Hematom subdural

Un hematom subdural (SDH) sau hemoragia subdurală  este un tip de hematom asociat frecvent cu leziuni cerebrale traumatice . Cu SDH, sângele se revarsă între dura și meningele arahnoidiene , de regulă, din cauza rupturii venelor de punte care se află în spațiul subdural, ceea ce duce la o creștere a presiunii intracraniene cu compresie și o posibilă deteriorare a substanței creierului. . SDH acută este adesea o afecțiune care pune viața în pericol. SDH cronică, cu terapie adecvată, are un prognostic mai bun.

Clasificare

Hematoamele subdurale sunt împărțite în acute, subacute și cronice, în funcție de rata de formare a acestora [1] . SDH acută de origine traumatică este cea mai frecventă cauză de mortalitate prin TCE și are o rată de mortalitate ridicată în absența tratamentului în timp util – decompresie chirurgicală [2] .

Sângerarea acută este adesea cauzată de leziuni de accelerație-decelerare de mare viteză, a căror severitate se corelează cu dimensiunea hematomului. Cele mai severe sunt SDH, combinate cu contuzia cerebrală [3] . Hemoragia venoasă în SDH acută se dezvoltă mult mai rapid în comparație cu cea cronică, dar hematoamele epidurale datorate hemoragiei arteriale se dezvoltă de obicei și mai repede. În ciuda acestui fapt, ratele mortalității prin SDH acută depășesc mortalitatea prin hematoame epidurale și leziuni cerebrale difuze, deoarece leziunea de accelerare-decelerare, suficient de puternică pentru dezvoltarea SDH, implică alte leziuni severe [4] . În leziunile cerebrale traumatice severe la pacienții cu leziuni ale venelor corticale sau arterei piale, rata mortalității pentru SDH acută este de 60-80% [5] .

Hematomul subdural cronic se formează pe parcursul mai multor zile sau săptămâni ca urmare a unei leziuni mai puțin severe, în timp ce în 50% din cazuri, pacienții nu pot indica o leziune în istoric [6] . SDH cronică poate rămâne nerecunoscută luni sau chiar ani după leziune, înainte de manifestările clinice [7] . Sângerarea în SDH cronică este de obicei lentă sau se prezintă cu câteva episoade de vânătăi minore și, de obicei, se oprește spontan [8] [9] . SDH cronică mică de până la 1 cm grosime are un prognostic semnificativ mai bun decât SDH acută; astfel, un studiu a indicat că doar 22% dintre pacienții cu astfel de hematoame cronice au avut un rezultat mai rău decât „bun” sau „recuperare completă” [3] . SDH cronică este frecventă la vârstnici. [7] .

Diferențele față de hematoamele epidurale

Manifestări clinice

Manifestarea clinică a hematomului subdural are un debut mai lent decât în ​​cazul hematomului epidural, datorită ratei mai mici de sângerare venoasă comparativ cu cea arterială. „Gapul de lumină” bine definit, care este clasic pentru un hematom epidural , poate să nu fie observat, momentul manifestării simptomelor este extrem de diferit - atât imediat după leziune, în câteva minute [11] , cât și întârziat, după două săptămâni [12] . În plus, spre deosebire de „decalajul luminii” clasic, schimbarea stării de conștiință în SDH este mai des ondulată și graduală [13] .

Cu un volum de hemoragie suficient pentru a comprima creierul apar semne de hipertensiune intracraniană sau simptome neurologice focale din cauza leziunii medulare [3] .Tabloul clinic al SDH este extrem de variabil. Pe lângă volumul hematomului, localizarea acestuia etc., este important mecanismul leziunii de accelerare-frânare cu o contralovitură, ceea ce duce adesea la leziuni cerebrale bilaterale [13] .

