Amenoree

Amenoree  - absența menstruației timp de 6 luni la o femeie care a avut anterior un ciclu menstrual normal; lipsa menstruației la fetele sub 16 ani (amenoree primară).

Amenoreea nu este un diagnostic independent , ci un simptom care indică tulburări anatomice , biochimice , genetice , fiziologice sau mentale . Frecvența amenoreei secundare nu este mai mică de 3%. Amenoreea poate fi fiziologica in anumite conditii: menarha , sarcina, alaptare , menopauza .

Clasificare

Amenoree adevărată : fără modificări ciclice în ovare , endometru și în tot corpul , fără menstruație. Funcția hormonală a ovarelor este redusă brusc, hormonii sexuali nu sunt suficienți pentru a efectua modificări ciclice în endometru [3] .

Amenoree falsă : absența scurgerii periodice a lichidului menstrual din vagin în prezența modificărilor ciclice în ovare, uter și în întregul corp (de exemplu, himen continuu , atrezie a vaginului și a colului uterin ; sângele eliberat în timpul menstruației se acumulează în hematocolpos vagin, hematometru uter, tuburi hematosalpinx)

1. Multe fete adolescente suferă de amenoree timp de 2 până la 12 luni în primii 2 ani după menarhie .
2. Menopauza spontană poate apărea la femei încă de la vârsta de 30 de ani.

Amenoree postpartum : poate dura până la 2-3 ani în cazurile de alăptare.

Amenoree patologică :

1. Primar: fără menstruație și alte semne de pubertate înainte de 14 ani sau fără menstruație înainte de 16 ani dacă sunt prezente alte semne de pubertate
2. Secundar: O femeie cu menstruație anterior nu are menstruație în decurs de 6 luni sau în decurs de 3 luni dacă există antecedente de oligomenoree [4] .
3. Clasificare etiotropă: amenoree normogonadotropă (eugonadotropă), hipergonadotropă, hipogonadotropă.

I. Amenoree  - absența menstruației timp de 3 luni sau mai mult.

II. Modificări ciclice ale menstruației

• hipermenoree (menoragie) - o creștere a cantității de sânge în timpul menstruației la timp cu durata sa normală;
• hipomenoree  - menstruație slabă, care vine la timp;
• polimenoree  - menstruație care durează mai mult de 7 zile cu o cantitate moderată de sânge;
• oligomenoree  - scurtă (1-2 zile), menstruație care apare în mod regulat cu o cantitate moderată de sânge;
• opsomenoree  - menstruație rară la intervale de 36 de zile până la 3 luni care durează 3-5 zile cu o cantitate moderată de sânge;
• proyomenoree  - scurtarea duratei ciclului menstrual (mai puțin de 21 de zile).

III. Sângerare uterină (metroragie)

• anovulator, care apare la mijlocul ciclului menstrual pe fondul absenței ovulației - eliberarea ovulului ;
• aciclice (disfuncționale), care apar indiferent de ovulație.

IV. Algomenoree  - menstruație dureroasă.

Dismenoreea  este o menstruație dureroasă, însoțită de tulburări vegetative-nevrotice generale (instabilitate a dispoziției, emoții, palpitații, transpirații, greață și/sau vărsături, lipsă de poftă de mâncare etc.).

Etiologie

Amenoree primară

1. Afectare gonadală : sindrom Turner , sindrom de feminizare testiculară , sindrom de ovar rezistent, sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser , anomalii uterine și ovariene
2. Patologia extragonadală: hipopituitarism, hipogonadism hipogonadotrop, menarhie întârziată, hiperplazie suprarenală congenitală
3. Încălcarea permeabilității intrării în vagin, vagin, canal cervical și cavitatea uterină.

Amenoree secundară

1. Amenoree psihogenă ( stres )
2. Forma hipotalamică - amenoree pe fondul pierderii în greutate
3. Hipotalamo - formă pituitară
4. Hiperprolactinemie  - forme funcționale și organice
5. Hipogonadotrop
6. hipopituitarism postpartum ( sindromul Shien )
7. Oprirea contraceptivelor orale
8. Medicamente: glucocorticoizi orali , danazol, analogi ai hormonilor de eliberare a gonadotropinei, medicamente pentru chimioterapie
9. Endocrinopatii decompensate: diabet zaharat , hipo- și hipertiroidism
10. Forma suprarenală
11. Sindromul adrenogenital postpubertal
12. Tumora virilizantă a glandei suprarenale
13. Forma ovariană
14. Sindromul de pierdere ovariană
15. Sindromul ovarului refractar
16. Tumori virilizante ale ovarelor
18. Sindromul Asherman (sinechie intrauterina)
19. endometrita specifică .

