberculozei, al căror mecanism de acțiune se bazează pe dezactivarea selectivă a enzimei leucil-ARNt sintetaze (LRSase), agentul cauzal al tuberculozei. [13] [14]
În 2018, a apărut o confirmare independentă că descoperirea echipei de la Universitatea din Manchester a fost eficientă pentru cobai de la Universitatea Rutgers. Esența descoperirii este modificarea factorului de virulență - MptpB, care face ca micobacteriile să fie „vizibile” pentru sistemul imunitar. Acesta este primul tratament deschis care nu se bazează pe antibiotice. Celulele umane nu conțin astfel de molecule, astfel încât substanța nu este toxică pentru celulele corpului uman. În următorii ani, oamenii de știință intenționează să înceapă studii clinice pe oameni. [15] [16]
În 2019, un grup de oameni de știință a anunțat dezvoltarea unui nou medicament potențial pentru tratamentul tuberculozei. Cercetătorii au descoperit că sinteza lipidelor importante pentru peretele celular și virulența micobacteriilor depinde de transferul 4-fosfoanteteinei (4’-fosfopanteinei, Ppt) de la coenzima A la proteine. Apoi, acești oameni de știință au creat un compus cu greutate moleculară mică care ucide celulele micobacteriumului prin inhibarea parțială a Ppt- transferazei , enzima care efectuează acest transfer. Când este inhibată, acțiunea enzimei procesului invers, Ppt- hidrolaza , încetează să fie compensată, ceea ce perturbă reglarea metabolismului coenzimei A [17] [18] .
Metodele chirurgicale de tratare a tuberculozei își păstrează și ele importanța: în cazurile avansate, poate fi utilă aplicarea pneumotoraxului artificial , îndepărtarea plămânului afectat sau a lobului acestuia, drenarea cavității, empiem pleural etc. Cu toate acestea, chimioterapia este cea mai eficientă și necondiționată. remediu - terapie cu medicamente antituberculoase care garantează efecte bacteriostatice, bacteriolitice, fără de care este imposibil să se realizeze un tratament pentru tuberculoză.
Tratamentul chirurgical al tuberculozei pulmonare include:
Terapia colapsului poate fi efectuată în mai multe moduri:
La începutul secolului al XXI-lea în Rusia, a fost dezvoltată și pusă în practică o nouă metodă de tratament, utilizată împreună cu chimioterapia - bronhoblocarea valvulară . Această metodă este eficientă într-o serie de cazuri de tuberculoză complicată, inclusiv: rezistență la mai multe medicamente, sângerare etc.
Metoda de bronhoblocare este eficientă mai ales în cazurile în care cavitatea are pereți groși, nu scade în timpul tratamentului sau dinamica reducerii este insuficientă. Anterior, în astfel de cazuri, singura opțiune de tratament era operația pulmonară. Odată cu apariția metodei de bronhoblocare, a devenit posibilă vindecarea completă a unor astfel de carii cu o intervenție medicală mai puțin traumatică pentru pacient [21] .
Metoda de bronhoblocare valvulară nu a devenit încă răspândită din cauza tehnicii destul de complicate și a necesității de echipamente și materiale specializate. În plus, utilizarea metodei crește semnificativ frecvența complicațiilor purulent-septice și nu duce la o oprire eficientă a sângerării în toate cazurile. Această metodă este auxiliară, deoarece nu poate înlocui complet tratamentul chirurgical și este ineficientă în absența chimioterapiei [21] .
Medicamentele nu afectează micobacteriile tuberculoase situate în focare încapsulate de cazeoză și caverne cu un perete fibros pronunțat, deoarece cazeoza și țesutul fibros sunt lipsite de vase de sânge prin care medicamentele ar putea pătrunde în leziune. Prin urmare, metodele alternative de influențare a leziunilor au un rol important în tratamentul tuberculozei [22] .
De la începutul secolului al XX-lea, în URSS , pentru a crește eficacitatea tratamentului formelor complexe de tuberculoză, împreună cu inhalațiile cu medicamente antituberculoase, au început să folosească perfuzii intertraheale , o metodă de administrare directă a medicamentelor în plămânul afectat. Un alt tratament introdus în această perioadă a fost pneumotoraxul artificial .
Pe lângă chimioterapie, trebuie acordată o mare atenție nutriției intensive, de înaltă calitate și variată a pacienților cu tuberculoză, creșterea în greutate cu greutate redusă, corectarea hipovitaminozei , anemiei , leucopeniei (stimularea eritropoiezei și leucopoiezei). Pacienții cu TBC care sunt dependenți de alcool sau droguri trebuie să fie supuși unei detoxifieri înainte de a începe chimioterapia anti-TB.
Tratamentul balnear joacă, de asemenea, un rol foarte important în tratamentul tuberculozei [23] . Se știe de mult că Mycobacterium tuberculosis nu-i place oxigenarea bună și preferă să se stabilească în segmentele apicale relativ slab oxigenate ale lobilor plămânilor. Îmbunătățirea oxigenării pulmonare, observată în timpul intensificării respirației în aerul rarefiat al stațiunilor montane, contribuie la inhibarea creșterii și reproducerii micobacteriilor. În același scop (crearea unei stări de hiperoxigenare în locurile în care se acumulează micobacteriile), se folosește uneori oxigenarea hiperbară și altele [24] .
| Medicamente antituberculoase (lista) | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Primul rand |
| ||||||||||||||||
| Al doilea rând |
| ||||||||||||||||
| Alte medicamente |
| ||||||||||||||||
| Combinații de medicamente |
| ||||||||||||||||