Perturbarea conștienței în SDH, spre deosebire de manifestările hematomului epidural, se dezvoltă mai des nu în funcție de tulpină, ci în funcție de tipul cortical și poate avea manifestări amentale, onirice, dezvoltarea simptomelor „frontale” cu o scădere a este posibilă critica, comportament absurd etc.. Psihomotorie este excitația caracteristică , o cefalee ondulată tipică cu o tentă meningeală sau un caracter hipertensiv, o creștere a durerii de cap este însoțită de vărsături. Există crize de epilepsie, adesea generalizate. În jumătate din cazuri, se observă bradicardie . Există congestie în fundus , cu SDH cronică - cu elemente de atrofie a papilei nervului optic . Combinația SDH cu contuzia cerebrală severă poate fi însoțită de astfel de tulburări stem, cum ar fi tulburări respiratorii și hemodinamice , modificări difuze ale tonusului muscular și sferei reflexe [13] .

Etiopatogenie

Hematoamele subdurale cauzate de traumatisme sunt numite „traumatice”. Hematoamele subdurale sunt mult mai probabil decât cele epidurale să fie cauzate de leziuni impulsive, difuze de accelerație-decelerare datorită aplicării unor forțe de rotație sau liniare de diferite direcții [3] [8] , în timp ce scuturarea structurilor intracraniene contribuie la întindere și deteriorare. la venele mici de punte [6] . Hemoragia subdurală este o constatare clasică în sindromul bebelușului scuturat , care se caracterizează și prin dezvoltarea hemoragiilor intra- și preretiniene cauzate de același mecanism de acțiune. În plus, hematoamele subdurale sunt tipice la vârstnici și alcoolici cu semne de atrofie cerebrală. Atrofia creierului este asociată cu alungirea venelor de punte, ceea ce crește probabilitatea de rupere a acestora din urmă în timpul traumei de impuls. De asemenea, formarea unui hematom subdural poate fi facilitată de o scădere a lichidului cefalorahidian și, în consecință, a presiunii subarahnoidiene, ceea ce duce la o divergență a durei mater și a meningelor arahnoidiene, tensiune și ruperea venelor de punte. SDH este mai frecventă la pacienții care iau anticoagulante și agenți antiplachetari ( warfarină , aspirină ).

Factori de risc

Copilăria și bătrânețea cresc probabilitatea de a dezvolta SDH. Pe măsură ce volumul creierului scade odată cu vârsta, spațiul subdural se extinde, iar venele de legătură devin mai lungi și mai mobile. Acest factor, combinat cu fragilitatea pereților vasculari la vârstnici, îi face mai susceptibili la SDH [6] . La copiii mici, spațiul subdural este, de asemenea, mai larg decât la adulții tineri, făcându-i mai probabil să dezvolte SDH [3] ; acest lucru se datorează formării tipice a SDH în sindromul bebelușului agitat. La tineri, un factor de risc pentru SDH este prezența chisturilor arahnoide [14] .

Alți factori de risc includ utilizarea anticoagulantelor, alcoolismul și demența .

Fiziopatologie

Acumularea de sânge într-un hematom subdural poate atrage osmotic apă suplimentară, ceea ce duce la creșterea volumului hematomului, comprimarea creierului și poate provoca hemoragii repetate din cauza rupturii de noi vase de sânge [6] . Sângele din SDH poate forma și propria sa capsulă [15] .

În unele cazuri, sunt posibile rupturi ale membranei arahnoide , astfel încât nu numai sângele, ci și lichidul cefalorahidian este implicat în extinderea spațiului intracranian și creșterea presiunii intracraniene [8] .

Substanțe – vasoconstrictoarele care reduc fluxul sanguin pot fi eliberate din SDH , ceea ce provoacă ischemie suplimentară a substanței creierului sub hematom subdural [9] . Odată cu scăderea perfuziei cerebrale, se declanșează o cascadă biochimică ischemică , care duce la moartea celulelor creierului.

Cheagul de sânge este reabsorbit treptat și înlocuit cu țesut de granulație.

Diagnosticare

Orice leziune a capului necesită asistență medicală, inclusiv un examen neurologic complet. În diagnosticul hematoamelor subdurale se folosesc metode de imagistică computerizată și rezonanță magnetică .