Aspecte genetice. Există multe boli ereditare asociate cu amenoree (cum ar fi deficiența de aromatază ).

Factori de risc

1. Supraîncărcare fizică
2. Tulburări de alimentație (inclusiv supraalimentare și înfometare)
3. Stresul psiho-emoțional.

Tabloul clinic

1. Absența menstruației. Cu o întârziere a menarhei, este important să se evalueze gradul de dezvoltare a caracteristicilor sexuale secundare, starea himenului
2. Pierderea fertilitatii
3. Disfuncție autonomă
4. Obezitate  - 40% dintre pacienți
5. Semne de defeminizare , masculinizare, disfuncție tiroidiană sau suprarenală și tulburări somatice
6. Semne ale unui exces de androgeni (creșterea pielii grase , acnee , hirsutism ).

Cercetare de laborator

1. Test de sarcină ( determinarea nivelului de hCG din serul sanguin )
2. Prolactina în plasma sanguină
   1. O concentrație normală de prolactină (sub 20 ng/ml) în prezența sângerării după retragerea progesteronului și în absența galactoreei exclude o tumoare hipofizară
   2. Hiperprolactinemia necesită un examen hipofizar
3. FSH și LH
   1. Dacă cauza amenoreei este disgeneza gonadală, nivelul FSH va fi ridicat (mai mare de 40 mUI/mL). Este necesar să se examineze cariotipul pentru a exclude cromozomul Y
   2. Nivelurile scăzute de FSH (sub 5 mUI/mL) indică o hipofuncție a glandei pituitare, posibil din cauza disfuncției hipotalamusului
   3. Un raport LH/FSH crescut (cel puțin 2) este un semn de diagnostic important al ovarelor polichistice . Conținutul de LH este de obicei crescut, iar concentrația de FSH se află la limita inferioară a normei
4. T4, TSH
5. Glicemia , test de toleranță la glucoză
6. Test de progesteron (10 mg/zi medroxiprogesteron timp de 7-10 zile)
   1. Negativ: sângerarea asemănătoare menstruației nu apare în absența efectelor estrogenice asupra endometrului sau cu modificări patologice ale endometrului.
   2. Pozitiv: sângerarea apare în timpul anovulației cu secreție de estrogen păstrată .

Studii speciale

1. Laparoscopia  - indicata pentru determinarea disgenezei canalelor si ovarelor Mulleriene , cu suspiciunea de ovare polichistice
2. Ecografia evidențiază chisturi
3. Examinarea cu raze X a șeii turcești cu suspiciune de prolactinom
4. Evaluarea stării endometrului
5. Utilizarea secvenţială a estrogenilor şi progesteronului (2,5 mg/zi de estrogen timp de 21 de zile, iar în ultimele 5 zile - 20 mg/zi de medroxiprogesteron )
6. Sângerarea ulterioară este un semn de amenoree hipo- sau hipergonadotropă
7. Absența sângerării indică fie o anomalie a tractului genital, fie prezența unui endometru nefuncțional.
8. Prezența endometrului nefuncțional poate fi confirmată prin histerosalpingografie sau histeroscopie
9. Pielografia intravenoasă este necesară la toți pacienții cu disgeneză a canalului Sher, adesea asociată cu anomalii renale.
10. Tomografie computerizată , RMN .

Diagnostic diferențial

1. Prima etapă este clarificarea naturii primare sau secundare a amenoreei
2. A doua etapă este diferențierea cauzelor care au cauzat amenoreea în fiecare caz specific (vezi Etiologie).

Tratament

Amenoree eugonadotropă

Eficacitatea tratamentului depinde de identificarea factorilor etiologici. Terapia de substituție hormonală este începută după 6 luni de amenoree pentru a preveni dezvoltarea osteoporozei și a hipercolesterolemiei din cauza deficitului de estrogen [5] .