Cel mai adesea, hematoamele subdurale sunt observate în jurul suprafețelor superioare și laterale ale lobilor frontali și parietali ai creierului [3] [8] . SDH poate fi găsit și în fosa craniană posterioară, de-a lungul cursului falx cerebelului și al tenonului cerebelului [3] . Spre deosebire de hematoamele epidurale, limitate de suturile craniului, hematoamele subdurale se pot răspândi larg în cavitatea craniană de-a lungul suprafeței creierului, repetându-și forma și oprindu-se doar în regiunea proceselor durei mater .

La tomografia computerizată, hematoamele subdurale au o formă clasică de semilună, cu toate acestea, pot arăta și lenticulare, mai ales la debutul sângerării; aceasta poate cauza dificultăţi în diagnosticul diferenţial al hematoamelor subdurale şi epidurale. Un semn mai de încredere al hematomului subdural este prevalența sa relativ mare de-a lungul emisferei cerebrale cu depășirea suturilor craniului, spre deosebire de hematom epidural. Un hematom subdural poate arăta, de asemenea, ca o „stratificare” de densitate crescută de-a lungul cursului cerebelului; un astfel de hematom poate fi cronic și stabil, iar semnele indirecte minime de hemoragie pot fi netezimea brazdelor adiacente și deplasarea medială a graniței dintre substanța cenușie și cea albă.

Hematoamele cronice pe tomografie computerizată pot să nu fie diferențiate din cauza izodensității lor la medulare (au densitatea substanței creierului), ceea ce face dificilă identificarea lor.

Tratament

Tratamentul unui hematom subdural depinde de dimensiunea și gradul de creștere a dinamicii acestuia, de vârsta pacientului și de riscul de anestezie. Unele hematoame subdurale mici pot suferi resorbție spontană sub urmărire atentă. Alte SDG-uri mici sunt drenate printr-un cateter subțire trecut printr-o gaură din osul craniului. Pentru hematoamele mari sau manifeste se efectuează craniotomie , deschiderea durei mater, îndepărtarea cheagului de sânge, identificarea și monitorizarea locurilor de sângerare [16] [17] . Postoperator, este posibilă dezvoltarea hipertensiunii intracraniene , edem cerebral , hemoragie nouă sau repetată, proces infecțios și sindrom convulsiv. În cazuri rare, în absența unei șanse de recuperare sau la pacienții de vârstă senilă, se utilizează terapia paliativă [18] .

În hematomul subdural cronic fără antecedente de convulsii, nu există o opinie clară cu privire la oportunitatea sau prejudiciul utilizării anticonvulsivante [19] .