1. anomalii congenitale
   1. Disecția himenului crescut sau a septului transversal al vaginului
   2. Crearea unui vagin artificial în absența acestuia.
2. Anomalii dobândite
   1. Chiuretajul canalului cervical și al cavității uterine cu sau fără histeroscopie
   2. Introducerea unui cateter Foley pediatric sau a dispozitivelor intrauterine în uter
   3. Utilizarea antibioticelor cu spectru larg timp de 10 zile pentru a preveni infecția
   4. Terapia hormonală ciclică cu doze mari de estrogeni (10 mg/zi de estrogeni timp de 21 de zile, 10 mg/zi de medroxiprogesteron zilnic în ultimele 7 zile ale ciclului timp de 6 luni) pentru regenerarea endometrială .
3. Sindromul ovarului polichistic. Cele două obiective principale ale tratamentului sunt reducerea simptomelor excesului de androgeni și restabilirea ovulației și a fertilității. Atingerea primului obiectiv (de exemplu, contraceptivele ) poate precede realizarea celui de-al doilea.
   1. Pentru a ameliora simptomele excesului de androgeni
   2. Contraceptive orale (combinație de estrogen cu progestativ )
   3. Medicamente glucocorticoide , cum ar fi dexametazona 0,5 mg noaptea (deoarece ACTH atinge vârfurile dimineața devreme)
   4. Spironolactonă 100 mg 1-2 p/zi (reduce sinteza androgenilor ovariene și suprarenale și inhibă legarea androgenilor de receptorii foliculilor de păr și alte ținte)
   5. Efectele terapiei hormonale în legătură cu creșterea nedorită a părului pe față și pe corp rareori apar rapid (îmbunătățirea se observă nu mai devreme decât după 3-6 luni). Epilarea artificială este adesea necesară: ras, electroliza , îndepărtarea chimică a părului .

Cu infertilitate

1. Clomifencitratul , prin blocarea legării estrogenului de receptorii din celulele țintă (hipotalamus și glanda pituitară), stimulează formarea de LH și FSH. Când este administrat din zilele 5 până la 9 ale unui ciclu indus de progesteron, citratul de clomifen stimulează adesea maturarea foliculară și ovulația.
2. Gonadotropina de menopauză (are bioactivitatea FSH și LH) se administrează parenteral zilnic, până când conținutul de estrogen din sânge crește și maturizarea foliculilor ovarieni este detectată cu ajutorul ultrasunetelor. Apoi, se administrează HCG pentru a stimula ovulația. Datorită riscului de hiperstimulare ovariană și apariției sarcinilor multiple, o astfel de terapie se efectuează numai atunci când alte metode sunt ineficiente.
3. Gonadorelina 0,1 mg IV sau SC poate induce ovulația fără hiperstimulare ovariană.
4. Pentru anovulația cronică și sângerarea menstruală anormală, progesteron (de exemplu, 10 mg acetat de medroxiprogesteron timp de 10 zile la fiecare 1 până la 3 luni) sau terapie ciclică estrogen-progesteron. (se întrerupe proliferarea persistentă a endometrului).
5. În cazul hipertecozei și al tumorilor ovariene secretoare de androgeni, este indicată ooforectomia .
6. Hiperplazia congenitală a cortexului suprarenal ( sindrom adrenogenital )
7. Terapia de substituție cu hidrocortizon pentru suprimarea secreției de ACTH și a sintezei excesive de androgeni
8. Terapie de substituție cu mineralocorticoizi (de exemplu, acetat de deoxicorticosteron ) pentru sindromul adrenogenital cu pierdere de sare
9. Corectarea chirurgicală a anomaliilor organelor genitale externe.

Hiperprolactinemie. Nu există o terapie eficientă pentru acest tip de amenoree.

1. Terapia de substitutie cu estrogeni este indicata in tulburarile genetice in vederea formarii caracteristicilor sexuale secundare (2,5 mg estrogen timp de 21 de zile si medroxiprogesteron 10 mg/zi zilnic in ultimele 7 zile ale ciclului). Când se prescriu estrogeni cu progesteron, apar sângerări menstruale regulate, dar fertilitatea nu este atinsă.
2. Bromocriptina este recomandată pacienților cu hiperprolactinemie cu glanda pituitară normală sau microadenom în regim continuu de 2,5 până la 7,5 mg/zi. După 30-60 de zile, ciclul menstrual este restabilit, la 70-80% dintre paciente, dacă se dorește, sarcina apare după 2-3 luni.
3. Excizia chirurgicală a gonadelor care conțin cromozomi Y.

Amenoree hipogonadotropă

Terapia depinde de interesul pacientei pentru sarcină.

1. Terapia intermitentă cu progestativ (medroxiprogesteron 10 mg/zi timp de 5 zile la fiecare 8 săptămâni) se administrează femeilor care nu sunt interesate de sarcină.
2. Recent, stimularea ovulației și chiar debutul sarcinii au devenit posibile prin utilizarea analogilor sintetici ai gonadoliberinelor (cu o glandă pituitară potențial activă).
3. Femeile care doresc să rămână însărcinate sunt stimulate să ovuleze cu citrat de clomifen sau gonadotropine.
4. Tratamentul chirurgical este indicat pentru tumorile sistemului nervos central.
5. Tratamentul bolilor glandei tiroide sau glandelor suprarenale.

Contraindicații pentru utilizarea estrogenilor

1. Sarcina
2. Hipercoagulabilitate și tendință crescută la tromboză
3. MI, istoric de accident vascular cerebral
4. Tumori dependente de estrogen
5. Disfuncție hepatică severă.

Masuri de precautie

1. Se recomandă prudență atunci când se prescriu medicamente pentru diabet zaharat, epilepsie sau migrenă concomitentă
2. Fumatul (în special la femeile cu vârsta peste 35 de ani) crește riscul de a dezvolta reacții adverse severe CVS și SNC, cum ar fi ischemia cerebrală, crize de angină pectorală, tromboflebită, PE

Când se utilizează estrogeni, sunt posibile efecte secundare: retenție de lichide în organism și greață, tromboflebită și hipertensiune arterială.

interacțiunea medicamentoasă

1. Barbituricele, fenitoina (difenina), rifampicina accelerează biotransformarea progestativelor
2. Estrogenii încetinesc metabolismul glucocorticoizilor, sporind efectele lor terapeutice și toxice.
3. Estrogenii slăbesc efectul anticoagulantelor orale.

Observarea depinde de cauza amenoreei, de tactica de tratament. Se recomandă oprirea terapiei de substituție după 6 luni pentru reluarea de sine a menstruației.

Complicații

• Semne ale deficitului de estrogen, cum ar fi bufeurile, uscăciunea vaginală
• Osteoporoza cu amenoree prelungita cu niveluri scazute de estrogen in sange.

Cursul și prognosticul depind de cauza amenoreei. Cu etiologia hipotalamo-hipofizară a amenoreei, apariția menstruației în decurs de 6 luni a fost observată la 99% dintre pacienți, mai ales după corectarea greutății corporale.

Informații pentru pacient

1. Spuneți pacientului durata așteptată a amenoreei (temporară sau permanentă), impactul acesteia asupra capacității de a avea copii și descrieți efectele pe termen lung ale amenoreei netratate din cauza tulburărilor endocrine (de exemplu, osteoporoză, uscăciune vaginală)
2. Este nevoie de sfaturi privind contracepția, deoarece fertilizarea ovulului devine posibilă înainte de prima menstruație.

Prevenirea. Menține greutatea corporală normală.

Vezi și

• Dismenoree
• Ciclu menstrual

Literatură

• González-Merlo J., González Bosquet J., González Bosquet E. Gynecologia . Barcelona: Masson, 2003, ed. a 8-a. ISBN 84-458-1279-3
• Dupla B. Ginecologie si obstetricie . Oviedo: Curso Intensivo MIR Asturias, 2005, a 7-a ed.
• Usandizaga Beguiristain JA, de la Fuente Perez P. Tratado de obstetricia y gynecologia . Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2005, ed. a 2-a. ISBN 84-486-0535-7
• Bronfman S. A., Kudaeva L. M. Amenoree normogonadotropă secundară: aspecte etiopatogenetice ale tratamentului restaurator non-hormonal. Buletinul Noilor Tehnologii Medicale, Nr. 4, Volumul XVII, 2010 [6] .

Note

1. ↑ Baza de date ontologie de boli  (engleză) - 2016.
2. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ E. Nurmukhametova. amenoree. Arhivat 23 martie 2022 la Wayback Machine Russian Medical Journal , 1999, nr. 3, p. 8
4. ↑ A. I. Iscenko, A. L. Unayan, I. S. Sidorova, N. A. Nikitina, Yu. V. Chushkov. Obstetrică și Ginecologie. - MIA, 2019. - ISBN 978-5-9986-0381-5 .
5. ↑ Metode pentru tratamentul amenoreei primare și secundare . Preluat la 3 mai 2017. Arhivat din original la 25 septembrie 2020. (nedefinit)
6. ↑ Amenoreea normogonadotropă secundară: aspecte etiopatogenetice ale tratamentului restaurator non-hormonal . Preluat la 3 mai 2017. Arhivat din original la 19 octombrie 2016. (nedefinit)

Link -uri

• Amenoree // Dicționar enciclopedic al lui Brockhaus și Efron  : în 86 de volume (82 de volume și 4 suplimentare). - Sankt Petersburg. , 1890-1907.
•  Amenoree: o abordare a diagnosticului

Dicționare și enciclopedii	Mare catalană Rusă mare Britannica (online) Britannica (online) Universalis
În cataloagele bibliografice	BNE : XX547729 BNF : 12265395k GND : 4142185-1 J9U : 987007293918705171 LCCN : sh85004214