Note

1. ↑ Herbert H Engelhard III, MD, PhD, FACS, Grant P Sinson, MD, George Timothy Reiter, MD, Paul L Penar, MD, FACS, Francisco Talavera, PharmD, PhD, Allen R Wyler, MD, Paolo Zamboni, MD, Allen R Wyler 2009. Chirurgia hematomului subdural Arhivat 16 martie 2013 la Wayback Machine . Medscape Reference, eMedicine.medscape.com preluat pe 7/21/2011.
2. ↑ UCLA Neurosurgery [1] Arhivat 26 septembrie 2015 la Wayback Machine preluat pe 7/21/2011 .
3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Wagner A.L. 2004. „Hematom subdural”. Arhivat pe 4 octombrie 2008 pe Wayback Machine Emedicine.com. Preluat la 8 august 2007.
4. ↑ Vinas FC și Pilitsis J. 2006. Penetrating Head Trauma Arhivat 13 septembrie 2005 la Wayback Machine . emedicine.com.
5. ↑ Dawodu S. 2004. „Traumatic brain injury: Definition, epidemiology, patophysiology” Arhivat la 1 octombrie 2012 la Wayback Machine Emedicine.com. Preluat la 7 august 2007.
6. ↑ 1 2 3 4 Downie A. 2001. „Tutorial: CT in head trauma” Arhivat 6 noiembrie 2005. . Preluat la 7 august 2007.
7. ↑ 1 2 Kushner D. Leziunea cerebrală traumatică ușoară: spre înțelegerea manifestărilor și tratamentului  //  JAMA Internal Medicine : jurnal. - 1998. - Vol. 158 , nr. 15 . - P. 1617-1624 . - doi : 10.1001/archinte.158.15.1617 . — PMID 9701095 . Arhivat din original pe 14 mai 2008.
8. ↑ 1 2 3 4 Universitatea din Vermont Colegiul de Medicină. „Neuropatologie: traumatisme ale SNC”. Accesat prin arhiva web pe 8 august 2007.
9. ↑ 1 2 Graham DI și Gennareli TA. Capitolul 5, „Patologia leziunilor cerebrale după leziuni la cap” Cooper P și Golfinos G. 2000. Leziuni craniene , Ed. a 4-a. Morgan Hill, New York.
10. ↑ Copie arhivată (link nu este disponibil) . Consultat la 2 noiembrie 2014. Arhivat din original pe 4 martie 2016. (nedefinit) 
11. ↑ Hematom subdural: Enciclopedia medicală MedlinePlus . Nlm.nih.gov (28 iunie 2012). Preluat la 27 iulie 2012. Arhivat din original la 23 martie 2013. (nedefinit)
12. ^ Sanders MJ și McKenna K. 2001. Mosby's Paramedic Textbook , Ed. a 2-a revizuită. Capitolul 22, „Traumă la cap și facial”. Mosby.
13. ↑ 1 2 3 L. B. Likhterman, Institutul de Neurochirurgie numit după academicianul N. N. Burdenko. Hematoame subdurale traumatice.  // Manualul medicului policlinicii. - 2013. - Nr. 11 . Arhivat din original pe 3 noiembrie 2014.
14. ↑ Mori K., Yamamoto T., Horinaka N., Maeda M. Chistul arahnoid este un factor de risc pentru hematomul subdural cronic la juvenili: douăsprezece cazuri de hematom subdural cronic asociat cu chistul arahnoid  (engleză)  // Journal of Neurotrauma : jurnal. - 2002. - Vol. 19 , nr. 9 . - P. 1017-1027 . doi : 10.1089 / 089771502760341938 . — PMID 12482115 .
15. ^ McCaffrey P. 2001. „Seria de neuroștiință pe web: CMSD 336 neuropatologii ale limbajului și cogniției” . Arhivat pe 6 aprilie 2007 la Wayback Machine California State University, Chico. Preluat la 7 august 2007.
16. ↑ Koivisto T., Jääskeläinen JE Hematom subdural cronic — a drena sau a nu drena? (engleză)  // The Lancet  : jurnal. — Elsevier , 2009. — Vol. 374 , nr. 9695 . - P. 1040-1041 . - doi : 10.1016/S0140-6736(09)61682-2 .
17. ↑ Santarius T., Kirkpatrick PJ, Dharmendra G., et al. Utilizarea drenurilor versus lipsa drenurilor după evacuarea burr-hole a hematomului subdural cronic: un studiu controlat randomizat  (engleză)  // The Lancet  : journal. — Elsevier , 2009. — Vol. 374 , nr. 9695 . - P. 1067-1073 . - doi : 10.1016/S0140-6736(09)61115-6 .
18. ↑ de Araújo Silva, D.O.; Matis GK, Costa LF, Kitamura MA, de Carvalho Junior EV, Silva Md, Barbosa BA, Pereira CU, da Silva JC, Birbilis TA, de Azevedo Filho HR Hematoame subdurale cronice și vârstnici: rezultate chirurgicale dintr-o serie de 125 de cazuri: „Caii” vechi nu trebuie împușcați!.  (Engleză)  // Surgical Neurology International : jurnal. - 2013. - 25 martie ( vol. 3 , nr. 1 ). — P. 150 . - doi : 10.4103/2152-7806.104744 .  (link indisponibil)
19. ↑ Ratilal, B.O.; Pappamikail, L; Costa, J; Sampaio, C. Anticonvulsivante pentru prevenirea convulsiilor la pacientii cu hematom subdural cronic. (engleză)  // Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice: jurnal. - 2013. - 6 iunie ( vol. 6 ). — P. CD004893 . - doi : 10.1002/14651858.CD004893.pub3 . — PMID 23744552 .

20. Site despre boli ale sistemului nervos. nervivporyadke.ru